肩袖损伤临床病例 - 袖带关节病变的半关节成形术

案例介绍

该患者是一名62岁的活跃男性，患有5年右侧疼痛恶化，持续疼痛的病史。疼痛开始时没有特别的伤害。他说他喜欢为他的壁炉分割木材，并希望继续这样做。他有持续的中度，疼痛，持续不断的肩部疼痛，随着活动的进展而变得更糟，并且唤醒了他一夜。他接受了物理治疗和肩峰下区域的两次可的松注射治疗，在疼痛复发前5-6周内疼痛减轻。

在身体检查时，他身高5英尺10英寸，身高185磅。他的右肩运动范围很广，整个运动弧都有疼痛，肩胛骨正常运动，没有肩膀耸肩或侧翼。

有轻微的痉挛与运动。他肩部弥漫轻度压痛，肩锁关节（AC）和胸锁关节无。外展和外旋时右肩强度减弱，疼痛评为4/5，内旋5/5时正常。他通过交叉运动对AC关节没有疼痛。作者没有做过冲击或不稳定性测试。

真正的外侧（即Grashey），（图13.1a）腋窝外侧（图13.1b）冈上肌出口（图13.1c）和肩锁（即Zanca）（图13.1d）患者的X线照片右肩显示肱骨头优于肩骨骨折，并有中度AC关节骨关节炎。由于患者非手术治疗失败，并且持续不断的疼痛和良好的肩关节功能，他对肩关节半髋关节置换术感兴趣。作者们讨论过手术后他的功能可能更差，目标是平均减少疼痛约三分之二。


图13.1（a，b，c，d）术前X光片

诊断/评估

患者的病史，体格和影像学表现与肩关节功能良好的袖套关节病的诊断一致。 初始治疗是非手术治疗，包括康复和NSAIDs。 肩峰下注射利多卡因和可的松导致疼痛立即减轻并持续数周有助于排除肩痛等其他原因，如颈神经根病和装病。 他有全方位的肩部运动，并且不希望手臂在侧面失去内部和外部旋转。 当患有AC关节骨性关节炎时，作者已经成功地使用AC关节处没有压痛并且在AC关节处没有疼痛并且在仅仅离开AC关节时具有横向运动。

管理

患者处于Fowler位置（图13.2），Mayo支架上的手臂进行三角肌切口（图13.3）。将三角肌间隔分开，然后将肩部伸展并在内部旋转以暴露肩袖撕裂。将Fukuda牵开器放入关节。当上肩胛下肌腱像通常情况那样被撕裂时，肩部被推到上方以暴露肱骨头（图13.4）。如果整个肩胛下肌腱是完整的，切开肩胛下肌腱的上三分之一有助于暴露，当作者这样做时，作者更喜欢用剥离方法切除较小结节的肩胛下肌。肱二头肌肌腱的长头几乎总是撕裂。在罕见的情况下，当它不是时，可以在二头肌沟下方进行肌腱固定术。作者使用髓内导管和近端肱骨切割导向器来辅助肱骨截骨术。将髓内引导件置于肱骨外侧头部，平行于二头肌沟后方9 mm处。当袖带关节病是慢性的并且近端肱骨具有“秃鹰”外观时，有时难以找到肱骨外侧头部和较大结节的交界处。然后制作一个起始点，使髓内导向器直接沿肱骨干向下。作者将导向器定位在30°的后倾位置，并用切割线进行标记肱骨前部（图13.5）。髓内导板被移除。通过缩回前后的剩余肩袖有助于看到肱骨头，有助于切割并进行适当的后倾（图13.6）。截骨术是从外侧到内侧与轴成135°角（图13.7）。移除肱骨头并测量直径。作者喜欢这种方式而不是前后方进行肱骨截骨术，就像患有骨关节炎和完整的肩袖撕裂一样，因为它可以保留肩胛下肌腱并允许早期活动范围的运动。此外，在袖带关节病患者中存在较差的肱骨头骨赘是罕见的，因为当存在时，切除下肱骨头骨赘需要切开整个肩胛下肌腱以暴露骨赘。大量肩袖撕裂患者的骨关节炎通常与肩袖完整的患者不同。由于肱骨头的优越位置，它通常涉及优越的肱骨头和上关节盂。也可以有同心的关节盂磨损。半关节置换术后关节盂骨损失是一个问题，如果在手术前存在并且严重，则可能是半髋置换术的禁忌症。然后将逐渐变大的拉刀放在肱骨管下方，与肱骨干轴对齐，作者喜欢这样做，平均手臂相对于桌子在外旋转约30°，这样拉刀可以垂直于桌子插入以匹配肱骨后倾（图13.8）。当外科医生在肱骨近端骨内固定良好的拉刀时，拉伤可以停止，因为良好的近端松质骨肱骨将提供良好的固定，并且不需要与肱骨的内侧接触。头部组件与切除的肱骨头的直径相匹配。肱骨头假体的厚度可以判断为平均半径的四分之三。如果肩部具有良好的被动运动范围并且肱骨头可以转移到关节盂的边缘，则可以移除试验部件并且可以将具有用于骨向内生长的表面的假体冲击到位。来自肱骨头的颗粒状松质骨可以在假体之前放置在肱骨的内支管中以帮助固定。重要的是，较大的结节略低于肱骨头的顶部，以最大限度地减少肩部抬高对肩峰的大结节的冲击。因此，通过清除大结节顶部的骨来完成结节成形术（图13.9），使假体比大结节高约7mm（图13.10）。


图13.2患者位于半福勒位置


图13.3手术切口


图13.4肩袖撕裂的暴露和推动肱骨上部


图13.5肱骨头暴露用于评估肱骨后倾


图13.6切除肱骨近端切骨术


图13.7肩部在内部旋转，然后在30°的后倾中从外侧到内侧进行耳廓切开术


图13.8插入肱骨拉刀


图13.9 结节成形术（约7毫米大结节高度的清创术）


图13.10块状成形术后的假体就位

如果通过肩袖撕裂完成手术，则关闭三角肌间隔，然后关闭皮肤。如果任何肩胛下肌腱切开进行手术，则用运行/锁定缝合线将其修复到较小的结节，然后关闭皮肤。

监督康复对于取得成功结果非常重要。如果没有切开肩胛下肌腱，则使用吊带以获得舒适性，患者进行摆锤锻炼，然后开始活动ROM并在舒适时伸展以减轻僵硬，通常在术后7-10天。手术后一周进行术后AP（即Grashey）（图13.11a）和腋窝外侧（图13.11b）X线片显示假体良好对齐。如果肩胛下肌腱切开并修复，则患者在吊带中停留足够长的时间以便早期愈合，2-4周取决于修复的好坏。术后3个月开始加强。


图13.11（a，b）术后X光片

结果

这位62岁的绅士平安无事。 术后4个月，他几乎没有疼痛，正常睡觉。 他有足够的运动范围，向前屈曲到150°，外侧旋转，手臂在侧面40°，内旋到L1，强度4/5到外展和外旋，5/5到内旋，类似 到术前。

文献评论

袖带关节病的初始治疗是非手术的。通常的手术适应症是持续数月非手术治疗的症状。半髋置换术的适应症是肩袖关节病的良好肩关节功能，即盂肱关节骨关节炎和大量肩袖撕裂。通常，肱骨头在关节盂上的上定位。传统的全肩关节成形术后高度关节盂松动最初导致外科医生进行半髋关节置换术作为袖套关节病患者的手术治疗。对于具有良好肩关节功能和完整的肩胛骨弓的年轻人和/或希望保持活动水平高于反向全肩关节置换术后推荐的活动水平的患者，半髋关节置换术具有较高的患者满意度。疼痛平均减少了三分之二。升高至90°或更高是这种手术的先决条件，并且这些患者具有完整的完整的小脑肌腱和至少一部分肩胛下肌腱。有趣的是，术前被动外旋较少的患者比那些外旋更多的患者更好，可能因为骨关节炎占其问题很大一部分的患者比那些症状更多来自肩袖撕裂的患者更好。对于袖带撕裂关节病进行半髋关节置换术的患者并不如肩袖撕裂完整的患者那样好，因为外展和外旋转器持续存在虚弱，少数人在进行袖套关节病的半髋关节置换术后功能较差。特别是大约10％的力量会失去力量，其中一些人之后无法抬起手臂。十年的幸存率约为80％，而肩袖完好无损时约为90％。其他并发症包括持续性疼痛，僵硬，无菌性松动，感染和深静脉血栓形成。随着时间的推移发生的盂状糜烂是最常见的并发症，也可能出现在肩峰中，但根据作者的经验，这对患者来说很少是一个问题。已经尝试了各种用于重建关节盂的软组织，但没有一种被证明是耐用的。半髋关节置换术并不困难，并发症很少，并且已证明在袖口关节病治疗的几十年中它是持久的。

临床亮点/缺陷

袖带关节病管理的关键是患者选择。功能良好的患者可以采用半髋关节置换术治疗，只要他们对平均三分之二的疼痛缓解感到满意，并且之后失去功能的风险很小。

可以在不切割大多数患者的肩袖的情况下进行手术。

康复可以尽快开始。 重要的是不要在手术后长时间固定手臂，因为随之而来的弱点会增加功能恶化的机会。

重要的是为患者提供关于骨侵蚀的建议，尽管罕见，但在完成袖套关节病的半髋置换术后，功能可能会更差。

参考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook