肩袖损伤临床病例 - 关节镜下治疗肩袖钙化性腱鞘炎

案例介绍

一名57岁的女性护士出现6个月的隐匿性肩痛史。她抱怨日常使用和日常生活中的疼痛。这种不适使她从睡梦中醒来。她已被治疗抗炎症和口服类固醇没有明显的症状缓解。既往病史对高血压和缺血性心脏病有重要意义。

在进行身体检查时，患者表现出肩部疼痛的主动向前屈曲至肩侧耸肩的对侧10°。被动向前仰角和外旋等于无症状侧，内旋向短两个椎体高度。对冲击迹象的挑衅性测试（Neers，Hawkins和Yocum的测试）是积极的。她表现出4 + / 5力量的前屈。肱二头肌的动作是负面的，就像锁骨远端的内侧牵引和压痛一样。颈椎检查显示运动，等反射和脊髓病的负面挑衅没有限制。 X射线照片显示在冈上肌腱插入附近的肩峰下空间内具有22×7mm光滑边缘的均质钙化体（图2.1a-c）。


图 2.1 在肩峰疼痛6个月后获得的AP（a），Y视图（b）和腋窝（c）X射线照片显示在肩峰下空间中测量为22×7mm的大的均匀钙化沉积物。 与5个月前获得的X射线相比，沉积物没有变化

患者主张将皮质类固醇注射到肩峰下空间进行试验性治疗，以及旨在加强肩袖和稳定肩胛骨的家庭锻炼。 她在8周内报告持续疼痛。 一项核磁共振成像被要求进一步评估她的软组织，并在冈上肌腱的法氏囊表面上显示一个低强度的身体，测量19×6毫米。 冈上肌腱有质量效应，但肩袖肌腱全部完整（图2.2a-c）。


图 2.2 冠状位（a），矢状位（b）和轴位（c）T2加权图像显示出低强度的边缘质量，与肩袖法氏囊侧的钙化沉积物（箭头）一致，对三角肌具有质量影响。无法确定钙化沉积物替代或移位冈上肌腱的程度

诊断/评估

该患者提供与肩袖钙化性肌腱炎（RCCT）一致的经典病史，体格检查和诊断研究，也称为羟基磷灰石或结晶磷酸钙肌腱沉积。重要的是要考虑患者的症状，体征和影像学表现，因为并非所有的钙化沉积物都会引起疼痛。 RCCT的自然史可以是阳性的，临床症状的预期改善和钙化沉积物的可能最终吸收。我们告知患者，人们可以对保守治疗做出反应，包括相对休息，抗炎药物，组胺阻滞剂，物理治疗和家庭锻炼方案。其他非手术但侵入性的管理方案进行了审查，包括治疗超声，体外冲击波治疗和超声引导的鼓泡和误吸。然而，我们还讨论了患者可能无法进行保守治疗，并可能继续出现不一致的疼痛，这可能是手术治疗的一个指征。 II级证据发现，虽然放射照相不均匀的沉积物对手术和非手术治疗反应良好，但均匀沉积对关节镜清除的反应更好。目前关于RCCT发病机制和疼痛发生器的思考是肌腱细胞的化生，导致细胞介导的钙化，伴有由肿胀，新神经支配和新血管形成介导的疼痛。

肩袖的钙沉积最常见于冈上肌腱，其次是冈上肌腱。很少，沉积物可能发生在肩胛下肌腱。主要手术目的是表达钙化体以加速肌腱的恢复过程，从而减轻疼痛。关节镜辅助去除钙沉积物已经在很大程度上取代了传统的开放式钙去除方法。

管理

在保守治疗失败7个月后，患者接受了肩关节镜检查。术前，对患者的MRI进行复查。轴向，矢状面和冠状面MRI切割结合使用以绘制钙沉积物的位置。大多数沉积物将在法氏囊侧和/或肌腱内遇到;很少沉积物可以从关节侧观察到，但是从关节视图可以注意到炎症的继发性变化。

我们将患者定位在沙滩椅上，与标准肩袖相关的关节镜相同。首先，进行盂肱关节的关节镜检查以评估相关的病理并评估部分关节侧或完整的肩袖撕裂。如果可视化关节侧钙化，则使用从肩峰的侧边缘插入的脊椎针在外侧到内侧标记单丝针迹。

然后将关节镜放入肩峰下空间。肩峰下关节镜检查采用前外侧和后外侧入路，关节镜置于后外侧入口，前外侧入口作为主要工作端。这优化了旋转袖带的可视化，并有利于有效的囊切开术。在囊切除术后，钙沉积物在肩袖肌腱的法氏囊侧可见。钙沉积物在袖带上被检测为白色或黄色斑块，袖带上有超血管周围区域，以及出血性滑囊（图2.3a，b）。大多数沉积物作为与正常肩袖相邻的地形凸起存在，但是根据其深度，也可能存在隐藏的钙化。


图 2.3 从后侧门静脉观察肩峰下空间。在乳房切除术后，钙化沉积物显示为从肩袖（a）的法氏囊侧凸出的大的白色斑块。

还可以看到周围的血管过度区域（b）。将18号脊柱针引入沉积物（c）中，并且牙膏状钙最初喷出，好像在压力下（d）（箭头）。用脊椎针重复该过程数次，在肩峰下空间重新产生几个“牙膏间歇”和“暴风雪”外观。羟基磷灰石钙用钝器械如探针或Wissinger棒（d）完全表达。收集表达的沉积物并修剪周围磨损的肩袖边缘并用关节镜剃刀灌洗（e）

从肩峰的侧边缘经皮引入18号针头，并针刺沉积物（图2.3c）。针可以连接到注射器并吸出，但在这种情况下，针被抽出并且沉积物本身表现为腻子流，类似于“牙膏”（图2.3d）。用Wissinger棒表示糊状物，在肩峰下空间内产生暴风雪外观，用剃须刀除去（图2.3e）。小心地保留肩袖肌腱，但要以完全去除钙沉积物为代价。尽管我们注意保持袖带的完整性，但确定了冈上肌腱的高度部分厚度撕裂。

法氏囊侧的高级肩袖撕裂用关节镜Mason-Allen缝线修复（图2.4a-d）。使用缝合套索装置通过Neviaser端的顺行通过肩袖缝合线不需要移除完整的关节侧肩袖纤维（图2.4b）。


图 2.4 从（a）中移除沉积物后，发现了具有完整关节冈上肌撕裂的高法氏囊撕裂。在准备裸露后，将4.75mm的双重锚固置于结节中。使用坚固的缝合套索（Banana SutureLasso，Arthrex，Naples，FL，USA）以顺行方式（b）（右上角）穿透袖带。黑色和白色缝合线的两个肢体以及蓝色和白色缝合线的一个肢体以改良的关节镜Mason-Allen构型顺序通过;在这张照片中，黑色和白色缝合线形成一个水平的褥式，然后蓝色和白色缝合线的通过的肢体被投掷在水平床垫内侧的未通过的肢体上（c）;捆绑时会产生裂缝缝合修复（d）

对肩峰成形术的需求取决于肩峰的形态，喙肩韧带（CA）韧带的磨损，滑囊的状况以及肩袖的动态评估（图2.5a，b）。 CA韧带下表面有磨损，手臂被动抬高显示袖带和外侧肩峰之间的邻接是表明撞击和血栓成形术适应症的迹象。使用关节镜电烙术棒和5.0mm桶状毛刺进行肩峰下减压（图2.5b）。进行最后的灌洗以除去任何剩余的骨碎片和钙晶体。


图 2.5 肩袖后的关节镜评估显示下垂的肩峰（虚线），其在动态评估时显示对修复部位附近的袖带的冲击以及喙肩韧带的磨损（箭头），表明长期撞击的迹象（a）。 关节镜下减压后几乎相同的视图显示出无冲击的旋转弧（b）

将患者固定在吊带中4周。 在那段时间里，她被允许被动仰卧直臂加注。 温和的活动范围在4周开始，并在修复后10周加强。

结果

患者的疼痛在前8周内消失，她的动作在12周后恢复正常。 4个月的ASES评分为94。患者术后2周的X线片显示肩袖肌腱内的残留钙化减少但残留钙化（图2.6）。


图 2.6        在术后2周访视时获得的AP X射线显示残余钙化

文献评论

在一项放射学横断面研究中，Bosworth发现一组无症状患者的钙化沉积物患病率为2.7％。该发现强调需要有条不紊地排除其他疼痛来源，如粘连性关节囊炎，肱二头肌肌腱病和肩袖功能障碍。这种疾病在中年女性和有糖尿病，甲状腺疾病，高血压和心脏病史的人群中更为常见，但与钙或磷酸盐疾病无关。重要的是区分钙化性肌腱炎与肩袖营养不良的钙化，因为后者与年龄相关并且通常不是痛苦的发现。 Louwerens及其同事将无症状队列中肩袖钙化的患病率与另一组有撞击症状的患者进行了比较。无症状组的钙化总有效率较低（7.8％对42.5％），症状组有较大的沉积。这些作者没有区分营养不良和反应性钙化。 RCCT的病史和体格检查与肩峰下撞击相匹配，但RCCT的疼痛通常更严重，可能类似痛风或其他反应性关节炎。过去的作者提出，钙化有不同的阶段，具有不同的影像学和临床特征。然而，患者可能在疾病连续体的任何一点都无法进行非手术治疗。我们认为，分期疾病并不像临床上将疾病与患者的症状相关联，采取适当的保守措施治疗，并为那些未通过保守治疗的患者提供手术一样重要。

重要的是要记住，RCCT可能与其他肩部疾病一起发生。当与体检结合时，正交X射线足以进行RCCT的诊断。先进的成像可用于识别沉积物的位置和相关的疾病，特别是肩袖的相关疾病。 MRI是一种容易获得的诊断测试，可用于评估整个肩关节。超声是另一种诊断工具，对RCCT具有明显的优势，（1）钙化沉积物内的多普勒信号已显示与疼痛相关，（2）超声波可用于指导治疗性注射或尝试吸入钙沉积物，以及相关肩峰下撞击的动态评估。

最初，钙化性肌腱炎的外科手术管理包括开放性肩峰下减压和在肩袖中纵向切口去除钙化体。关节镜手术促进了相同的目标，对三角肌的损伤较小，并且潜在地改善了钙化沉积物的可视性，理论上限制了对肩袖的损伤。大量研究显示关节镜治疗疼痛性钙沉积显著改善。

为了获得最佳的恢复，关节镜医师在接受RCCT手术时必须面对一些争议。考虑因素是（1）是否必须完全去除所有钙化沉积物并且这样做可能会破坏完整的肩袖; （2）如果在移除钙化体时遇到完整或不完整的肩袖撕裂，应在拆除时固定; （3）作为程序的一部分，应该常规进行肩峰下减压。

需要消除多少钙化沉积物的问题尚未解决。两项研究特别质疑是否需要去除钙化沉积物。相比之下，在对关节镜切除的沉积物进行的为期2年的随访评估中，Porcellini发现患者的Constant评分与随访X射线上观察到的残留钙化量相关。无钙化患者的平均2年随访常数评分为96.8，而微钙化患者为84.4，钙化<10 mm的患者为79（p <0.01）。 Maier及其同事在术后即刻评估了X射线残留钙化情况。 82名患者完全切除; 17名有残余钙化可视化。在最后的随访中，平均Constant评分没有差异（89.6对86.1，p> 0.05）。此外，17例残余钙化患者中只有3例在最终随访时显示持续钙化。基于在X射线上观察到的残余钙化患者的等效结果，Seil等人，推测残留的钙化对应于沉积物的壳，病变减压可以缓解疼痛。较软的结晶钙收集比坚固的沉积物更容易表达。根据他人的结果和我们自己的经验，我们的建议是钙化沉积物应该是无顶的，并且使用钝器械彻底表达软沉积物，而不需要完全去除肩袖内的坚硬钙化。无论钙化是否完全消除，临床改善都可能比预期慢。

在许多情况下，不可避免地，去除一些钙沉积物将导致部分甚至完全的肩袖缺陷。 Neer评论说，在RCCT的情况下，残余的袖带不需要缝合。其他作者报告了对袖带中留下的缺陷进行侧对侧修复和锚定修复。在Porcellini等人的研究中，所有纵向撕裂<1 cm都没有在至少2年的随访超声中观察到的肩袖缺损。值得注意的是，本研究中随访的63例患者均未在术后期间通过超声诊断出术后肩袖撕裂。在54名接受关节镜切除沉积术的患者的研究中，El Shewy采用了一种不太激进的技术去除沉积物，以保持肩袖的完整性，留下部分厚度撕裂（厚度达50％）未修复。 54个袖口中的两个（3.7％）需要修复手术以进行肩袖修复。总体而言，本研究中的患者具有良好的结果，平均ASES评分为95，但患者未被肩袖损伤程度细分为治疗组。 Yoo等人。分享了经历关节镜清除的35个连续钙化沉积物的经验，评论说在彻底清除钙化沉积物以及局部退行性组织后（82％在即刻随访X射线上没有残留钙化），大多数旋转肌腱留下缺陷。低级撕裂被简单地清创或以左右方式缝合，并且用缝合锚钉将高级撕裂固定到骨骼上。在研究的低级别与高级别治疗组之间没有统计学差异（平均得分87与86.2）。 10名患者出现术后僵硬，但缝合锚组与非缝合锚组无差异。一项前瞻性研究显示，17名患者在没有修复的情况下检查针刺结果，其中13/17（76％）患者有肩袖缺损，5/17（29％）患者在手术后1年内出现全层撕裂。 Keener在5年内前瞻性地观察到56个部分厚度的撕裂，并且44％的部分厚度撕裂显示出撕裂的进展。当我们清除导致肩袖缺损的钙化病变时，我们会像处理肩袖撕裂那样治疗缺陷;单独留下低度缺损，用缝合锚固定骨治疗高度或完全撕裂。

肩峰下减压对RCCT的作用一直存在争议，支持和反对的论点集中于发病机制和疼痛发生器。正如这些因素尚未确定一样，关于是否进行肩峰下减压的答案也是如此。羟基磷灰石的绝对体积，以及血管的肿胀和局部侵入，可能使患者易于肩峰下撞击。哈克特最近的组织学研究表明，钙化沉积物会导致严重的炎症反应，这表明疼痛是肩袖固有的。 1998年，Tillander和Norlin公布了25例钙化沉积患者的结果，这些患者接受了简单的关节镜下肩峰下减压，使钙化沉积物保持完整。随访X射线中有79％的钙化消失或减少。此外，具有放射照相分辨率的患者与未进行放射照相分辨率的患者之间没有临床差异（平均常数得分78对75）。 Balke及其同事回顾性地将肩关节与关节镜切除钙化沉积物和肩峰下减压与没有肩峰下减压的患者进行比较。是否进行肩峰下减压的决定是基于术前X射线和喙肩韧带下表面划伤的结果。在肩峰下减压的最终随访中，肩关节评分的改善没有统计学上的显着差异，因为Constant评分为74.8而不是79.4。然而，肩峰下减压组的亚项评估疼痛明显更好（11.4对12.9，p = 0.048）。作者将此归因于可能的选择偏倚，因为该研究未随机化，并且对具有关节镜明显的撞击迹象的患者进行减压。虽然需要去除钙的问题仍然存在，如果单独进行肩峰下减压就足够了，单纯肩峰下减压的原因尚不清楚。 Marder和同事回顾性地比较了25例关节镜下去除钙化的肩关节与肩峰下减压术。在平均5年的随访中，快速DASH（11.1对6.3，p = 0.191）和UCLA评分（32.4对32，p = 0.678）显示无统计学差异。

与Balke等人的研究结果相反，这些作者发现单独接受钙化体移除的患者早期疼痛减轻并恢复正常活动（平均11周对18周，p <0.006）。鉴于证据确凿，我们建议如果对身体检查造成影响，或者钩状肩峰（即III型）的影像学证据，则应除去钙质沉积物以及肩峰下减压。我们最终在大多数情况下进行肩峰下减压，因为如果我们认为RCCT是导致患者易受冲击的危险因素，我们也会进行减压。

临床亮点和陷阱

  大多数患有急性RCCT的患者可以接受时间，康复和肩峰下注射类固醇治疗，但如果在3-6个月的衰弱症状后出现冲击，患者可能需要手术治疗。

  在关节镜检查中，钙化沉积物不需要完全去除，但可以通过针刺和用钝器械表达来减压。

  可以清创的小部分厚度肩袖撕裂和高级撕裂（> 50％的厚度）应该在标准关节镜检查中进行修复，以限制撕裂进展的机会。与单纯清创术相比，术前应向患者咨询肩袖修复的可能性以及术后康复的差异。

  应该考虑患有钙化沉积物的患者存在撞击风险。然而，肩峰下减压可以根据具体情况进行，如果身体检查有冲击迹象，术前成像的钩状（即3级）肩峰下表面，喙肩韧带下表面划伤，或去除钙后需要修复的肩袖撕裂，我们认为撕裂来自撞击。

应告知患者临床改善和影像学解决方案在一年内发生。

参考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook