肩袖损伤临床病例 - 关节镜下治疗肩袖肌腱炎包括肩锁关节骨性关节炎和Os 肩峰

介绍

肩袖肌腱炎是最常见的肩部病变之一，终生患病率高达67％。也被称为肩袖肌腱病变或“肩部撞击综合征（SIS）”，这种疾病谱包括各种病症，如肩峰下滑囊炎，肩袖炎症或部分撕裂，肩锁关节（AC）关节病变，以及肱二头肌长头退变。这些情况可能源于外在原因，内在原因或两者的组合。最后的共同途径是痛苦的肩膀，限制运动并干扰日常生活活动。
 
如Neer所述，肩峰下撞击涉及冈上肌出口，肩峰，肩胛韧带和AC关节。肩袖肌腱炎的外在原因包括肩峰的解剖变异，喙肩韧带增厚或肩峰下滑囊炎。肩袖肌腱和周围组织的直接压缩被认为导致肩袖肌腱炎，变性和破裂的发展。相反，内在原因随着肩袖肌腱本身的退化而发展。这种退行性过程可能具有遗传成分，并且由于年龄，血管供应或创伤史而恶化。患者通常报告休息时的肩部疼痛，特别是夜间疼痛或头顶活动引起的疼痛。 X线平片可能显示OS关节，AC关节或盂肱关节的AC退行性变化，钙沉积或大结节的囊性变化。诸如MRI之类的高级成像可以帮助进一步描绘对肩袖和周围软组织的损伤程度。

肩袖肌腱炎的一线治疗是非手术治疗，包括非甾体类抗炎药（NSAIDs），针对眶周肌强化的物理治疗和皮质类固醇注射。手术专用于保守治疗失败的患者。在过去二十年中，已经发展了几种关节镜手术来治疗肩袖肌腱炎，包括肩袖清创术，囊切开术，肩峰成形术，喙肩韧带松解术，锁骨远端切除术，肩锁关节固定术和肱二头肌腱切断术或肌腱固定术。关节镜治疗已被证明具有较少并发症和较早的术后活动的益处。目前尚无基于证据的共识来治疗肩袖肌腱炎。本章的目的是回顾肩袖肌腱炎的诊断和关节镜治疗。

病例报告（病例1-肩峰下减压和远端锁骨切除术）

一名45岁的右手优势男性患有6个月的左肩疼痛，这种疼痛局限于前外侧和上肩部，这种疼痛在头顶活动时更加严重。 体格检查时，他在前外侧肩部有压痛，并有正面的撞击迹象。 他还对AC关节有点压痛，并且有胸部内收引起的疼痛。 他尝试了物理治疗，NSAIDs和一个肩峰下和一个AC关节皮质类固醇注射的试验。 在类固醇注射，物理治疗和NSAIDs后，他的肩部疼痛改善了3周。 左肩的平片和MRI扫描显示肩袖肌腱炎和冈上肌腱下表面的磨损和晚期关节间隙缩小伴有AC关节的相关骨髓水肿（图1.1a，b）。


图 1.1 普通AP射线照片（a）和T2冠状位MRI（b）显示AC关节周围的晚期关节间隙变窄和骨髓水肿

诊断

该患者出现肩袖肌腱炎，冈上肌腱下表面磨损和AC关节骨性关节炎。他尝试使用物理疗法，NSAIDs和类固醇注射进行非手术治疗，只是暂时改善肩痛。区分AC关节病理与肩袖肌腱炎可能具有挑战性。通过触诊或跨胸内收直接在AC关节上方定位于肩部上方的疼痛是典型的AC关节骨关节炎。相反，头顶活动疼痛或特殊测试如Neer，Hawkins或空罐（Jobe's）测试定位于肩关节的前外侧可能表明肩袖肌腱炎。

管理

我们的患者接受肩关节镜检查，肩峰下减压术（SAD），关节外冈上肌腱磨损清创术和关节镜下远端锁骨切除术（DCR）。他的术后即刻疗程并不复杂。他在手术当天就出院了。患者接受随访并接受标准化的物理​​治疗方案，在10天内停止吊带固定并开始耐受的活动范围。

有或没有AC关节病的肩袖肌腱炎的治疗始于非手术治疗。方式包括物理治疗，活性修饰，固定化，NSAID和诊断或治疗性注射。注射到肩峰下空间和/或AC关节提供症状缓解是成功手术结果的预后指标。物理治疗增加了运动范围，灵活性和肩胛周强度。它不能可靠地缓解关节炎疼痛。短暂的固定和施用冰可以减少与AC关节病的急性加重相关的炎症。

有或没有AC关节病的肩袖肌腱炎的手术指征包括持续疼痛和肩关节功能丧失，尽管保守治疗至少6个月。冈上肌出口撞击是肩袖肌腱炎的常见原因，通常从肩峰的前下方开始，并且进展为涉及AC关节。因此，手术治疗涉及足够的肩峰下减压，包括肩峰下滑囊，肩胛韧带和肩峰。锁骨远端切除的具体适应症是AC关节的切除关节成形术，包括来自骨关节炎，类风湿性关节炎和创伤后或无创伤性锁骨远端骨溶解的症状性关节炎。 SAD和DCR的绝对禁忌症包括活动性感染，而相对禁忌症包括神经关节病，不稳定性和排除患者接受手术的医学合并症。

有或没有远端锁骨切除的关节镜下肩峰下减压可根据外科医生的偏好在侧卧位或沙滩椅位置进行。我们的偏好是侧卧位，因为它通过调整肩部悬吊装置提供了肩峰下空间周围的改善的可视化和可操作性。桌子应放置在头低脚高位的略微反向位置，以使关节盂平行于地板。将豆袋放在患者周围并将吸力施加到模具上以横向位置。豆袋两侧的柱子可用于进一步稳定患者。对于侧卧位位置，操作臂应放置在一个装置中，该装置由一个通常不超过10磅的悬架连接而成。肩部应向前弯曲约15°，并且外展不超过45°。

除了大多数患者的肩峰下减压外，我们建议进行诊断性关节镜检查，特别注意冈上肌腱和磨损和部分厚度撕裂的清创，小于50％的肌腱厚度。在关节镜下接近肩峰下空间和AC关节的最常见方式是通过位于外侧肩峰边缘约2cm处的横向跨腔入口作为工作入口。我们通过暴露肩峰的外侧边缘然后暴露肩峰前减压来开始肩峰下减压。使用4或5.5毫米毛刺在肩峰的前外侧边缘处制造导向槽，然后延伸穿过前缘。然后，我们使用“挡风玻璃刮水器”运动在大约三分之二的肩峰下表面上逐渐缩小切除。随着切除后进行，将肩峰保持较厚，以尽量减少术后骨折（图1.2）。对于锁骨远端切除，在锁骨的前下方形成导向槽以指导切除。切除大约5毫米的骨，确保锁骨的最后部也被切除（图1.2）。使用“挡风玻璃刮水器”运动，使用4或5.5毫米毛刺去除3至10毫米远端锁骨的任何部位。决定切除多少可能具有挑战性，因为一些作者提倡在大多数情况下切除小于5 mm的切除，以免破坏韧带结构。大多数作者都同意应切除不超过10毫米的远端锁骨​​。 AC关节的后下方可能难以可视化。前外侧入路或70°关节镜可以帮助确保肩峰和锁骨之间没有骨性接触。注意保留上部和后部AC囊韧带，以尽量减少前后不稳定性并避免喙锁韧带的释放，以最大限度地减少术后的不稳定性。为实现此目的，使用多个观察端，包括通过旋转器间隔的前门。如上所述，我们不建议通过去除下部25％以匹配肩峰成形术来共同锁定远端锁骨。一旦肌间沟阻滞消失，我们主张在术后立即开始被动运动范围的运动，包括摆锤运动，除非进行伴随的肩袖修复。等长，等速和活动的运动范围练习在术后第一次就诊时开始，通常为7-10天。返回体育运动一般约为3个月;然而，对于非投掷运动员来说，最早可能需要6周。


图 1.2 在（a）和（b）远端锁骨切除期间进行肩峰下减压时的关节镜图像

结果

我们的患者在术后2个月完全消除了疼痛，因此他被允许开始进行高级力量训练并重返工作岗位。肩袖肌腱炎和肩部厚度肩袖撕裂是AC关节病的常见发现，因为它们是冈上肌出口撞击的一部分。根据我们的经验，不需要超过5 mm的远端锁骨​​切除术，患者的结果更多地取决于软组织的保存和早期康复。该临床小插图中的患者通过物理治疗改善了他们的前外侧肩痛，持续出现症状性AC关节炎。他还回应了AC关节的注射，这是一个很好的预后信号。如果适当指出，锁骨远端切除术可以改善AC关节病变患者的疼痛和功能。

文献评论

与肩峰下撞击相关的肩袖肌腱炎始于压迫肩袖肌腱引起肌腱炎或滑囊炎。慢性炎症可能导致退化，最终导致肌腱断裂。

最常见的是，肩袖磨损或部分厚度撕裂开始于下表面而不是法氏囊侧。患者通常报告在肱骨外侧有或没有辐射的前外侧肩部疼痛。 Neer和Hawkins测试结果的阴性预测值为90％。肩峰下减压长期以来一直是非手术治疗失败的外在冲击的金标准治疗方法。 Neer在1972年首次描述了前肩峰成形术。从那以后，已经描述了几种关节镜技术来实现缓解肩袖的直接压缩。埃尔曼等人。描述了一种关节镜技术，用于切除肩峰的前下表面，法氏囊清创术和喙肩韧带松解。相比之下，McCallister等人，提出了一种“平滑移动”技术，用于对肩峰下表面进行广泛的乳房切除术和平滑，而不会破坏喙肩韧带或三角肌的撕脱。

各种病理过程可影响AC关节，包括关节病，创伤后或无创伤远端锁骨骨溶解和感染。任何由此产生的正常生物力学和AC关节功能的改变都可能成为症状。 AC关节也与肩峰撞击有关，最初由Neer描述，因为它与肩峰和喙肩韧带一起形成冈上肌出口。 AC关节下方的骨赘形成与该空间的狭窄和肩袖病理学的发展有关。另外，AC关节病理学与肩袖撕裂相关。

患有AC关节关节炎的患者通常存在疼痛，其定位于AC关节或上肩部，由于头顶或交叉胸部活动而加剧。它有时可以被称为前外侧颈部，三角肌和斜方肌。也可能存在机械症状，例如爆裂，捕捉或研磨。进一步复杂的诊断，伴随的伤害包括肩袖（高达81％），肱二头肌（22％）或唇裂病理。

最敏感的身体检查测试是跨胸内收压力测试，灵敏度为77％，而O'Brien主动压缩测试是最具体的检查结果，报告的特异性高达95％。肩关节成像可能显示AC关节的退行性变化，最好在Zanca视图上可视化，头部倾斜10°至15°。 “出口视图”是具有10°尾部倾斜的肩胛骨侧向投影，允许可视化从AC关节发出的下部骨赘。另外，腋窝视图允许可视化涉及AC关节的前部或后部方面的骨赘。

虽然X线平片足以诊断AC关节退行性关节病，但先进的影像学可以帮助识别导致肩部疼痛的其他病变。可以进行诊断注射，尽管结果取决于技术，并且使用超声波检查更可靠地完成。 Wasserman等人最近的一项研究。资深作者（ASR）证明，尽管其表面位置较浅，但只有三分之二的体内AC关节注射是关节内或关节内关节。

Mumford于1941年描述了远端锁骨的开放性切除术，用于AC关节病理学。自从肩关节镜检查出现以来，已经发展了几种技术以关节镜进行锁骨远端切除术。虽然开放技术已显示出良好至优异的结果，但关节镜技术与加速恢复，术后疼痛减轻，美容改善以及AC韧带，关节囊和三角肌筋膜等重要结构的保存有关。

案例介绍（案例2-Os 肩峰）
 
一名25岁的右手显性男性患者，右肩疼痛1年，有过头活动，无法进行非手术治疗，包括活动改变，物理治疗，非甾体类抗炎药（NSAIDs）和2例肩峰下皮质类固醇注射。体格检查显示，肩部活动范围没有限制，Hawkins和Neer阳性撞击征，肩峰点压痛，前倾疼痛。由患者引入的磁共振成像（MRI）显示出具有相关骨髓水肿的口腔溃疡。还获得了平片和CT扫描，并证实了中层肩胛骨型肩峰（图1.3）。


图 1.3 普通AP射线照片（a）和CT扫描，轴向（b）和矢状（c）视图显示中肩峰型os肩峰

诊断

在我的病例中，肩袖肌腱炎的根本原因将是直接的，结合临床病史，体格检查与撞击一致，以及显示肌腱炎症的成像。但是，在所有情况下，必须确定肩部周围的任何和所有疼痛来源，以确保适当的管理。肩部疼痛可能难以定位，这可能由假阳性的高级成像研究加以复杂化。彻底的病史和体检通常可以使临床医生得到正确的诊断。考虑到肩峰上的点压痛、交叉胸腔内收的疼痛以及显示中肩峰的影像学表现，患者被诊断为有症状的肩峰，并进行了非手术治疗的试验。

管理

非手术治疗是最初的一线治疗和os 肩峰的护理标准。这包括用于撞击的物理治疗方案和NSAID。一旦非手术管理的适当尝试失败，手术管理是适当的。以前，作者主张片段切除通常仅用于前肩峰。然而，在切除后三角肌无力或功能障碍继发的结果不一。虽然在关节镜切除术中发现了优异的结果，例如Campbell等人的研究结果。证明三角肌功能没有减少，切除仍然通常保留用于肩峰前亚型。在肩峰下减压和肩峰成形术治疗存在稳定性肩峰的肩峰下病理，结果不一。

在保守治疗失败后，患者被带到手术室，在那里进行肩关节镜检查，发炎囊的囊肿切除术，以及关节镜辅助清创术和使用带有垫圈的短4mm空心部分螺纹螺钉对骨折不愈合部位进行内固定。他的术后即刻手术并不复杂，他在同一天出院回家。

我们主张对非手术治疗失败的症状性口疮进行手术治疗。首先，进行诊断性肩关节镜检查以评估伴随的病理学。接下来，将关节镜引导到肩峰下空间，并轻柔地清除肩峰下滑囊。放置中侧肩峰门，并用脊柱针标记。然后用小刮匙和3.5mm剃须刀轻轻擦拭os 肩峰纤维骨不连。将小的剑切口向下传递到皮下组织，其中识别肩峰的前缘并且三角肌腱插入被分开。使用游离提升，暴露前肩峰并将电梯放置在肩峰下空间，在荧光检查下标记螺钉的正确的前后方向和内侧方向。接下来，放置并测量两根2.5毫米光滑的克氏针，然后用2.7毫米的空心铰刀进行空心铰孔。放置两个短的36毫米部分插管的4.5毫米带垫圈的螺钉，以实现压迫和固定牙龈不愈合部位（图1.4）。对骨不连部位的充分清创和压迫可以消除对自动或同种异体移植物增强的需要。这避免了与髂嵴自体移植物收获等程序相关的供体部位发病率。


图 1.4 os 肩峰的类型是基于骨化中心之间失败融合的位置（BA 基底肩峰，MT 后肩峰，MS 中肩峰，PA 前肩峰）。经医学博士Jon Sekiya

我们的术后方案开始于4周的吊带固定与被动运动范围练习。在6周时，启动了主动辅助和主动运动范围。

结果

在术后5周访视时，我们的患者的疼痛略有改善，并建议他继续进行物理治疗。当时拍摄的X线平片显示骨性关节骨愈合（图1.5）。术后3-4个月，他的疼痛已经消退，他开始恢复高级力量训练。他报告了与对侧相比前向抬高的轻微限制，并且开始了激进的运动范围练习。手术后12周，患者注意到肩部疼痛的显着改善，并开始了PT的最终疗程，逐渐加强并重新开始作为摄影师工作。


图 1.5 关节镜图像显示（a）固定前不愈合的针定位和（b）固定后的不愈合部位

文献评论

Os 肩峰是在其四个主要骨化中心的任何一个中导致不愈合部位的肩峰融合失败，其中一些病例涉及明显的滑膜关节。到15-18岁时，肩峰隆起从四个不同的骨化中心发展：基底肩峰，后肩峰，中肩峰和前肩峰。它们在25岁时联合形成肩峰。 os 肩峰的类型由不愈合部位之前的未融合部分定义（图1.6）。一般人群的患病率在1％到30％之间，最常见的表现是中间型。 Mudge等人，报道了罕见的双片段变异，通常是前肩和中间的组合。 Os 肩峰通常是标准射线照相成像的偶然发现。对侧肩部的X线片可以帮助区分骨折。然而，异常的肩峰形态可能在多达三分之一的患者中是双侧的。症状学可归因于不愈合部位的运动或撞击综合征。对于其他偶然的角膜疼痛的创伤性损伤可以通过破坏纤维性骨不连而产生疼痛。外部撞击的症状是由于肩峰下空间和出口减少导致肩袖病变。


图 1.6 （a-c）术后AP，肩胛Y和腋窝X线片显示间隙愈合

先进的成像，如MRI或骨扫描，可以帮助识别不愈合部位的炎症反应。 CT扫描可以进一步帮助描绘骨骼解剖结构。 Uri等人，对有症状的肩峰进行11次MR检查的研究发现，尽管在轴位图像上最容易识别，但在斜矢状位图像上的肩锁关节的“双关节”外观是典型的发现。当亚型涉及中肩峰时，治疗尤其具有挑战性。

已经描述了用于复位和内固定的各种技术。缝合线，螺钉和张力带线构造已经使用或不使用骨移植物。值得注意的是，Atoun等人，报道了8例接受关节镜辅助内固定治疗的患者。所有患者术后3-6个月均取得满意疗效。然而，6名患者实现了结合，1名患者实现了部分骨不连，1名患者未能显示出结合证据。手术固定可以改善非手术治疗试验失败的症状性肩峰骨失败患者的疼痛和功能。

临床亮点/陷阱

肩袖肌腱炎有许多来源，临床医生在进行非手术或手术治疗之前必须尽一切努力确定肩痛的所有来源。

肩袖肌腱炎的常见原因包括内部或外部撞击，os 肩峰，AC关节关节病和肌腱本身的内在退行性变化。

非手术治疗是肩袖肌腱炎的主要治疗方法，包括物理治疗，活动改变和NSAIDs。

针对肩袖肌腱炎的常见原因的关节镜技术已经在适当指示的患者中显示出良好至极好的结果。

具有70°关节镜的良好放置的侧端或前端可以帮助AC关节的可视化以确保足够的骨切除。

对肩峰骨不愈合部位的轻柔清创将有助于使用部分螺纹螺钉调动骨碎片进行压缩。

参考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook