肩袖损伤临床病例 - 关节镜下修复肩胛下肌腱撕裂

案例介绍

由于工作场所摔倒，一名46岁的患者右肩外翻，没有脱臼。在创伤之后，患者立即经历前肩痛，运动受限以及外展和内旋的力减小。与其他肩袖撕裂相比，与肩胛下病变相关的疼痛和压痛通常比上方或外侧更为前倾。在临床检查中，内阻对抗阻力有疼痛，也有正向抬离试验。对于该测试，手的背部放置在背部，手臂向内旋转，然后患者尝试从背部抬起手的背部。在肩胛下肌腱断裂的情况下，患者无法这样做。在腹部按压测试中，患者的手被按压在腹部上，并且肘部位于中间线的前面。无法将肘部和手保持在这个位置是一个积极的考验。我们认为，熊抱测试是肩胛下肌功能不全最敏感的检查手段。对于该测试，患者将患侧的手掌放在对侧肩部的上方，肘部处于弯曲和抬高的位置。然后检查者试图将手从肩膀上抬起，垂直于前臂的平面。如果患者无法抗拒，检查结果为阳性，表明至少部分肩胛下撕裂。在我们的患者中，所有这三项测试均为阳性。

患者肩部的X射线照片是正常的，但磁共振成像显示肩胛下肌腱的颅部缩回破裂。冈上肌和冈下肌腱完好无损。此外，在三角肌下囊和椎间孔凹陷中可见积液，以及沿长二头肌腱走向的液体（图6.1）。


图6.1肌腱断裂伴有轴上图像的肩胛下肌头部缩回

诊断/评估

患者的病史，体格和影像学表现与肩袖肩胛上肌腱上部症状性全层撕裂的诊断一致。肩胛下撕裂的管理旨在恢复这种肌肉在肩部运动学中的基本作用。指出我们的患者的手术管理，因为它是允许恢复肩胛下功能的唯一治疗选择。我们认为，特别是在一个年轻的患者身上进行高需求的手术重建部分肩胛下撕裂将提供比保守治疗更好的长期效果。

管理

当患者处于沙滩椅位置时，标记了骨性标志（锁骨，肩锁关节，肩峰，喙突）和端的计划位置。关节镜下肩胛下修复的标准做法是使用三个端：

使用“软斑”的后标准端，在后外侧肩峰角下方约2cm和内侧2cm处。

一个前上部工作准入端，位于肩锁（AC）关节的腹侧。该端用于锚固放置以及使用结推动器缝合缝合线。需要直径至少为7mm的套管以允许缝线穿过装置通过。也可以使用8.25毫米套管，因为它可以帮助收回前囊的软组织。

在长肱二头肌肌腱前缘的前外侧入口：使用该门静脉引入临时张力缝合线以测试所需的肌腱动员，解剖较小结节的骨基部，并进行肱二头肌肌腱的肌腱固定术。需要。

在完全破裂的情况下，还可以形成侧向入口，以便可以证明破裂的下缘。标记的门静脉位置注射局部麻醉剂（Suprarenin®2％，5 mL; 1-2安瓿），并通过标准背门进行诊断性关节镜检查。检查整个肩袖，关节软骨和囊膜结构。在大多数情况下，可以使用30°关节镜，但在某些情况下，特别是对于肩胛下肌腱的收缩，70°关节镜可能是有益的。

肩胛下肌腱最好在中间位置评估，并轻微外展和手臂内旋。通过观察可以识别插入附近的关节侧破裂。除了检查剩余的袖带之外，还进行了对二头肌腱和皮带轮系统的精确检查。检查内侧和外侧吊索的完整性和功能。内部和外部旋转可用于评估滑车吊索中长肱二头肌肌腱的稳定性。检查长肱二头肌肌腱的部分病变和对腱鞘的刺激。当肩胛下肌腱从较小的结节撕裂时，随着前内侧滑车吊带的撕裂，它可能在内侧脱位到关节中。将长二头肌肌腱的关节外部分从龈沟拉出并进入关节可能会显示出阻碍滑动过程的肌腱增厚区域。

使用Fox和Romeo分类将肩胛下病变分为关节镜下的四种类型：

1型：关节侧部分病变
 
2型：完全破裂影响肌腱的上部25％

类型3：完全破裂影响肌腱的上部50％

4型：完全破裂影响超过肌腱的上部50％

通过内旋和手臂的轻微外展，可以在尾部方向上容易地跟随肩胛下肌腱的插入，并且可以看到肌腱的约50％的头尾直径。可以通过这种方式诊断来自较小结节的部分破裂和完全肌腱撕脱。在完全肌腱撕脱的情况下，较小结节上的肩胛下肌腱是裸露的。在这种情况下，肌腱通常在内侧缩回并且粘附于囊膜韧带结构和喙突。来自滑车吊索，上盂肱韧带和肱骨韧带复合体的残余纤维经常同时被撕裂并形成粘附于SSC肌腱的超外边缘的瘢痕组织，称为“逗号”。该标志可以用作定向结构以定位肌腱的上边缘和侧边缘，并且不能被错误地解释为完整的肌腱插入。

在我们的例子中，肩胛下肌腱有3型破裂，见图2和3。 6.2和6.3。


图6.2 肩胛下肌腱断裂，Fox和Romeo 3型（背侧视图）


图6.3 肩胛下肌腱断裂，Fox和Romeo 3型（侧面观）

通过关节内可视化，用脊椎针确定正确的门静脉置入，然后用小切口半透明的扭转插管用于维持水压并收回软组织。如果在肱二头肌腱的长头上有一个病变或者有一个撕裂的滑车系统，在进行肩胛下肌腱治疗之前，用电热装置或关节镜剪刀通过前上门进行长二头肌腱切断术或肌腱固定术。由于内侧半脱位或脱位，不稳定的肱二头肌肌腱随后会重新附着肩胛下肌腱。在长肱二头肌肌腱切断术后，SSC肌腱的可视化明显更好。通过用组织抓握钳抓住肌腱并将其拉向侧面以将其重新定位在较小的结节上来评估必要的肌腱动员的程度（图6.4）。或者，可以用穿孔器械引入张力缝合线，并通过前外侧入口引出。


图6.4使用组织抓取力评估肩胛下肌腱的内侧平移（从背侧观）

还使用软组织剃刀或电热装置在内侧进行肌腱的动员以释放荚膜粘连，特别是MGHL和与喙突的粘连以及通过分离喙骨韧带。

在完全破裂时，“逗号”用作指示肌腱实际边缘的定向结构。 为了促进对肩胛下肌腱粘连的清创，可以通过肌腱放置张力缝合线作为套索环（图6.5）。


图6.5通过肩胛下肌腱放置缝合线，以促进肌腱粘连的操作和清创（从背侧观）

当使用引入的张力缝线对肌腱施加张力时，在保护肌腱下缘和肌皮神经的腋神经的同时进行肌腱的270°释放（前，上和后）。在喙突内侧。
如果可以看到破裂的下缘并且没有盂肱韧带（HAGL病变）的肱骨撕脱，那么可以通过关节镜进行修复。关节镜下肩胛下肌腱修复最好在确定完全破裂后立即进行，因为由于肿胀增加，关节前部的可视化在手术期间恶化。

在充分的肌腱操作之后，进行在较小结节处的插入部位的解剖，或者在软骨 - 骨过渡处的轻微内侧化。为此，用剃刀清除骨头直至开始出血（图6.6）。


图6.6使用剃刀清除小结节处的插入部位（背视图）

根据破裂的大小，使用一到四个锚。头部分破裂可以用一个锚重新连接;根据尺寸，用两到四个锚修复完整的破裂。根据近似梯形的走向，将锚定位于尾部至头。如果存在完全破裂，影响肌腱的上部50％，或者肌腱完全破裂，则可以进行双排重建。生物力学研究表明，这比单排修复要好。对于双排修复，将两个锚放置在内侧，将两个锚放置在侧面。

使用锥子，通过前上门进行初步钻孔，与骨表面成45°角，形成“死角”。根据锚固类型和骨骼的硬度，也可能需要攻丝。可以使用可吸收或不可吸收的螺旋锚（图6.7）。通过对缝线施加张力来检查锚。然后将缝合线引出到前外侧，并使用抓握钳放置第一根缝合线。


图6.7螺钉固定器通过前上端定位，与骨表面成45°角（背视图）

肌腱被穿透，并且借助于穿梭器械将缝合线沿向上上方向引出，并且利用张力缝线将张力施加到肌腱上。 为了重新连接肌腱，使用改良的梅森 - 艾伦针迹（图6.8），或者可以使用单床垫或双褥式缝合线。 为了避免缝线缠结，将成对的缝合线通过套管抽出并保持张紧状态。 缝合线以轻微外展和20°外旋相连，而不会对肌腱施加过大的张力。 在放置滑结之后，通过前上门进行三个相对的半结和使用结推动器阻塞结。


图6.8肩胛下肌腱的穿透和再附着

使用关节镜剪刀切割缝合线。 图6.9显示了重新附着的肩胛下肌腱。 对于需要几个锚的完全破裂，可以重复相同的过程，或者可以使用无结固定（例如，SpeedBridge TM; Arthrex Inc.）。 用间断缝合线关闭关节镜门，并应用无菌敷料。


图6.9重新附着的肌腱（从背侧看）

术后治疗

将患者置于肩外展矫形器中，15°外展6周。在前6周，由于肱二头肌腱切断术，他不允许进行活动的二头肌锻炼。对于二头肌肌腱固定术患者也是如此。术后前3周，被动外展允许90°内收至0°，被动屈曲允许90°，被动延伸允许0°，被动内旋允许0°，外旋允许0°。允许他主动辅助外旋至0°。在术后4周，他被允许主动辅助运动，具有相同的运动范围限制。从术后第7周开始，他被允许完全主动协助运动，并且在术后第9周开始，他被允许完全主动运动。术后3个月开始使用阻力带和轻重量加强。

结果

患者术后2天出院，肩部外展矫形器15天外展6周，出院。在中间随访中，功能评分得到改善，患者的满意度非常高。手术后3个月，肩部运动范围不受限制，除了10°外旋不足。患者开始进行肩部强化治疗，手术后5个月，他重新上班，右肩没有任何限制。

文献评论

作为内部旋转器和静态和动态稳定器，肩胛下是肩部横向“力偶”的唯一前部分。如果肌腱撕裂，则稳定力对破裂，不仅导致内旋的弱点，而且导致肱骨头的前下位偏心。肩胛下肌腱断裂比冈上肌和冈下肌腱断裂更少发生。大多数肩胛下肌腱断裂是由退行性变化引起的，并影响肌腱的上半部分或上半部分。肩胛下肌腱撕裂的诊断基于病史和体格检查，并通过成像研究证实。肩胛下肌腱的修复可以恢复盂肱关节的原始生物力学功能。通过三角肌间隔或前三角肌分离的开放手术多年来一直用于修复肌腱，但现在越来越多地使用关节镜技术。

Lafosse等，回顾了关节镜下肩胛下修复术后17例患者的结果，术后29个月平均Constant评分从58分提高到96分。Bartl等，在关节镜修复孤立性肩胛下撕裂后平均27个月评估21名患者，平均Constant评分从术前50分增加至82分。然而，5名患者在腹部按压试验和脱落试验中表现不佳。这些患者在MRI上也有上睑下肌萎缩。在系统评价中，Mall等人，比较了三种关节镜和六种开放性肩胛下修复研究的结果。两种技术均可减轻疼痛，改善功能，并使愈合率达到95％。这两种技术都没有被证明比其他技术提供更好的结果。

临床亮点/陷阱

通过关节镜手术，患者的仔细定位是绝对必要的。随着椅定位，患者头部过度抬高可导致脑缺血，而侧卧位定位可导致臂丛神经或肌皮神经损伤，平衡悬吊时手臂定位不良。

需要注意正确放置端。应使用针检查入口水平和潜在工作半径。

拧入插管可以拧入以保持水压。

在内部旋转期间必须检查SSC走向。必须精确检查长二头肌腱和滑车系统。不稳定的长二头肌肌腱可能由于内侧半脱位或脱位而危及SCC重建的结果。不得将“逗号”错误地解释为完整的肌腱插入。

当冈上肌和冈下肌腱伴有额外的肩袖损伤时，必须首先进行SSC肌腱的重建，因为随着关节镜的持续时间延长，关节前部的可视化由于肿胀增加而下降。

放置得太浅的锚可能从骨头上撕下来。在重新插入肌腱之前，必须通过对缝合线施加张力来检查锚固件的稳定性。如有必要，必须对更大的锚进行切换。需要对关节镜缝合和打结技术有充分的掌握。

参考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook