6: 外伤性开腹

在20世纪80年代，人们认识到，通过将手术限制在关键动作中，包括控制手术出血和控制中空内脏损伤的溢出，可以提高患者的生存率。这种“损伤控制”方法通常针对持续大量腹腔内创伤的患者，低温，酸中毒和凝血病引发“血腥恶性循环”，最终导致快速死亡。创伤中的开腹（OA）通常是损伤控制手术（DCS）的组成部分。据估计，DCS技术目前用于10-15％的创伤性剖腹手术[6]。在损伤控制剖腹手术结束时，腹部保持开放以防止腹腔室综合征（ACS）。虽然OA在避免腹内高压方面是安全有效的，但它不是一种良性手术。在本章中，我们将回顾创伤中OA的适应症。我们将讨论生理恢复的过程和返回手术室的时间，OA患者的管理，并简要回顾我们优选的腹部闭合技术。

6.1创伤中开腹的适应症

第二章已经讨论了OA的适应症。简而言之，创伤中OA的主要适应症是DCS。中止剖腹手术的决定通常与顽固性凝血病和血性恶性循环有关[5]，但可能还会受到其他因素的影响，如血液制品不足，手术专业知识有限或多人伤亡。重要的是要注意，追求DCS的决定通常基于多系统损伤，并且最严重的损伤可能是腹外（例如，肢体血管损伤），其中立即重建可能是不实际的。

OA创伤的其他适应症包括：

•避免腹腔内高压（IAH）和腹腔室综合征（ACS），伴有腹膜后水肿和内脏肿胀的大出血和复苏

•需要进行二次剖腹探查以评估肠系膜血管损伤后的肠道活力

•消除内脏填塞的必要性

•在第一次手术中无法解决的腹膜总污染管理

•创伤后继发ACS的治疗

•主要腹壁组织缺失

6.2创伤中开腹的准备

一旦决定中止手术程序，就应该为OA做好准备。 必须控制手术出血。 应包装出血的实体器官和开放的腹膜后间隙，并根据需要使用局部止血剂。 必须控制中空内脏的溢出。 这可能涉及肠损伤的缝合或缝线闭合以及胆道或胰腺撕裂的引流。 不能快速缝合或缝合（例如，十二指肠损伤）的肠损伤可以通过排水暂时控制，直到确定的重建是适当的。 严重的血管损伤可能暂时分流。

为了更快地退出手术室，保持健康的筋膜，并避免ACS，在DCS后应将筋膜和皮肤保持打开状态。有多种临时腹部闭合方法，如第10章所述。 我们倾向于使用“Vac-Pack”技术，其操作类似于Barker及其同事所描述的技术（图6.1）。将无菌聚乙烯塑料片开窗以允许腹水流出，然后在肠上铺展并在腹壁下方横向延伸至旁边的檐槽。将毛巾放在片材的顶部上，填充伤口并作为肠突出的附加屏障。然而，在持续出血的高风险的情况下，省略毛巾以便于直接观察腹膜腔。沿伤口边缘放置两个硅橡胶排水管以从伤口排出腹水。这些可以通过皮肤穿过或铺在皮肤上，并在伤口的头侧面处伸出。最后，整个伤口和宽大的皮肤边缘覆盖着一个切口盖布。我们赞成碘伏浸渍的悬垂性涂层，它具有一些抗菌性能。硅橡胶排水管连接到灯泡，并且灯泡连接到连续的壁抽吸，因为在复苏期间腹水以高水平产生。


图6.1“Vac-Pack”封口

6.3创伤中开放腹部的管理

在最初的DCS之后，重点是监测并发症。持续出血可能是隐匿性的，特别是如果血液深入腹部并且没有到达下水道。经常评估血红蛋白水平很重要。在返回最终手术之前，校正凝血功能对于限制出血和恢复生理逻辑正常至关重要。

在某些情况下，例如当血管被分流时，最好尽快将患者返回OR，并在6小时内恢复，以避免血栓性并发症。在其他情况下，例如当主要肝脏损伤被包裹时，最好等待更长时间，以便可以在不再出血的情况下移除包装。重要的是要考虑适应症。

复苏应针对纠正凝血功能障碍以及逆转代谢性酸中毒。持续出血或未能纠正酸中毒可能是不受控制的手术出血或缺血性内脏的指标。这些可能是比计划更早返回OR的迹象。同样地，IAH或ACS的发展应该促使恢复OR用于探查，控制出血和临时关闭，以适应额外的肠和腹膜后肿胀。

OA患者长期存在营养不良，筋膜边缘缩回以及肠外瘘等并发症风险。应尽早提供营养支持，优选肠道途径以增强蛋白质的可用性。多中心前瞻性队列研究的数据表明，损伤控制后的即时肠内营养是安全的，对腹部闭合率没有不良影响。此外，研究人员发现与立即肠内营养相关的肺炎减少，与先前在受伤患者中的工作一致。

6.4创伤中闭合腹部开放性腹部

为了实现筋膜闭合，负压伤口治疗与动态筋膜闭合技术的结合是实现原发性筋膜闭合的最佳选择。 关闭技术在第10,17和18章中描述。 为避免以后出现并发症，如肠大气瘘，应将肠道覆盖8天。 我们提出的技术已被证明具有非常高的筋膜闭合率。 在第一次再次手术时，在进行最终修复后，只要没有紧张或腹压显着增加，就会关闭筋膜和皮肤。 如果不能完全闭合，那么在肠和筋膜缝合线上施加负压伤口治疗用白色海绵提供牵引力（图6.2）。 该策略的一个关键要素是每48小时将患者带到OR，以进一步部分闭合筋膜和皮肤（图6.3a，b）。


图6.2筋膜缝合牵引的负压伤口治疗


图6.3顺序筋膜闭合

值得注意的是，尽管OA方法作为DCS的一个组成部分已经挽救了许多生命，但它并不完全是良性的。 美国创伤外科协会的一项前瞻性登记研究发现，大肠切除术，大量液体复苏以及越来越多的腹部再次探查是肠外瘘，肠大气瘘或腹腔内的统计学显着预测指标。 DCS后出现败血症/脓肿。 来自Vanderbilt的研究小组发现，25％的患者有伤口并发症，只有65％患有原发性筋膜闭合。

参考：open abdomen a comprehensive practical manual