肩袖损伤临床病例 - 胸大肌转移

案例介绍

这位57岁的患者出现疼痛（视觉模拟评分，VAS 8-9），左肩内旋强度降低。他报告肩部损伤与8个月前的肩胛下撕裂一致，但治疗是保守的，肩胛下部创伤性撕裂的诊断尚未确诊。他是精神病院的工作人员，他的整体健康状况有所降低，体重为55公斤。

进行左肩MRI检查，发现肩胛下部完全撕裂，关节盂后面的肌腱收缩，肩胛下肌腹部严重萎缩（3-4级）。此外，还看到了二头肌的长头。

诊断/评估

患者的病史，体格和影像学表现与症状性全层肩胛下肌腱撕裂的诊断一致。根据临床发现和MRI，指示关节镜检查是否可以修复肩胛下肌腱。胸大肌转移适用于疼痛，无法修复的肩胛下撕裂。理想的患者活跃且年龄小于60岁，完整或可修复的冈上肌。患者必须具有功能性三角肌和最小的盂肱关节关节炎变化。
 
在肩关节成形术或开放肩部稳定术后肩胛下肌愈合失败的情况下，也可考虑胸大肌转移。在这些情况下，可以预期疼痛减轻;然而，结果不太可预测，并且功能结果在复发性盂肱关节半脱位和不稳定的情况下也较差。已经描述了用于在肩袖关节病和/或肩袖修复失败的情况下治疗前 - 上逃逸的胸大肌转移。虽然反向肩关节成形术已成为该临床情况下的标准治疗方法，但在年轻患者或未指示反向肩关节置换术的患者中仍可考虑进行胸大肌转移。在这种情况下转移的结果并不乐观;然而，可以预期疼痛缓解和一些功能改善。胸大肌转移不能纠正前向弯曲假性麻痹。在这些情况下，反向肩关节成形术将提供更好的功能结果。

管理

左肩关节镜显示完全撕裂和缩回的肩胛下肌腱，组织质量差，无法修复，即使手术已经转为开放手术。 因此，仅进行具有肩峰成形术的肱二头肌长头的肌腱固定术以减轻疼痛。 术后X射线仅显示略微优越的肱骨头，并且在轴向平面上的关节盂上仅有肱骨头的轻微腹侧半脱位（图12.1和12.2）。 然而，即使在强化康复计划之后，患者出现了与手术和疼痛（VAS 8）之前几乎相同的缺陷。 与患者讨论了不同的治疗方案。 患者选择了推荐的胸大肌转移。


图12.1左肩的真实AP X射线显示，肱二头肌长距离肌腱长度减退后肩胛骨慢性破裂后肱骨头移位略微上


图12.2轴向平面X射线显示肱骨头仅在关节盂上的最小腹侧半脱位

使用Resch等人描述的次喙下技术进行胸大肌转移。伴有胸大肌的部分腋下转移。简而言之，患者被定位在椅位置。使用标准的三角肌切口。三角肌用头静脉横向缩回。释放了三角肌下，肩峰下和眶下粘连。另一种尝试是操作缩回的肩胛下肌腱但无法修复。较小的结节暴露。在胸骨沟侧面确定胸大肌腱在肱骨上的插入。肌腱的上半部分至三分之二部分用留置缝合线标记并用于转移并从肱骨上分离。沿着纤维进行内侧钝性解剖，直至内侧8cm以实现必要的伸长。结合肌腱内侧和胸小肌外侧的空间是直接发展的。从两侧用两个食指直接通过一条路径。通过肉眼进入视觉和数字识别肌皮神经。如果遇到会因转移而处于张力状态的小近端神经分支，可以尝试以最小的力数字地释放该神经分支，从而导致最小的病理。在大多数情况下，神经和连体肌腱之间的间隔足够大，可以通过肌肉。如果在没有神经张力的情况下这似乎是可能的，则可以使用优选的椎间盘转移。 （如果在转移后神经可能处于过度紧张的状态，那么必须考虑Wirth和Rockwood描述的上颌窦转移作为替代方案。）肌腱的缝线被夹在连接的肌腱后面，但是在神经前面。弯曲的镊子并转移到较小的结节。最后，通过使用经骨缝合线或骨锚来附着转移的肌腱。将2至4根不可吸收的缝合线置于改良的Mason-Allen技术中，以牢固地固定远端胸大肌的薄肌腱。深度和浅表引流用于降低术后血肿的风险。患者的手臂被放在吊索中。术后护理类似于大规模前外侧肩袖修复后的护理。将手术肩部固定6周。允许早期进行被动运动以促进肌腱滑动并防止粘连。然而，手术后6周内外旋被限制在0°以保护肌腱转移。手术后6周开始积极辅助和强化锻炼。手术后12周内，抗阻力的内旋被限制。在此之后，患者将注意到第一年的功能增加。幸运的是，肩胛下肌和胸大肌是同相的，并且转移不需要再训练方案。

结果

患者在手术后6周和3个月出现。他报告没有并发症，疼痛明显减轻（VAS 2-3）。然而，他在胸腱转移2年后再次出现疼痛增加（VAS 8-9）和左肩功能减弱。主动向前弯曲减少到80°。可以清楚地看到胸大肌上部的萎缩。此外，斜方肌，三角肌，冈上肌和冈下肌表现出明显的萎缩。与此同时，他进行了内脏器官手术，并有危及生命的并发症。在这段时间里，他忽略了肩膀问题。他的一般健康状况进一步减轻，体重为50公斤。左肩MRI显示转移的胸大肌肌腱和肌肉非常薄，伴有喙下冲击，头部上移位，以及肱骨头在关节盂上的腹侧半脱位。由于他的一般健康状况降低，进行了物理治疗的保守治疗，但疼痛和功能并未随着时间的推移而改善。因此，在他的整体健康状况得到改善并且他的体重为53公斤后，讨论了支持和反对手术的论据，并且因为他的预期寿命被认为是低，他的活动水平低，他的生活质量低，反向总肩关节成形术是在62岁时胸腱转移三年后进行的。在手术期间，观察到转移的胸大肌腱非常薄但完整。然而，清楚地看到了胼腓体撞击，头部移位优越和肱骨腹侧半脱位的迹象。手术没有任何并发​​症，转移的肌腱再次附着在较小的结节上。将操作的肩部在外展枕中固定6周。允许被动运动并用肩部运动装置支撑6周以进行外展。然而，手术后6周内外旋被限制在0°，以保护胸大肌腱并防止脱臼。在6周之后允许主动辅助锻炼。患者在手术后6周和3个月出现。他报告没有并发症，疼痛再次显著减少（VAS 3）。在反向全肩关节置换术后两年，他报告疼痛增加（VAS 7）和左肩功能下降。主动向前弯曲和外展减少到90°（图12.3）。他能够用强烈的外旋梳理他的头发（图12.4），但只能到达外侧臀部（图12.5），因为他的主动内旋明显减少了。可以清楚地看到胸大肌上部的萎缩（图12.6）。在肩部的腹侧方面，可以概述关节成形术，因为患者非常苗条。此外，斜方肌，三角肌，冈上肌和冈下肌有明显的萎缩（图12.7）。神经系统检查结果正常。他也有腹外侧肩部皮疹，但实验室值显示正常的CRP。手术后2年的X射线显示反向关节成形术，没有松动或凹陷的迹象（图12.8）。与此同时，他再次进行了内脏器官手术，并发生了危及生命的并发症，体重又增加了50公斤。他被要求每3个月密切跟进一次，以检查他的身份。


图12.3反向肩关节成形术后2年的临床发现：主动向前弯曲和外展减少到90°。 注意多次手术后腹部多处疤痕和患者的一般状况减少


图12.4反向肩关节置换术后2年外展时外周旋转令人满意


图12.5反向肩关节置换术后2年减少主动和被动内旋。 通过皮肤可以看到关节成形术，转移后胸大肌上部明显萎缩


图12.6在外展中可以清楚地看到胸大肌上部有明显间隙的萎缩


图12.7后视图中斜方肌，三角肌，冈上肌和冈下肌萎缩


图12.8手术后2年X射线的真实AP显示逆行关节成形术，无松动或凹陷迹象

这个例子表明，在永久性疼痛缓解方面，胸大肌转移并不总是成功，即使根据现有文献指出是正确的。该患者在手术后始终只有部分和暂时的疼痛缓解。当疼痛和功能随着时间的推移而恶化时，反向肩关节成形术有时是最后的选择，但是在多次手术和内部旋转器减弱之后，结果有时令人沮丧。

文献评论
 
大多数肩袖撕裂涉及后上睑袖口，并且通常可以通过修复肌腱进行治疗，甚至在破裂后数月和数年。然而，肩胛下的撕裂倾向于快速收缩，并显示肌腹的快速脂肪变性，导致不可修复的情况，特别是当诊断延迟时。

肩胛下肌是盂肱关节肌力对的重要因素。由肌腱撕裂或神经系统疾病引起的肩胛下肌功能不全使得肱骨头不平衡，产生功能障碍。另外，慢性和复发性前半脱位和伴有疼痛的不稳定性是肩胛下肌功能不全的特征。

关节成形术是一种治疗选择，取决于患者的盂肱关节炎水平，年龄和活动水平，结合或不结合胸大肌转移。已尝试进行半髋关节置换术，具有中度和不可靠的疼痛缓解和功能结果。最近，逆向全肩关节成形术已成为具有良好临床效果的老年和低需求患者的标准。根据患者的需要和情况，其他选择包括关节镜下清创肱二头肌切开术或肌腱固定术以减轻疼痛。

尽管关节成形术可能是老年和低需求患者的标准，但对具有无法修复的肩胛下撕裂的高需求，活跃和/或年轻患者的管理仍然是一个重要的挑战。在这些情况下，如果患者有一个保存完好的盂肱关节，肌腱转移是一种可行的选择，通常使用胸大肌。

胸大肌可以使用其整个肌腱转移，或者可以分开以重新平衡肱骨头上的力偶。然后将肌腱重新布置在下面或者在表面上留下到连接的肌腱。如果在下面重新连接到连接的肌腱，则认为胸大肌通过软组织插入效应额外减少眶下动脉冲击，这有助于缓解疼痛。这些技术可用于孤立的肩胛下撕裂，肩胛下撕裂，前冈上肌撕裂，或后囊修复，用于后上撕裂。此外，它们已用于开放肩部稳定或肩关节半髋关节置换术后肩胛下修复失败后肩胛下肌功能不全。然而，半髋置换术后肩胛下肌功能不全呈现出显著的治疗挑战，通常是由于复发性不稳定，结果不令人满意。
 
解剖学

肌肉

胸大肌的肌肉起源于内侧锁骨的前表面，胸骨，肋骨2至7的软骨，以及可变的，作为小腹腹，外斜肌的腱膜。锁骨肌腹的横截面积约为总肌肉的60％。锁骨和胸骨肌肉由肌间隔隔开，最好在肌腱连接处附近横向看到。

肌腱

胸大肌腱插入由两个不同的层组成。前椎板是锁骨头的末端部分，而后椎板起源于胸骨头。可变的小的第三层，腹部椎板，来自内侧的斜肌的腱膜。胸骨和锁骨薄片融合成单个肌腱。在插入肱骨之前，胸骨椎板绕其纵轴旋转几乎180°。当手臂处于内收位置时，这种旋转导致下（胸骨）纤维附着在肱骨上的锁骨纤维的上方和后方。两根肌腱重叠约2.7厘米，总占地面积在5.7至6.3厘米之间。

神经

当计划转移时，肌皮神经是最重要的神经血管结构。它从喙突基部远端5至6厘米处进入喙肱科的下表面。在Klepps等人的研究中，20个样本中的18个具有一个小的近端分支，被认为也支配了喙肱肌。据报道，这个神经分支离喙突基部4厘米，一旦被发现，据说小到可以牺牲而没有任何有意义的功能影响，尽管这在临床上没有被研究过。

侧胸肌源自臂丛神经的侧索，通过内侧到胸小肌，进入锁骨腹部，高于肌间隔，距离其肱骨插入约12厘米。

内侧胸肌起源于内侧脊髓。在大多数情况下，它在进入胸大肌的下表面之前穿过胸小肌的物质。但是，Klepps等人报告了胸内侧神经的可变路径，注意到它有时会通过侧胸到小胸。詹宁斯等人进一步报告说，它在24具尸体中的4只通过了胸大肌旁侧，而神经分为两个标本，一个分支穿过，另一个分支向胸小侧移动。然后内侧胸神经与胸外侧动脉一起移动，并且在两个肌肉单元的分裂期间有一定的受伤风险。在同一研究中发现该神经穿过隔膜，平均位于肱骨插入内侧9cm处，并进入隔膜远端1.4cm处的胸骨头。 Klepps等人声称内侧胸肌在横向移动时不会分支以支配锁骨头;沿着其过程的钝性解剖允许分离锁骨和胸骨肌肉腹部而没有显著的去神经支配的风险。

动脉

锁骨下动脉为胸大肌提供血液供应，胸肩和胸外侧分支。胸肩膜分支向内侧移动至肌肉分裂，而胸外侧分支穿过两个肌肉腹部之间的隔膜，平均位于肱骨插入内侧8.5cm处。

转移技术的生物力学

Konrad等人研究了喙突和喙突下转移的生物力学。将六个新鲜冷冻的全上肢安装到动态肩部测试装置中，以在对肩部肌肉的不同肌腱施加力时模拟盂肱关节运动学。测试了四种情况：完整的肩部，完全的肩胛下撕裂，锁骨头向关节肌腱表面的转移，以及锁骨胸肌头的腋下转移。施加的力是基于先前研究和有限元建模中使用的值确定的。完整的肩胛下撕裂情况显示小于完整条件下达到的最大外展的50％（40.8°对86.3°）。最大外旋（91.8°）和前（6.4 mm）和上（6.1 mm）平移也显著增加。与撕裂条件相比，两种肌腱转移情况都导致更多的生理肩部运动。具体而言，在两种转移方案中都恢复了最大的外展和优越的稳定性。然而，腋下关节转移使盂肱关节运动学恢复到完整肩部的运动，而不是由于对连体肌腱表面转移所产生的运动。

胸大肌腱转移的不同手术方法

转移的肌腱可能需要不同的进程。传统的方法是肌腱可以在其正常过程的平面内通过，但仅在更上的方向上传递，然后可以附着在肱骨近端的结节上。在传统疗程的变体中，肌腱（完全或部分）通过连接肌腱（浅表）和肌皮神经之间的间隔深入路由。在另一个变型中，胸大肌的胸骨板深深地通过锁骨板，但是对于连接的肌腱是浅表的。在一项尸体研究中，调查了第四个位置：腱下转移，肌腱深入肌皮神经。然而，这一位置被发现会对肌皮神经产生紧张，并且被认为对临床实践来说风险太大。

椎间融合肌腱转移具有产生力矢量的优点，该力矢量更好地模拟自然肩胛下肌腱的力矢量。肩胛下部的这种下部和后部矢量已被充分记录，并且被认为平衡了三角肌的净上拉力，使肱骨头保持在关节盂窝中心。腋下转移的第二个优点是转移的肌腱在肱骨和喙突过程之间产生静态软组织插入（支撑效应），最小化前肱骨平移并降低肱骨肱骨撞击的风险。

腋下缝合技术的一个潜在缺点是更广泛的手术切除，以及胸大肌转移增加的体积可能增加肌皮神经和周围臂丛神经损伤的风险。特别是当整个胸大肌被用于腋下转移时，肌皮神经受到太大的张力，需要释放近端分支以减轻20个尸体标本中的6个的张力。此外，还有肌皮神经损伤的临床报告;因此，更频繁地提倡分裂肌腱转移。如果选择胸大肌的部分转移，Resch等人描述了最常见的技术。其中胸大肌插入的上部部分用于转移。 Jennings等人使用了一种不同的方法。通过将肱骨插入物分离成胸大肌的锁骨和胸骨椎板。选择后椎板（胸骨部分，具有更低指向的力矢量）用于转移，并且大部分前部插入（锁骨部分）保持完整。一项研究发现，在20个标本中的2个中，分开转移张紧了肌皮神经，尽管随着近端神经分支的释放也缓解了这一点。在一个报道的病例中，出现了中位和尺神经症状。在患者接受翻修手术并将转移从腋下切除位置转移至覆盖连接肌腱的浅表转移后，神经系统症状得以解决。

临床结果

转移孤立的肩胛下撕裂

在几项研究中，对于孤立性肩胛下撕裂的胸大肌腱转移产生了令人满意的改善。 Resch等人发现Constant评分从22.6增加到54.4，患者平均年龄为65岁。 Elhassan等人在年轻人口中，Constant的得分也从40.9增加到60.8。约斯特等人报道了他们的一系列孤立的无法修复的肩胛下撕裂的最终平均相对Constant评分为79％。此外，通过成功的胸大肌转移改善了分数的子类别，例如运动范围和强度。 Wirth和Rockwood发表了一系列报告，其中13个肩部中的10个达到120°和170°之间的高度（平均143°）。对于失败的三次转移，平均运动范围明显较低（110°;范围60°-140°）。 Resch等人。报告了前屈和外展的平均改善（分别从93°到129°和从85°到113°）。 90°的向前屈曲和外展强度也得到改善，内旋强度也得到改善。 5名患者能够达到肩部功能的受伤前水平，6名患者能够执行严格的身体任务，但与症状发生前的水平不同。然而，胸大肌成功转移后外旋受限，平均下降25°。

肩胛骨与多腱肩袖撕裂相结合的转移

一些研究观察了胸大肌转移后的结果，其中前上位肩关节和冈上肌的前上位肩关节撕裂，以及可变的冈下肌。这些患者也经常受益于挽救性肌腱转移，测得的平均Constant评分从28.7增加到52.3 ，52到68和38.8到63.4。约斯特等人,据报道，冈上肌可修复的平均相对常数得分（79％）高于冈上肌不可重建的组（59％）。术后常数评分与MRI术前冈上肌脂肪变性呈负相关。为了支持这一观察，Galatz等人,发表了他的系列14例股前肱骨头上半脱位的大块前上颌骨撕裂，胸大肌完全转移完整肌腱。美国肩肘外科医生的得分从27.2提高到47.7;然而，根据术前功能障碍，结果不太令人满意。假性瘫痪肩部平均前屈从28.4°增加到仅60°，而被动外旋略微下降（从32°到28°）。一些作者还报道，不稳定性和前半脱位大大降低了患者的满意度。没有不稳定的患者，具有小的或可修复的冈上肌撕裂，或其冈上肌缺损可以同时被转移的胸肌肌腱覆盖，具有更好的结果。

肩关节置换术后肩胛下肌功能不全的转移

解剖性肩关节置换术或半髋关节置换术后症状性肩胛下功能不全的患者具有不可靠且通常不令人满意的结果。米勒等人。报道了4例胸大肌腱转移治疗患者手术结果的混合结果。四名患者中只有两名满意，评分为9分（优秀）。

Elhassan等人,在半髋置换术（n = 3）或解剖全肩关节成形术（n = 5）后，观察了8例肩胛下撕裂患者。翻修关节成形术组的结果是不可预测的。 8名患者中只有一名报告疼痛和功能有显著改善。平均Constant评分或疼痛评分无统计学意义上的显著改善。 8名患者中有6名报告功能或疼痛没有改善，有几名患者需要翻修手术，包括感染治疗，转换为肩关节成形术和转移。

一般而言，在肩胛下肌功能不全的情况下胸大肌转移后的临床结果对于抢救程序是令人满意的。虽然功能增益通常是不可预测的，但可以预期可以缓解合理的疼痛。尽管由于数据和手术技术的异质性而难以进行比较，但是当冈上肌炎也可以被修复时，具有孤立的肩胛下撕裂或前上撕裂的患者可以获得最佳结果。这些患者大多显示Constant评分的显著改善，以及平均活动范​​围增加到接近正常范围。对于出现前上升逃逸的患者，可以预期最差的功能结果。这可以通过这些患者术前最严重的肩袖功能障碍这一事实来解释。此外，胸大肌转移不能完全恢复由功能性肩胛下肌提供的力矢量。转移的胸大肌沿着仍然更靠近原生肩胛下肌的载体施加其力。

可以假设患有前部不稳定的患者几乎没有改善，因为即使进行了喙下下转移，胸大肌也无法恢复肩胛下部的更后部和内侧定向矢量，这会产生凹陷压迫和肩部稳定性。

解剖性全肩关节置换术患者的结果也很差。然而，当直接比较时，全肩关节置换组具有较高的Constant评分，而大量袖带撕裂患者具有较低的术后疼痛评分。

所有手术指征均无法预测疼痛的改善。在少数情况下，患者完全缓解疼痛，而其他患者仅有部分缓解。当通过视觉模拟量表比较自作者报告的疼痛水平时，似乎所有研究中的平均疼痛改善通常是相同的。

总之，胸大肌转移可以是肩胛下撕裂的有效治疗方法，当非手术治疗和解剖恢复尝试失败时，可减轻疼痛并改善功能，特别是对于太年轻或过于活跃的患者，通过反向全肩关节成形术进行抢救。此外，似乎最好的结果发生在孤立性肩胛下撕裂或与可修复的冈上肌撕裂相结合的患者中。

临床亮点/缺陷

在考虑胸大肌转移的潜在病例中，作者总是非常彻底地检查反向肩关节成形术（较老和非活动患者，当更可靠的功能结果受到青睐）或关节镜检查（以治疗疼痛或检查适应症）时的替代方案。并与患者讨论替代方案。

腋下肌腱转移是作者喜欢的技术，并且具有生物力学优异结果的优点，并且转移的肌腱在肱骨和喙突过程之间产生软组织插入（支撑效应）。

如果在术中肌腱神经似乎处于紧张状态并伴有腋下转移，作者认为上颌窦转移是一种替代方案。

分裂肌腱转移是作者减少肌皮神经张力的首选技术。

大多数患者受益于胸大肌转移作为抢救程序。然而，结果不如肩部手术中的标准程序可预测。

参考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook