10: 开腹的管理：暂时关闭系统

关键点

•建议将持续筋膜牵引的NPWT作为TAC的首选技术。

•尽可能不使用NPWT的TAC（例如单独的网状物，波哥大袋）不应用于TAC目的，因为延迟的筋膜闭合率低并且伴有显著的肠瘘率。
•Wittman贴片可能是安全且更便宜的替代品。

10.1背景

外科医生可以使用不同的技术来管理腹部开放（OA）。文献中报道的技术具有多样性并且适用于所有国家的优点。有些技术易于应用且价格较低，也可用于经济状况较差的国家。其他技术更昂贵，并在富裕国家开发。然而，在我们这个时代，对支出审查的关注意味着即使这些国家也研究了更便宜但同样有效的设备。

装置和技术之间最重要的区别是应用或不应用负压疗法。巾夹闭合，皮肤缝合缝合，波哥大袋，拉链和片临时闭合的第一种技术通过保护肠或腹部暂时关闭腹部开放但不施加任何负压并且不去除腹部任何液体腔。最近的技术开发了一种具有负压的系统，以通过抽吸排水或抽吸连续或间歇泵来减少腹部的液​​体。

另一个需要考虑的重点是开放性腹部管理选择的病理学。与脓毒症老年患者或重症急性胰腺炎患者相比，年轻创伤患者可以使用不同的技术。事实上，不同的病理生理学机制是这些临床病症的基础，可以使用不同的方法。

然而，尚未发现能够实现保持腹腔内器官的腹壁区域的良好筋膜闭合的最佳装置。

10.2不是真空辅助技术

10.2.1仅皮肤闭合技术（巾夹，皮肤缝合）

基于用巾夹或缝合线接近皮肤的这两种技术几乎被放弃了。它们只是通过使用巾夹（图10.1）或快速单丝运行缝线使边缘更近而闭合皮肤。它们用于快速手术中进行临时腹部闭合（TAC）或开腹，如损伤控制手术（DCS），特别是在创伤中。这些技术便宜，可立即使用，并且易于应用于非专业外科医生。然而，主要的缺点是腹部闭合，如果是暂时的，可能会增加腹内压（IAP），特别是在运动缝合的情况下，ACS可能发生在13-36％。其他问题是不能在不重新打开腹部的情况下评估腹腔内容物，不可能去除受感染的液体或富含毒素和细胞因子的腹膜内液体，以及不可能防止边缘收缩。


图10.1毛巾夹

10.2.2波哥大袋

在观察哥伦比亚波哥大静脉注射袋或筒仓使用后，马托克斯命名的“波哥大袋”是一种无菌的大型静脉输液袋（3升灌注袋），缝合到皮肤或筋膜上（图3）。 10.2）。其他变体可以是肠袋，Steri-Drape和Silastic布。这种简单而廉价的技术，可立即使用，可以挽救生命。此外，袋子的透明度允许看到内脏。另一个优点是通过使皮肤和筋膜保持打开，可以预防或治疗腹内高压（IAH）和腹腔室综合征（ACS）。作为上述技术，“波哥大袋”不允许去除腹内液体和毒素，并且不允许减少内脏水肿。不施加负压可以解释肠内瘘管报告率低（0-14.4％）。另一方面，没有进行筋膜的收缩（确定的筋膜闭合率低于28％）。

一些中心，如波多黎各创伤中心（PRTC），使用改进的波哥大袋方法，使用动态类似的保留缝合线。他们在距离手术切口边缘1cm处进行小切口，通过切口插入静脉导管，并且在内部无菌袋上方的皮肤边缘附近双侧插入抽吸引流管以移除流体。将外部较小的无菌袋缝合到皮肤上。静脉注射管每24-36小时拉伸一次，以重新接近腹壁。这种方法达到了接近91％的腹部闭合。文献中的院内死亡率报告为12％。


图10.2波哥大包

10.2.3经常评估腹部内容物（Fastac），可吸收或不可吸收的网状物和片材临时封闭

在20世纪80年代中期至2000年代中期，使用可吸收或不可吸收的网状物或片材来更容易地重新探查腹腔。不可吸收的网状物可以在筋膜处缝合，形成无张力的闭合，当网状物/片状物复位时，可以逐渐重新逼近筋膜，减少腹部缺损（图10.3）。在再次探查时，可以在中间切割网片/片并在重新缝合后接近两个边缘（也与负压疗法相关联以增加主要筋膜闭合率）。在使用不可吸收的网状物的情况下，主要关闭率为33％至89％。然而，由于肠皮肤瘘的发展风险很高（其他系列中为6.6-14.7％至75％），因此需要除去不可吸收的网状物/片并最终用生物网状物替代。尽管如此，Scholtes等人，在最近的一篇文章报道中，腹部受污染或脏兮兮的患者切口疝的发生率降低，总死亡率为8％，肠外瘘率为22％，不受网状物的影响。然而，由于回顾性分析和网状植入的适应症，作者报告了一些偏见。在这些网孔中存在多孔可能有利于促进腹腔内液体的排出。然而，使用PTFE微孔网似乎增加了腹腔感染的风险。


图. 10.3  FASTAC

可吸收的网状物（如Vicryl网或Dexon网）可留在原位;然而，它们在筋膜边缘上方表现出较小的张力，增加了切口疝的风险。当网状物与肠接触时，肠大气瘘的风险为可吸收网状物的5-10％。 2013年Sutton等人，报告了一个使用Gore Bio-A网的案例，这是一种生物相容性合成聚合物，可在6个月内被吸收。这种网状物在污染场中具有成本效益，可行且安全，并有助于肉芽组织的生长。网状物还可以用于增加不能进行皮肤闭合的患者的肉芽组织形成，以允许基质用于皮肤移植物。

10.2.4拉链

拉链包括闭合皮肤或筋膜层，只需通过将缝合的普通拉链定位到手术切口的边缘来移动边缘（图10.4）。

这种技术便宜，易于应用，并且可立即使用。然而，它在20世纪80年代之后被遗弃，因为存在多种缺点：闭合时增加IAP的风险，不能移除腹腔内液体，以及在不重新打开腹部的情况下不可能评估腹内内容物。在器官包装后IAP增加的创伤患者中，可以应用拉链。


图10.4拉链

10.2.5 Wittmann补片

Wittmann贴片（WP）是一种TAC，其中两个相对的Velcro片缝合到筋膜边缘。 在腹部重新探查时，两张纸在开口腹部的中间重叠，允许每两24-48小时逐渐重新近似（图10.5）。 WP是一种简单的技术，价格便宜，可以轻松地重新探索腹腔。 最近系统评价报道，接受WP治疗的患者的原发性腹部闭合率高达77.8-94％，死亡率和并发症发生率较低（分别为15.7％和2.4-2.8％），尤其是非脓毒症患者。 文献报道，长期随访中切口疝的发生率低，瘘管率低，为0-4.2％，这一数据使该治疗安全有效。 然而，WP的缺点在于不能排出腹膜内液体。


图10.5 Wittmann补片

10.3真空辅助非商业系统

2002年米勒等人。 彻底改变了腹部开放管理，用聚氨酯海绵取代手术毛巾，并将专用排水管连接到专用泵进行液体抽吸（图10.6）。 穿孔塑料板覆盖内脏; 将海绵放在筋膜边缘之上; Steri-Drape涵盖了这个缺陷; 并且连接到泵的抽吸排放在Steri-Drape上方。 由泵产生的负压减少腹内液体，保持腹壁和筋膜的张力，并去除腹内细胞因子。 自2000年以来，许多负压伤口治疗系统（NPWT）投放市场（如真空辅助闭合装置（VAC），KCI，圣安东尼奥，德克萨斯州; ABThera™，KCI，圣安东尼奥，德克萨斯州; Renasis，Smith和Nephew ，英国伦敦; CNP Suprasorb设备，Lohmann＆Rauscher，Neuwied，DE;以及其他）。


图10.6 VAC NPWT

10.3.1巴克真空包装

1995年，巴克修改了Schein于1986年首次在南非描述的负压系统。该技术被创造为“巴克真空包装”（BVP）。该技术是一种手工制作的负压系统，实现了在腹部内放置有孔的，非粘附的无菌盖布以保护内脏，由两块手术毛巾或纱布覆盖。在纱布上方，像Jackson-Pratt排水管一样的两个大型硅胶排水管被另外两个纱布定位和覆盖，最后通过伤口上的Steri-Drape覆盖以密封腹腔（图10.7）。排水管连接到100-150 mmHg的连续壁吸。 BVP是一项成功的技术，主要筋膜闭合率从35％到92％，低瘘率为0-15％。然而，研究BVP的当前负压的分布模式已经发现外围压力的显著降低。现代设备可以最大限度地减少这种情


图10.7巴克真空包装

10.4真空辅助商业系统

10.4.1负压伤口治疗（NPWT）：ABThera（KCI），Renasis（Smith和Nephew），CNP Suprasorb Devices（Lohmann＆Rauscher）和VivanoMed（Hartmann）

NPWT已成为管理腹部开放的常用技术，包括旧设备作为VAC®，作为新一代计算机化泵，如ABThera™（2009）。 VAC®是一种复杂的NP敷料系统，包括聚氨酯泡沫，覆盖有受保护的有孔，非粘附层，通过管连接到罐和计算机泵。该系统避免了肠 - 前腹壁粘连，使腹部重新探查变得容易，使筋膜处于紧张状态。 ABThera™是一种由聚氨酯泡沫制成的内脏保护层组成的装置，其中六个辐射泡沫延伸部分包裹在聚乙烯薄板中，并具有小的开窗。将该层置于腹壁下方的腹腔中以保护肠，进入paracolic排水沟和骨盆。腹内盖布的特征是去除所有腹膜液。将聚氨酯泡沫置于两个切口边缘之间，然后用无菌粘合剂盖布覆盖。切下一小块粘性盖布和下面的海绵，并且在该缺陷上施加具有管道系统的界面垫并连接到泵和罐以收集流体。敷料变化通常每48-72小时进行一次。

现代设备（其中ABThera™是原型）与旧设备（如Barker真空包装）相比的优势首先是从外围到系统中心施加更高负压的可能性，从而提高了效率。去除腹内毒素或富含细菌的液体和促炎细胞因子。这些装置也易于护理，易于更换，减少内脏水肿，并保持肌肉边缘之间的强度。

最近的系统评价报告了接受VAC的患者死亡率方面的更好结果。在这些病例中，死亡率低于25％（特别是在脓毒症患者中）。然而，作者报告腹膜炎的瘘管率为15.6％，创伤患者的瘘率为7.3％。尽管考虑了VAC系统和Wittmann Patch（与其他开腹腹部技术相比）。这些是更好的系统（本研究中未包括的ABThera™除外），可以增加腹部闭合率，降低死亡率和并发症。

在Cheathman的一项研究中，ABThera™组30天主要筋膜闭合率为70％，Berker组为51％（p = 0.03），第一组死亡率也降低（p = 0.02）。 2014年Kirkpatric等人，文献报道的唯一一项随机试验报道，与BVP组相比，ABThera组90天死亡率较低（HR，0.32; 95％CI，0.11-0.93; p = 0.04），原发性筋膜闭合的发生率相似。

10.4.2张力系统：腹部再近似锚定系统（ABRA），NPWT结合动态筋膜缝合和顺序闭合技术

在增加筋膜闭合率的最后几年中，应用了一些重新近似系统。与创伤患者相比，腹膜闭合的问题更多地存在于腹膜炎，胰腺炎，血管损伤和ACS的OA患者中，其中通常在最初的48-72小时内实现闭合。其中之一是ABRA系统（Canica，Almonte，Ontario，Canada）。该系统通过经筋膜弹性体施加的动态牵引来近似伤口和肌肉边缘（图10.8）。弹性体（一系列中线交叉松紧带）在外科手术过程中穿过腹壁的整个厚度，以垂直方式插入距离内侧筋膜边缘约5cm的距离，然后对齐在缺陷处间隔3厘米并固定到插入部位处的所谓按钮锚。同样在该系统中，内脏用无菌有孔盖布保护。为了防止移位和倾斜，将粘合剂按钮尾部连接到锚固件上。在弹性体之间以受控的方式提供连续的动态牵引力，并且可以在患者的床上施加，从而避免在剧院中进行再次介入。 NPWT可以在边缘重新近似期间应用于缺损以排出腹腔内液体。当筋膜边缘接近1或更小的距离时，可以关闭手术切口，移除硅胶片，并且可以移除ABRA系统。 ABRA可以在30天内实现腹部延迟闭合（中位持续时间为7天），在61-88％的病例中，相比之前研究中关闭率为33-66％。然而，该系统可能是痛苦的，可能是不舒服的，并且可能产生难看的疤痕和溃疡。因此，应该采取合理的紧张措施。


图10.8 ABRA

与创伤患者相比，接受腹膜炎OA治疗的患者特别难以实现早期闭合。 Atema在系统评价中分析了非创伤患者的数据，报告延迟筋膜闭合的总加权率为50.2％，TAC技术治疗患者的加权率为30-73.6％。在创伤患者中，文献报道在3.5天至9-9.9天后筋膜近似的范围为68％至88％。然而，一些像Burlew这样的作者提出，在这些患者中，通过系统方案进行的顺序闭合技术将实现更高的原发性筋膜闭合率（在她的系列中为100％）。这项技术包括定位多个重叠的白色海绵以覆盖肠道，将PDS缝合线穿过筋膜，放在白色海绵上以防止筋膜收缩。放置塑料粘附盖布以覆盖白色海绵。通过沿着伤口边缘切割去除中央部分，仅留下粘附在皮肤上的部分，并且将大的黑色VAC海绵放置在白色海绵和塑料保护的皮肤上。黑色海绵上贴有封闭敷料，并使用商用泵进行标准抽吸。在再次切开术期间，筋膜的闭合从手术切口的下部或上部开始，具有间断的PDS缝合线，并且在缺损的中心，放置重新近似缝线以防止筋膜收缩。内脏用白色海绵覆盖，NPWT放在缺损上方。

其他作者如Fortelny在非创伤患者中提出相同的方法，在12.6天内显示78.2％的筋膜闭合。该技术使用动态筋膜缝线进行，使用血管环，垂直缝线在切口侧面1.5-2cm处，随后在每个更换衣服上重新近似（图10.9）。肠腔内瘘率为3.4％，死亡率为55.2％。

另一种顺序闭合技术是真空辅助伤口闭合和网状介导的筋膜闭合（VAWCM）。 Acosta等，在一项前瞻性多中心研究中，评估VAWCM技术后的筋膜闭合率，结果范围为78％至89％，瘘率为7％至12％。该技术结合使用VAC系统，使用缝合到筋膜边缘的网状物，网状物下面的内脏由穿孔聚乙烯片覆盖，网状物上方的海绵和海绵上方的VAC系统。在更换衣服期间，切割网并在张力下缝合以减小两个边缘之间的空间。该技术的优点是通过保持洁净的腹部和筋膜边缘上的张力来促进OA的闭合。

动态筋膜缝合使用血管环在筋膜边缘连续缝合（塑料片下面覆盖肠道作为ABthera系统，并且在缝合线上方是由粘合剂塑料片和抽吸泵覆盖的海绵）。


图10.9保留中断缝合线和NPWT（右图）。使用NPWT血管环动态筋膜缝合（右图）

10.5腹部开放分类

2009年，世界腹腔室综合症协会（WSACS）（2006-2007）重新定义了执行OA分类的腹部综合征的定义和指南。有必要定义一个分类系统，以标准化临床研究和分类病理。 Bjork及其同事提出了一种分类，将Bjork的分类分为四个等级。 IA级或IIA级是清洁的，有或没有肠壁和腹壁之间的粘连，IB级或IIB级是受污染的腹部，有或没有肠和腹壁之间的粘连，IIIA级是OA并发瘘管形成，并且等级IV是一个冷冻的腹部，肠道固定不能通过手术闭合有无瘘管（图10.10）。

在那一年，对该分类进行了新的修订，以便对OA的复杂性有一个重要的理解。在最后的分类中，主要修订是考虑到不同的角色，特别是在肠道泄漏存在的患者结果方面，与肠道大气瘘相比，这是一种更为严重的疾病。


图10.10旧Bjork分类与新Bjork分类的比较

结论

文献提供了管理OA的不同技术; 然而，这些都不是被认为是实现快速闭合而没有筋膜短期和长期并发症的理想技术。 因此，外科医生有责任通过适应病理类型和待治疗的腹部类型来了解和学习如何使用这些技术。

参考：open abdomen a comprehensive practical manual