肩袖损伤临床病例 - 开放式肩袖修复术

案例介绍

一位61岁的右手占主导地位的办公室工作人员，患有右肩疼痛3个月的病史。疼痛持续一整天，并且由于活动而加剧。他抱怨夜间疼痛，这扰乱了他的睡眠，他经常服用NSAIDs和对乙酰氨基酚。他还抱怨肩膀明显虚弱，这影响了日常生活活动，使他无法抬起头顶，无法用右臂举重。没有创伤史。患者没有抽烟，他否认有任何医学合并症。肩峰下注射提供暂时的疼痛缓解，并且多次物理疗法没有产生临床改善。他在3年前进行了早期关节镜下肩胛骨肌腱修复，并进行了二头肌肌腱固定术，术后恢复正常，恢复全功能。

体格检查显示前倾至160°，外展至160°，内旋至L3，外旋至40°。强度测试显示外侧手臂外展和外旋严重无力。他的内旋和外旋具有正常的强度，手臂在外展90°时。二头肌沟或AC关节没有压痛。

真正的前后位（Grashey）腋窝侧和冈上出口X线片（图5.1,5.2和5.3）显示无盂肱关节骨关节炎，肩锁关节（AC）关节的中度骨关节炎，轻度弯曲的肩峰下表面和金属缝线锚。结节较大。超声显示出2.7×3 cm的冈上肌腱撕裂，伴有关节盂退缩。注意到泪液延伸到冈下肌腱的前1/3处。冈上肌和冈下肌的腹部有正常的回声。肩胛下肌腱完好无损。


图 5.1        AP肩膀


图 5.2        腋窝侧位


图 5.3        侧肩胛视图

诊断/评估

该患者被诊断为有症状的，反复发作的中等大小的全层肩袖撕裂。我们进行了长时间的讨论，讨论修正肩袖修复的风险和结果，包括部分袖带修复的可能性或袖带是不可修复的。患者非常热衷于进行手术，他同意开放袖带修复。我们更喜欢在修复袖带修复的情况下使用开放式方法。我们手中的这种方法使我们能够灵活地嫁接缺陷或在需要时进行转移。

管理

麻醉师在麻醉前区域给予超声引导的内部角膜神经阻滞。该块有几个优点。它最大限度地减少了术中和术后阿片类镇痛的需要。由于患者在手术过程中相对无痛，麻醉师通常可以控制血液
 
压力更准确，因为疼痛引起交感神经刺激反过来导致血压升高，这最大限度地减少了术中出血并提高了外科医生对该领域的看法。

给患者施用全身麻醉剂和第二代头孢菌素。患者被定位在沙滩椅位置，与肩部定位器（T-max®，Smith和Nephew，USA）倾斜45°（图5.4）。所有的骨头突出都是填充的。上肢以无菌方式准备和覆盖，并且患者的手臂由气动关节臂（Spider，Smith和Nephew，USA）保持。


图 5.4        沙滩椅的位置

在皮肤上标记表面解剖结构，包括锁骨，肩峰，肩锁关节和喙突，并且从AC关节的后缘到肩峰的前外缘并且向远侧延伸另外3cm的线标记皮肤切口。 这导致总切口长度约为5厘米（图5.5）。


图 5.5        皮肤切口有标记

在皮下组织中注射5毫升具有肾上腺素的马卡因并进行皮肤切口。皮肤和皮下组织缩回，所以我们可以看到三角肌。三角肌的前部和中部的交界处是由脂肪条纹识别的中缝（图5.6）并且分开以便最小化对三角肌的创伤。三角肌起源从肩峰的上表面切除，具有前后皮瓣。在该步骤中必须小心地将前三角肌的约2cm与骨膜一起提升为单层。从肩峰切下喙肩韧带，并且大量出血的下方动脉凝固。后三角肌瓣长1厘米，还包括其骨膜。虽然我们不经常进行肩峰下减压，但我们的指征是身体检查的冲击征和II型或III型肩峰的X光片，在这种情况下，肩峰下减压开始于将Cobb提升插入肩峰下空间和肱骨头感到沮丧。在1cm宽的骨凿的帮助下切除肩峰下表面的前1/3。或者可以使用摆动锯。下面用锉刀压扁。在肩峰下减压结束时，外科医生可以容易地将食指的尖端插入肩峰下，同时手臂处于最小牵引力。接下来，从前三角肌，三角肌和三角肌下方切除厚的肩峰下滑囊和囊。通过弯曲肩部的外部和内部旋转，这更容易。


图 5.6        三角肌中缝

接下来确定肩袖撕裂的大小，图案和缩回。通过将1.0 Vicryl缝合线的多个牵引缝线放入肌腱边缘（图5.7和5.8），可以更容易地实现这一点，从而可以计划出最佳修复。我们确定了每个肩袖肌腱。首先检查肩胛下肌。将肱二头肌肌腱向后缩回，并使手臂内旋并弯曲至90°以从肩胛下取下张力。在旋转器间隔打开并且切除旋转器间隔组织后，可以更好地看到肩胛下肌腱。前躯干的肱二头肌腱或肱二头肌腱具有肱骨头内旋的半脱位（Sentinel征），高度提示肩胛下肌腱撕裂。接下来是冈上肌。注意到撕裂的大小，图案和收缩。根据Patte分类对收回进行分类。阶段1是撕裂的肌腱边缘靠近其骨插入。第2阶段是肱骨头水平处的撕裂肌腱边缘。阶段3是关节盂上的撕裂肌腱边缘。还注意到肌腱的分层。在肌腱缩回到关节盂边缘的慢性破裂的情况下，当肌腱向下弯曲时，可能难以从上盂唇描绘肌腱。最后检查了infraspinatus和teres minor。将手臂放置在胸腔旁边并最大程度地内旋。对后袖口施加牵引力以便可以看到撕裂的程度。为此，需要完全切除后部的subdeltoid囊，并且因为它通常是非常血管的，所以优选使用电烙术。


图 5.7        冈上肌牵引缝合


图 5.8        冈下肌牵引缝合

在大到大的慢性袖口撕裂中最重要的是，我们还对我们的中等大小的撕裂进行了系统的袖带操作。这是在前后方向上进行的，对于大到大的缩回眼泪，我们更喜欢全身麻醉，肌肉松弛。首先，将喙骨韧带从喙突向内侧靠近其原点切开，同时将牵引力施加到冈上肌腱的撕裂边缘。这通常会导致肌腱偏移的突然增加。然后使用Mayo剪将肩峰下的肩峰粘连切除到肩胛骨的脊柱，其可以向后触及。冈上肌的下表面脱离其与关节盂唇的粘连。 15号刀片可用于切割盂唇和冈上肌之间的间隔。然后使用该窗口并使用Mayo剪刀或Cobb电梯释放冈上肌的内侧下表面。必须注意避免对肩胛上神经的冈下肌分支造成伤害，肩胛上神经位于关节盂表面内侧1cm处。如果肌腱脱层，则在释放完成时对下叶进行牵引。

现在，患者在完全麻痹的全身麻醉下评估肌腱的质量及其偏移。必须注意的是，对袖带移动性的过早评估可能误导外科医生并且导致在过度张力下的袖带修复。现在可能出现三种情况。首先，肩袖可以移动到袖带迹的侧边缘。这是完成袖带操作并且可以进行双排修复的理想方案。这是我们的首选技术。其次，袖带可能不完全动员到骨软骨交界处或迹的内侧边缘。在这种情况下，使用单排技术将肩袖修复到迹的内侧。可以用合成或同种异体移植物或贴片增强这种修复。最后，可以操作肱骨头内侧。对于这些不可修复的肩袖撕裂，选择包括肩峰下减压和粘连的溶解或肌肉转移过程，例如背阔肌转移。该决定基于患者的年龄，功能以及盂肱关节病的程度。一名患有不可修复的无法修复的袖带撕裂的老年患者将成为反向全肩关节成形术的候选者。

袖带操作和袖口损伤之间存在良好的平衡。我们提醒不要进行大间隔滑动和过度的袖带清创，因为这可能导致肌肉去神经支配或损害血液供应。

对于我们的经骨修复（图5.9,5.10和5.11），＃4 Ethibond的四股通过大的结节从外侧到内侧通过2cm骨桥，从关节边缘出来。我们认为这会削弱骨骼，我们希望尽可能减少缝合，因为骨骼是骨质减少的，因此避免了钻孔。下一步是将前冈上肌的撕裂边缘带到大胆结节的位置，就在二头肌沟的后侧。使用梅森 - 艾伦（Mason-Allen）技术将缝合线穿过肩袖内侧1.5厘米处的旋转袖带。结果是在内侧的水平缝合线构造，其为袖带提供牵引力并且横向地设置垂直经骨缝合线构造，其将袖带压缩到较大结节的足迹上，以在肌腱和骨骼之间形成最小间隙。这种技术最大限度地增加了迹的接触，并实质上再现了双排修复。在捆绑经骨缝合线之前，考虑用侧向缝合线封闭间隙中的任何缺陷;这些缝合线可以在初次修复时承受相当大的压力。


图 5.9        双列经骨缝入大结节


图 5.10        经骨袖修复


图 5.11        经骨 No.2Ethibond®

虽然在这种情况下不使用，因为它是修订程序，资深作者
 
如下所述，通常使用双重内侧行锚和无结侧向行锚进行双排修复。

我们更喜欢用于修复手术的经骨质技术，但经常使用双排袖带修复和其他开放式肩袖修复。在这次修复中，所有撕裂的肌腱和瘢痕组织都是通过咬骨钳和小骨凿从大结节清除，直到出现点状出血。必须注意不要过度清除皮质骨，因为在老年患者中，潜在的松质骨可能是骨质减少的。根据撕裂尺寸，1-3个双重缝合锚钉放置在肱骨的骨软骨交界处。作者更喜欢使用塑料锚，因为如果进行术后MRI，与金属锚相比，人工制品更少。锚必须位于肱二头肌的后面，以便当缝合线以Mason-Allen构型穿过箍带时，前冈上肌的撕裂边缘被修复到其位于肱二头肌沟后侧的大结节上的位置。必须注意缝合线穿过袖带的浅层和深层，特别是如果它被分层。放置更多锚，并且缝合线顺序地向后传递。缝合线通过内侧到肩袖电缆但尚未绑扎。虽然诱人，外科医生必须抵制使缝合线的横向分支过宽，因为这会导致袖带更多的断流术以及可能导致失败的更多修复运动。一旦所有缝合线通过，就对所有缝线施加牵引力以评估最终的袖带定位。一些撕裂通常可以用不可吸收的缝合线进行侧对侧缝合来修复。记住在绑扎之后不要切割内侧行缝合线，以便它们可以用于侧排修复。在缝合缝合线之前进行侧对侧修复可以更好地分布力并防止狗耳形成。 [作者，这是你希望包含在经骨技术中的东西，还是你只在双排修复中做到这一点？添加]缝合线现在从后部开始向前并向前移动。这使得袖带能够在被带到侧面时向前移动，因为冈上肌通常由其冈下肌连接向后拉。在此步骤结束时，袖带必须妥善定位并修复到足迹。在横向排锚插入之前，每隔一个缝合线末端切断，留下四个缝合线端部。前锚和后锚必须具有一个缝线，每个用于侧排修复。或者，可以使用两个侧向排锚，允许结合额外的内侧缝合线。该臂现在被外展并在内部旋转以暴露大结节的侧面，然后进行清创，并且插入一个或两个具有两到四根缝线的双排锚以获得十字交叉缝合构造。在缝合线处于张力下时，将锚固物敲入适当位置。必须注意避免缝合线过度紧张。最后，修复的肩袖应覆盖肱骨头和大结节。肩部不是通过完整的旋转范围来确定是否完成了完整的修复。用大量盐水冲洗伤口并达到止血。

在案例中，三角肌通过将缝合线穿过肩峰（图5.12）重新连接，用两条缝合线＃2Ethibond®缝合线放置在三角肌的后肢和前肢各自的切割针上。 使用＃1可吸收缝合线以左右方式关闭其余部分或三角肌。 [作者，我不明白你的意思是“每个肢体的内侧游离边缘”（已删除）]进行了分层皮肤闭合。 伤口穿着防水敷料，手臂固定在带有外展枕的宽臂吊带上以保证舒适。


图 5.12        三角肌修复经骨质缝缝合

我们的大多数患者在手术当天回家。我们的患者被指示在睡觉前服用长效阿片，即使他还没有疼痛，以避免在肌间沟阻滞消失的早晨出现疼痛突然发作。

我们的患者在第1天开始手腕和肘部的主动运动，并在第2天进行肩部的轻度摆动练习。建议他不要举起任何比咖啡杯更重的东西，持续4周。康复时间包括四个阶段。从0到6周的阶段1是被动运动范围（ROM）。这个阶段的目标是保持姿势，增强吊带手臂的舒适度，减轻疼痛和肿胀，在疼痛耐受范围内鼓励受控的被动运动范围，避免关节僵硬，并避免主动肌肉收缩。鼓励患者在接下来的2周内，在前4周和夜间日夜佩戴吊带。第2阶段从6周到12周开始时有主动辅助，并且在耐受的情况下进展到活动范围。该阶段的目的是减少盂肱关节的僵硬度，目标是在屈曲和外展时在盂肱关节处运动90-120°。我们想要在没有肩胛补偿的情况下恢复ROM。静息疼痛显着减少。他开始在肩高以下进行日常生活和本体感觉运动的功能活动和活动。 12至18周的第3阶段抵制加强练习，我们解决了特定的力量缺陷。他的功能活动和日常生活中较重的活动低于肩高，特别是他增加了外旋强度和耐力。现在屈曲和外旋的运动范围令人满意，达到160°，侧面外旋为45°，外展为90°。第4阶段开始于16周，包括先进的强化和动态稳定性。患者具有完全无痛的活动ROM并且持续改善强度，稳定性和耐力，并且特别持续强调外旋强度。开始了日常生活活动高于肩高的功能性活动。由于他希望重返头顶运动，他最后在进行强化训练方面取得了进步。如果他是一名工人并希望回到这样的职业，该计划将是一样的。

结果

我们使用开放式骨质袖带修复技术的经验非常令人满意。可以利用所描述的技术在解剖学上和安全地修复肌腱。在修订情况下，期望在运动范围和力量方面得到缓和，但通常会实现疼痛的改善。我们告诉所有患者，恢复最多每月10％，以便他们了解现实的恢复时间表。通过仔细选择患者，组织管理和使用抗生素预防，感染和伤口并发症的发生率应该非常低。

文献评论

即使关节镜肩袖修复现在是一种常见的手术，开放式肩袖修复仍经受住了时间的考验。使用最少的设备简化程序，确保整形外科医生可以安全地执行它。我们对所有肩袖修复的目标是四重的，以获得解剖和无张力固定，最小间隙形成，确保
 
在康复期间加载肌腱时的机械稳定性，优化骨腱愈合，并最小化再破裂的发生率。 Mochizuki及其同事[1]在113个尸体肩部的研究中证实，冈上肌腱插入呈三角形，中间方向的平均测量值为6.9 mm，AP方向的平均测量值为12.6 mm。它的插入是大结节最高点的大部分前部。冈下肌腱具有梯形足迹，在中侧方向上的平均测量值为10.2mm，在AP方向上的平均测量值为32.7mm。它具有广泛的插入，在大结节的前外侧部分向前弯曲。

在对袖带插入进行组织学研究时，Fallon及其同事发现冈上肌腱的内侧部分由水平排列的胶原纤维组成，称为旋转线，然后在肌腱的外侧部分，胶原纤维转变成多向交织的多向编织。纤维软骨，因为它们插入大结节。旋转线的密集包裹的单向胶原纤维从喙骨韧带向前延伸到冈下肌腱，向后延伸到肌腱表面和深处。胶囊由薄胶原片组成，每片都具有均匀的纤维排列，在片之间略有不同。这产生了一种特殊的肌腱，其能够通过结构独立并且可以相对于彼此滑动的束来内部补偿改变的关节角度。肌腱插入适于分散张力和压力。肩袖中的力量变化很大，取决于手臂的位置。冈上肌腱经历43至350N的力，并且在外展时，最大力集中在其插入时，关节上的负荷比法氏囊表面更多。冈下肌腱经历55至900N的力。由于肩袖处的最大力量在其插入处，我们认为具有内侧排的修复是重要的。

生物力学研究强调了双排修复在重建的解剖结构，减少间隙形成以及提供初始稳定性以允许袖带愈合方面的优越性。尽管如此，一些研究的临床结果表明，双排和单排修复技术是相同的。其他人发现单排修复较差。在最近的一项荟萃&#8203;&#8203;分析中，Millet及其同事报告说，单排修复的重复率高达25.9％，而双排修复则为14.2％（相对风险为1.76）。 Hein及其同事评估了单排和双排以及缝合桥技术之间的复位率。他们分析了小（<1 cm），中（1-3 cm），大（3-5 cm）和大（> 5 cm）的撕裂。对于所有撕裂尺寸，单排修复具有更高的重复率
&#160;
与双排和缝合桥技术相比（p = 0.024，相对风险1.07,95％置信区间1.01-1.14）。值得注意的是，修复大而大的撕裂后，单排修复后的复位率分别为48％和34％（611次撕裂），双排修复后的复位率分别为78％和40％（161次撕裂）。双排和缝合桥技术之间的复位率没有差异。

关于微创开放技术和关节镜袖口修复的优越性存在相当大的争议。微创开放技术的优点是更容易学习，但三角肌脱离，术后瘢痕和感染的并发症更多。关节镜技术可以更好地观察和修复所有类型的小切口肩袖撕裂;但是学习起来比较困难。 Ji和同事对五项1级随机对照试验进行了荟萃分析，比较关节镜和微型开放式袖带修复，发现手术时间，功能结果评分，视觉模拟评分疼痛和运动范围无差异。 Van der Zwaal及其同事发现100名患者在随访1年时关节镜和微型开放式肩袖修复术的临床结果，活动范围，疼痛和并发症无差异。然而，患者在6周后通过关节镜修复可以更快地减轻疼痛并改善活动范围。然而，最终，两种技术都有类似的结果。

临床亮点/陷阱

&#160;&#160;局部麻醉可提供良好的围&#8203;&#8203;手术期疼痛缓解，并使麻醉师能够控制血压，从而减少手术区内的出血。

&#160;&#160;三角肌应与其骨膜一起升高为单层，并产生前后皮瓣。

&#160;&#160;肩峰切除术在所有病例中都不应相同;肩峰的厚度存在显着差异。必须注意不要切除过多的骨骼，因为它可能导致肩峰骨折。还必须注意识别口径，切除acro-，meta-和meso-type并修复baso-type os 肩峰。 [作者，你同意吗？是]

  肩袖可以用牵引缝线标记，以便最好地评估撕裂图案，尺寸，缩回和组织质量。

&#160;&#160; 系统性顺序袖带释放从前向后方进行。 肩峰下和关节内粘连被释放。

&#160;&#160; 测试袖带移动性。 对于大到大的慢性肩袖修复，完全肌肉麻痹有助于确定袖带活动性。

&#160;&#160; 用单排技术修复小袖口撕裂，用双排或跨腔技术修复更严重的撕裂。

&#160;&#160; 使用5号Ethibond&#174;将三角肌重新连接穿过肩峰的经骨缝合线。

&#160;&#160; 遵循毕业和医生监督的康复计划。

参考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook