肩袖损伤临床病例 - 关节镜下修复全层小到中度肩袖撕裂

案例介绍

这位患者是美国造币厂(U.S. Mint)一位60岁的左撇子男性染剂师，他的左肩有6周的疼痛和虚弱，尤其是头顶活动频繁。他报告说，当他从头顶抓起染剂工具时受到了特殊的伤害。他感到并听到一声砰的一声，并伴有侧肩疼痛。他认为疼痛会随着他活动的改变而减轻，但疼痛仍然存在。他报告说，夜间肩膀不适，肩关节外侧疼痛，虚弱无力，还伴有头顶活动，他觉得目前的疼痛和肩膀功能障碍使他无法正常工作。迄今为止，他的治疗包括非甾体类抗炎药和短期物理治疗。他没有颈部疼痛或神经根症状。他否认之前有任何肩部不适或受伤的病史。他的工伤补偿医生对他的左肩进行了核磁共振检查，因为他在物理治疗上没有得到改善，现在他提出进一步的评估和管理。

在身体检查时，他是5'10“和202磅。他有完整的颈椎活动范围和负Spurling的动作。他的肩带并没有表现出任何萎缩的迹象。肩胛带的触诊表明他的肩锁关节（AC）和胸锁关节是非触痛的，但他确实有肩胛下前部和侧面的压痛。他在前倾和外展时的活动肩部运动范围仅限于疼痛。被动地，他在前倾，外展和手臂外侧旋转的运动范围是正常的并且与对侧肩部对称。肩关节的抗力强度测试显示4/5的强度与冈上冈测试，但保持5/5强度与抵抗外侧和内部旋转与侧臂和负腹部压缩测试。

他左肩的X光片显示同心位置的盂肱关节，没有盂肱关节关节炎证据，也没有近端肱骨移位（图4.1）。左肩的磁共振成像显示中度大小的肩袖撕裂涉及冈上肌和冈下肌的前部，没有肌腹萎缩或脂肪浸润的迹象（图4.2）。


图 4.1 肩部射线。 （a）AP视图和（b）左肩腋窝视图显示同心盂肱关节，无盂肱关节炎或近端肱骨移位证据


图 4.2 肩关节MRI。 （a）冠状T2图像显示全层肩袖撕裂。撕裂涉及冈上肌和冈下肌的前部。 （b）矢状位T1图像显示没有肩袖萎缩或脂肪浸润的证据

诊断/评估

患者的病史，体格检查和诊断成像与急性症状性全层肩袖撕裂一致。这与患者讨论了包括继续非手术治疗或考虑肩袖修复的选择。关于追求非手术治疗，讨论了撕裂大小进展的风险，特别是可修复的撕裂可能进展为无法修复的泪液以及可能发生不可逆的肌肉萎缩和脂肪浸润。关于进行手术治疗，讨论了感染，僵硬和肩袖修复失败的风险。根据患者的年龄，职业，急性起病和先前非手术治疗的改善失败，他选择进行肩袖修复。

管理

我们首选的手术技术，用于修复小，中，大，甚至大块全厚度肩袖撕裂，可以适当地调动到解剖学足迹，是利用全关节镜缝合线通过装置，使外科医生能够通过通过大结节内侧和外侧孔之间的隧道经肛门缝合（Tornier©Arthrotunneler device（Amsterdam，The Netherlands））（图4.3）。每个隧道可容纳三到四条缝合线。随着缝合线放置缝合线，外科医生可以继续缝合肢体穿过肩袖肌腱，然后将肌腱牢固地系在大结节足迹上，从而产生真正的经骨质肩袖修复。


图 4.3 隧道仪器的图像。 （a）钻孔导向器和套管针 - 用于钻孔内侧隧道孔，（b）粘贴缝合线传送器，（c）带硬止动器的锥子，（d）用于硬止动的内侧钻孔，（e）用于侧向钻孔的钻孔，（ f）钻

在区域阻滞的全身麻醉下，在沙滩椅位置进行关节镜肩袖修复。手术臂由杆（McConnell Orthopedic Manufacturing，Greenville，TX）保持，用于在各种范围的肩外展和外旋中支撑手臂，以使大结节的不同区域进入视野并与轨迹一致。在手术期间的仪器。

我们从标准的后端静脉和诊断性关节镜检查开始，以评估盂肱关节的状况。对肩胛下肌腱进行了仔细的注意，如果需要修复，则在将瞄准镜转移到肩峰下滑囊之前进行修复。完成诊断性关节镜检查和任何可能的肱二头肌肌腱，肩胛下或其他盂肱关节治疗后，范围涉及肩峰下滑囊。一旦进入肩峰下囊，脊椎针就可以定位横向门，这是横向的。至关重要的是，侧门的上下高度不是太高，或者它可以使关节隧道装置的使用更加困难。我们的偏好是，当肩部处于中间位置时，保持在水平位置的脊柱针应当略微擦过大结节的顶面。

手术的下一阶段是获得肩袖撕裂的最佳可视化，以允许评估撕裂尺寸和构型。肩峰囊用剃须刀和电烙器械组合切除;肩峰成形术不是常规进行的。肩袖的足迹通过使用关节镜毛刺进行清创并轻度去皮，以帮助刺激愈合反应。尽管肌腱动员对于小到中等大小的撕裂通常不是问题，但重要的是对缩回的撕裂进行适当的释放以允许最大的肌腱偏移并且使修复的张力最小化。肩袖撕裂的前 - 后尺寸被用作要放置的隧道数量的指导。通常，“双隧道”缝合线构造用于从前 - 后尺寸1-2cm的撕裂。对于较大的撕裂，可以使用具有缝合组织和构造的重复模式的额外隧道。

在我们的双隧道肩袖修复中，每个隧道包含三条不可吸收的＃2缝合线; 其中两根缝合线采用简单的缝合线结构，而第三根缝合线用于通过在与相邻隧道的缝合线配对时形成盒缝线结构来形成“撕裂缝合线”（图4.4）。 对于缝合管理目的，我们通常在每个隧道中使用黑色条纹，蓝色条纹和纯色缝合线。 对于需要三个或更多个隧道的较大撕裂，方法是相同的：最前部和最后部隧道包含三条不可吸收的缝合线，并且每个中央隧道包含四条不可吸收的缝合线。 在使用三个或更多个隧道的情况下，更中心的隧道包含另外的不可吸收的缝合线，以允许使用来自邻近隧道的缝合线在其前方和后方创建撕裂 - 停止框缝合线构造。


图 4.4 双隧道修复。双隧道修复示意图，横向盒缝线（蓝色缝合线）被创建用作简单缝合线（蓝色条纹和黑色条纹）的撕裂止动器

在开始手术的下一阶段之前创建后外侧观察门，并且允许良好地观察肩袖撕裂（图4.5），以便我们可以理解撕裂的大小，缩回和模式，因为这有助于我们它将如何修复（图4.5b）。脊柱针通常沿着肩峰的侧边缘插入肩峰下间隔物中，以帮助估计基于内侧的隧道孔的数量和位置。穿过缝合线的过程始于使用钻孔和钻孔引导器在较大的结节中形成基于内侧的孔。这是通过附件前外侧入口进行的，其轨迹从结节的大致70-80°直立。此端的放置应允许通过简单的外部或内部旋转臂来访问以创建所有内侧孔。钻孔导向器位于足迹的内侧边缘，钻头前进直到钻头的硬停止（图4.6）。然后利用具有硬止挡的锥子来增加孔的直径并确保其具有适当的深度。在移动到经过骨质缝合线的下一步骤之前，可以连续放置所有内侧孔。


图 4.5 减少之前和之后的肩袖撕裂。 左肩，后外侧观察端，显示肩袖撕裂（a），并用抓紧器减少大结节（b）


图 4.6 Tunneler内侧钻孔。左肩，后外侧观察端;用于放置内侧钻孔的钻孔导向器，钻头进入硬停止位置

一旦所有内侧孔都已形成，侧门将延长至约1.5cm长度，这允许将关节隧道装置引入肩峰下空间。从最前面的隧道开始并向后工作，关节隧道装置位于内侧孔的最前部并牢固地抵住结节（图4.7b）。重要的是正确地定位隧道器，使得侧向钻孔彼此充分间隔开。第二钻头用于在大结节的侧面方向上形成水平孔，该水平孔与关节内穿刺装置的尖端在内侧相交。可以部署线环并用作捕获装置以确保两个孔相交。将线环留在展开位置并取出钻头，小心不要破坏关节隧道的方向。接下来，然后将具有通过针迹的缝线穿引器放置在关节隧道的筒下，并用线环捕获。轻轻地移除缝合线传送器以允许线环在移除隧道器时牢固地保持通过的缝合线。


图 4.7 Tunneler的位置和坐在内侧孔。左肩，后侧观察门，导管进入位置（a），隧道穿入内侧钻孔并保持与更大的结节齐平，插入物是隧道的手部定位的外部视图（b）

此时，撤回隧道器装置，保持由线环捕获的通过的缝合线的环状端。这使得通过隧道的缝合线可以用于根据外科医生的偏好穿梭不同尺寸，类型和颜色的缝合线（图4.8a，b）。对于大多数前路隧道，三条不可吸收的＃2缝合线与环状通过缝合线一起通过。这些不可吸收的缝合线的内侧和外侧尾部连续地从前门部带出并用止血钳标记。我们更喜欢用单个止血钳标记内侧肢体，并用两个止血钳标记侧肢。由于每个隧道的操作需要多个隧道和多组缝线，我们使用颜色编码的止血钳进行缝合管理。根据需要重复隧道过程和缝合线通过过程（图4.9）。对于最后面的隧道，缝合线通过后端进入。


图 4.8 缝合过程缝合。 左肩，后侧观察端，其中隧道器检索环状通过针脚，并且插入环状通过针脚后插入，以便在修复中使用三条或四条缝合线（a）并且环形通过针脚正在进行 用于将一组缝合线传入隧道（b）


图 4.9 所有缝线都进入隧道。左肩，后外侧观察端;所有缝合线都通过相应的隧道。该视图显示了内侧隧道孔及其相应的缝合线。这个特殊的例子是一个四隧道修复，其中大多数前部和后部隧道每个包含三条缝合线，而中间两条隧道包含四条缝合线

然后，每个隧道中的缝线的内侧肢体以连续的方式穿过袖带肌腱组织。我们更喜欢从最后面的隧道开始缝合缝合线。从内侧肢体缝合线移除止血钳，并取回蓝色条纹缝线，并利用下颚缝线穿过器穿过肌腱中的适当后内侧位置。接下来，将固体缝合线的内侧肢体取回并通过 - 仅在前部并略微侧向于先前条纹缝合线的放置。接下来，黑条纹缝合线更向前穿过（与蓝色条纹缝线一致，关于内侧到外侧的位置）（图4.10）。用来自前隧道的一组缝线重复该过程，再次将实心缝线放置在条纹缝合线的侧面几毫米处。来自每个隧道的一对实心缝合线将用于形成撕裂止动盒缝线配置。


图 4.10 内侧缝合四肢穿过肌腱。左肩，后外侧观察端;缝合线的内侧肢正穿过肌腱。值得注意的是，所示的中间缝合线将通过与来自相邻隧道的类似缝合线配对而用于形成侧向盒子撕裂止动件。这些撕裂缝线的缝合线比缝合线多1-2毫米，这些缝合线将用于简单的缝合线配置。仪器方向的嵌入式外部视图

在所有内侧肢体通过后，我们开始通过创建rip-stop盒缝线配置来缝合缝合线。为此，通过前插管取回前隧道和后隧道中的实心缝合线的内侧肢体。这些内侧缝合肢用方形结扎在一起并进行测试以确保结不会滑动。内侧尾巴用1厘米的尾巴切割。随后，从侧向入口处取回它们的基于侧向的对应物。当固体缝合线的侧肢向下张紧时，内侧结被拉入肩部并位于肩袖上方。关节镜抓紧器可用于拉动肌腱边缘并有助于此过程。侧肢被张紧并且与非滑结打结在大结节的侧面上。这产生了防撕裂盒缝线配置，并且该水平床垫缝合线也用作内侧行固定。通过简单的缝合线构造（图4.11和4.12）以连续的方式取出并捆绑剩余的缝合线肢体。对于具有三个或更多个隧道的较大撕裂，可以应用相同的过程，注意在每个相邻隧道之间创建撕裂 - 停止盒缝合线配置。


图 4.11 缝合缝线。 左肩，后外侧观察端; 将简单的缝线绑在盒子撕裂缝合线上。 由星号描绘的盒子rip-stop缝合线


图 4.12 最终修复构造。左肩，后外侧观察端;最后双隧道肩袖修复的例子 - 简单的缝合线（条纹缝合线）绑在盒子撕裂缝合线上

术后康复

我们的病人戴了一个吊带和外展枕头4周。然后，他被允许停止吊带和外展枕头并开始一个被动的动作范围家庭锻炼计划，包括前倾和外旋。运动每天进行三到五次。他被指示避免用手臂伸展，推动或拉动。举重限制是咖啡杯的举重限制，并且所有使用手臂的操作都应该使肘部靠近躯干和前臂的一侧直接放在它们前面。术后2个月，评估被动活动范围。如果被动活动范围足够，他将继续使用相同的家庭锻炼计划再持续4周。如果肩关节僵硬被定义为被动前倾<100°，他将被鼓励并指导他每小时进行一次家庭锻炼计划。他被允许使用手术臂进行轻度活动，但被指示避免抬起超过几磅的物体。术后3个月，他开始积极加强肩袖，继续治疗数月。他在大约6个月时被释放到完全活动状态。

结果

我们的患者在术后最初的2个月内仍然失去工作，然后转为改装工作，限制不使用手术侧进行任何提升，拉动和推动。在3个月时，他开始使用肩袖加强进行正式的物理治疗。从3个月到6个月，他继续表现出肩袖强度的改善。手术后6个月，他被释放到正常工作岗位上。

文献评论

对于中老年患者，肩袖撕裂是一种共同的肩部疾病，并且通常由于年龄相关的退行性磨损而发生。无症状全层肩袖撕裂的患病率在一般人群中可能为20％，但随着患者年龄增加 - 超过50％的80岁以上患者可能会出现无症状的全厚度肩袖撕裂。随着时间的推移，无症状的肩袖撕裂可能会交叉成为有症状的肩袖撕裂，这可能是由于疼痛，虚弱和功能限制的发展所预示的。在适当的情况下，尽管进行了非手术治疗试验或活动性患者急性出现创伤性肩袖撕裂，但患者仍然存在局限性时，需要修复全层肩袖撕裂。

在没有明显症状的情况下，修复全层肩袖撕裂的作用尚不明确。在这些情况下，手术或非手术治疗的决定将包括考虑患者年龄，职业，短期和长期活动要求，以及肩袖撕裂，脂肪浸润和肌肉萎缩。最近对无症状部分和全层肩袖撕裂的纵向观察研究证实，撕裂发展的风险在3年内从36％到67％不等。全层撕裂具有较高的撕裂进展风险，并且通常，撕裂进展与疼痛症状的发展相关。患者年龄，性别和吸烟状况未显示与泪液进展风险显著相关。在一项针对非手术治疗的年轻患者的小症状性全层撕裂的研究中，3年随访时撕裂进展的风险为25％，并且在此期间没有撕裂进展为无法修复。对于已经非手术治疗的已知全厚度肩袖撕裂的患者，监测成像具有一定作用，其目的是检测发生撕裂进展的患者，并且可能存在继续非手术治疗的进一步发展的风险。尽管监测成像的理想时机尚未明确定义，但我们认为，如果患者开始出现症状，则从最初的成像研究开始12个月或更早进行随访成像。

肩袖修复的主要目标是重新建立肩袖肌腱与其骨插入之间的机械连接，以便改善功能，强度和疼痛缓解。肩袖修复的原则包括足够的肌腱动员，以允许无张力修复，具有足够的零时间修复完整性，以允许肌腱愈合。总体而言，关节镜或开放式肩袖修复通常导致大多数患者的疼痛和功能的显著改善。 Retear率平均约为21-26％，但可根据撕裂大小，慢性和修复技术而有所不同;据报道，从大到大的撕裂中，复发率高达91％。尽管疼痛缓解相对可预测的改善，但是对于肩袖修复导致肌腱 - 骨愈合的患者，强度的改善更容易预测。许多因素可以促成撕裂的肩袖的愈合潜力，包括患者年龄和合并症，撕裂大小和慢性，肌腹的脂肪浸润和修复技术。
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修复构造：单行与双行vs.

穿骨

为了改善肩袖修复的肌腱 - 骨界面，自从第一次开放的经骨修复以来，手术技术已经通过许多不同的方法转变。关节镜技术已经改变，包括关节镜单行锚定修复，关节镜双排锚固修复，关节镜骨性等效，以及关节镜无锚骨间修复。已经开发了关节镜技术的这些变化，目的是实现改进的肌腱 - 骨骼构造固定和改善的肌腱 - 骨接触区域以获得最大的愈合潜力。

冈上肌腱的解剖学足迹从内侧到外侧平均为12.7mm，从前到后平均为16.3mm。相对于解剖学足迹，单排锚修复构造可能仅恢复正常肌腱 - 骨界面的46％，而简单的经骨修复为71％，双排缝合修复为100％。一项研究发现，使用四缝合桥技术进行的经骨质修复相比，在双排修复中插入部位的接触面积增加了90％以上，接触压力增加了42％（第1部分）。随着接触面积的改善，与单排修复相比，双排修复表现出更大的极限拉伸载荷，减少间隙形成，并且修复部位的应变更小。

当比较穿骨等效和关节镜漂泊穿骨技术，一个尸体研究表明，该穿骨等同技术具有更大的平均负载故障（558 n相对于291 N），并与穿骨锚定物降低平均间隙形成（5 mm和8mm）的修理 。然而，当作者修改无锚骨质修复的缝合方向以具有“X-Box”构型时，平均失效载荷增加至388N。尸体中这些生物力学强度差异是否导致临床结果的变化尚不清楚。根据肩袖横截面积，Burkhart计算出双腱肩袖修复部位可能受到的典型最大生理负荷大约为302N。考虑到许多外科医生在术后早期阶段使用被动活动范围或完全固定方案，甚至不太清楚需要什么水平的生物力学强度来防止体内构造失败。

通常，所使用的肩袖固定类型未显示出患者功能结果的显著差异。一些系统评价发现，与双排固定相比，接受单行固定的患者的部分和全厚度复发率增加，尽管功能差异无法检测到。鉴于在单行和双行或跨腔等效技术之间可能无法检测到功能结果，关于常规使用双排锚或经骨等效手术技术是否合理存在争议。我们的观点是关节镜无骨骨间移植手术技术与单排相比，提供了改进的肩袖修复接触面积的优点，与双排或经端等效技术相比，成本更低。一项研究评估了骨质等效技术与无锚骨间移植技术的成本，结果显示无锚骨间移植技术平均每例低336美元，手术时间无差异。对于较大的肩袖撕裂，这种成本差异更为显著，其中经骨等效技术需要额外的缝合锚钉（图4.13）。


图 4.13 关节镜固定无骨骨质与经骨质等效的成本取决于肩袖撕裂的大小。 TOE-transosseous等价物;星号表示p值<0.0001。注意：作者认为，由于这两组样本量较小（未获得Black EM，Austin LS，Narzikul等人的许可，比较植入成本和关节镜下经皮时间的手术时间），因此在小而大的眼泪中未达到统计学意义。经皮等效肩袖修复.J肩肘外科学2016; 25（9）：1449-56（Epub：S1058-2746（16）0026-4））

肩峰下减压和肩峰成形术的作用

肩峰下减压和肩峰成形术的前提是基于肩袖的外在压缩的概念，导致肩袖撞击和随后撕裂的发展。之前的研究已将肩峰形态分为三种形状（直的，弯曲的和钩状的）
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并将这些形态与不同的患病率与肩袖病理学联系起来。 Neer提倡前路肩峰成形术来减轻撞击综合征患者的肩峰下空间。然而，这可能通过释放喙肩韧带并使喙肩嵴不稳定而在肩袖撕裂的设定中产生有害影响。如果肩袖修复失败，这种不稳定可以允许前上脱离。肩峰成形术的其他并发症包括潜在的肩峰骨折以及三角肌起源的破坏。

有几项研究表明，肩袖修复的常规使用肩峰成形术可能没有必要。 Gartsman和O'Connor对冈上肌腱和2型肩峰的孤立全层撕裂患者进行了一项前瞻性随机研究。患者被随机分配接受或不接受肩峰下减压与肩袖修复。在至少1年的随访中，美国肩肘外科医生（ASES）评分没有差异。同样，Abrams等人。进行了一项前瞻性研究，随机接受关节镜下肩袖修复的患者进行了肩峰成形术和非肩峰成形术。在2年时，两组均显示功能结果评分显着改善，而肩关节成形术组和非肩峰成形术组在ASES和Constant评分方面无差异。鉴于缺乏支持常规使用关节镜下肩峰成形术的证据，我们很少使用肩袖修复术。

临床亮点/陷阱

钻头和锥子产生的骨隧道的内侧孔之间没有最小的前 - 后距离。这是因为用于简单缝合线的骨桥是从每个隧道的内侧孔到侧孔的骨的长度，并且在内侧，止裂缝合线不需要骨桥。

与内侧隧道孔相比，侧向隧道孔需要隧道之间的骨桥。当隧道设备齐平地位于内侧孔中时，必须注意将要钻出的侧孔的间距。我们建议相邻的侧向隧道孔之间的最小前后距离为5-10 mm。如果这些横向隧道孔放置得太紧并且会聚，则可能会损坏连接止裂缝合线的侧肢的后续步骤。

如果大结节中外侧皮质骨的完整性受到质疑，可以通过放置隧道增强植入物来增强经骨隧道（Tornier&#169;TunnelPro）。我们很少使用它们。

在将缝合线穿过它们各自的隧道之后，缝合线的内侧和外侧肢体必须被组织，因为只有缝合线的内侧肢体最终将穿过肩袖肌腱。我们更喜欢使用颜色协调的止血钳 - 一个止血钳在内侧缝线肢体上，两个止血钳在外侧缝合线上。每种颜色对应于单独的隧道及其相应的缝合线。

在缝合缝合线时，应在绑扎简单缝合线之前将相邻隧道的撕裂缝合线系住。通过这样做，撕裂缝合线有助于减少肩袖撕裂并且还位于简单缝合线下方。

参考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook