肩袖损伤临床病例 - 逆行全肩关节置换术治疗袖套关节病

案例介绍

该患者为78岁活跃男性，右肩疼痛恶化5年。肩部问题开始时没有特别的伤害。当作者看到他的时候，他有持续的中度，疼痛的肩膀疼痛，这种疼痛在活动中变得更糟，并且唤醒了他一夜。大约一年前，他失去了举起手臂的能力。他接受了物理治疗和肩峰下空间注射两次可的松治疗，疼痛复发前3-4周疼痛减轻。

身体检查时，他身高6英尺，体重170磅。他减少了右肩运动的活动范围和运动时的疼痛。具体而言，主动向前屈曲为50°，外部旋转为30°，内部旋转为L3。有中度的痉挛与运动。他被动向前屈曲到120°。外部和内部旋转与他们积极地被动地相同。他肩部弥漫轻度压痛，肩胛关节和胸锁关节无明显压痛。外展时右肩强度减弱，疼痛评为2/5，但外旋，4/5和内旋5/5均良好。作者没有做过冲击或不稳定性测试。

患者右肩的真实AP（即Grashey）（图14.1a）和腋窝外侧（图14.1b）X线片显示，肱骨头在关节盂上较为优越，并且与关节盂相关的是骨骼骨骼。肩峰。由于患者非手术治疗失败，并持续持续疼痛和肩部功能不良，作者们讨论了非手术和手术治疗的风险和益处，他选择了反向TSA。


图14.1（a和b）患者右肩的真正侧（Grashey）和腋下侧位X线片显示，肱骨头在关节盂上更优越，并且是针对肩峰的骨 - 骨关节炎和中度AC关节骨关节炎

诊断/评估

患者的病史，体格和影像学表现与肩峰假性麻痹的肩袖关节病的诊断一致。他在外部和内部轮换方面有足够的力量。初始治疗是非手术治疗，包括康复和NSAIDs。肩峰下注射利多卡因和可的松导致疼痛立即减轻并持续数周可以有助于排除肩痛等其他原因，如颈神经根病和装病。手术的常见适应症是持续数月非手术治疗的症状，这些症状无法解除手臂对抗重力，在患有盂肱关节骨关节炎的患者中称为假性麻痹，并且肱骨头在关节盂上具有上的定位。大量肩袖撕裂患者的骨关节炎通常与肩袖完整的患者不同。由于肱骨头的上位置，骨关节炎通常涉及优越的肱骨头和上关节盂。或者，可以存在同心的关节盂磨损。关节盂骨的损失可能使关节盂部件的定位更加困难，并且如果严重则有时会使其变得不可能。下肱骨头骨赘，常见于肩袖完整，在肩袖关节病中并不常见。重要的是评估肩峰，因为它有时很薄，使其在反向TSA后更容易发生骨折，患者应该意识到这种风险。当患有AC关节骨关节炎时，作者已成功使用AC关节处没有压痛，并且在交叉关节活动时没有疼痛，通常情况下，离开AC关节时单独。当作者在21世纪初开始做反向TSA时，作者只在70岁以上的人那里做过。作者现在对年轻患者进行手术，结果良好但绝大多数患有TSA逆转的患者仍然是老年人。

管理

患者处于Fowler的位置，手臂放在Mayo支架上，进行了三角肌切口（图14.2）。三角肌间隙被分开，并且关节腱筋膜在连接肌腱的侧面切开。将自保持牵开器的一侧置于联合肌腱下，另一侧置于三角肌腱下。将手臂放在侧面，然后将肩部向外旋转，露出较小结节上的肩胛下肌腱插入。由于肩胛下肌腱的上三分之二未被撕裂，因此从较小的结节上剥离（图14.3）。将牵开器放入关节中，肩部伸展并向外旋转以暴露肱骨头。肩部被推到上方以暴露更多的肱骨头。肱二头肌肌腱的长头几乎总是被撕裂，并且在极少数情况下，当它不是肌腱切除术时，可以在二头肌沟下面进行。作者使用髓内导管和近端肱骨切割导向器来辅助肱骨截骨术。将髓内导向器置于二头肌沟后方9mm处的外侧肱骨头中，这是平均值。当袖带关节病是慢性的并且肱骨近端具有“秃鹰”外观时，有时难以找到肱骨外侧头部和较大结节的交界处。然后制作一个起始点，使髓内导向器直接沿肱骨干向下。作者将导向器定位在大约20°的后倾中，并且从前到后以与轴成155°的角度进行切骨术（图14.4）。移除肱骨头并测量直径。下肱骨头骨赘虽然不寻常，但是用咬骨钳去除了。然后作者把注意力转向关节盂。肩关节外展和外旋，将肱骨截骨术置于关节盂后面，使肱骨截骨术表面与关节盂表面成90°角（图14.5）。如果它不会停留，作者会用Sonnabend或Fukuda牵开器收回肱骨。由于前囊是完整的，因此用手术刀将其插入到盂唇上。通过将手指沿着肩胛下肌的下边缘放置在连接肌腱内侧约6cm处进行腋神经拖曳测试，同时三角肌被横向拉动。感觉腋神经收紧。它可以被曝光和标记。下部胶囊用Bovie切开。使用Bovie，如果它接近，将会刺激腋神经提醒作者。如果有腋神经损伤的问题，则重复拖曳试验。将叉形牵开器置于前关节盂颈部。将手指置于关节盂下方以触及肩胛骨的外侧边缘。 有时使用1/2英寸的骨膜提升从下关节盂移除肱三头肌腱长头的起源，如果它可以防止肩胛骨的外侧边界触诊。叉状牵开器也放置在肩胛骨的外侧边缘上。制作起始点，使关节盂部件覆盖下关节盂约7mm。这通常略逊于关节盂的中心，但取决于关节盂的大小。关节盂被扩孔（图14.6），中心钉的孔也是如此。关节盂底板受到撞击，其下孔与肩胛骨的外侧边缘对齐。下螺钉是最重要的，作者喜欢它是一个长度至少30-42毫米的锁定螺钉，其尖端有良好的皮质固定。作者将它指向后方，使其从冈下肌窝的肩胛骨出来，而不是肩胛下窝。放置前后螺钉。如果需要的话，上部螺钉也是一个锁定螺钉，作者试图放入关节盂的基部，这样它就不会离开后关节盂，在那里它可能会削弱肩胛骨脊柱的基部并导致肩胛骨脊柱骨折。将一个试验性盂球放置在关节盂底板上。然后肱骨再次在伸展和外旋中脱臼。将肱骨扩孔导向器放在肱骨管下方，与肱骨干轴对齐（图14.7），并对肱骨近端进行扩髓。作者更喜欢粘合肱骨假体，然后作者将水泥限制器放在管道下面，使其在假体下方一厘米或两厘米处。对于未经巩固的肱骨干，外科医生可以进行肱骨试验，以便在肱骨中有良好的固定。作者更喜欢放置一个大的肱骨杯，以适应减少撞击和最大化运动范围。假体被紧紧地缩小，因此只有一毫米或两个较差的去壳。由于肩部具有良好的被动运动范围，并且手臂可以放置在侧面而肱骨假体没有从试验盂球上抬起，试验部件被移除并且关节盂撞击关节盂基板以使其覆盖下关节盂骨。约7毫米。轻度侧向关节盂设计可能比假体定位更有效，减少肩胛骨切口[3]。具有偏心于其中心的莫氏锥形孔的盂球也可以帮助其放置。然后将肱骨假体固定到位（图14.8）。如果肱骨组件没有粘合，则可以在假体之前将来自肱骨头的颗粒状松质骨放置在肱骨管中，以在需要时帮助固定。将肩胛下肌腱缝合回较小的结节，通过骨缝合并缝合，在肌腱中缝合缝合线。三角肌间隔随后皮肤闭合。


图14.2手术切口


图14.3手臂外旋时较小结节的暴露


图14.4（a）肱骨截骨术的髓内引导。 （b）肱骨头的截骨术


图14.5肱骨头截骨术置于关节盂后面，手臂置于外展和外旋，用于关节盂的暴露


图14.6对于关节盂部件，关节盂进行了扩孔


图14.7将肱骨扩孔导向器与肱骨干轴对齐插入


图14.8完成的假体到位

监督康复对于取得成功结果非常重要。 吊索用于舒适，患者进行摆锤锻炼。 术后X线片显示反向TSA的位置（图14.9a，b）。 术后4周，患者开始活动ROM。 术后3个月开始强化。 反向TSA患者满意度高，疼痛缓解约85％，平均恢复正常运动范围的三分之二。


图14.9反向TSA后的真横向（即Grashey），（a）和腋窝侧，（b）X光片

结果

这位78岁的绅士平安无事。在术后3个月，他几乎没有疼痛，正常睡觉，向前屈曲到140°，外侧旋转，侧臂向10°，内旋到L5。他有4/5的外展强度和外旋5/5到内旋。

文献评论

对于肩袖关节病和假性麻痹患者，反向TSA是一种有效的治疗方法。这些通常是老年患者，平均得高于其正常运动范围的三分之二到四分之三。在侧面用手臂帮助进行外部和内部旋转并不是那么成功。相反，这些运动通常在反向TSA后受到限制，因此，在这种情况下，它们比术前更差。大多数患者在侧面的手臂上牺牲外部和内部旋转没有问题，这样他们就可以抬起手臂。除了术前的抬高无力外，一些患者外展肩部外旋无力，反转TSA无效，因此在这些患者中背阔肌转移如第6章所述。 15很有帮助。大约10％的患者发生反向TSA后袖带关节病的并发症，包括持续性疼痛，僵硬或虚弱，血肿，脱位，肩峰和肩胛骨脊柱骨折，微粒碎片，无菌性松动，异位骨和感染。肩峰和肩胛骨骨折和复发性脱位等一些并发症很难治疗，往往导致预后不良。关节盂组件的骨折和解离，这是作者开始做反转TSA时作者担心的问题，幸好结果证明是罕见的。

临床亮点/缺陷

患者选择对于假性麻痹的袖带关节病的管理很重要。 那些疼痛和功能差的患者可以使用反向TSA治疗，平均疼痛缓解率和运动恢复的三分之二。

应监督康复，以尽量减少肩胛下肌腱断裂，并允许关节盂组件固定。

并发症发生在大约10％的患者中，并且在手术前告知患者很重要，因为其中一些患者非常难以治疗并导致不良结果。

参考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook