肩袖损伤临床病例 - 加骨移植逆转TSA

案例介绍

该患者是一名79岁的活跃男性，患有进行性右肩疼痛17年。作为一名退休的警察，病人回忆起他职业生涯中的几处伤病，所有这些都是保守治疗，其中没有一个是严重的。患者现在独自生活，发现自己无法抬起手臂。如果没有多次因肩部疼痛而醒来，他也无法入睡。在保守治疗失败后，患者被指示进行反向全肩关节置换术。

在体格检查中，患者看起来比年龄小，并且右手占优势。他的前倾角为60°，外旋为中性。他在整个运动范围内都有明显的痉挛和疼痛，并且在屈曲和外旋方面有明显的弱点。

四个放射线图显示肱骨头的优越移动与关节盂的优越磨损相关，与先进的肩袖关节病一致。作为常规术前评估的一部分，患者接受了轴位，冠状位和矢状位成像的计算机断层扫描。补充3D成像可以在图16.1中看到。


图16.1常规术前CT成像的三维重建。通过先进的成像技术，可以更好地量化卓越的骨质流失，并将其用于术前计划

诊断/评估

患者的病史，体格和影像学表现与肩袖关节病的诊断一致。尽管有大量肩袖撕裂的患者有很多选择，但这名患者在盂肱关节炎方面具有显著优越的迁移率，这使他成为逆向全肩关节置换术的优秀候选者。作为患者术前计划的一部分，讨论了上关节盂的无包膜缺损，并且在这种情况下，确定患者可能需要术中移植以优化关节盂定位和固定。

管理

进行了常规的三角肌治疗方法。 三角肌下，肩峰下和三角肌下的空间被释放。进行较小结节的肩胛下肌腱剥离，并进行适当的肱骨头切割。沿关节盂边缘完成标准的周向释放，注意保护腋神经。在这种情况下，关节盂揭示了预期的未包含的上部缺陷。

使用CT成像和可视化的下关节盂作为指导，使用2.5 mm钻头钻出双皮质，直到尖端离开前肩胛骨（图16.2）。 测量孔以确保足够的深度大于25mm。 沿着与钻头相同的轨迹，放置一个6.5毫米的导向头（图16.3）。 这被用作铰孔的指南。 原发的下关节盂向下扩张至皮质骨，而上部缺损未受影响（图16.4）。 可以用机动毛刺制备缺损的表面骨，以提供粗糙表面以接收移植物。


图16.2右肩，钻头位于关节盂中心


图16.3 头沿着与钻头相同的轨迹插入


图16.4关节盂的下部扩大到出血骨。 注意到具有显著骨质流失的上部并且用作从肱骨头切口成形自体移植物的指导

在后桌上，准备好肱骨头并将其成形以匹配缺陷。 软骨表面用作关节盂的外部，而头部的其余部分准备好以后接收基板。 首先，使用多根克氏针将移植物固定到天然关节盂上，这不会阻碍扩孔器的放置（图16.5）。 一旦自体移植物被牢固地固定，它就被扩孔到与先前扩孔的天然关节盂相同的深度（图16.6）。 然后放置底板，取下导线，并放置外围螺钉（图16.7）。 一个被覆盖以覆盖更多底板的盂球直接撞击移植物以增强固定和压缩（图16.8）。


图16.5使用多个固定点插入肱骨头自体移植物


图16.6将移植物扩孔至先前扩孔的天然关节盂的深度


图16.7底板与外围螺钉一起放置


图16.8 盂球放置

结果

这名79岁的男性在术前活动范围上有明显的局限性，前屈到150°。 术后5年，他的关节盂没有显示关节盂组件松动的影像学证据（图16.9）。


图16.9术后X射线成像

文献评论

关于修复环境中解剖全肩关节成形术和关节成形术中的骨缺乏已经写了很多。然而，在原发性反向全肩关节置换术中关于骨移植的记录较少。技术包括优先扩孔，骨移植，以及使用定制或患者特定的仪器。虽然在这种情况下优先扩大“高侧”可能有助于校正版本，但它会使植入物内侧化并移除更多的骨骼。显著的内侧化可以在更显著的美容畸形中发挥作用，甚至改变三角肌的压缩力并增加脱位率。

在原发性反向全肩关节成形术中，原生肱骨头可以提供良好的自体移植来源而不增加发病率。这种自体移植物通常被制备成松质骨碎片，并且当没有骨丢失时，将肱骨髓管置于肱骨髓内以增强肱骨干的固定。在关节盂骨丢失的情况下，可以在植入物 - 骨界面处产生并压缩结构同种异体移植物以增加表面积和固定。可以维持颌骨骨骼，并且可以将自体移植物与天然关节盂一起扩孔。

临床亮点/缺陷

在扩孔期间保持移植物与天然骨的多个固定点。这将使移植物不会旋转并被铰刀损坏。

带帽的盂球可用于辅助移植物压缩。 罩可以直接定向在移植物上并受到冲击，除了底板之外还提供额外的压缩力。

错误的是在准备过程中过大的移植物。 固定后可以进一步减少较大的移植物。 使移植物变小会降低结构完整性并使其在制备期间易于不充分固定或破裂。

最初可以使用6.5毫米的头来更好地找到先前放置的2.5毫米钻头的轨迹。 一旦头接合，可以手动使用T形手柄以获得更多关于关节盂骨骼的触感。 作为骨骼足够粗壮的指导，在转动T形手柄时应检测到一些阻力。

参考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook