肩袖损伤临床病例 - 严重肩袖撕裂的开放性修复

案例介绍

一名58岁的右撇子男子在一周前因摔倒而受伤。在急诊室看到他，在X射线显示他有前脱位但没有相关骨折后肩部成功缩小。他之前从未使肩膀脱臼，但在过去的几年里，他注意到夜间没有致残的轻微疼痛和打网球后的疼痛。在肩膀缩小后，他无法抬起手臂，但在接下来的几天内有所改善。

身体检查时，身高5英尺10英寸，体重185磅。他的颈部和神经系统检查是正常的。他的腋神经特别正常。有一些冈上肌和冈下肌萎缩，肱二头肌的长头完整但柔软。他可以主动但小心地将手臂抬高到80°，外展向外旋转到70°，向外侧旋转到30°，内部旋转到L3，而170°，85°，45°和T11与另一个相比肩。他的升力和腹部按压试验均为阴性，但他的撞击征，掌心外展和二头肌抵抗试验均为阳性。他在外旋和仰角方面的力量是4/5。
他带来了他的伤病和减少后的X片。他们确认了
 
前脱位和满意复位。由于他的受伤是一种主要的脱位，并且他已经超过40岁，因此怀疑他有创伤性肩袖破裂或撕裂。

诊断/评估

有序的MRI显示出广泛的撕裂（图10.1a，b），在T1矢状斜位图像上有一些脂肪浸润（图10.1c）。这证实了诊断。与患者的讨论包括他的肩袖状态，它不会自发愈合的事实，如果在3周标记之前进行手术修复，他获得成功的机会比他们更好。手术推迟了很多。


图10.1（a）冠状T2加权MRI图像显示大的肩袖撕裂。 （b）显示AP撕裂程度的矢状斜图像。 （c）TI加权图像记录冈上肌的中度脂肪浸润

管理

手术可以在全身麻醉下进行，有或没有相关的肌间沟阻滞或在肌间沟阻滞下进行镇静。将患者置于坐姿，头部固定在头枕上，整个肩部和胸部的右侧 - 前部和后部暴露。关节镜通过后门进入盂肱关节，并从内向外建立前门。剃刀穿过前门，根据需要清理关节。检查肱二头肌的长头和袖口撕裂的关节侧。范围被重定向到肩峰下空间，并且制作侧面入口，通过该入口重新引入剃须刀以清除足够的囊，以允许清楚地观察袖带撕裂，喙肩韧带和前下肩峰。通过使用电烙术棒可以促进该步骤。

在进行肩峰成形术之前，通过侧端和小提升放置抓紧器以释放肌腱。通过抓取器的牵引允许我们评估肌腱的移动性，这决定了它们是否可以被修复。如果肌腱不能移动并且我们确实认为可以进行修复，则不进行肩峰下减压以尽量减少前 - 上逃逸的并发症。使用电烙术棒，释放喙肩韧带。如果我们认为可以进行维修，我们会根据我们对维修的强度和安全性的信心来进一步调整释放量。如果可以实现良好的修复，则完成韧带释放;但是如果对修复的安全性有任何担忧，那么仅释放横向的三分之一以避免前 - 上逃逸的并发症。用魔杖除去肩峰下表面的骨膜，并使用毛刺进行肩峰成形术以使修复的袖带空间在肩峰下滑动。也可以通过缝合冲头将不可吸收的牵引缝线穿过撕裂的袖口，以在整个操作过程中为肌腱提供牵引力，但仅在进行任何减压后;否则这些缝线可能会在减压过程中被切断。

切口在肩峰的前外侧角稍微向内侧延伸并延伸穿过三角肌的纤维并与之成一致。提升用于释放整个盂肱关节周围的三角肌下空间。如果尚未放置牵引缝线，则将连续牵引缝合线置于袖带中。放置每个后，用提升进行进一步的操作，使撕裂的边缘越来越远，朝向解剖学的颈部和结节。使用这些步骤，最终达到撕裂的顶点，这完成了对袖带的控制。如果需要额外的活动性，冈上肌和肩胛下肌之间的间隔以及冈下肌和小圆肌之间的间隔可以纵向分开，以使冈上肌和冈下肌具有额外的活动性。肩胛下肌和大多数小圆肌通常是完整的。从喙突基部释放喙骨韧带也是有帮助的。如果需要，可以在袖带的下表面和上盂唇之间放置一个小提升，以便更多地释放肌腱。通过用三个8字形不可吸收的缝合线将长头的肌腱缝合到横向肱骨韧带来完成二头肌肌腱固定术，并且切除关节内部分并保存以备后用。

如果操作允许袖带边缘在较大的结节处被带到解剖学颈部，则用刮匙轻轻地将该区域粗糙化;深槽不是必需的。肌腱的撕裂边缘被微调，并且装有＃1不可吸收缝合线的缝合锚钉被放入解剖学颈部（图10.2）。缝合线从内向外穿过袖带肌腱，间隔约8-10毫米（图10.3）。锚的数量取决于将袖带带到其所需插入所需的数量。然后将缝合线分成两三个或三个交叉并以跨骨模式固定，并用推锁锚固定在大结节下方（图10.4）。


图10.2放置在解剖学颈部粗糙区域的缝合锚钉


图10.3缝合线从袖口肌腱的深表面穿过，在法氏囊侧出口


图10.4使用推锁将袖带缩小至结节并用跨骨质等效结构固定在结节下方

因为该患者在目前的损伤之前有肩痛史，所以这种撕裂可能代表慢性，先前存在的撕裂。在某些情况下，可能无法直接修复。有可用的替代技术。幸运的是，他们很少需要。这些包括部分修复，插入移植物和局部或远处肌腱转移。部分修复包括将肌腱边缘插入肱骨头部位于大结节内侧的部位。如果插入部位本身位于肱骨头的曲率顶点或顶部的顶部，则这可以是成功的。

介入移植物

移植的绝对要求是肩袖肌腱的残余完整部分是可移动的，并且肌肉没有广泛的脂肪浸润。移植物只是延长功能性肌肉单元长度的一种手段，因此它可以发挥其自然功能。如果天然肌肉不起作用，移植物本身不能代替肌肉的功能。因此，当对其施加牵引力时，残余箍应该表现出弹性感。这些插入移植技术与所谓的贴片移植物不同，并且不起相同的目的。

对于较小的残余缺损，先前切除的二头肌长头的关节内腱部分被切成圆角（图10.5）并放入缺损中。其轮廓适应于缺陷的构造并缝合到残余的袖口肌腱上。然后如上所述将其侧边缘缝合到大结节处的解剖学颈部的粗糙区域以进行直接修复。


图10.5肱二头肌长头的关节内部分被切成片以用作插入的移植物（来自Neviaser RJ.Tears of the rotator cuff.Toropedic Clin North Am.1980; 11（2）：295-306）

对于较大的缺陷，使用冷冻干燥的尸体肩袖。 它需要在无菌盐水中重建30分钟或在手术室中变得柔韧（图10.6a）。 其轮廓适合残余缺损，首先缝合到残留的原生箍，然后缝合到与大结节相邻的解剖学颈部的粗糙区域（图10.6b）。 对于这两种技术，移植物上的张力应使得它们是光滑的而不是松弛或松软的，复制完整的袖带的静止张力，其中臂在侧面。


图10.6（a）重新构建的冻干尸体肩袖。 （b）冷冻干燥的尸体肩袖轮廓，以适应剩余的移动肩袖的缺陷（来自Neviaser JS，Neviaser RJ，Neviaser TJ。使用冻干旋转器修复肩袖慢性大块破裂袖带.J Bone Joint Surg.1978; 60-A：681-4）

肌腱转移

可用于转移的局部肌腱包括单独的肩胛下肌和与肩胛下肌结合的小肌。为了使它们操作，每个都与下面的胶囊内侧分离到肌腱连接处，然后横向切开，将肌腱从胶囊上剥离。重要的是保持囊完整，以防止不稳定。保护腋神经也是至关重要的，腋神经位于肩胛下缘的下缘和后侧的下缘。首先动员肩胛下动脉并向上旋转，看它是否可以闭合袖带中不能直接闭合的残留缺损（图10.7a）。如果确实如此，则将电传留在原位。如果需要额外的覆盖范围，那么也可以操作未成年人。肌腱单位直接操作并向上旋转以在肱骨头顶部相遇（图10.7b）。将它们相互缝合形成新的宽肌腱，然后插入解剖学颈部的粗糙区域，在那里它与大结节相连。然后将每个肌腱的下缘缝合到未受干扰的前部（对于肩胛下）和后部（对于小肌）囊的上缘（图10.7c）。


图10.7（a）操作的肩胛下肌腱单位，从完整的下层囊中释放，向上旋转。 （b）肩胛下肌腱缝合到剩余的肩袖，未受干扰的完整前囊和较大的结节。 （c）肩胛下肌和小肌腱上部旋转以相遇，缝合在一起形成宽肌腱，缝合到更大的结节及其各自未受干扰的囊（来自Neviaser RJ，Neviaser AS。大规模肩袖撕裂的开放修复：组织动员技术在：Zuckerman JD，编辑。高级重建肩膀.Rosemont，IL：美国骨科医师学会; 2007年。第175-82页）

最常见的远端肌腱转移是背阔肌（latissimus dorsi）。这一技术将在另一章中介绍。

对于通过微型开口切口完成的所有手术，三角肌分割用两根倒置的＃1不可吸收缝合线闭合，并且皮肤具有皮下3-0不可吸收的缝合线。

在一个不寻常的情况下，可能需要额外的暴露来执行任何这些替代技术，甚至是直接修复。可以使用前上外科手术方法。从肩锁关节的后缘垂直于喙突尖侧的点形成切口。三角肌与其纤维分开，但不超出喙突。三角肌起源在骨膜下进行解剖，并且不与锁骨外侧和前肩峰的上表面分离，远离前外侧角。可以切除锁骨的外部7-8mm以允许肩胛骨向后旋转以暴露后肩袖（图10.8）。在闭合时，三角肌简单地在肩峰和侧锁骨的顶部被替换，并且用两条＃1不可吸收的倒置缝合线将侧面到侧面修复。用皮下3-0缝合线和皮带封闭皮肤。


图10.8肩上前上方利用从上肩和锁骨侧三角肌来源的骨膜下解剖，避免从这些结构上分离三角肌来源（来自Neviaser AS，Neviaser RJ。开放治疗大而巨大的肩袖撕裂。在：Lee DH，Neviaser RJ，编辑。肩部和肘部手术。纽约：Elsevier; 2011年，第63-86页）

术后，肢体固定在固定器吊带的侧面。不使用外展支撑。在最初几天内，患者将被展示如何在不移动肩部的情况下操作肘部，腕部，手指和拇指。每周都会看到他，缝合线在10天后被移除，并放在检查台上。外科医生被动地将臂移动到大约90°的前向高度并且在侧面向外旋转最大15°。这是每周一次，直到第四周到第六周（取决于修理的安全性）。此时，允许患者自己进行这两项运动，并按照特定指示进行物理治疗，以恢复运动但不加强运动，并使用重量，橡皮筋或电阻机器。在12周时，在继续进行动作练习的同时，增加了渐进强化。运动和功能的最大改善达到1年，尽管在4-6个月时允许正常使用手臂。

结果

该患者术后早期恢复平稳。按照刚刚描述的方案，他在14周后回到游泳，在20周时回到网球。到1年时，他主动向前抬高至165°，外旋向外旋转至85°，侧向外旋至45°，内旋至T11与170°，85°，45°和T11相比对侧肩膀。他的外旋和仰角强度为5/5。

文献评论

对于急性损伤，无论是否是脱位的结果，已经表明，在最初的3周内进行修复会产生更好的结果，等待更长的时间。如果患者在最初几周没有显示出明显的运动改善，那么应该强烈考虑修复。仔细的病史很重要，因为在许多情况下，患者可能已经经历过肩部症状或甚至已经接受过治疗，这表明可能存在先前存在的泪液，导致急性慢性损伤。在这种情况下，应该为可能无法进行直接修复做好准备。在那些情况下，可以采用如上所述的重建技术，并且具有合理的成功机会。

伤后不能抬起手臂的患者需要每5-7天进行一次手术，以评估运动恢复的进展情况。一个重要的问题是认识到，在40岁以上的患者中急性原发性脱位后无法抬起手臂更可能是由于急性肩袖破裂而不是腋神经损伤。在我们的系列中，所有病例都有撕裂的袖带，而只有7.8％的病例有相关的腋神经损伤。即使存在组合损伤 - 肩袖和腋神经 - 应修复袖带，因为如果袖带也已恢复，最终可以有足够的神经恢复以允许功能性使用手臂。

介入移植与贴片移植不同。相反，其目的是扩展功能性肌腱单位的范围，以试图在正常的静息张力下恢复其长度，但不增加天然肌腱本身的物质或厚度。它类似于手中的屈肌腱移植物。

手术后的康复过程应由治疗外科医生仔细监测。应至少在术后3个月内避免加强或抵抗运动。我们发现在此之前引入此类练习是修复失败的重大风险。

临床亮点/陷阱

对于40岁以上的患者首次脱位，怀疑肩袖撕裂而不是腋神经损伤。

密切关注这些患者，如果在前2周内发现功能改善很少或没有，则获得MRI。

T1加权矢状斜位图像上的显着脂肪浸润应提醒人们，这可能是一种急性慢性撕裂，并且可能需要重建技术。

无论是做肩峰下减压还是选择，那么其程度取决于修复的安全性。

肌腱动员是成功修复的关键。

在3个月之前引入术后强化或体重会导致再次破裂导致修复失败的风险。

参考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook