肩袖损伤临床病例 - 关节镜下修复严重肩袖撕裂

案例介绍

一名患有乳腺癌病史的78岁女性患有严重的前外侧手臂疼痛6个月，其头顶活动较差。 她有轻微创伤史，前6周肩部力量和功能急剧恶化。 在体格检查中，她有150°的主动向前屈曲和L3的内旋。 外展强度为4/5，内旋强度为5/5，并且她的外旋转弱点不成比例为2/5，外侧旋转滞后30°。 射线照片显示，除中度AC关节骨性关节炎外，肩部正常。 她在非手术治疗物理治疗和类固醇注射方面失败了。 磁共振成像（MRI）显示冈上肌和冈上肌腱的收缩撕裂没有萎缩和肌肉的最小脂肪浸润（图8.1）。


图8.1术前MRI显示大量肩袖撕裂，伴有关节盂退缩

诊断/评估

该患者有症状严重的全层撕裂，包括两个肩袖肌腱，外旋强度不成比例。她已经失败了非手术治疗，并被转介考虑手术治疗。由于肱骨头以关节盂为中心，因此决定尝试修复肩袖;有正常的肩袖肌肉，无盂肱关节炎，尽管严重的肌腱缩回，但有史以来表明她可能有慢性急性撕裂。作者认为肌腱的解剖修复可能比功能性肌肉转移，反向肩关节成形术或背阔肌肌腱转移的逆行关节成形术产生更好的功能，特别是更好的外旋强度。她了解如果不能进行肩袖修复，可以进行部分修复，补片增大或清创，以及治疗肱二头肌肌腱以缓解疼痛。

管理

诱导麻醉并将患者置于椅位置，并具有肌间沟区域阻滞。进行诊断性关节镜检查，显示冈上肌和冈上肌腱撕裂，冈下肌严重收缩（图8.2）。将双牵引缝线置于冈上肌和冈下肌腱中。通过在关节内和关节外围绕类球体周向释放，但保持侧向旋转器间隔组织与肩胛下肌腱连续，进行连续性的旋转器间隔滑动。关于冈上肌和冈上肌腱也进行了关节内和关节外释放，这使得肩袖可以长到大结节。存在反向“L”形撕裂模式，在冈下肌腱插入时较大的结节中存在较软的骨。


图8.2严重缩回的上唇和冈下肌撕裂的后关节镜视图

将两个缝合锚钉向后放置，并在它们之间设置隧道以修复冈下肌腱（图8.3）。 然后在后面完成具有两个侧排锚的经骨等效型修复，而在前面通过关节镜横断隧道修复冈上肌腱。 利用经骨隧道中的高强度缝合线，同时产生内侧和外侧行固定，避免了在该位置需要侧向排锚和保留骨。 内侧隧道的直径为2.9毫米，而侧向隧道的直径为1.9毫米（图8.4）。


图8.3使用跨骨质等效技术修复冈下肌的后视图，其中两个锚在内侧和两个侧面


图8.4关节镜下经骨隧道用于修复冈上肌和前旋转间隔

术后将患者置于吊带内6周。 她恢复得非常平稳，直到她术后4个月摔倒在她伸出的手臂上，疼痛和功能恶化。 重复MRI显示基于锚的冈下肌修复失败，冈上肌的经骨修复主要完整（图8.5）。 决定进行修正肩袖修复。


图8.5冠状位T2 MRI图像显示完整的冈上肌经椎间盘修复。矢状面和冠状面观察显示冈下肌的2型再撕裂

在手术中，关节镜检查证实了肌腱残留在内侧，但大部分侧肌腱保留在结节上（图8.6）。通过移除松散的锚来产生12-14mm的锚固空隙，从而产生将锚或堆叠的锚固件放置在该空隙中并获得固定的担忧（图8.7）。前跨骨隧道已经愈合到肩袖。之前的隧道已经用骨愈合，并提供了良好的骨骼，可用于修订锚固位置（图8.8和8.9）。先前的隧道用锚替换，并且将经过缝合的缝合线放置在先前的锚孔中，颠倒先前的构造。图8.10显示了锚固空隙中缝线隧道的引导臂。使用倒置的混合构造修复肌腱残余物，其中锚被放置在先前的隧道中并且隧道被放置在先前的锚定孔位置中。这使得肩袖能够愈合到剩余的骨骼，并且可以充分利用骨髓元素。在隧道部位也进行了“侧对侧”修复效果，基本上模仿生物贴片（图8.11）。


图8.6关节镜视图确认可修复的肌腱残余，前一次修复失败2型。 冈下肌的解剖学印迹仍然存在于结节上


图8.7在肩袖的足迹中显示了大的12-14 mm锚固空隙


图8.8在松散的锚固件所产生的大空隙附近，可以看到一条小的后部骨盆隧道，其骨缝愈合。 前隧道显示肩袖愈合到缺损中


图8.9先前放置的隧道被修改为具有极好购买骨骼的锚


图8.10缝线放置在骨空隙中，而锚用于修改先前的经骨隧道。 隧道导向器显示在适当位置


图8.11最终修订版修复的横向和后视图

结果

在6个月的随访中，患者对疼痛缓解，活动范围和肩部力量感到满意，并且她的ASES评分为75分。

文献评论

肌腱的开放式骨质修复提供了一种成本有效的，生物学上合乎需要的，生物力学上合理的，以及临床上有效的固定方法，用于将人肌腱愈合到骨骼上。因此，几十年来它一直被认为是肩袖修复的黄金标准。由于关节镜治疗的技术进步，基于锚定的单排或双排修复在20世纪90年代和21世纪初开始流行。虽然早期单排锚结构的愈合相对较差，但最近的双排和经骨修复已经取得了令人满意的结果。锚定和经骨技术之间的结果或再撕裂率没有实质性差异。无论采用何种技术，肩袖的再撕裂率总体上约为25％，并且在修复严重的肩袖撕裂后甚至更高。令人惊讶的是，功能结果可能无法与修复完整性相关联。

已经描述了经皮瓣套修复的关节镜方法，其具有类似的临床结果并且降低了基于锚的修复的成本。基于锚的和经骨的技术具有各种益处，但不是相互排斥的，因此可以协同地用于治疗严重的肩袖撕裂。当存在肌腱或骨丢失，翻修情况，需要多个固定点和不良的局部生物学时，以及当外科医生想要使用同种异体移植物或合成组织增强物和其他生物活性物质时，这是有利的。

基础科学支持肩袖修复的几个原则：高初始固定强度，足够的抗循环负荷，以及用交叉缝合线进行解剖学足迹重建，旨在提供压缩并降低肌腱 - 骨界面处的剪切力。基于锚定的构造可满足许多这些要求，包括刚性和强烈的初始固定，以及易于插入和在具有锚拉出风险的软骨区域中的固有骨增量。 经骨等效（TOE）方法可以模仿跨骨质修复产生的印迹的环扎效应。因为每个固定点需要一个锚，所以必须使用多个锚，增加了结节的成本和硬件，以及在精细和血管不良的组织上产生突然的应力和应变过渡，这仍然是修复中最薄弱的环节。关于锚固定的一些机械和生物问题是锚固 - 缝合 - 肌腱界面处的组织勒死，应力集中和模量不匹配。由于肩袖的愈合能力差，并且主要包括受控的修复，基于瘢痕的愈合而不是新的肌腱插入的再生愈合，这些因素可以产生“连续性失效”，被视为内侧锚的失败。之前的作者已经将此失败模式描述为与锚构造相关联（如果不是唯一的）。当有袖带失效时，它可以是1型失败，定义为撕裂的袖带，结节上没有肌腱，或2型失败，其中肌腱在内侧锚处撕裂，使肌腱附着于较大的结节。在2型失败时，缩短的剩余肌腱使修正更加困难并且增加了修复的张力。诸如贴片增强，肌腱间隙桥接，优越的囊重建，锚固空隙周围的骨丢失管理以及张力降低策略等技术增加了成本和技术难度。生理因素（如血管分布）和机械因素（如张力，僵硬度和愈合所需的最终衰竭强度）的确切相互作用仍然未知，但匹配局部组织力学而不是试图超过它们可能更有利于生物治愈。总之，我们在每个患者的肩袖修复中考虑了生物和机械因素。

与基于锚的修复相比，骨质疏松技术具有若干相关差异。在修复设置中，小直径缝合隧道更易于管理，并且不排除将锚或重复隧道放置在相同位置。 Transosseous隧道提供类似于仅有单个隧道的双排固定的好处，因为双排修复模式中的再撕裂可能较少。经骨质修复的失败模式通常使肌腱物质失去1型失效。另外，可以使用多个重复固定点，并且外科医生可以选择每个固定点的各种数量和构造的缝合线，从而为复杂病例创建无数种不同的修复构造。额外的高强度缝合线通常比额外的锚固件更具成本效益。在经骨质修复中，没有硬件阻止骨髓进入修复部位，这可能会改善局部生物学。由于修复的强度与穿过修复部位的缝合线的数量成比例，因此可以实现高强度生物力学构造。关于经骨质隧道的一些顾虑是骨的变形或缝合线穿过骨的变形，尤其是在骨骼柔软的慢性撕裂中。皮质按钮，螺钉增强，缝合带或锚固混合物可以缓解这种担忧。切割穿过骨头的缝合线的分支包括固定损失，但这优于缝合锚钉失效时可能发生的第三体磨损。无论修复技术如何，拉穿肌腱的缝合线可能是使用当前修复严重肩袖撕裂技术修复肩袖修复失败的最大原因。

临床亮点/陷阱

关节镜下经骨质隧道是骨和肌腱保留修复严重的肩袖撕裂，并避免硬件松动或损坏的问题。

锚和隧道可以协同地用于修复严重的肩袖撕裂，并以互补的方式进行修复。

锚和隧道的混合技术允许外科医生利用每种方法的优点来获得最大的效果，同时保持未来的修订选项。

经骨隧道掘进可以为缝合线提供多个重复固定点，以最小的成本分担负荷。

对于可以用手驱动锥子的软骨，我们经常使用锚固支撑。 如果锥子需要木槌，隧道通常就足够了。 如果穿过大骨桥穿过骨头，褥式缝合很少，但必须通过关注修复后袖口内侧固定的组织撕裂来调节。

可以用经骨隧道治疗大骨空隙，使肌腱愈合。 通过横向和下部放置的皮质按钮，螺钉或锚固件可以获得额外的皮质支撑。 高表面积的胶带也可以用在隧道中，以防止或减少缝合线穿过肌腱或骨头的机会。

参考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook