肩袖损伤临床病例 - 增加背阔肌肌腱转移以扭转肩关节成形术

案例介绍

一位非常令人愉快的右手主导的84岁绅士，患有冠状动脉疾病，患有右肩功能障碍，严重影响了他的日常生活活动。他是一名退休的文职工作者，但在几个月前摔倒之前一直保持活跃状态​​，他说他能够轻松地使用右臂并且右肩只有轻微的疼痛。患者无法记住他跌倒的情况或细节，但从那时起他无法抬起右臂。他最初提交给他的初级保健医生，他觉得自己患有肩部拉伤，随后他被指示将肩膀冰敷并将手臂放在吊带中。经过一段时间的休息后，患者报告持续疼痛和虚弱，并被转介给资深作者进行评估和治疗。
 
他抱怨使用时更加严重的唠叨，疼痛和悸动的疼痛。他报告说肩部运动磨。他还抱怨夜间疼痛和睡眠困难。这对他产生了很大影响，因为他无法用胳膊吃饭，打扮自己或梳理头发。无法将手臂放在腰部以上，这让他非常沮丧。

检查时，他的运动范围明显减少并伴有疼痛。冈上肌和冈下肌的萎缩。右肩和左肩的有效运动范围比较为向前高度40°和135°，外展到55°和115°，外侧旋转到25°和70°，外侧旋转90°支撑外展到 - 分别为20°和80°（图15.1）。被动的运动范围引起了痉挛。力量测试显示在他身边外展和外旋时有1/5的力量。内旋的强度是正常的，因为他的腹部压力测试结果为阴性。由于他的手臂在90°支撑外展和90°外旋，肘关节屈曲，因此无法保持中立并试图进行外旋，因此他有一个正的霍恩布洛尔标志。外旋转滞后也存在20°。他的前，中，后三角肌的肌肉收缩是可见的，他的腋窝分布是敏感的。他的颈椎，肘部和剩余的神经血管检查都不起眼。


图15.1术前临床照片描绘了有限的运动范围。 （a）患者侧的外旋比较从右到左为25/75。 （b）对患者的权利严重限制了外展和前移。注意患者的右臂内向旋转，因为他试图向前抬起

术前站立于前后（AP），腋窝外侧和肩胛Y侧视图显示肩锁关节和盂肱软骨下软骨硬化，中度关节间隙变窄，肱骨头向上移动，随后颅下距离减少（图15.2）。右肩的磁共振成像（MRI）显示冈上肌和冈上肌腱有明显的撕裂，有3.2厘米的收缩和冈上肌和冈下肌的3级脂肪变性（即相同的脂肪和肌肉），以及4级脂肪浸润。小肌肉（即脂肪比肌肉更多）（图15.3）肌肉。由于先前未能完成保守治疗，他已准备好进行手术干预。


图15.2术前站立AP，腋窝侧位和肩胛Y侧视图。 AP射线照片（a）显示关节间隙变窄，盂肱软骨下软骨硬化，肱骨头向上移动，随后颅下距离减少。 腋窝侧视图（b）。 肩胛Y视图（c）


图15.3术前MRI，冠状位，轴位和矢状位。冠状位视图显示严重的肩锁关节和盂肱关节骨关节炎伴有大量的冈上肌和冈下肌腱撕裂（箭头）（a）。轴向切口显示冈下肌严重脂肪变性（箭头）（b）。相应的矢状MRI显示肩胛下（c），（1），冈上肌（2）和冈下肌（3）肌肉的3级脂肪变性，以及小肌的4级脂肪变性（4）。患者的MRI也显示肱二头肌腱长头严重的肌腱变性（未显示）

诊断/评估
 
患者的病史和体格检查与肩袖撕裂关节病和前向抬高与外旋的假性麻痹相一致。他的外旋弱点，滞后缺陷和正霍恩布洛尔征兆是临床发现，表明涉及外部旋转器（包括小肌肉）的肩袖撕裂。 MRI上冈上肌，冈下肌和小肌的3级和4级脂肪浸润的发现是肩袖修复的不良预后指标。 RSA适用于患有严重肩袖撕裂和GH关节骨关节炎的老年男性，并且将解决向前抬高的假性麻痹，但不会恢复活跃的外旋。如果没有主动肩外旋转器（冈下肌和小圆肌），RSA后向前抬高会导致手臂向躯干内部旋转，日常生活活动（例如梳理头发，刷牙和进食）仍然很困难。作者特别考虑到接受RSA的患者的外旋恢复，作者要强调的是，这样做，在术前寻找外旋强度的缺陷是很重要的。

LD转移后报告了大量肩袖撕裂患者的主动外旋改善。这一历史始于Joseph L'Episcopo，他描述了1934年产科麻痹儿童LD和TM转移的技术。他利用双切口技术将LD和TM肌腱横向和后部转移到肱骨上，有效地改变了它们从内部到外部旋转器的功能。最近，报道了LD转移联合RSA治疗高血压和外旋假性麻痹患者的有希望的结果。这样做的技术用单个三角切口进行描述。

管理

将患者置于椅位置，并用ChloraPrep准备手术区域。完成覆盖后，将自由臂放置在McConnell臂架中以帮助定位。使用三角肌切口，清除粘连后的三角肌下，三角肌下和肩峰下空间。有巨大的肩袖撕裂和冈上肌，冈下肌和上3/4的小肌腱回缩。肩胛下肌完好无损。

在远侧工作时，下斜肌沟外侧沟的胸大肌腱插入暴露，胸大肌的上半部分被释放并贴上标记（图15.4）。在肱骨的释放和外旋后，LD和TM立即在二头肌沟内侧可视化，并在其近端和远端插入部位标记为具有不可吸收缝合线的单元（图15.5a）。插入被释放。在胸大肌插入的顶部和底部的二头肌凹槽中放置钻孔，以便稍后修复胸大肌和二头肌长头的肌腱固定。提升用于确保这些肌腱附件从肱骨远端释放（图15.5b）。然后在上外侧角标记肩胛下，并进行标准的肩胛下剥离。目前，作者倾向于在有足够骨量的情况下进行较小的结节截骨术。


图15.4胸大肌上半部（下午）后的术中照片已经释放。 上部和外侧角部标有永久性缝合线


图15.5标记为单个单位的LD和TM（星号）的术中照片（a）。 然后利用Cobb提升升高LD和TM远端插入肱骨（b）

在前后下盂肱骨囊释放后，肱骨近端很容易被取出进行检查（图15.6）。 然后使用Cobb提升从肱骨后部解剖肱三头肌（图15.7）。 这有利于肱骨周围肌腱转移的安全后路通过。


图15.6将肱骨近端的术中照片带入现场进行检查。 检查肱骨头表面显示3级和4级软骨改变


图15.7 Cobb用于从内侧（a）和外侧（b）方向收缩肱三头肌。 这为肌腱转移创造了一条自由通道

然后，该过程的最关键部分是释放连接LD和TM的上部的纤维带从下囊和腋神经。 作者确定了腋神经，并用血管环标记它以保护它，并释放LD和腋神经之间的纤维带（图15.8）。 这确保了肌腱转移不会束缚到腋神经。 桡神经在LD的腹部被识别，但是当肌腱转移离开桡神经并且不会压迫它时不会释放。 然后将牵引缝合线在肱骨周围向后穿过，以将肌腱拉到其在二头肌沟处的新插入部位，以便随后通过骨隧道与肩胛下部锚固。


图15.8术中照片，腋神经周围有血管环（箭头）。 小心地释放LD（ld）和腋神经之间的纤维带（圆圈）

然后将LD和TM肌腱和肌肉作为一个柔软的弹性移动单元带到肱骨周围和肱三头肌前面（图15.9）。 或者，可以将它们带到三头肌后面，因为桡神经支配肱三头肌，远离肱骨上的背阔肌插入。


图15.9 LD和TM单位（星号）的术中照片被转移到肱骨周围和肱三头肌下作为一个柔软的弹性移动单元

对于BIO-RSA（骨增加偏移 - 反向肩关节成形术），肱骨头通过切口输送，具有肱骨延伸和外旋。 用锯子将肱骨头的顶部弄平，然后用孔锯收集直径29mm的骨移植物，以便随后放置在关节盂上以使关节盂球化，并弥补任何不均匀的关节盂磨损（图15.10）。 进行标准的肱骨制备和尺寸测定，确定90mm长×13mm宽直径的锥形柄为肱骨干提供最佳的压配合。


图15.10扁平肱骨头的术中照片（a）。使用孔锯收集29mm骨移植物（b）并在后台上制备以供以后在关节盂上使用（c）

然后将肱骨近端向后缩回并获得关节盂的暴露。进行前和下关节盂囊膜释放以操作肩胛下肌。检查关节盂表面显示3级和4级软骨病。随后移除盂唇并从肩胛骨前颈部升高肩胛下肌以恢复肌肉的偏移。在保护性牵开器就位的情况下，三头肌的长头从下关节盂释放，并且二头肌的长头从上关节盂释放，并且切除二头肌的关节内部分。测量关节盂表面并对29mm底板进行扩孔。在后台上制备骨移植物后，将29mm底板适当地放置在骨移植物上并定位在导丝上制备的关节盂表面上（图15.11）。然后将基板固定到关节盂上，使用前后压紧螺钉，然后使用上下锁定螺钉。将36毫米直径的盂球撞击到位并牢固地拧紧（图15.12）。或者，可提供长度最大为45 mm的新型螺纹柱底板。重要原则是与原生肩胛骨保持良好接触。


图15.11将基板和肱骨自体移植物置于关节盂上的术中照片


图15.12放置盂球后的术中照片

此后，肱骨近端再次通过肱骨延伸和外旋切开。在二头肌沟处的肱骨处进行钻孔，并在较小的结节内侧进行钻孔。将缝合线环穿过这些孔并在先前钻孔处插入胸大肌。肱骨干向下穿过预先缝合的缝线环（图15.13）。该技术允许假体用作肩胛下，胸大肌，LD和TM修复的缝合锚。在最终撞击到位之前，将环状髓内缝合线拉紧在肱骨假体周围。在肱骨柄置入后，＃6侧向间隔物在肱骨组件顶部受到影响，肱骨在盂球上减少。当手臂在患者侧保持外旋时，LD和TM系在二头肌沟的侧面部分（图15.14）。通过修复转移的肌肉单位的胸大肌腱来增强修复（图15.15）。因此，这种修复提供了骨性接触和肌腱与肌腱的接触以便愈合。然后用先前放置的骨隧道环状缝合线将肩胛下部修复到较小结节的上部（图15.15）。


图15.13在小结节内侧，二头肌沟侧面和胸大肌插入（a-c）的内侧方面通过钻孔的环状缝合线的术中照片。 通过使肱骨干通过肱骨管中的环状缝合线获得肩胛下部和转移TM和LD的良好固定（d）


图15.14将LD和TM单元（ld）的术中照片缝合到肱骨干上
 
以前通过缝合线


图15.15胸大肌（pm）和肩胛下（ss）修复后插入术中照片和转移的LD和TM

然后将伤口以分层的方式在两个引流管上关闭。患者从麻醉中苏醒并转移到恢复室，状况稳定。随后他被送往医院进行疼痛控制和术后物理治疗。

结果

这位84岁的绅士在盂肱关节骨关节炎的情况下进行了正向抬高和外旋的假性麻痹，恢复得很顺利。在术后期间，立即将患者置于佩戴6周的外旋支架中，仅为保持清洁而移除。允许主动肘部和手腕运动。 6周后，他断绝了支具，并且通过物理治疗师启动了有效的运动范围练习。 12周后，他开始主动和被动内旋，并逐渐加强所有肩部肌肉。手术后继续物理治疗6个月，然后在手术后继续进行家庭锻炼计划1年。随访术后X线片显示出良好的组件对齐，并将自体移植骨与关节盂相结合（图15.16）。术后2年右侧和左侧的运动显示前向抬高为125°和140°，90°外展的外旋为15°和70°，侧向外旋为60°和60°，他可以他的肘部保持在侧面，很容易到达他的头顶（图15.17）。


图15.16术后X线片显示反向全肩关节组件的适当对齐，包括AP（a），腋窝外侧（b）和Y肩胛（c）视图


图15.17患者2年时运动的临床照片。从右到左比较，向前仰角为125/140°（a），90°外展的外旋为15/70°（b），侧向外旋为60/60°（c），患者可以他的肘部保持在侧面容易达到他的头顶（d）

文献评论

假性瘫痪患者的反向肩关节成形术可有效恢复向前抬高和外展，同时提供减轻的疼痛，但当冈下肌和未成熟的小结不存在或严重脂肪浸润时，它不会恢复外旋。 2007年，Gerber及其同事报道了12例假性瘫痪患者在采用双切口技术进行RSA和LD联合转移治疗时改善前向抬高和外旋的有希望的初步结果。不仅主动升高而且主动外旋也得到显着改善。 Gerber及其同事后来描述了他们在更大的患者队列中对这些患者的经历并且报告显着改善了活动性外旋，组合手术的恒定评分和平均主观肩关节值在术后2至5年内没有恶化。作者对RSA和LD和TM转移的结果同样满意，使用前向抬高和外旋假性瘫痪患者描述的技术。恢复主动外旋允许患者控制空间中的手臂，从而防止强制性内部旋转导致霍恩布洛尔的标志。作者的患者能够恢复日常生活活动，从而提高术后患者的满意度。

虽然作者的患者做得很好，但长期放射学随访引起了关注，因为作者经常观察到肱骨外侧干骺端变薄（图15.18）。尽管有这种观察结果，临床上还没有看到负面结果相关性。这种骨质溶解可能与肌腱 - 肌肉单元的压力有关，因为它在肱骨周围或通过解剖血管损伤。通过修改作者的技术可以避免这种情况，从而通过改变插入部位来减少张力。 Boileau等，已经描述了一种类似于作者的技术，但是使用经骨缝线减少了转移的行进距离。在他们的报告中，17例患者主动抬高和外旋共同丧失，平均活动性抬高从术前的74°增加到术后的149°，外旋从-21°增加到13°。作者还报告了患者满意度，主观肩关节值，Constant-Murley评分和日常生活活动的显着改善。


图15.18经过LD和TM转移的RSA患者的5年术后X光片。 可见侧位骨干骨皮质变薄（箭头）
 
总之，对于患有晚期盂肱关节骨关节炎的患者，以及前向抬高和外旋的假性瘫痪，通过向RSA添加LD和TM肌腱转移获得了良好的结果。

临床亮点/缺陷

在规划RSA时，术前临床鉴别外旋功能丧失至关重要。

将LD和TM的肌腱保持为带有互锁缝合线的单元。

从下囊和腋神经释放LD / TM的上边界，并且肌腱单元的重新附着没有优越的转移，使腋神经压迫的风险最小化。

外旋后的术后固定可保护转移的肌腱。

参考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook