肩袖损伤临床病例 - 关节镜下清理术治疗巨大肩袖撕裂

案例介绍

我们介绍了一例患者接受关节镜下清创术以及囊膜松解和肩峰下减压术治疗非优势肩部大块，不动和萎缩的肩袖撕裂。这是一位73岁的右手优势女性，左肩疼痛约1年。她描述了超越肩部的深度疼痛疼痛，间歇性发作并且在头顶或前方活动中恶化。最近，它变得很难开车，疼痛在夜间唤醒了她。只有休息时才能缓解疼痛，偶尔还会在后睑肌上方加热垫。她否认有任何放射性疼痛或感觉异常，并且没有机械症状，如抓或点击。她之前接受了几个物理治疗，三个肩峰下可的松注射和一个处方消炎疗程，但症状没有改善。两周前，她的初级保健提供者给她开了一个她一直服用的氢可酮的处方，但这常常使她昏昏欲睡。她注意到她的运动范围减弱，继发于虚弱，但当提示量化时，她表示这只是她残疾的10％，疼痛包括剩余的90％。她觉得痛苦不仅限制了她的娱乐活动（包括园艺和志愿者工作），而且还开始影响她的日常生活活动。

患者身高5'3“，体重165磅，BMI为29，颈椎活动范围无痛，伸展时略有下降，Spurling动作为阴性。她的双侧上肢神经完整，具有对称和完整的感觉和反射。表9.1记录了双侧上肢的活动范围。


表9.1运动前的运动范围

当测试肩袖强度时，患者在90°时具有抵抗外展的显著弱点（即冈上肌试验），具有正的下臂标志。她有抵抗外旋的3/5力量，正常抵抗内旋等于对侧。她能够进行腹按压和抬起测试，表明有能力的肩胛下肌。她的三角肌和二头肌强度正常，与对侧相同。

凹槽内的肱二头肌肌腱有轻度压痛，对侧肩部有相似的压痛。二头肌测试（速度和Yergason）对疼痛或虚弱是负面的。她对肩锁关节（AC）没有压痛，并且没有明显的横向外展疼痛。她有正面的冲击迹象（Neer和Hawkins）。

X射线照片包括内侧和外侧旋转的肩部直立AP以及腋窝和肩胛Y视图。这些结果显示，肱骨头位于关节盂上方，因此没有明显的肱骨头抬高证据，并保留了盂肱关节间隙。她患有II型肩峰，伴有最小的AC关节关节炎。

在我们最初的办公室评估前2个月拍摄的肩部的1.5T非对比MRI被放射科医师读取为冈上肌的全层撕裂，涉及约70％的肌腱足迹。在整个剩余的肌腱中存在明显的肌腱病变以及冈下肌腱的部分厚度的法氏囊撕裂（约30％）。

冈上肌腱缩回到关节盂。在T1加权矢状面上，冈上肌有大约40％的萎缩。冈下肌在外观上是正常的。 AC关节内的液体量最少。在前面和后面都注意到盂唇的退行性磨损而没有明显的撕裂。二头肌腱位于凹槽内并且外观正常。肩胛下肌完好无损。注意到少量肱骨头软骨病，但大多数关节间隙保存完好。

诊断/评估

基于成像，患者被诊断为具有显著收缩的全厚度肩袖撕裂。提出了许多手术方案，并解释了每种手术的风险和益处。最终，外科医生的建议是肩关节镜检查，以解决可能遇到的任何软骨路径病变，如果需要，囊膜释放，肩峰下减压和肩袖修复的尝试。根据MRI上观察到的肌腱病变程度和萎缩情况，患者应注意，剩余肌腱的质量和完整性可能无法修复。如果是这种情况，那么将进行关节镜清创术。患者意识到，通过清创，我们将寻求减轻疼痛，而不会显著改善力量和运动。

管理

在手术前几周，患者从她的氢可酮中断奶。没有使用神经阻滞，并且一旦在手术室中，患者被置于椅位置并且进行全身麻醉而没有麻痹。

在麻醉下对肩部的检查显示，在她的临床遭遇中，被动运动范围的变化很小。手术肢体准备和覆盖，并给予术前抗生素（表9.2）。


表9.2 亮点：pre-op

在使用18-gauge脊柱针通过相同路径向50cc生理盐水吹入关节后，建立标准的后视端。 进行诊断性关节镜检查（图9.1）。


图9.1诊断性关节镜检查的关节内部分显示盂肱关节的III级退行性变化（a）。探测二头肌锚并记录I型SLAP撕裂（b）。可以看到肩袖撕裂（c）具有显著的收缩

有人注意到肱骨头关节面约有20％的III级软骨病。遇到I型SLAP撕裂，肱二头肌肌腱的关节内和近端凹槽部分看起来正常。肩袖明显撕裂，收缩至盂肱关节的水平。腋窝囊没有松散的身体。肩胛下覆盖在增厚的滑膜中，但完好无损。中，上盂肱韧带收缩。

在直接可视化下，在二头肌和肩胛下之间建立了前工作门。引入5.5mm套管。使用4.0mm剃刀轻度清除退行性前盂唇和I型SLAP撕裂，以及肱骨头上的小软骨瓣。使用关节镜电烙术和剃刀的组合释放前囊。最后，使用18号脊柱针通过肩袖引入0-PDS缝合线作为牵引线圈（图9.2）。


图9.2清除肱骨头上的软骨病变（a），并使用经皮放置的0-PDS缝合线（b）标记肩袖撕裂，以便从肩峰下空间进行充分的可视化

然后移除关节镜并将门静脉重定向通过相同的后皮肤切口进入肩峰下空间。在用示波器的钝套管针扫过空间后，留下了大量的疤痕和发炎的囊。在直接可视化下创建前外侧辅助端，并使用4.0mm剃刀进行彻底的肩峰下和三角肌下囊切除术。使用关节镜烧灼建立肩峰的前侧和外侧边界，并且轻度清除喙肩韧带但保持完整。注意不要将三角肌从外侧肩峰边缘抬高。使用关节镜电烙术控制任何出血，特别是与喙肩韧带相邻的前内侧和内侧穿过肌腱连接处的出血。这种广泛的乳房切除术是必要的，原因有两个：首先，肩峰下囊的广泛清创，特别是内侧（小心电灼不可避免的放血者），显著动员袖带组织，这对于最佳修复机会至关重要。其次，三角肌下囊的减压导致旋转器袖带足迹在更大的结节上的可视化得到改善，这对于确定收缩程度是必要的。此外，患有肩部僵硬的患者可能通过释放该空间中的任何粘连而获得运动。

一旦肩峰下和三角肌下滑囊被清除，剃刀被切换到5.5毫米护套桶毛刺，并且在不移除任何正常肩峰或切除CA韧带的情况下移除肩峰下骨刺。这与我们通常的肩峰下减压不同

从前到后工作时用肩袖修复术;一旦前肩峰与肩胛骨脊柱向后齐平，则认为骨性减压完成（表9.3）。


表9.3 亮点: intra-op

通过改进的可视化和增加的工作空间，注意力转向肩袖。牵引PDS缝合线从侧向入口处取出，并施加轻微牵引力。从游离边缘穿过肌腱约5.0mm的缝合线穿过组织。

使用4.0毫米剃刀和轻微抽吸，清理肩袖的边缘，并去除大量的囊和疤痕。剩下的组织非常易碎，很快就发现了大的缺陷。使用关节镜抓紧器，作者试图操作剩余的组织，这些组织也很容易拉开。尽管努力动员肌腱并尝试边缘收敛，但肌腱无法恢复到结节，因此我们决定对肩袖进行关节镜清创术。使用4.0毫米剃刀，清洁带有适度吸力的剃须刀边缘的袖带（图9.3）。注意不要向后延伸到剩余的完整袖带，或者违反前面部分暴露的二头肌腱。结节上的袖口残余也被清除，但由于缺乏显著的骨突出而没有进行结节成形术。如果我们遇到了结节或粗糙边缘和刺激的更显著的过度生长，突出部分将被削减到光滑的表面以防止未来的撞击。


图9.3进行足够的囊切除术和肩峰下减压术以确保足够的可视化并有助于潜在的袖带操作（a）。在对无活力的袖带组织和滑囊进行清创后，注意到剩余的肩袖被显著缩回并且难以移动（b）。那时，进行了正式的清创术（c，d）

一旦清创术充分，移除关节镜并使用中断的＃3-0-尼龙缝合线闭合门。门户和肩峰下空间注射15毫升半百分百的马卡因。将伤口用Xeroform，4×4纱布和单腹（ABD）垫修整并用泡沫胶带覆盖。将一根简单的吊带应用于左臂。患者被转移到麻醉后恢复室并在麻醉充分恢复后的那天晚些时候返回家中。患者接受了穿吊索的指导，并进行了轻柔的摆动练习，直到她的随访。

患者在术后10天被看见去除她的缝线并开始温和的物理治疗以恢复运动，伸展和逐渐增加力量。没有提升限制（表9.4）。


表 9.4        亮点: post-op

结果

患者在手术之日起1年内失访，直到最近疼痛恢复和残疾增加为止。重复射线照片显示缩小的肩峰肱骨的距离。她被转介进行反向肩关节置换术。

文献评论

通常不可能修复大块，缩回和大幅萎缩的肩袖撕裂，即使是这样，患者的需求有时最好通过关节镜清创术来完成。鉴于此程序可能导致不良后果，因此充分选择患者至关重要。我们认为仅通过清创术服务的那些人主要是抱怨运动丧失的痛苦，以及那些需求和功能要求较低的人。虽然手优势不起关键作用，但非主导肩膀的清创可能会有更好的结果。

针对不可修复的肩袖撕裂的关节镜清创术具有有利的结果，并且在正确的患者群体中，结果可以与关节镜修复相匹敌。一项关于部分修复与关节镜清创术治疗伴有3级和4级脂肪萎缩相关的大量袖带撕裂的随机研究发现，两组疼痛缓解和DASH评分相等。另一项关于正在进行清创，部分或完全修复的大量眼泪的研究显示，三组之间的临床结果评分（恒定，DASH和患者满意度）没有差异。

仅通过清创术，人们一直认为保留喙骨弓非常重要，因此不会进行肩关节成形术或侵犯CA韧带。担心的是“前肱骨头逃逸”;而不是滚动以抬高手臂，而是将肱骨头向前滑动到肩峰，并且手臂不会上升。在一系列接受清创术而无肩峰成形术的患者中，老年人，低需求者在4年时表现出改善的疼痛和功能评分，但伴随着颅肱距离的减少。在一个类似的系列中，33名老年患者接受了关节镜下肩袖清创术以及结节成形术和肱二头肌腱切断术（所谓的反向肩峰成形术），并保留了肩峰和CA韧带。平均38个月时，94％的患者在Constant评分方面有显著改善，尽管颅骨高度仍然平均下降2.58 mm。

在某些情况下，CA弓的过度生长被认为有助于疼痛并且进行了肩峰成形术。接受关节镜下袖套清创术以及肩峰成形术和结节成形术的患者，如果术前的肱骨间隙未减少，则可显著改善临床结果评分和活动范围。二头肌对肱骨头疼痛和稳定性的可疑贡献也受到质疑，并且在老年患者中有或没有肱二头肌腱切断术的肩袖清创术的比较显示两组中疼痛和功能改善的结果没有差异。

在考虑这一过程时，外科医生应该意识到已经确定了许多阴性预后因素，包括术前活动范围的显著限制，术前肱骨头的优越移位，伴随的肩胛下撕裂以及盂肱关节炎的存在。清创时间。

临床亮点/陷阱

通过清创治疗大量肩袖撕裂的关键是患者选择; 那些需求较低的人会因为失去运动和力量而最痛苦。

进行彻底的囊切除术以可视化并帮助潜在的操作。

未取下CA韧带以尽量减少前肱骨头逃逸的风险。

如果有肩部僵硬，则包括伴随的囊膜释放。

术后早期开始ROM。

术后随访X线片以评估颅内距离减少。

参考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook