5: 在非创伤性环境下开腹的指征

5.1简介

描述了创伤设置中损伤控制剖腹术（DCL）的原理。尽管这种技术的适应症因护理人员而异，但同意这种方法彻底改变了严重受伤患者的管理。总体而言，所有创伤性剖腹手术中约有10-15％采用损伤控制技术进行管理。

有人提出DCL原则可适用于急性外科非创伤病症。在非创伤环境中，观察到的生理紊乱的原因是多样的，并且与受伤的原因不同。尽管如此，导致酸中毒，凝血病和体温过低的基本病理生理学仍然是相同的。

随着对损伤控制原理的更好理解，开放式腹部策略（近120年前由McCosh首次描述）成为外科医生在非创伤急诊手术中热情实践的一种普遍且受人重视的理念。

尽管在非创伤性急诊手术中采用了开放式腹部技术，但是确定其适当应用的适应症在外科医生中很少达成一致。这是由于缺乏构建良好的随机研究，探索非创伤环境中的概念，以及可能有利于开放腹部策略的外科急症的共同语言和分类系统的缺陷。此外，各种已发表的研究中描述的不同实践模式以及异质患者群体的包含导致了基于证据的数据的缺乏。在非创伤环境中使用DCS和开放式腹部哲学确实可以从几个具有挑战性的临床和手术环境中受益。

在他们的综述中，观察了非创伤手术中开腹的适应症，Atema等。包括78个系列，总共4358名患者。继发性腹膜炎的诊断率为3461（79％）。腹部开放管理的最常见单一指征是计划的再次切开术策略。

没有确定的生理或解剖学标准来帮助外科医生在非创伤外科手术患者中正确地考虑和选择损伤控制策略。然而，一些适应症和基于生理学的标准是从创伤领域推断出来的;温度低于35°C，pH低于7.20，或基础缺陷超过8，实验室或临床证据表明有凝血功能障碍，需要血管加压药和大量输血。这些值代表未能补偿休克状态的患者。

Neto等人。提出了应用开腹战略的三个基本考虑因素：

（a）解剖学（软组织缺失，即将出现腹腔室综合征的风险）

（b）生理学（属于严重的生理紊乱）

（c）逻辑（连续外科干预的必要性）

与创伤患者相比，非创伤患者的延迟筋膜闭合成功率较低。一些研究发现腹膜炎是筋膜闭合失败的独立预测因子。

在第一次重新探索时获得了更高的筋膜闭合率，在第二次或第三次回收期间不太可能。

腹部开放时间较短也与较高的筋膜闭合率有关。此外，用于腹内高血压或已建立的ACS减压的先发性开腹腹部与较高的筋膜闭合率相关。提交腹部开放的患者的死亡率超过30％，并且取决于导致选择开放腹部策略的致病事件。

在本章中，我们将回顾在非创伤环境中开放的腹部技术的最常见适应症及其效用和功效。

5.1.1开腹腹腔脓毒症腹膜炎

腹部开放在严重继发性腹膜炎的治疗中的作用是有争议的。基于20世纪80年代和90年代的小型回顾性研究，记录了对诊断为严重腹膜炎的患者的策略的热情采用。

生理不稳定，临时源控制和避免腹腔室综合征是脓毒性腹部损伤控制的基石。大多数腹部败血症是由肝胆管病变，胰腺坏死/感染或中空内脏穿孔/坏死引起的。因此，脓毒性腹部的主要手术重点应该是通过腹膜灌洗，感染/坏死组织的清创以及控制解剖学完整性和恢复最佳功能的确定或临时措施来获得源控制。

在严重的继发性腹膜炎中，由于三种不同的原因或它们的任何组合，分阶段的方法可能是强制性的。

首先，无法在一次操作中控制污染源;第二，如果外科医生感到患者由于严重的生理紊乱而不能忍受明确的修复和/或腹壁闭合;第三，如果尝试进行原发性筋膜闭合，可能会增加ACS发展风险的广泛内脏水肿的存在。

在准备诱导麻醉的脓毒症患者中需要积极的复苏，导致腹腔室综合征的发病率增加。因此，开腹的使用可以允许潜在地预防这种并发症。已经报道了管理这些困难患者的两种策略：在指数手术后24-48小时内根据需要进行再次切开术（当患者的临床状况需要时）和计划的再次切开术。随后的研究未能显示其中一种策略相对于另一种策略的任何显着益处。在由外科感染学会赞助的前瞻性，开放性，非随机试验中，239名手术腹部感染患者接受了腹部开放技术或按需剖腹术。两组之间的死亡率没有显着差异。 2007年，Robledo及其同事将40例严重继发性腹膜炎患者随机分为开腹组和剖腹手术按需组。死亡率差异没有达到统计学意义。作者得出结论，在严重腹膜炎的治疗中，封闭式腹部管理可能是一种更为合理的方法。

Van Ruler等，在一项随机对照试验中，对继发性腹膜炎患者进行了观察，并比较了按需与计划再次切开术之间的差异。他们发现两组的死亡率和发病率没有显着差异。然而，按需组的手术数量显着减少，住院时间缩短，医疗保健费用降低。重要的是要注意，在这项研究中，排除腹部包扎或肠道末端钉住的患者。可以说，这些是首先是DCL的主要目标患者群体。

然而，最近的实验和临床工作表明，使用负压疗法（NPT）方法进行腹壁闭合的腹部开放技术与优越的结果相关。阿明等人。 ，对20例接受剖腹探查治疗严重腹膜炎的NPT患者的前瞻性分析报道，100％存活率。该研究的结论是NPT是安全的，但还需要进一步的研究。

Horwood及其同事在一项对开腹腹部和NPT治疗的27例患者进行的研究中，根据P-POSSUM（死亡率和发病率计数的生理和手术严重程度评分）评估，观察到的生存率显着提高，与预期生存率相比较。该研究得出结论，采用即刻NPT的腹部开放方法可有效治疗严重腹膜炎患者。

Kubiak及其同事在一项肠缺血/再灌注和腹膜粪便污染的实验猪模型中表明，与传统被动引流治疗的动物相比，开放腹部结合NPT可降低死亡率和器官功能障碍。

布兰登等人，报告了在1年研究期间进行的338例原发性剖腹手术，其中96例患者（28％）采用开放式腹部进行治疗。开放腹部患者人群的院内死亡率为30％。导致选择开放腹部策略的指数剖腹手术中最常见的术前适应症为穿孔内脏和/或腹腔成像（20％），肠系膜缺血（17％），腹膜炎和/或脓毒性腹部存在额外的腔内气体（16％）和胃肠道出血（12％）。损伤控制手术（n = 35,37％）是决定进行腹部开放的最常见报告指征。

总之，有合理的临床证据表明，与基于几项研究（包括一项大型荟萃分析）的按需剖腹手术相比，计划性再次切开术没有生存获益。与需要的再次切开术相比，腹部脓毒症的腹部开放可能与死亡率增加和肠大气瘘的发生率增加有关。按需剖腹手术与降低成本和医疗保健使用相关。

不幸的是，处理这一争议的研究表明存在很大的差异，因此他们的结论要谨慎审查。

由于腹部败血症而接受紧急手术的患者的血流动力学和血管加压剂支持的需要应指导急症护理外科医生考虑损伤控制和开腹技术。

5.1.2腹腔室综合症

近150年来，腹腔内高压（IAH）已被公认为临床实体[49,50]。术语“腹腔室综合征”（ACS）由Fietsam于1989年创造。

2004年，世界腹腔室综合症协会（WSACS）发布了IAH和ACS的定义，诊断和管理指南。

5.2定义

5.2.1腹内压

IAP是腹腔内的稳态压力。 在健康个体中，IAP范围为0-5 mm Hg，并且在正常呼吸期间与胸内压力成反比变化。

5.2.2腹内高血压

IAH持续或重复的IAP病理学升高为12 mm Hg或更高。

WCACS为IAH引入了一个有用的分级系统：I级（IAP 12-15 mm Hg），II级（IAP 16-20 mm Hg），III级（IAP 21-25 mm Hg）和IV级（IAP> 25 mm）汞柱）。 与IAH相比，ACS没有评分。

5.2.3腹腔灌注压

腹腔灌注压（APP）是腹部血流相对充足度的量度。 通过从平均动脉压（MAP）中减去IAP来计算APP：MAP-IAP = APP。 IAH或ACS患者的APP应保持在60 mm Hg或更高。

5.2.4腹腔室综合症

ACS是持续的IAP大于20 mm Hg（有或没有APP <60 mm Hg）与新器官功能障碍或衰竭相关。

5.2.5 ACS的病因

WSACS对导致ACS作为主要（手术），继发（医疗）和复发的条件进行分类。

原发性ACS最常见，并且发生于原发性腹腔内病变。

继发性ACS是指由败血症引起的大量肠水肿，毛细血管渗漏，大量液体复苏或烧伤引起的ACS。 在解决主要或次要ACS后发生复发性ACS。

5.2.6发病率和患病率

Malbrain等，在13个重症监护病房（ICU）进行了流行病学研究，评估了97名患者。 IAH的总患病率为58.8％。手术患者的患病率为65％，医疗患者的患病率为54.4％。

维达尔等人。 （14：6）研究了单个ICU中83名危重病人的IAP发病率。入院时共有31％的患者患有IAH，入院后另有33％的患者出现了这种情况。 ACS开发了10名患者（12％），其中8名（80％）死亡。布兰登等人。在1年的研究期间共进行了338次原发性剖腹手术，其中96名患者（28％）接受OA治疗/ 6％因ACS治疗。

Reintam等人。招募了257名接受机械通气的患者，以确定原发性和继发性IAH的发病率，病程和结果的差异，并确定IAH是否是死亡的独立危险因素。 IAH患者ICU死亡率为37.9％，无IAH患者ICU死亡率为19.1％（P = 0.001）。作者[55]得出结论，IAH的发展是死亡的独立危险因素。

5.2.7管理和处理

镇静，镇痛和神经肌肉阻滞可用于减少IAP。任何重大腹水的引流可能会减少IAP。

通过减压剖腹术进行腹部减压术是难治性IAH和ACS的标准治疗方法。 Lepp&#228;niemi等人描述了可以选择横向双侧肋缘切口或皮下线状筋膜切开术（SLAF）技术。 。

减压剖腹术（DL）的目标包括减少IAP以减少器官功能障碍，允许腹部内脏持续扩张并提供临时腹部覆盖。通过减压，IAP立即减少;但是，压力可能不会降低到正常水平。可以注意到某些器官的立即恢复。尽管DL具有积极的血液动力学后果，但来自英格兰的一项为期6年的研究表明DL后的器官功能障碍评分没有显着差异。

但是，Raeburn等人。发现在筋膜闭合，皮肤仅近似或使用波哥大袋的情况下ACS的发展是等效的

5.3总结

ACS是一种危及生命的疾病。在器官衰竭发作前进行正确诊断的高度怀疑指数和一旦做出诊断后及时治疗将导致有利的结果。经典的心肺和内脏异常综合征代表晚期，手术减压不应延迟到达此阶段。

5.3.1急性重症胰腺炎

严重急性胰腺炎（SAP）的定义是持续性器官衰竭的存在> 48小时。 SAP在15-20％的患者中发展。

重症急性胰腺炎（SAP）患者的腹内高压（IAH）发生率约为60-80％。陈等人和Al-Bahrani等人，根据（WSACS）[68]使用目前IAH的定义报道了约60％的发病率。当使用当前的WSACS定义时，报告的这些患者的腹腔室综合征（ACS）的发生率为27％。 Dambrauskas等，报道IAH占58％，ACS占19％的重症急性胰腺炎患者。

文献中越来越多的证据表明，重症急性胰腺炎（SAP）患者腹腔室综合征（ACS）的发展对疾病进程有很大影响。尽管有几种介入选择，但ACS患者的死亡率仍然很高，为50-75％。没有这种并发症的患者死亡率为11％。据报道，IAH治疗重症急性胰腺炎是一种早期现象。最近一项来自苏格兰的前瞻性研究评估了218例AP患者，其中14％的患者入院时有IAH，另有3％的患者在住院期间患有IAH。据报道，多达70％的患者在入住ICU时患有IAH。 IAH的持续时间比IAP的绝对增加更重要。在SAP期间发生IAH的病因有以下几种：内脏水肿，腹水，急性胰周围液收集，麻痹性肠梗阻，导致胃扩张的十二指肠梗阻和积极的液体复苏。腹壁也可能是水肿，顺应性降低，与腹内容量增加协同作用导致IAH。

5.3.2重症急性胰腺炎患者IAH和ACS的处理

LAH和ACS的管理方法是非手术或手术。初始和立即步骤应该是非操作性的。病人床的头部应提高不超过30度，应给予神经肌肉阻塞，并应及时开始用适当的药物缓解疼痛和焦虑。鼻胃管减压有助于治疗SAP常见的肠梗阻和胃扩张。促红细胞素和甲氧氯普胺等促运动剂可以帮助避免麻痹性肠梗阻。如果患者的血液动力学允许其给药，则给予袢利尿剂以增强液体去除可能是有益的。通过体外技术去除液体更有效并且可以立即起作用。

目前尚不清楚这是否对IAH有任何影响。

经皮引流导管（PCD）可以缓解腹腔内腹水，收集或脓肿&#8203;&#8203;患者的ACS。目前尚不清楚该手术是否能够实现ACS的充分减压和缓解。

非手术治疗ACS的疗效尚不清楚。在一项包括74名SAP患者的研究中，20名患者在入院的前7天内发生了ACS。 7名患者对非手术治疗有反应，但其余13名患者的器官功能障碍逐渐恶化，并接受了介入性减压手术。

5.3.3手术干预的适应症

ACS中与重症急性胰腺炎相关的手术减压指征尚不清楚，IAP不是该决定的唯一参数。

可以接受的是，当非暴力干预在暴露性ACS的情况下不能缓解IAH时，特别是在持续性器官功能障碍的情况下，手术减压是合理的。

在对250名接受中线剖腹手术的患者进行的综合评价中总结了腹部减压对器官功能的影响。减压对血液动力学，呼吸和肾功能参数有积极影响。 Boone等人。报告了几个生理参数的统计学显着改善。然而，尽管几乎所有患者都有初步改善，但记录的死亡率为50％。在另一项回顾性研究中，各种减压技术后的死亡率为46％。

5.3.4摘要

IAH和ACS是急性重症胰腺炎的常见并发症。早期监测，诊断和管理可改善结果。存在不同的手术技术，但目前没有比较不同手术方法结果的随机试验。

5.3.5急性肠系膜缺血

急性肠系膜缺血（AMI）是具有高发病率和死亡率的具有挑战性的临床和外科病理学。尽管诊断研究和管理方案有所改善，但AMI的死亡率在60％至90％之间，特别是在老年患者中。

急性动脉闭塞是肠系膜缺血的最常见原因，并且由20-50％的栓塞性闭塞和20-35％的患者的血栓性闭塞引起。

由于其隐匿性起病和缺乏典型的临床表现，AMI通常在腹膜炎变得明显时被诊断出来。由于肠切除是AMI的常见治疗方法，为了准确评估最终的肠道活力，第二次看剖腹手术仍然是金标准。该政策包括在进行指数操作后24-48小时对腹部进行常规重新探查，以尽可能多地保留肠道。在指数操作中，仅切除了明显的坏死肠。然而，第二次剖腹探查的确切指征仍有争议。

一些外科医生在任何接受肠切除术和原发吻合术的患者中选择具有预定的二次手术的积极方法，而其他人则建议采用更具选择性的方法。萨克斯等人，据报道，第二次剖腹手术仅对18％的AMI患者有益。其他研究人员发现，只有不到一半的患者接受了第二次手术，超过40％的患者从适当治疗的手术中获益。在肠系膜静脉血栓形成中，血栓形成过程远远超出看似受损的肠道。因此，二次探索往往是建立无活力肠道的唯一途径。

在一项非随机病例对照研究中，接受计划性再次切开术的患者与按需接受再次切开术的患者相匹配。各组之间的死亡率无显着差异，但多发器官衰竭和脓毒症并发症在接受计划性再次切开术的患者中更为常见。

如果经验丰富的外科医生在血流动力学稳定的患者中确定血管良好和坏死的肠之间的明显分界边缘，则可以避免第二次剖腹手术。

5.4总结

定义AMI二次手术的作用的主要问题是缺乏比较二次手术与对照的结果的前瞻性研究。在进行大型前瞻性研究之前，应谨慎评估第二次手术的适应症，并根据外科医生的经验并根据手术结果和患者血流动力学进行评估。

5.4.1腹部主动脉瘤破裂的腹部开放

血管外科医生Irving Kron是第一个描述腹主动脉瘤破裂（RAAA）修复后ACS的患者。

由于大出血后的积极复苏，ACS在这些患者中发展。如果IAH / ACS引起的腹部器官灌注不足及时逆转，可以改善生存。

IAP的常规测量将证明在开放修复RAAA后50％的患者中发生IAP> 20 mm Hg，并且20％将继续发展ACS。总之，IAH / ACS是RAAA修复后的常见问题，特别是在需要大量输血的不稳定患者中，无论使用哪种修复方法。

急诊手术中的损伤控制原则，以及现代血液复苏策略[99]，大规模输血方案的发展以及允许的低血压管理，是血管病患者出血管理的最新进展，可降低IAH的风险ACS。

梅尔等人，研究表明，在RAAA修复过程中，每两个红细胞单位接受不到一个血浆单位的患者死亡率比接受更多血浆复苏的患者高4倍，突出了大量输血方案的重要性。

随着Volodos于1986年引入血管内动脉瘤修复术（EVAR），以及该技术在破裂的腹主动脉瘤（AAA）患者中的应用，首先由Ohki和Veith描述，RAAA修复的管理已经改变。

Wanhainen等人在一项多中心前瞻性队列研究中，评估了RAAA患者需要开腹治疗的四家瑞典医院的风险，发现EVAR后腹部开放治疗的风险为0.4％（2/455）和0.9％（3/303） ）打开修复后。这两组之间的风险差异可能源于选择偏差。然而，选择更多循环稳定的患者用于EVAR结果，IAH / ACS的发生率较低。

在开放性修复RAAA后是否将所有患者的腹部开放作为常规治疗，或者如果最好关闭那些腹部非常紧张的患者，并在术后期间密切关注它们，仍然是一个有争议的问题。 Mayo Clinic首先报道了让许多患者腹部开放的策略。据报道，他们在AAA修复后留下了19％的开放率（43/223）。苏黎世报道了类似的经历。

这一争议应该通过随机对照试验来解决和解决。根据目前的知识，更新后的共识文件倾向于主要关闭和关闭IAP监测，除非腹部紧张且难以关闭，大约5-10％的患者就是这种情况。

5.5总结

开放性腹部和损伤控制哲学在急性非创伤手术环境中的定义和研究不明确。 尽管许多外科医生在多种腹部病变中采用这种方法，但在报告的队列中没有概述共同点。 只有基于国际商定术语的良好进行的研究才能解决谁将成为患者的问题，这将受益于开腹和损伤控制策略。

参考：open abdomen a comprehensive practical manual