12: 婴儿和儿童开腹

关键点

尽管在分期闭合和开腹腹部治疗方面有长期的经验，但是在儿科儿科患者中广泛不愿意实施这些治疗。虽然开腹的腹部在成人文献中具有良好且公认的作用，但儿科患者却落后于以下情况：

•腹腔内压力不是常规测量。

•临床实践中，腹腔内高压的切除通常不规范。

•在儿科重症监护人群体中，腹腔室综合征的定义似乎并未得到很好的理解。

•开腹腹部治疗通常用于“无望”的病例，效果不佳。

12.1简介

腹腔压力（IAP）升高的有害影响已在19世纪被描述，但是直到20世纪80年代才开始对该主题进行相关研究。腹腔内高压综合征（IAH）和急性感染综合征（ACS）最初由世界腹腔室综合症协会（WSACS）于2006年定义。该社会是第一个对文献进行系统评价和生产的社会。基于证据的建议以及第一套诊断和管理指南。 2013年，他们制定了第一个具体的儿科建议和定义。尽管最近有兴趣，但在处理腹壁缺损患者时，IAH和ACS一直是熟悉的概念。自20世纪40年代末Gross的第一次工作以来，分期腹壁闭合和开腹腹部治疗是新生儿手术常规实践的一部分，当腹部无压力地以分阶段关闭时显示出更好的结果。

除了那些新生儿和移植病例外，IAH和随后的ACS的有害影响仍然很低，如儿科社区进行的两项调查所证明的那样。 2006年在美国的金博尔表示，四分之一的儿科重症监护医生并不知道如何测量膀胱压力，其中三分之一从未进行过减压剖腹手术。 2012年，Kaussen的研究发现，近80％的德国儿科重症监护医师仅仅依靠临床症状来诊断ACS。

由于少量的特定儿科数据，这一主题的低可信度得到反映和影响。此外，总体质量低，完全缺乏多中心前瞻性研究或国家登记处的实施。

12.2 ACS的病理生理学和儿科考虑因素

每个区室综合征的细胞损伤的共同最终途径是缺血后的细胞死亡。动静脉压力梯度理论是最广泛接受的病理生理学机制，用于解释室间隔综合征中。该理论假设组织灌注等于平均动脉压（MAP）和平均静脉压之间的梯度。当室内压力超过静脉压时，它成为血流的限制因素。终末器官灌注的减少导致局部缺血和随后的肿胀，毛细血管渗漏，细胞水肿和更多的室内压力，最终导致细胞死亡。

顺应性和灌注压是该模型的主要变量。从这个观点来看，儿科患者是特殊的，因为隔室的顺应性与成人不同，并且灌注压（即MAP）通常较低并且是年龄的函数。

12.2.1室综合症

在过去10年中已经清楚的是，身体的任何闭合隔室中的压力增加导致另一隔室（即，中枢神经系统，胸腹，肺，眼，四肢）的增加。这导致了多室综合征的定义。 Scalea在2007年描述了这种综合征以及减压剖腹手术和减压开颅手术的可能治疗方法，当时他治疗了102名多室减压创伤患者。有趣的是，减压剖腹术使ICP降低，这是两个隔室之间密切关系的直接证据。腹部隔室起到基础作用，其位于下肢的上游和胸腔的下游。这解释了当这个隔室受到影响时主要的心血管效应。隔室之间的相互关系由图12.1合成。该图简要介绍了与每个隔室压力增加相关的主要生理紊乱，并解释了这是如何导致其他隔室内器官灌注减少的原因。


图12.1腹腔内高压的病理生理学意义。腹内高血压的影响不仅仅限于腹腔内器官，而是直接或间接地对身体的每个器官系统产生影响。 ICP颅内压，CPP脑灌注压，ITP胸内压，IVC下腔静脉，SMA肠系膜上动脉，pHi胃黏膜pH，APP腹腔灌注压，PIP峰值吸气压，Paw平均气道压，PaO2氧张力，PaCO2二氧化碳张力，Qs / Qt肺内分流，Vd / Vt肺死腔，CO心输出量，SVR系统血管阻力，PVR肺血管阻力，PAOP肺动脉阻塞压，CVP中心静脉压，GFR肾小球滤过率。

关于这方面的儿科数据很少且通常质量低。然而，在成人群体和动物研究中发展的病理生理学模型是合理的。我们在儿科患者队列中对其进行翻译是合法的，同时牢记一些独特的特征，如隔室顺应性和灌注压力的差异。

12.3腹腔室综合征的定义

ACS在历史上被定义为与腹腔压力增加（通过临床评估测量或假设）相关的器官衰竭，其通过腹部开放治疗逆转或显着改善。我们在表12.1中报告了来自WASC共识会议的成人和儿科患者之间的差异。

12.4腹腔内压力和IAP截止值的测量

如Sugrue在成人群体中所指出的，IAP的临床估计是不可靠的。通过腹膜导管直接测量IAP是不可行的，除了心血管外科手术患者或腹部引流患者的相关例外（如果它保持合理的专利）。膀胱内压力是实际的选择量。一旦通过镇静或神经肌肉阻滞排除腹部收缩，膀胱内的滴注量是偏向的主要来源。几篇论文已经研究了成人群体中正确的滴注量，因为太大的体积会导致错误的高和过低的体积，导致错误的低IAP读数。 Davis将几项间接IAP测量结果与腹膜透析导管心脏手术后入住PICU的20名儿童的腹膜导管直接测量IAP进行了比较。估计IAP的间接方法是胃内压力计和不同体积生理盐水的膀胱内压力。他们发现，当使用1 mL / kg生理盐水输注时，最准确的估计IAP的方法是通过膀胱导管。 Eijke通过分析膀胱顺应性曲线和生理盐水量的增加估计了最佳的膀胱输注量。这项研究收集了96名接受手术PICU的儿科患者的机械通气数据，没有ACS的体征，症状或危险因素。考虑到膀胱顺应性为S形曲线，他们将最佳体积定义为用于达到较低拐点的最佳体积。他们证实输注1 mL / kg生理盐水是最准确的。


表12.1根据WSACS定义，成人和儿科患者之间的主要差异


图12.2定制的IAP测量系统（左侧通过Foley导管，右侧通过腹腔导管引流）。该系统基本上由常规导尿管制成，三通旋塞一端连接到Foley导管，另一端连接到在腋中线和输液袋处归零的压力传感器。在排空膀胱并确保腹壁肌肉没有收缩后，根据WSACS指南（1 mL / kg，范围为3至25 mL）将无菌生理盐水注入膀胱

定义IAH的IAP临界值在儿科患者中低于成人（10而不是20 mmHg）。不同的作者表明，基线IAP较低的减压剖腹手术（DL）可显着改善器官衰竭。 Beck在2001年报道了一项为期5年的回顾性研究，其中10名患者接受了DL治疗。有趣的是，他们的ACS患者的IAP低至16 mmHg。 ACS的发病率较低（0.6％），反映了干预的保守阈值。死亡率很高（60％），作者认为DL的时间太长了。 2010年，Pearson在ACS出现的情况下发布了26个新兴DL的队列。 ACS定义为IAP> 12 mmHg时新发器官功能障碍。他们的死亡率为58％，并提倡早期干预，因为每名患者在DL后都有显着改善。最近，罗林斯展示了在体外膜肺氧合（ECMO）患者中，IAP> 20 mmHg时DL的表现如何产生100％的死亡率。选择10mmHg的阈值作为IAH定义的截止点。该临界值考虑了重症儿童IAP的正常值（7±3 mmHg）以及IAP低至12 mmHg的死亡率和ACS增加的证据。

IAP测量的适应症和禁忌症与成人相似，并在其他地方报道。

12.5流行病学和结果

ACS和IAH在儿科人群中的流行病学尚不清楚。已经讨论过在儿科重症监护人群体中缺乏对这种综合症的认识。到目前为止，尚未实施任何国家或社会登记。此外，定制的IAH和ACS定义非常常见，特别是在定义器官衰竭或IAP截止的数量时（例如，20而不是10）。所有已发表的病例系列均为单中心，ACS的发生率介于0.6和9.9％之间，ECMO患者的死亡率高达100％（见表12.2）。唯一的全国报告来自土耳其，Horoz在11个PICU进行为期1天的全国调查。对于当天入院的所有儿科患者，以6小时间隔进行四次IAP测量。患者必须接受治疗并且持续时间超过24小时，没有IAP测量的禁忌症。总样本为130名患者，其中46％患有IAH。 IAH组乳酸水平较高，体温过低和机械通气发生率较高。即使IAH患者与非IAH患者的住院时间相似，PICU住院时间和机械通气天数相同，但他们的死亡率略高，器官衰竭率也更高。该研究不能排除IAH是否只是关键性的代表，或者是否对器官衰竭和死亡的发展有任何因果关系。令人惊讶的是，当使用10 mmHg的截止值时，几乎一半的群体在IAH组中，极大地影响了测试特异性。


表12.2根据其定义，探讨儿科患者IAPACS发病率和死亡率的研究清单

12.6特殊和关键的临床情景

12.6.1腹壁缺损

Gastroschisis，omphalocele和Cantrell综合征是腹壁的先天性缺陷。 1948年，Gross提出了腹部分期闭合，从那以后，“腹部结构域”或更好地“恢复腹部结构域”的概念已经成为新生儿手术的主流，以避免ACS的不利影响。 Rizzo在1996年提出了术中膀胱压引导壁封闭术。然而，直到最近，Schmidt才表明通过膀胱导管使用术中IAP可以证实并规范如何关闭腹壁的选择。在他们的前瞻性研究中，选择IAP> 20 mmHg的截止值用于分期闭合。在并发症发生频率，开始口服喂养的时间，肠外营养或住院时间方面，他们在分期和初级闭合组之间没有差异。

12.6.2先天性膈疝（CDH）

当在胸腔中突出的器官在这些器官的体积与腹部区域之间不匹配的情况下返回腹部时，ACS在CDH患者中发展。 CDH患者中ACS和IAH的发病率尚不清楚。来自加拿大儿科外科医生网络的数据显示，根据临床判断，ACS发生率<1％，延迟腹部闭合率为10％。该研究表明至少10％的患者存在ACS的实际或感知风险。对于尝试初次闭合的IAH的更好和“合理”的定义应该是研究的对象，因为这些患者的开放腹部治疗与延长的住院，发病率和呼吸机天数有关。此外，ACS的突然发展可能对已经不稳定的患者产生不利影响，因为IAP的突然增加会损害心输出量。器官和结构域之间的不匹配可以解释Dotta的观察结果，其显示CDH修复期间脑NIRS减少，当器官放置在腹腔中时记录的最低值。

12.6.3实体器官移植

由于腹部区域和成人移植物之间的不匹配，具有成人移植物的实体器官移植经常因某种程度的ACS而复杂化。在使用分期腹部闭合的基础上的想法是通过允许移植物或肠水肿重新吸收或等待腹腔在器官周围伸展而具有第二意图闭合而不损害移植物灌注来获得空间。已经针对每个腹部或腹膜后器官描述了这一点。 Fontana在其25年的经验中报告了420例肾脏移植手术中的9例ACS。所有这些都是接受成人移植的儿科患者。这使他的小组在常规的腹部闭合期间测量IAP。肠道或联合肠 - 肝移植与受体和供体之间的不匹配是众所周知的，尽管罕见的ACS原因。 Gupte报告说，自2005年以来，只要发现供体和受体之间的不匹配，就会常规地应用腹部和移植前腹部组织扩张器。这是他们之前ACS的50％死亡率的结果。 Sheth在Necker的患者队列中报告了类似的结果。当检测到重要的肠水肿，大量输血，大量供体移植物错配或肠扩张时，小儿肝移植中腹部的延迟一期闭合被认为是紧急治疗。一些中心现在报告延迟关闭的发生率为50％。这表明当预见到发生ACS的风险时，从紧急治疗到标准程序的过程。

12.6.4坏死性小肠结肠炎

坏死性小肠结肠炎（NEC）的特征在于肠的广泛损伤，从水肿到坏死和穿孔。 ACS是NEC的一个众所周知的特征。无论如何，尚不清楚它是否在NEC的发展中具有因果作用，或者当缺血的恶性循环开始更多地预防更多的缺血时它只会恶化预后。据报道，如果怀疑“紧张的确定”，25％的欧洲小儿外科医生会常规进行腹腔分期闭合。在Tanriverdi的一项研究中，连续测量之间IAP压力的增加被定义为NEC的早期征兆。有趣的是，在低至10 mmHg的压力下检测到重要的腹部损伤，质疑20 mmHg的值，目前感觉该值是关闭其他新生儿疾病（即壁缺&#8203;&#8203;陷）的腹部的安全阈值。

12.6.5小儿心脏病和ECMO患者

需要手术治疗先天性心脏病的儿童肠道粘膜损伤有许多围手术期危险因素：年龄小，循环生理异常（导管依赖性循环和单心室），次优粘膜灌注，血流改变和体外循环期间引起的体温过低，以及手术创伤。这些因素可能导致内脏低灌注，肠道屏障功能的破坏伴随内毒素血症，结肠扩张和IAH的发展。

ECMO患者是一个特殊的挑战。 IAP增加会减少静脉插管的恢复，从而影响灌注，但是开放性腹部治疗会因抗凝患者出现无法控制的出血风险而受到影响。迄今为止，有三篇论文报道了ACS在儿科ECMO患者中的经验。罗林斯在他的七名接受剖腹手术的患者队列中没有生存，而Prodhan在四名接受腹膜导管治疗的患者中有两名幸存者。没有实施正式的IAP测量。然而，罗林斯建议，早期进行减压剖腹手术可能会有更好的结果。

带回家的消息

&#8226;IAP应该在每个重症儿科患者中定期进行。

&#8226;IAP> 10 mmHg应被视为“不祥”征兆，即使在那些情况下，也要对患者进行更密集的监测

以前使用过不同的截止值。

&#8226;DL应该在器官功能障碍的发展早期考虑，不要被用作“绝望病例的最后希望”。

&#8226;如有可能，应在文献中报告这些病例，并应在预期的登记或试验中加大收集数据的力度。

参考：open abdomen a comprehensive practical manual