肩袖损伤临床病例 - 关节镜下修复部分厚肩关节肩袖撕裂

案例介绍

该患者是一名62岁的男性，为电力公司架线工，为一家持续8个月持续右肩疼痛。他报告说，当他在一辆斗式卡车上工作时，他用这种先前无症状的右肩带拉动，并感觉到突然的撕裂感和疼痛。几个月后，他继续从事轻型工作限制，包括避免其它活动，他服用了布洛芬，并做了拉伸和强化的家庭锻炼计划。持续的中度，偶尔的肩部疼痛，辐射到上臂外侧，顶部活动更严重，晚上唤醒他，导致他在肩峰下空间进行物理治疗和两次可的松注射治疗。每次导致疼痛减轻5-6周，但疼痛再次出现，导致工作和睡眠困难。

在身体检查时，患者身高6英尺，体重200磅。他的右肩运动全范围，运动中弧疼痛，肩胛骨移动与左侧无症状侧相同，没有肩胛骨侧翼。大结节有压痛，二头肌沟或肩锁关节和胸锁关节无压痛。右外肩强度在外展时减少，疼痛评为4/5，在5/5时内外旋转正常。他有正面的Hawkins和Neer撞击标志，并且没有横向运动的疼痛。没有肩膀不稳定的迹象，因为他有负面的忧虑和重新安置测试，而奥布莱恩的测试也是负面的。没有横向运动的痛苦。没有肩膀不稳定的迹象，因为他有负面的忧虑和重新安置测试，而奥布莱恩的测试也是负面的。

真正的侧面（即Grashey）（图3.1a），腋窝外侧（图3.1b），冈上肌出口（图3.1c）和肩锁肌，也称Zanca视图（图3.1d），X线片除中度AC关节骨性关节炎外，患者的右肩正常。 MRI被命令并显示肩袖肌腱炎和小部分厚度前冈上肌腱撕脱（PASTA）撕裂（图3.2）和中度AC关节骨关节炎。由于患者非手术治疗失败，并且受到疼痛的严重限制，他对肩关节镜和肩袖修复感兴趣。我们还讨论了没有手术的撕裂愈合的可能性以及随着时间推移撕裂的风险。


图 3.1 （a-d）肩部X线片包括真正的外侧（即Grashey），腋窝外侧，冈上肌出口和肩锁关节（即Zanca）视图正常，除中度AC关节外

骨性关节炎


图 3.2 MRI显示肩袖肌腱炎和小的部分厚度前冈上肌腱撕裂

诊断/评估

患者的病史，体格和影像学表现与症状性部分厚度肩袖撕裂的诊断一致。初始治疗是非手术治疗，包括康复，NSAID和避免头顶活动。这些症状持续存在，因此肩峰下注射利多卡因和可的松导致疼痛持续数周持续减轻，这对于排除肩部疼痛的其他原因如颈神经根病和装病是很重要的。这很重要，因为肩袖撕裂是普遍的，特别是在老年人甚至运动员中，但并不总是导致患者肩部疼痛的原因。我自己阅读肩关节MRI，以指导患者进行预期的术后治疗。我清除了不到50％的肌腱厚度的撕裂，并且允许早期活动范围，并且我修复了超过50％的那些，因为在有足够的肌腱组织来固定缝线之前必须撕开大部分肌腱。当覆盖关节侧撕裂的完整肌腱看起来正常时，与该患者一样，我在没有完成撕裂的情况下进行修复。只有当完整的肌腱受损时，才能在修复前完成撕裂。当患有AC关节骨关节炎时，一些医生更喜欢常规切除远端锁骨。

作者成功地使用AC关节处没有压痛，并且在AC关节处没有疼痛，并且仅在AC关节处留下横向运动。然而，根据作者的经验，这些迹象通常出现在工人的赔偿案件中。

通过利用以下技术，可以通过关节镜修复来治疗局部厚度肩袖撕裂，而不会完成撕裂：（1）在肌腱完整部分的撕裂处做一个小的纵向切口; （2）在观察肌腱的关节侧时，用一个小仪器进行多次通过，例如18g脊柱穿过撕裂肌腱的完整边缘; （3）将缝合线系在肌腱的法氏囊侧; （4）如果外科医生认为有帮助，则进行肩峰下减压。每个病例都必须单独进行，因为关节镜检查的结果指导外科医生采用最佳的修复方法。例如，部分厚度撕裂位置处的完整肌腱通常是坚固的，并且撕裂肌腱几乎没有收缩，使得它可以在不完成撕裂的情况下进行修复（图3.3a，b）。但是如果完整的肌腱被拉伸，使得撕裂过度收缩，则切除被拉伸的肌腱，称为完成撕裂，和使用4章中详细的技术是最好的课程。


图 3.3 （a）部分厚度肩袖撕裂的关节镜图片，其具有肌腱的坚固完整部分并且在不完成撕裂的情况下易于修复。 （b）部分厚度肩袖撕裂的关节镜特写图片和肌腱的小收缩，可在不完成撕裂的情况下进行修复

管理

当患者处于侧卧位并且手臂悬挂在约45°的外展和15°的向前屈曲时，制作标准的后端以供观察。关节面，盂唇，肱二头肌腱，肩胛下肌腱和冈下肌腱是正常的。标准的前端也在喙突的侧面并进入肱二头肌和肩胛下肌腱之间的关节。有一个15毫米的部分厚度的前冈上肌腱撕裂约60％的肌腱厚度（图3.4）。通过观察暴露的结节的宽度并且知道平均足迹是大约一厘米半的厚度来评估冈上肌腱撕裂的百分比，而不是通过观察肌腱作为磨损和收缩使得这很困难。例如，对于平均大小的人，如果暴露9mm的大结节宽度，则60％的肌腱厚度被撕裂。然后，外科医生可以选择进行修复或进入肩峰下空间并进行切除术，以便在修复后更容易在肩峰下空间找到缝合线。作者通常做前者，因为进行囊切除术常常使得之后很难看到撕裂。


图 3.4 部分厚度肩袖撕裂处的完整肌腱纵向切开与胶原纤维一致，脊柱针位于用于定位撕裂的位置

作者打算做一个距离侧肩峰约2厘米的端。作者首先在这个位置使用18克脊柱针，然后将其放入撕裂作为指导。在针的附近，作者在皮肤上切开一个带有＃11手术刀的端，并通过PASTA病变上的肌腱完整部分做出与冈上肌腱纤维一致的纵向切口（图3.4）。将一个6毫米的插管放入关节中，用剃刀清除撕裂的肌腱，用毛刺清除大结节（图3.5）。这个端通常不适合放置锚，因为试图这样做会撬开肱骨头。一个大约3毫米的端，足够大，可以放置一个装有两根缝线的锚，靠近侧面肩峰。作者再次使用18克脊柱针作为指导从这个位置开始并将其放入撕裂中。如果锚没有套管放置，就像我一样，它可能是程序中一个具有挑战性的部分。通过分别将手臂保持在外部或内部旋转，通常可以在前部和后部大结节中放置一个以上的锚而无需额外的切口。撕裂肌腱的边缘用剃刀清理干净（图3.6），露出的结节被处理（图3.7）。然后用缝合线传送器将缝合线推入关节，这样它们就可以通过前端进行取出（图3.8）。将18g脊柱针穿过前外侧肩部并进入肌腱的前部完整部分，在泪液边缘内侧约5-7mm处。缝合线继电器穿过18 g脊柱针，并从其中一条缝合线的一条肢体中取出前门（图3.9）。将缝合线置于缝合线继电器中并从前外侧肩部穿梭（图3.10）。将18g脊柱针再次穿过前外侧肩部，在第一缝线前方约7mm处进入肌腱的完整部分。缝合线继电器穿过18g脊柱针并从缝合线的另一个肢体中取出前端，然后再次穿过前外侧肩部，然后系上并将导致床垫缝合。第二个床垫缝线放在第一个褥式缝线前面（图3.11）。然后将关节镜置于肩峰下空间中，如果可以看到缝线，则将它们取出并系紧。如果无法看到它们，那么必须非常小心地进行囊切除术，以免割伤缝线！为了避免这样做，作者开始在subdeltoid空间进行囊切除术，在缝合线的侧面并首先向后移动（图3.12）。作者的助手拉上缝线使它们拉紧，在开始切除术之前，使用剃刀作为探针，刀片不动，让作者知道缝线的位置。清理subdeltoid空间后，作者通常可以找到缝合线（图3.13）。在极少数情况下，作者会清除缝合线周围的一些肩峰下区域以更好地暴露它们（图3.14和3.15）。更常见的是，如果作者找不到它们，作者会使用缝合线作为探针，而作者的助手拉动缝合线以保持它们拉紧，这有助于我在剩余的囊中找到缝合线。一旦作者找到一个并确定它是哪一个，它可以帮助作者找到其余的。然后作者缝合缝线完成修复（图3.16），然后完成肩峰下空间的囊切除术，然后进行肩峰下减压。肩袖修复肩峰下减压的必要性是有争议的。最后，将关节镜置于关节内以评估修复（图3.17）。


图 3.5       撕裂肌腱的边缘用剃刀清除。 然后更大的结节被打磨


图 3.6        然后敲击更大的结节


图 3.7        锚被放置


图 3.8 然后将缝合线推入关节中以便于一次一个地从前端部取出它们


图 3.9 将脊柱针放置在撕裂肌腱边缘的内侧约5-7mm处。 缝合线继电器穿过肌腱并被抓住。 移除脊柱针并从前门部取出缝合线继电器。 在这种情况下，它是在撕裂后部缝合


图 3.10        将缝合线通过以完成缝合线的通过


图 3.11 两条褥式缝合线完成后，肌腱关节侧的视图。 可以看到后缝合线的两个肢和前缝合线的仅一个肢。 前缝合线的另一个肢穿过肱骨头后面的完整肌腱


图 3.12 从囊囊侧看到的视图显示从囊下囊中开始的囊肿切除术而不是肩峰下囊以避免缝合


图 3.13        这通常揭示缝线，以便它们可以被收回


图 3.14 如果需要，可以在不损伤缝合线的情况下清除肩峰下囊，如果需要的话


图 3.15        然后可以取出缝合线并将其系住


图 3.16        从完成修复的法氏囊侧看


图 3.17        从完成修复的关节侧查看

监督康复对于取得成功结果非常重要。根据撕裂的大小，患者的手臂在术后4-6周内保持吊带，患者进行摆锤锻炼。如果通常仅使用一个锚来进行修复，那么4周就足够了，但如果使用两个或三个锚，那么手臂将在吊索中停留6周。在此之后，患者开始活动ROM并伸展以减小僵硬。术后3个月开始强化，术后约5个月恢复工作。复发很可能是在修复后的前3-6个月，这可能是撕裂愈合而不是复发性撕裂。据报道，部分厚度肩袖修复失败也是全厚度撕裂。患者满意度超过90％。

结果

这位62岁的绅士身上有一个部分厚度的肩袖撕裂，在没有完成撕裂的情况下修复后恢复得很顺利。术后4个月，他没有疼痛，正常睡觉。他有足够的运动范围，向前屈曲到150°，外侧旋转，侧臂到40°，内旋到L1，正常强度是这些运动的5/5。手术后5个月，他回到了工作线上工作。

文献评论

大多数肩袖损伤的初始治疗是非手术的。通常的手术适应症是持续数月非手术治疗的症状。除了患者年龄，发作是创伤性的或危险的，并且持续时间是急性或慢性的，部分肩袖撕裂的处理包括考虑撕裂尺寸和肌腱受累程度，先前治疗和患者的身体限制。部分厚度肩袖撕裂可以是法氏囊，内囊，或在这种情况下是关节的。部分厚度肩袖修复后可能与不太有利的结果相关的因素包括更大的撕裂尺寸，更长的持续时间，肩袖肌肉的异常，工人的补偿状态以及手术后的早期操作。另一个考虑因素是撕裂的可能性随着时间的推移而变大，虽然比全厚度撕裂的可能性小，但这可能会持续数年。患有持续症状的患者更常发生这种情况。肩袖肌肉也会随着时间的推移萎缩并发展脂肪变化。具有工人赔偿要求的患者在肩袖修复后具有功能改善，其不如其他患者强健。并且，在开始活动范围之前几周固定并且在加强之前几个月固定，导致最佳结果。当完成手术时，关节镜修复部分厚度的肩袖撕裂而不完成撕裂导致患者满意度高，并且可以预期约80％愈合，这与小的全厚度肩袖撕裂相似。

临床亮点/陷阱

在不完成撕裂的情况下管理部分厚度肩袖撕裂的关键是在撕裂位置处在袖带的完整部分中形成小的纵向切口以用于锚定位置。通过分别将手臂保持在外部或内部旋转，通常可以在前部和后部大结节中放置一个以上的锚而无需额外的切口。

对于用于放置锚的侧端，有一些小的一次性插管或可重复使用的导管，以便于固定锚。

   更多的缝合线更好，我喜欢将床垫缝合线绑在约7毫米的肌腱上。 没有太大的空间，床垫缝线之间只需要1或2mm。
 
   在手术结束时将关节镜放入GH关节，以评估缝合线在肩峰下空间被束缚后的修复。

参考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook