8: 急性胰腺炎开腹

关键点

•监测和治疗重症急性胰腺炎的腹内压升高。

•腹部筋膜室综合征需要早期中线腹腔造口术，以防止非手术治疗，包括经皮引流胰腺腹水。

•网状介导真空辅助闭合是腹部开放时最安全，最有效的临时腹部闭合技术。

•不保证腹部开放作为手术切除术的一部分。

8.1简介

虽然在大多数患者中急性胰腺炎是一种轻微的自限性疾病，但约15％的患者发展为由持续性器官衰竭的发展所定义的严重疾病。急性胰腺炎的死亡率主要与多器官功能衰竭（MOF）有关，而无器官功能障碍或暂时性器官功能障碍的患者死亡风险最小。 MOF在急性胰腺炎早期发展，超过一半的重症急性胰腺炎（SAP）患者入院时有器官功能障碍的迹象，大多数器官功能障碍在入院后的前4天内发生。超过一半的死亡发生在疾病发作后的第一周内，并且死亡通常发生在MOF表现后一周内。 MOF的治疗方式是支持性的，包括液体替代疗法，血管加压药，机械通气和必要时的肾脏替代疗法。

8.2腹腔筋膜室综合症

腹腔筋膜室综合征（ACS）可能会加重MOF，因此，监测腹腔内压（IAP）对于确定有ACS风险的患者至关重要。应该预防ACS的发展，并且如果可能的话，通过保守方法治疗，包括胰腺腹水的经皮引流，如果通过超声检查确认大量存在。手术减压是减少IAP的最后但最有效的方法，如果患者已经发展为ACS，则不应推迟。

8.3感染的胰腺坏死

患有急性胰腺炎的患者具有发生继发感染的相当大的风险，包括菌血症，肺炎和胰腺或胰周坏死的感染。胰腺外感染主要发生在疾病的第一周，而胰腺坏死则在以后被感染。器官衰竭，早期菌血症和胰腺坏死程度与感染坏死的风险增加有关。如果包括经皮引流在内的更保守的治疗失败，手术切除肾脏是最后的手段。持续性器官衰竭合并感染胰腺坏死的患者死亡率非常高。

8.4腹部开放

腹部开放本身是一种病态手术，不应轻易使用，有两种临床条件，开腹可作为SAP患者的治疗策略，用于治疗腹腔内高压（IAH）和ACS或一种治疗感染性胰腺坏死的方法。

虽然IAH存在于大多数在重症监护病房（ICU）治疗的SAP患者中，但ACS通常在最初的几天内发生，并伴有过度的液体复苏。最近的研究还表明腹腔内缺血在SAP患者中很常见。

8.5手术减压

手术减压对器官功能有显着影响，特别是在随后的幸存者中。最常见的手术减压技术是垂直全厚度中线腹腔造口术，但已经描述了其他替代方案，例如横向腹腔造口术或皮下线性筋膜切开术。目前使用最广泛的是中线腹腔造口术，已被证明可有效降低IAP。它快速且易于执行，但它与肠瘘的高风险相关，并且在许多情况下未能关闭需要在稍后阶段进行复杂重建手术的筋膜。横向腹腔造口术是一种很有前途的替代方案，并且孤立的报告显示其在减少IAP方面的有效性。尽管比中线腹腔造口术需要稍长的时间，但是可以在没有额外设备的情况下应用相同的管理腹部开放的原则。如果无法实现筋膜闭合，主要缺点可能是腹部和背部伸肌功能丧失。 SAP中使用的第三种替代方案是皮下线状筋膜切开术，其中筋膜通过三个小的皮肤切口切开，留下皮肤的其余部分和腹膜完整。虽然它可以消除腹部开放，但它可能并不总是足够有效。此外，皮下筋膜切开术总是导致腹疝需要在以后进行修复。

虽然许多临时腹部闭合技术（TAC）正在使用，但网状介导的真空辅助闭合似乎具有最高的筋膜闭合和最低的肠瘘率（图8.1,8.2,8.3,8.4,8.5）。


图8.1应用内可塑层


图8.2在下护套上缝合到筋膜上的网状物


图8.3海绵和覆盖气密塑料，用于产生负压


图8.4经过几轮收紧后，网状物更换时，间隙足够窄，可以去除网状物和筋膜闭合


图8.5延迟筋膜闭合

随着胰腺坏死的新定义，急性坏死性集合（ANC）（图8.6）和围壁坏死（WON）（图8.7）和更好地了解疾病过程的自然进展，感染胰腺的管理在症状出现4周后，坏死已经转向更保守的方法以及推迟手术干预。 虽然在过去，开放性腹部切除术后开放式腹部策略可作为封闭引流的替代方法，但回顾性研究表明，与闭合和微创手术相比，开腹手术策略的结果较差。


图8.6急性坏死集合（ANC）的CT图像


图8.7围壁坏死（WON）的CT图像

带回家的消息

重症胰腺炎患者使用开腹应限于ACS的管理。 只有在非手术治疗失败的情况下才应使用手术减压，但在需要时，应立即进行。 使用适当的临时腹部闭合技术，例如网状介导的真空辅助闭合，可以实现高筋膜闭合和低肠瘘率。

参考：open abdomen a comprehensive practical manual