肩袖损伤临床病例 - 背阔肌移位术治疗严重肩袖撕裂

案例介绍

患者是一名45岁男性，有高血压病史，在他的右肩受伤后出现，同时试图扔掉一袋垃圾，感觉肩膀有撕裂感。在介绍之前，他有间歇性的前外侧肩痛，这种疼痛轻微，而且头顶活动更严重。创伤严重恶化了他的疼痛，他也注意到肩部明显无力。他否认先前的同侧肩部手术或创伤史，尚未接受物理治疗试验。

身体检查表明，一个发育良好，营养良好的男性，身高5英尺8英寸，体重245磅。颈椎的运动范围受到轻度限制，屈曲至25°，伸展至20°，左右旋转至30°，Spurling标志为负。在健康的对侧左肩上，他表现出主动向前抬高至170°，并且主动外旋至60°，并且表现出5/5的外旋强度和5/5的腹部按压强度。在受影响的右肩上，他表现出被动向前升高160°，被动外旋60°，但无法主动向前抬升。他有一个非常积极的外旋转滞后标志和正霍恩布洛尔的标志，外旋转强度为3/5。他的腹部按压试验为阴性，内旋转强度为5/5。他的AC关节是无关节的，还有肩胛骨的其余部分，包括二头肌沟内的二头肌腱。他拥有正常的，对称的二头肌轮廓。

获得了真性AP，肩胛Y和腋窝侧位X线片，证实了肱骨头的中度上移，没有盂肱关节炎的证据（图11.1）。没有证据表明存在早期肩袖关节病。回顾了来自外部医院的MRI，其显示了包括冈上冈，冈下肌和小圆肌的肩袖的大的，适度缩回的后上撕裂。在矢状T1图像上，冈上钉1级萎缩，冈下肌2级萎缩，4级萎缩意外严重，伴有正常，完整的肩胛下肌（图11.2）。


图11.1该患者右肩的真实AP X射线视图，显示肱骨头的中度上移和肱骨间隙的缩小。 没有关节炎的变化


图11.2磁共振成像显示冠状T2图像上的全厚度，缩回的后上部肩袖撕裂（a），冈上肌1级萎缩，冈下肌2级萎缩，小腿下部4级萎缩伴正常肩胛下（b）中

诊断/评估

该患者在轻微创伤后出现后上侧肩袖撕裂的急性加重。患者的病史，体格检查和成像都证实了这种诊断。撕裂可能在急性发作期间向前传播，使冈上肌与冈下肌和小圆肌相比具有不太严重的萎缩。虽然眼部的撕裂和萎缩很少见，但这需要进行肌电图研究（EMG）来评估神经系统病因，如C5神经根病。获得EMG并证实C5分布的正常测试，以及没有肩胛上神经或腋神经缺陷的证据。

虽然冈上肌的修复可能会改善他的前向抬高，但是涉及冈下肌和小圆肌的撕裂后部成分的慢性可能导致它们不易修复，并且在改善其深远的外旋转弱点方面不太可预测。 对于年轻，活跃的患者，具有完整，功能性肩胛下部的大的，不可修复的后上部肩袖撕裂，背阔肌转移到更大的结节仍然是恢复外旋的可行但不可预测的选择。

管理

决定进行开放式肩袖修复和背阔肌转移。

患者行斜角肌侧卧位后，行斜角肌区域阻滞。第一个切口是在Langer的线上进行的，正好位于肩峰的外侧边缘的内侧。皮瓣被抬起，三角肌的前三分之一和三分之一之间的中缝被切开并从喙肩韧带的肩峰处释放。三角肌横向裂开2.5厘米，并留下缝合线以防止裂口扩散。然后以标准方式进行肩峰成形术以及彻底的肩峰下乳房切除术。能够识别冈上肌和冈下肌腱并用重编织＃2缝线标记。然后将更大的结节足迹准备到出血基部以优化生物环境以进行愈合。然后通过四个带有重编织＃2缝合线的双重钻孔进行经骨转子肩袖修复。

然后将床倾斜以优化latissimus转移的定位。然后沿着背阔肌的外侧边缘制作曲棍球棒切口，然后平行于肱骨。然后识别出背阔肌，从相邻的大圆肌移动，并从肱骨上释放出来。然后通过肌腱以Krackow方式进行重编织的＃2 Dyneema缝合线，并且在肌腱的相邻边缘上以类似的方式放置单独的不同颜色＃2 Dyneema缝合线，从而形成四肢。然后将背阔肌直接移动到其神经血管蒂并离开筋膜。通过原始切口，将背阔肌缝合线深深地切除至三角肌并且对于修复的冈下肌进行浅表。肌腱被动员到后部大结节足迹的水平。然后通过钻孔将其修复到后大结节的水平，采用类似的跨腔技术。
伤口被灌洗，三角肌分裂闭合，重编织＃2缝合，将喙肩韧带纳入修复。以标准方式封闭皮下组织和皮肤。将患者置于带有旋转楔形的吊带中，以使手臂保持轻度外展，但外旋也约10°。然后他被拔管并转移到麻醉后恢复室，情况稳定。没有术中并发症。

结果

患者在手术后1周开始采用指导性物理治疗方案。他被吊在吊索上6周以保护修复。治疗的第1阶段包括摆，被动外旋限制为30°，被动向前升高至90°，持续第1-6周。强调前4周内避免背部内侧或中线上方的内部旋转。在第6周，治疗的第2阶段开始于主动辅助运动范围作为耐受，滑车和三角肌和眼眶周围肌肉组织的等长加强。在进行等长ER和IR时，提供对患者的反馈，以开始尝试“训练”背阔肌成为外部旋转器。第3阶段在术后3个月开始，包括作为耐受的活动范围和肩袖加强。

在术后8个月的最近一次随访中，患者显示主动向前升高至160°，主动外旋至45°，前倾强度为5/5，外旋强度为5/5（图11.3）。他展示了负霍恩布洛尔的标志和外旋转滞后标志。重建完全消除了他基本上的假性麻痹状态并恢复了外旋功率。


图11.3术后患者在无前伸（a）和外旋（b）时均表现出良好的运动范围，无疼痛

文献评论

年轻患者的大量后上位肩袖撕裂呈现出难以解决的临床问题。在这些患者中修复这些撕裂与不良结果相关，可能是肌肉功能发生不可逆转的变化。作为在这种情况下大规模肩袖修复的替代方案，一些外科医生选择背阔肌肌腱转移以补充后上侧肩袖的功能丧失，目标是恢复主动前向抬高和外旋。

虽然反向全肩关节成形术仍然是老年人，需求较低的患者中大量不可修复的肩袖撕裂的可行治疗，但对于年轻，更活跃的患者而言，这通常不是理想的治疗策略，因为组件松动和随后的翻修风险。对于这些年轻患者来说，背阔肌肌腱转移仍然是合理的选择，但不幸的是临床结果是混合的。理想的候选人是年轻，活跃的患者，具有无法修复的后上部肩袖撕裂，具有完整且功能性的肩胛下，没有盂肱关节炎。

尽管背阔肌转移通常会导致疼痛和功能的显著改善，但外科医生必须管理这些患者的期望，因为不太可能恢复正常或接近正常的功能。应告知患者，在手术后，他们可以预期前向抬高约35°，外旋增加10°，外展强度增加70％。然而，必须指导患者，在年轻患者中，背阔肌转移不排除袖带撕裂关节病，并且他们应该预期随着年龄的增长，盂肱关节炎会继续发展。有多种因素可能影响结果，包括年龄，性别，手术技术以及伴随主要转移，但大多数研究是异质的，可能无法检测这些因素对结果的影响。此外，文献缺乏适当的研究来评估经历部分肩袖修复，贴片增强或反向全肩关节置换术的类似患者的比较结果，进一步突出了对该手术的高质量研究的需要。

当指示患者进行背阔肌转移时，必须了解与不良预后相关的因素。对于接受翻修手术的患者，肩胛下撕裂或缺陷的患者或晚期肌萎缩轻微萎缩的患者，外科医生应该预期有较差的功能结果。肩胛下部的完整性是最重要的，因为肩胛下部是在前向抬高和外部旋转期间在背阔肌转移之后保持平衡的，居中的肱骨头所必需的。

临床亮点和缺陷

背阔肌移植的理想候选者是年轻，活跃的患者，具有不可修复的后上部肩袖撕裂，在没有盂肱关节炎的情况下具有功能性肩胛下肌，并且外部旋转能力差并且后肩袖的马达受损。

如果患者需求较低或老年人，那么反向全肩将提供更可预测的功能结果。

背阔肌移植并不排除袖带撕裂关节病，并且必须指导患者他们应该预期关节炎随时间的变化，这可能需要在将来进行反向全肩关节置换术。

参考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook