肩袖损伤临床病例 - 关节镜下治疗肩关节不稳与肩袖撕裂

案例介绍

一名64岁，右手占优势的男性在创伤性左肩脱位后进行随访。他在急诊室接受了手术。在他的第一次门诊就诊时，他无法外展左肩。他过去的病史显示高血压，2型糖尿病和霍奇金病。正常右肩前方抬高的体格检查为170°，侧臂外旋为60°，肩外展90°外旋为90°，肩外展90°内旋为30° 。没有注意到肌肉萎缩。关于肩锁关节，肱二头肌腱，喙突或结节较大，未引起压痛。外展和外旋和内旋的强度在5/5时是正常的。左肩前倾高度为90°。外侧臂的外旋为45°。在肩外展90°时，有70°的外旋和20°的内旋。触痛是引起大结节。没有喙突或肩锁关节压痛。注意到外展和外旋的弱点。感觉在所有分布中都是完整的。

图7.1显示了肩部处于缩小位置。注意到Glenohumeral退行性变化。患者被转诊进行MRI以评估肩袖撕裂。图7.2a-c显示了带有Hill-Sachs病变迹象的缩回肩袖撕裂。注意到肩胛下部分撕裂。


图7.1（a，b）初始脱位后的缩小后AP和Y侧X射线显示关节减少。 注意盂肱关节退行性改变


图7.2 T2加权MRI图像。 （a）冠状切面显示完整的肩胛下肌伴肌腱变性。 （b，c）冠状切面显示与Hill-Sachs撞击骨折的大的缩回的肩袖撕裂。 （d）矢状切面显示大量肩袖撕裂

诊断/评估

联合不稳定和肩袖撕裂的治疗通常是手术的，并且通过关节镜进行。手术治疗的目的是恢复肩部的动态冠状和轴向力，以及肩关节的静态稳定器。肩袖的修复通常足以恢复盂肱关节稳定性和肩关节功能。已经很好地描述了用于修复唇部和修复肩袖的关节镜技术。

管理

患者用一个豆袋放置在右侧卧位。手术臂用悬吊装置固定。创伤范围进入并且立即看到是没有全厚度软骨缺损的显著的盂肱骨退行性变化。肩胛下肌腱有一小部分没有缩回，因此喙突被暴露并且与肩胛下肌腱的连接被释放。没有尝试修复，因为感觉到肩胛下部的修复导致外旋的丧失，盂肱关节的收紧以及退行性变化的恶化。没有发现Bankart病变。在此之后，后囊被释放，接着是前下囊，以减少肱骨近端移位并减轻肩袖修复的张力。注意到肩胛骨，其具有巨大的冈上肌和冈下肌腱的收缩撕裂。冈下肌有更多的活动性，所以这被修复为“反向L”型撕裂。尽管有明显的冈上肌萎缩2边缘会聚缝线近似于后箍到肱骨韧带。在此之后，在剩余的前肢和后肢中使用纤维带的锚影响了几乎完全的修复。修复的关节镜照片如图7.3所示。将患者置于术后6周开始运动范围的吊带中。


图7.3关节镜照片显示肩袖修复到更大的结节

结果

在6个月的随访中，患者没有左肩疼痛的抱怨。 内收时肩外旋为4 + / 5，外展运动范围充满。 然而，术后1年，患者摔倒并持续复发性脱位。 图7.4显示了盂肱关节的前后缩小X射线。 他再次表现出肩部外展的弱点。 他对喙突也有内旋弱点和压痛。 他同意修正肩袖修复和肩部稳定。


图7.4（a，b）左肩的AP和侧位X射线视图显示前盂肱关节脱位。 （c）减压后AP显示再次发生退行性改变的盂肱关节减少

在关节镜评估时，再次注意到盂肱关节的退行性变化。没有看到Bankart病变。肩胛下肌腱从较小的结节撕裂，带有“逗号组织”（组合缩回的SGHL和CHL组织明显）。由于我们担心先前的手术未能防止因肩胛下撕裂恶化而导致的复发性不稳定，因此我们修复了肩胛下肌。值得注意的是，没有出现颅脑损伤。然后通过暴露喙突释放肩胛下肌腱。确定了较小结节的肩胛下足迹。使用在肌腱和逗号组织的交界处的缝线穿过装置使缝合线穿过肩胛下肌腱。然后将4.75mm锚固件放置在较小结节中，使器械尽可能靠近患者的面部，以允许适当的钻孔和固定角度。

然后注意力于修复收缩的上唇和冈下肌腱撕裂。在移动软组织和放置边缘会聚缝线后进行修复。将缝合线置于冈下肌/冈上肌并固定在肱骨韧带上。利用缝合锚将组织的收敛边缘固定到更大的结节。图7.5显示了肩胛下撕裂和修复，以及冈下肌的修复。


图7.5修正肩袖修复的关节镜照片，操作和修复肩胛下肌。 （a）修复肩胛下至较小的结节。 （b）缩回肩袖撕裂。 （c）放置边缘收敛缝合线。 （d）将带有纤维带的肩袖近似穿过锚

案例介绍

一名38岁，右手占优势的男性在1个月前跌倒后出现右肩疼痛。从秋天开始，他在夜间和头顶活动时都感到疼痛。疼痛局限于subdeltoid区域。他过去的病史显示2型糖尿病。在左肩的体格检查中，他向前抬高170°，手臂在60°侧向外旋转，肩外展90°向外旋转90°内旋，30°。没有肌肉萎缩。关于肩锁关节，肱二头肌腱，喙突或结节较大，未引起压痛。在外展，外旋和内旋时强度为5/5强度是正常的。右肩向前抬高至170°。外侧臂和肩部外旋90°的外旋为90°，内旋为30°。注意到冈上肌和冈下肌有一些肌肉萎缩。关于喙突过程和更大的结节，引起了柔软。注意到外展和外部和内部轮换的弱点。

拍摄X射线并显示在图7.6中。他们揭示了肩袖内的钙化以及关于大结节的硬化和囊性变化。没有发现明显的盂肱关节退行性改变。怀疑有大的肩袖撕裂，并且下令进行MRI检查。代表性的图像如图7.7所示。 MRI显示后冈上肌腱的高度下表面撕裂，肌腱厚度超过50％，前后位10mm，伴有中度肌腱病变，无脂肪肌萎缩。前冈下肌腱有低度部分厚度的下表面撕裂，中度下腱腱炎没有萎缩。小肌肉是正常的，没有萎缩。还观察到中度肩胛下肌腱病，伴有远端间质撕裂，没有肌肉萎缩。还注意到肱二头肌肌腱的近端长头的肌腱变性和内侧半脱位进入肩胛下肌腱的物质。上盂唇和后盂唇也有广泛的撕裂。最后，沿着上关节盂和相关的软骨下骨髓水肿可见全层软骨损失。


图7.6（a-c）内侧和外侧旋转的AP以及肩部的肩胛Y X射线视图，显示肩袖钙化以及大结节的生产性变化


图7.7 T2加权MRI图像。 （a）显示二头肌肌腱内侧移位的冠状切面。 （b）冠状切面显示关节侧冈上肌撕裂伴肌腱变性。 （c）矢状切面显示肩胛下插入时信号增加。注意二头肌肌腱的内侧移位

诊断/评估

因为这名患者在没有明显的盂肱关节不稳定或大量上肩袖撕裂时有严重的肩部功能障碍，我们认为肩胛下撕裂导致肩部抬高无力。修复肩胛下肌和冈上肌腱以恢复运动和稳定性。后部软骨损伤表明后部不稳定性，由于后箍带的失效抵消了肩胛下部施加的后力，导致关节软骨的剪切。

管理

用豆袋将患者置于左侧卧位。操作臂用悬挂装置固定。将30°关节镜从标准后门进入盂肱关节。
 
检查前部结构显示肩胛下肌腱撕裂和二头肌内侧半脱位。还观察到全层冈上肌腱撕裂。建立了一个前外侧端。从前部观察时，在后关节盂上观察到全层软骨病变。关节镜照片如图7.8所示。用微骨折锥体通过后端进行软骨病变治疗。



图7.8关节镜照片。 （a）滑膜炎和肱二头肌腱鞘半脱位。 （b）用无结锚修复肩胛下骨。 （c）冈上肌撕裂伴床准备。 （d）置于冈上肌的会聚缝合。 （e）冈上肌用无节锚固定。 （f）全层关节盂关节软骨缺损。 （g）关节盂关节软骨缺损的微骨折

然后使用热消融装置将肩胛下肌腱从喙突中除去。使用70度范围，确定较小结节的肩胛下迹。使用缝线穿过装置使缝合线穿过肩胛下肌腱。然后将4.75mm锚固件放置在较小结节中，使器械尽可能靠近患者面部，以允许适当的钻孔和固定角度。

注意力转向肩峰下空间，进行前外侧清创术和乳房切除术，显示冈上肌病变，宽约2-3厘米。边缘融合缝合线置于前部撕裂处，带到后部，并通过关节镜系固。然后将缝合线以水平床垫构型通过剩余的撕裂。然后用毛刺制备插入部位。缝合线用于将前部带到外侧皮质，在那里用缝合锚钉固定。将患者置于术后6周开始运动范围的吊带中。

结果

患者术后6周开始运动范围，术后3个月加强。当他重返工作岗位时，他在术后4/5个月恢复了全方位运动和力量正常。

文献评论

在肩部不稳定的情况下已经注意到肩袖撕裂，特别是在老年患者中。年轻运动员的前盂肱关节不稳定也与肩袖撕裂有关。了解肩袖病理机制的努力已经显示出各种解剖学病变和盂肱关节不稳定之间的关系。克雷格推广了这样一种观点，即衰老的后肩袖发生在老年患者身上，相对保留了前囊和盂唇。冈下肌无法抑制前肱骨头部翻转可能导致前部不稳定。这种前脱位的后部机制与年轻患者中看到的更常见的机制形成对比，其中前囊和骶骨结构失效，肩袖未受损。

在盂肱关节运动的中间范围和结束范围内，肩关节通过静态（例如，盂唇和关节囊）和动态（例如，肩部肌肉）约束来稳定。由于具有很少的固有骨约束，这些约束通过凹陷 - 压缩机制起作用以将肱骨头压缩到关节盂中，从而在整个运动范围内使平移最小化。在定量分析中，通过施加压缩力发现对盂肱骨翻译的抗性增加，并且在关节盂唇切除术后对翻译的抗性也降低。发现关节盂唇深度的差异解释了在不同方向上使关节脱位所需的力的变化。肩袖是中间和末端运动范围内的重要稳定器。最后，在一项生物力学研究中，模拟肩袖损伤允许肱骨头脱位伴有较少的广泛荚膜病变，然后再用完整的肩袖再次证明静态和动态稳定剂之间的协同作用。

肩袖撕裂与肩关节不稳

Neviaser等，据报道，31名肩关节脱位后无法外展手臂的患者年龄超过35岁，所有患者均有肩袖撕裂。大多数患者由于误诊而推迟孤立性腋神经损伤而延迟治疗，但作者仅发现
接受肌电图检查的患者中有7.8％患有腋神经损伤。在随后的研究中，报告了脱位后未能恢复肩关节功能的患者腋神经损伤的发生率相似，低10.8％，并且所有患者均有肩袖破裂。受伤和诊断之间的平均时间为7.2个月。所有患者均年龄超过40岁，并采用肩袖修复术治疗。 Gumina等，观察到肩关节脱位后肩袖撕裂的发生率随年龄增长而增加。冈上肌腱几乎总是参与其中。 Itoi等人，报告盂肱关节脱位后16个肩袖撕裂，11个肩袖修复治疗，未修复囊膜损伤。他们得出结论，修复肩袖撕裂可能足以稳定肩关节脱位并同时进行囊膜修复。

经常性不稳定

Neviaser等，报告了一小部分患者在闭合复位后几乎立即复发前盂肱关节不稳定。与维持复位的患者相比，这些患者几乎都患有冈上肌和/或冈下肌腱撕裂，这些患者由于缺乏Bankart病变而从较小的结节中发生肩胛下肌腱撕脱。肩胛下肌腱的修复足以恢复盂肱关节稳定性。他们得出结论，40岁以上患者的复发性盂肱关节不稳定是由于肩胛下肌腱损伤引起的。

肩关节三联征

肩关节脱位，伴有巨大的肩袖撕裂和神经损伤，被称为“肩关节三联征”。那些具有这种罕见实体的人通常会出现与单独使用肩袖撕裂的人一样无法抬起手臂的体检结果。腋神经分布的麻木可以帮助临床医生进行诊断。然而，没有感觉障碍并不排除腋神经病。通常认为，这种伤害组合的患者比没有神经损伤的患者更差。 Simonich和Wright报告了六名患有肩关节三联征的患者，他们在修复袖带时没有探查腋神经。他们主张在那些患有肩关节三联征的人中尽早修复肩袖，以便在神经恢复时尽量减少肌肉萎缩。一项研究表明，肩关节三联征可能与之前认为的Pevny等人不同。据报道肩关节脱位后所有40岁以上患者的肩胛撕裂伴有腋神经麻痹。

肩部力量耦合的概念进一步理解肩袖功能不全和肩部功能障碍之间的关系。为了使三角肌能够提升手臂，它的力矩必须通过下方肩袖的力矩来平衡。这被称为冠状面力偶。这种冠状平面力偶对维持盂肱关节运动的支点至关重要。横向平面力对由前肩胛下部和下冈口肌以及后部的小肌腱组成。这些力偶之一的不平衡可导致肩袖功能障碍，因为稳定的盂肱支点受损。相反，具有肩袖撕裂的患者可以很好地保留功能，同时保持冠状和横向平面力对。

临床亮点/陷阱

年龄大于40岁的肱骨肱骨头不稳定性

40岁以上的人肩关节脱位可疑肩袖撕裂。

在40岁以上的人群中，肩袖撕裂比腋神经损伤更常见。

成像或关节镜检查可能不存在实验室损伤。

肩袖的修复通常足以恢复盂肱关节稳定性而不修复囊膜损伤。

未能解决肩胛下肌功能不全可能导致复发性不稳定。

40岁以上患有脱臼后腋神经损伤的患者也常常会有肩袖撕裂。

考虑早期肩袖修复40岁以上的患者，脱位后腋神经损伤是否有腋神经损伤。

冠状和/或横向平面力对的丧失可导致严重的盂肱关节功能障碍。

即使没有撕裂，临床表现也可能表明由于神经损伤或袖带拉伤引起的大的肩袖撕裂。

如果在MRI上不明显严重的肩袖撕裂，请仔细检查肩胛下肌腱是否有隐匿性撕裂。
 
手术应包括修复肩胛下肌腱以恢复肩部的横向力。

参考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook