1: 开腹：历史记录

“开腹”管理（OAM）的故事让人想起医学上的许多其他进展：描述，遗忘，重新发明，嘲笑，最终被接受。 OAM的科学不断展开，让我们对压力 - 灌注现象，细胞因子对损伤和败血症的反应，内脏床以及它作为多器官衰竭运动的作用的神秘性有了一个了解，仅举几例。这是一种理性的外科手术方法，基于坚实的生理逻辑原理。 OAM管理的许多细节将在本工作的其他部分详细讨论。本章将介绍OAM从起源到现状的演变历史。

OAM很可能是经常引用的格言的一个恰当的例子：“阳光下的新东西很少。”早在1940年，Heneage Ogilvie爵士已经设计出使用“双层轻帆布或粗壮”棉花切割比肌肉中的缺损小，并用中断的肠线缝合缝合到位，“当有太多张力主要闭合时暂时关闭腹部战伤。他还描述了凡士林浸渍的纱布卷在暴露的内脏上的使用以及用Elastoplast®或针迹条封闭伤口。在随后的一份报告中，Ogilvie提倡采用相同的技术将腹部打开，并在1-4天后再将其关闭。他形容它类似于通过开放式引流排出脓肿。

这项伟大的创新虽然描述得很好，但很快就被人们遗忘了40年。表1.1和1.2是1940年至2000年间具有里程碑意义的文章的时间顺序摘要。斯坦伯格于1979年复活了这一概念。他描述了将化脓性腹部视为脓肿，将其切开并使其保持开放状态。在14名患有急性全身性腹膜炎的患者中，在第一次剖腹手术后，腹部被内脏上的纱布包留下。在48-72小时后放置腹部导线以系紧腹部。 14人中只有一人死亡。另一个发展为腹腔脓肿。 Duff和Moffart描述了OAM严重的，不受控制的腹部败血症，有或没有坏死性腹部伤口感染。他们观察到死亡率为39％并注意到OAM的益处。 Maetani和Tobe也报道了支持13例晚期腹膜炎患者的“开腹腹腔引流”。 Mughal等人，称为OAM“腹腔造口术”并报道了18名患有严重脓毒症或急性坏死性胰腺炎的患者。总死亡率为28％。他们得出结论，腹腔造口术是治疗严重，难治性腹腔内败血症的有效技术。 Schein等人。 1986年至1988年发表了一系列有关OAM的文章，并正确预测了这种方法的所有问题，包括自发性瘘管，外源性细菌污染，掏膛，大量液体流失，ICU护理需求以及随后腹部闭合。 Garcia-Sabrido等。使用OAM（单独拉链或拉链网组合），在硬膜外麻醉下，患者在重症监护病房进行每日剖腹手术。首次，通过APACHE II评分和观察到的与预期死亡率对疾病严重程度进行量化：预期死亡率为45％，而观察死亡率为26.5％。尽管一些批评者会强调所有潜在的发病率，但对OAM的其他支持仍在继续发布。 Mastboom等。发表了第一次小肠穿孔的大型经验，使全身性腹膜炎的开放性治疗复杂化，并提出腹部开放本身是这种并发症的危险因素。


表1.1腹部脓毒症腹部开放50年（1940-1990）的文献报道


表1.2文献报告，1990-2000，关于创伤的损伤控制手术（DCS）


表1.2（续）

1987年，来自布朗克斯的Ivatury及其同事向纽约外科学会介绍了他们在OAM方面的经验，根据原发性脓毒性病理报告结果并量化疾病的严重程度。 1982年至1987年，30例未控制的腹部脓毒症患者（创伤后11例[第1组]，5例胰腺脓肿[第2组]，14例急性胃肠道病变[第3组]）和器官功能恶化有OAM管理。 30例患者中有16例（53％）存活，第1组为73％，第2组为60％，第3组为36％。存活率与年龄小于50且多器官功能衰竭无关。作者强调该技术易于实施，避免了之前报道的许多陷阱。第一次用可吸收的网状物实现了临时腹部闭合（TAC）。他们指出，可吸收的聚乙醇酸（Dexon®）优于不可吸收的聚丙烯网。

1989年，该小组向东部创伤外科学会提交了他们的第二个系列，并于1990年出版。 OAM管理了13例腹部创伤患者，这些患者出现了对常规再探查和引流方法有抵抗力的腹部败血症。其中11例患者出现多器官衰竭。 13例患者中有10例（76.9％）存活，与APACHE（50％）预测相比，存活率显著提高。该小组继续开发他们的OAM技术，将TAC假体从Dexon®改为Vicryl®网状物。他们记录了对辅助通气的需求减少和ICU住院时间的减少。随着OAM技术经验的增加，人们注意到肠内喂养，行走，减少并发症和增加生存的耐受性。然而，在20世纪90年代早期，最终的筋膜闭合并不像从需要OAM的严重疾病中获得生存那样追求结果。 OAM的最终结果是腹壁疝，需要在很久以后的另一次入院时在有意愿的患者中进行修复。

在20世纪90年代早期，其他人引入了其他避免OAM的新技术：“夹心技术”，“Etappen灌洗”或计划的再次切开术。有些人在两次手术之间关闭了腹部;其他人使用各种封闭技术，如固定缝合线，拉链，拉链和魔术贴粘合片或巾夹。

由于缺乏对照试验，一些对OAM的热情受到了抑制。对于许多外科医生而言，TAC下暴露的肠袢的情况令人憎恶，并且他们担心复杂的术后并发症的可能性。这使他们不敢尝试这项技术。然而，习惯了它的团体非常热情。 1993年，外科感染学会开展了一项前瞻性，开放性，连续性，非随机试验，以检查严重腹膜炎的治疗技术和结果。共研究了239例腹部手术感染患者。采用“闭腹技术”（31％死亡率）治疗的患者与采用“腹部开放”技术（44％死亡率）治疗的患者之间的死亡率无显著差异。这是OAM技术的另一个挫折。 2007年进行的另一项随机试验也未能找到OAM的生存优势，基本上使其成为治疗腹部败血症的不受欢迎的方法。 OAM的批评者在很大程度上忽略了在腹腔内脓毒症的按需策略中进行再次切开术的决定和时间的困难。在术后早期随访期间指示进行性或持续性器官衰竭的因素被证明是持续感染的最佳指标，并且与再次切开术后的阳性结果相关。因此，计划的再次切开术不会失去对所选患者的适应症。令人惊讶的是，OAM的这些批评者不接受OAM在不牺牲重复打开和关闭的创伤的情况下实现同样目标的事实。

OAM在腹部败血症中的现状将在本章后面重新讨论。

1.1 OAM时代，“损伤控制”手术（DCS），腹腔内高血压（IAH）和腹腔室综合征（ACS）

20世纪90年代，美国全国创伤中心的主要钝器和穿透性创伤逐渐升级，开始应对越来越多的患者，其解剖和生理损伤的严重程度越来越高。大多数这些患者在他们的生理储备结束时被看到，这种情况称为“生理性衰竭”。严重的失血性休克，酸中毒，需要大量复苏液，随后发生低温，并且凝血病导致非手术来源出血更多，基本上缺血再灌注损伤的恶性循环及其后果正在成为夜间挑战。需要制定一些策略来打断这种恶性循环。正是在这种环境下，创伤中心开始应用缩短初始剖腹手术的原则来控制大出血和肠道污染，暂时性腹部闭合，ICU复苏以合理的生理恢复（改善基础缺陷，血清乳酸，凝血参数），以及随后返回手术室完成器官修复，肠吻合术，腹部闭合等。Rovondo等人在1993年，当他们命名为“损伤控制手术”的过程时，为这些概念的颁布提供了巨大的推动力。这真正预示着管理最严重受伤和患病病人的新时代。

不可避免的是，这种现象的其他方面很快就出现了：OAM，暂时性腹部闭合（TAC），腹内高压（IAH），腹腔室综合征（ACS），以及随后的损伤控制手术（DCS）哲学升级为越来越复杂的腹部，胸部，外周，血管和骨科损伤。罗伯茨等人最近发表了一篇引人入胜的DCS历史记录，应该由所有对创伤感兴趣的人研究。他们展示了以前放弃的手术技术（例如，肝周围包裹，腹部开放）是如何复活的，以响应我们开创性的创伤患者生理学概念。

DCS强调缩短剖腹手术，留下腹腔内填塞以控制非手术出血并将患者从生理漩涡中撤出手术室，这是要求通过其他方式不关闭腹部和TAC的配方，以便进行积极的复苏可以在ICU中进行。此时流行的其他复苏实践也产生了对OAM的需求。具体而言，即使通过两项前瞻性试验揭示，超常正氧输送作为复苏充分性终点的实践意味着过多的晶体和胶体输注。这导致过多的腹膜液，组织水肿，以及与腹内压升高（IAP）或腹腔内高压（IAH）相关的问题，导致全面腹腔室综合征（ACS）。因此，OAM中出现了一种全新的压力灌注现象科学。

在20世纪90年代早期，几个杰出的团体已经在讲述在20世纪70年代早期在动物实验室中学到的IAH的不良影响。 IAH对各种器官系统的深远影响越来越多地被讨论，而着名的出版物按时间顺序总结在表1.2中。统称为腹腔室综合征（ACS），这些生理畸变的星座作为应该被识别和避免的并发症而变得越来越不合理。 Ivatury等人发表了一项最先进的评论。 1997年，强调OAM作为ACS的预防措施。以下两项研究为这些概念提供了确证证据。

Mayberry及其同事在1997年报告了73名连续创伤患者，这些患者需要进行切开术并接受可吸收的网状假体闭合，以治疗过度筋膜张力，ACS，坏死筋膜或计划再次手术。第1组包括47例在初次接受阴茎切除术时接受网状结构的患者，第2组包括26例在随后的腹腔切开术中接受网状结构的患者。这两组在人口统计学，损伤严重程度和死亡率方面具有统计学相似性。然而，第2组与第1组相比，术后腹腔室综合征（35％对0％），坏死性筋膜炎（39％对0％），腹腔脓肿/腹膜炎（35％对4％）和肠外瘘的发生率显著增高。 （23％对11％）（p <0.001）。他们得出结论，在接受腹腔切开术的严重受伤患者中使用可吸收网状假体闭合术可有效治疗和预防ACS。

Ivatury及其同事一直在研究1992年至1996年期间接受损伤控制程序的灾难性穿透性创伤患者。他们于1997年在美国创伤外科学会（AAST）年度科学大会上发表了他们的观察结果.SICU的70名患者在他们的I级创伤中心有膀胱压力估计的腹内压。每4-6小时通过胃张力测量法测量胃粘膜pH（pHi）。通过床边或手术室剖腹手术治疗IAH（腹内压> 25cm H2O）。 OAM与网状闭合预防IAH（n = 45）和筋膜缝合（n = 25）的患者之间的损伤严重程度相当。网状组中10例（22.2％）见到IAH，筋膜缝合组13例（52％）（总体发生率为32.9％）。 42名患者进行了pHi监测，其中11名患者患有IAH。在11名患者中，8名患者（72.7％）患有IAH的酸性pHi（7.10±0.2），而没有表现出ACS的典型体征。 6例患者在腹部减压后pHi有所改善，未发生ACS。只有两名患有极端肠道增厚和水肿的患者出现IAH和低pHi，继续发展为ACS，尽管腹部减压仍然死亡。无IAH的患者多器官功能障碍综合征点和死亡率低于IAH患者和有网状闭合的患者。作者得出结论：“主要腹部创伤后IAH频繁发生。在临床ACS发病之前很久，它可能在较低的膀胱压力下引起肠粘膜酸中毒。未矫正，可能导致内脏低灌注，ACS，远处器官衰竭和死亡。 abdo-men的预防性网状闭合可能有助于IAH的预防和床边治疗，并减少这些并发症。“因此提出了两个重要概念：（1）IAH是ACS的优势，并监测这些高风险的IAP在IAH阶段，患者及及时干预可预防ACS的全面综合征及其伴随的发病率和死亡率;（2）患有广泛腹部损伤的患者接受DCS，“未关闭筋膜”，留下腹部开放有筋膜假体，可预防ACS，减少器官衰竭，并导致更好的生存。很快，这被认为是DCS原则的一个组成部分。尽管临时腹部闭合（TAC）的类型和形式各不相同（如下所述），但OAM成为DCS初始剖腹手术中不可或缺的一部分。

我们对IAH和ACS的了解继续受到创伤中心共同经历的影响，因为施瓦布在他的总统演讲中向他们讲述了“美国不文明战争”的夜间恐怖。这种现象由创伤外科医生编纂，他们很快普及了剖腹术后膀胱压力和筋膜未闭合的IAP监测的临床原则（“腹部开放”）。随之而来的结果是戏剧性的。通过对该主题感兴趣的一组杰出临床研究人员的努力，也实现了进一步的进步。 2001年在悉尼举行初步会议后，Sugrue及其同事于2004年在澳大利亚努萨正式成立了世界腹腔室综合症协会（WSACS）。该协会虽然是一小群积极的临床医生，但通过多国临床试验重新定义了IAH和ACS的现有概念;文献综述与分析;多种出版物，包括关于该主题的专着;和指导方针和共识发展。预期并发症，预防措施以及早期识别和干预的努力很快就会产生结果：器官衰竭减少，生存率提高。在一项前瞻性观察性研究中，Cheatham和Safcsak根据“持续修订的管理算法”研究了连续接受IAH和ACS腹部开放治疗的478名患者，并指出患者出院时患者存活率显著增加50％至72％（p在研究期间，同一入院的原发性筋膜闭合率从59％增加到81％。这是第一个临床系列之一，表明管理层关注IAP可以在不增加资源利用率的情况下获得更好的结果。他们还证明，腹部减压并不能阻止恢复有酬就业，不应被视为永久性致残状况。 WSACS的另一位执行委员会成员Balogh与他的同事前瞻性地分析了81名连续严重受伤的休克/创伤患者（平均ISS 29）。没有患者发生ACS，尽管61例（75％）患有IAH。一名无IAH的患者（5％）发生多器官衰竭，而IAH患者为7例（7％）。作者评论说，监督和干预不太严重的IAH，这种做法可以避免致命的ACS，这是重症监护的一个显著成就。还应该感谢DCS策略和OAM取得的成功。

了解IAH和ACS的其他好处很快就会导致多次创伤和烧伤中“超级”复苏的热情减缓。 Pruitt博士反对“流体蠕变”的呼吁在十年之交的时候受到了关注。受限制的液体复苏成为“损伤控制复苏”组件的重要组成部分，DCS的改进概念和增强的存活率。

然而，IAH和ACS的传奇再次令人遗憾地体现了医学史上的苦难：被忽视的概念，被遗忘的课程以及“不信道者”的贬低。虽然已建立的创伤中心和学术机构通过积极应用这里叙述的概念来消除ACS ，范式没有被广泛接受。许多例子比比皆是，但最近的一些例子在这里给出：2013年对WSACS的调查，向WSACS的10,000名成员，欧洲重症监护医学会（ESICM）和重症监护医学学会（SCCM）提出了13个问题，证明了只有28％的人了解WSACS的共识定义。总体知识得分较低（43±15％）。另一项研究调查了荷兰外科医生的文献和专家共识调查。许多外科医生对IAH和ACS有很好的了解，但只有27％的人在日常实践中使用过这种知识。另一项调查[46]在三级医院的中国重症监护医生中发现了对IAH的类似无知。德国儿科重症监护医师和澳大利亚重症监护护士报告了类似的定义和指南的应用缺乏。让我们希望，像WSAC和世界紧急外科学会（WSES）这样的团体的开创性工作将打破这种无知的黑暗，并启发所有重要群体，以改善患者。

1.2临时腹部闭合（TAC）技术

临时腹部闭合是OAM不可分割的一部分。 OAM的最终结果反映了TAC的设计和材料，这并不奇怪。理想的TAC可以最大限度地减少护理问题，控制液体流失，并防止内脏受伤。此外，一旦不再需要OAM，它应该以某种方式促进筋膜的闭合。在大多数现有的治疗策略中，腹部需要在5-7天的窗口内关闭，以获得筋膜关闭的高度机会。

在OAM早期经验中的现有技术是具有可吸收网状物的TAC，等待腹部被健康的肉芽组织覆盖。随后接受皮肤移植或仅皮肤闭合（图1.1,1.2,1.3,1.4,1.5,1.6,1.7）。在最初几年，这种方法的两个重要和高度病态的并发症是经常发生的：腹壁疝和肠大气瘘。尽管具有大量OAM经验的人群将瘘管率降低至约5％，但在发生这种情况时仍然是一个主要问题。因此，理想的TAC装置不仅需要防止腹部区域和瘘管的损失，而且还需要保持筋膜/腹壁完整性以实现更好的原发性筋膜闭合率，同时防止IAH或ACS的发展。

在过去10年中引入了许多不同的技术，但没有对照试验。患者群体和病理学是异质的。技术和结果的比较是不可能的。然而，Boele van Hensbroek及其同事进行的一项系统评价表明，人工颅骨（90％），动态保留缝线（DRS）（85％）和VAC&#174;（60％）和最低的关节率最高。死亡率见于人工烧伤（17％），VAC&#174;（18％）和DRS（23％）。以下是过去二十年来演变的TAC技术的简要概述：


图1.1 TAC与纱布敷料


图1.2带有巾夹的TAC


图1.3 TAC与波哥大（Borraez）袋


图1.4（a）具有可吸收网格的TAC。 （b）覆盖整个开放腹部的肉芽组织。 网被吸收了


图1.5（a，b）带有真空包装的TAC


图1.6（a，b）TAC与商业VAC和“AbThera”


图1.7 TAC采用动态保留缝合系统

1.2.1波哥大（Borraez）包

1984年，哥伦比亚的一些机构首次同时使用3升泌尿系统灌洗袋到筋膜或皮肤，并由波哥大的Oswaldo Borraez介绍。这种技术既便宜又容易获得，并且可以满足TAC的大部分目的。然而，它没有保留筋膜，也没有阻止IAH。在系统评价中，它显示加权死亡率为41％。

1.2.2筋膜假体网

缝合网格是我们小组在20世纪80年代末和90年代初期实施的原始技术之一。最初使用了一种不可吸收的网状物（聚丙烯），但由于其刚性，与肠道接触时肠腔瘘的倾向，以及随后的碎裂，很快就失宠了。它并不总能阻止疝气的形成。此外，通常需要难以再次手术以从伤口切除它。可吸收网状物很快变得流行，最初是聚乙醇酸（Dexon&#174;）和后来的Vicryl&#174;。这些非常柔软，并且很好地缝合到筋膜上。它们被吸收并结合到覆盖开腹的肉芽组织中。他们还被认为具有抗菌特性。但是，他们没有预防随后的腹疝。在无法进行筋膜闭合并接受腹疝的情况下，一些着名的团体也会将它们用作TAC。在一些研究中也报道了使用其他假体网片如GORE-TEX&#174;用于TAC。

1.2.3人工Bur装置或WittmannPatch&#174;

该技术首先在1990年描述并改进为市售的Wittmann Patch（NovoMedicus，Germany）。 Wittmann贴片由钩环（Velcro&#174;）片组成，这些片被压在一起形成一个牢固的封闭物并剥开以便腹部再入。调整重叠以适应肿胀的增加或减少。施加轻微张力有助于防止侧向收缩。随着腹部肿胀的减少，筋膜边缘被拉得更近，并且修剪了多余的贴片材料。当两个筋膜边缘足够接近时，移除剩余的贴片材料，并通过将筋膜缝合到筋膜来闭合腹壁。在系统评价中，它具有最高的筋膜闭合率（90％）。

1.2.4动态保留缝合线（DRS）

这些是结合保留缝线的技术组合以及特别设计的动态保持缝线系统（例如，ABRA&#174;）。一项RCT将VAC&#174;和保留缝线的组合与单独的VAC&#174;在30例腹部脓毒症患者中进行比较，使用该组合治疗的患者的闭合率显著提高（93.3％）。

1.2.5负压治疗技术：真空包装

这些系统的原则集中在这样的理解上：初始入院时的主要筋膜闭合与最佳结果相关，预防壁和肠环之间的粘连，保留腹膜空间，有效地排出富含细胞因子的腹膜液并保持IAP降低最大限度地减少器官衰竭，防止纱布敷料与肠道接触，避免肠腔内瘘管发生。

Brock于1995年和Barker于2007年开创了使用吸引导管真空引流游离腹膜液的概念。腹部内脏和前壁腹膜之间有一块有孔的聚乙烯薄片覆盖开腹的腹部;一块湿润的手术巾，带有两个抽吸引流管;并且粘合剂覆盖在整个伤口上，这是一个气密的。一旦引流管连接到墙壁抽吸装置，整个装置就会“塌陷”，排出腹膜液和血液。我们采用了类似的技术（图）作为“穷人的VAC”。在上面提到的系统评价中，真空包装显示出52％的主要筋膜闭合率。

1.2.6负压治疗技术：真空辅助闭合和VAC&#174;

这是由KCI USA于2003年推向市场的第一代负压治疗系统，由有孔的非粘性层制成，其上有封装的泡沫，置于伤口表面;一种VAC&#174;穿孔GranuFoam&#8482;敷料，放置在覆盖的伤口表面上;一个塑料盖布，用于腹部;和SensaT.R.A.C。&#8482;管道放置在盖布上切割的孔上，与GranuFoam&#8482;敷料直接接触，并连接到抽吸装置，在-125 mmHg下提供连续的负压。据称该装置产生内侧张力并去除腹部液体，保护OAM免受外部污染并帮助接近伤口边缘。

一些严格的方案和标准化方法的重要性由几个报告说明，筋膜闭合率为88-100％，甚至在第一次剖腹术后9-21天。瘘管率很低。随后的前瞻性研究也证实了VAC&#174;在脓毒症患者中的安全性。

ABThera&#8482;OAM：这是OAM的第二代负压治疗系统，并于2009年由KCI推向市场。它在设计上与之前的系统类似，在内脏上增加了六个泡沫延伸部分保护层。它们提供改进的流体去除。非粘性有孔聚氨酯片将肠与腹壁分开并有助于去除液体。 ABThera&#8482;穿孔泡沫可提供负压，提供内侧张力，有助于减少筋膜回缩和域的损失。

这种改进的VAC系统非常热情，并且它们被广泛使用和研究。两项重要的前瞻性研究总结如下。

Cheatham等，报告了一项前瞻性，多中心，观察性，开放性研究，以评估需要OAM的外科和创伤患者的两种TAC技术：Barker真空包装技术（BVPT）和ABThera&#8482;开腹腹部负压治疗系统（NPWT）。 280名患者的两个研究组在人口统计学上匹配良好。 NPWT的30天筋膜关闭率为69％，BVPT为51％（p = 0.03）。 NPWT的30天全因死亡率为14％，BVPT为30％（p = 0.01）。多变量logis-tic回归分析发现，NPWT治疗的患者比BVPT患者存活的可能性更大[优势比3.17（95％置信区间1.22-8.26），p = 0.02]。尽管有积极的信息，但由于研究患者的异质性，该研究未能使科学界相信NPWT是优越的。

Kirkpatrick等人，调查ABThera&#8482;装置是否在缩短剖腹手术后减少全身炎症。他们进行了一项单中心随机对照试验。将45名腹部受伤（46.7％）或腹腔内败血症（52.3％）的成人随机分配到ABThera（n = 23）或Barker的真空包装（n = 22）。在研究第1,2,3,7和28天，分析血液和腹膜液的细胞因子。作者指出，随机分组后48小时，ABThera腹膜液引流明显减少。尽管如此，基线时IL-6的血浆浓度与各组之间的24（p = 0.52）或48小时（p = 0.82）没有差异。各组间90天时筋膜闭合的累积发生率相似。然而，ABThera组的90天死亡率得到改善（风险比，0.32; 95％置信区间，0.11-0.93; p = 0.04）。他们得出结论，随机分配到ABThera和Barker真空包装的患者之间存在生存差异。然而，这种生存优势的原因尚不清楚。

Bruhin等人的第三项研究。是一个关于筋膜闭合的专家小组的系统评价。他们的结论是：“通过添加'动态'闭合方法，在OAM中对非脓毒症患者使用商业NPWT试剂盒后，72％的筋膜封堵率增加到82％。 Wittmann Patch（68％）和自制NPWT（vac-pack）（58％）的关闭率较低。

脓毒性并发症患者的筋膜闭合率低于非脓毒症患者，但动态闭合的NPWT仍然是实现筋膜闭合的最佳选择。

1.3 OAM历史上的其他重要标志

在这十年中，OAM历史上的重要标志是国家和国际主要社会和组织为标准化和量化临床变量，预后因素以及未来调查的建议所做的努力。这些包括数据库的创建，多机构研究，实践管理指南（PMG）等。这里简要列举它们。毫无疑问，读者会在本书的其他部分找到更多细节。

1.4定义的标准化和OAM的分级

如前所述，WSACS为OAM及其相关现象提供了标准化定义，如表1.3所示。 来自该协会执行委员会的Bjork等人对OAM进行了评级，对比较结果的严重程度进行了评分，并在最近进行了修订。 它如下：

“I级，肠壁和腹壁之间没有粘连或腹壁固定（侧位化），细分为1A，清洁; 1B，污染; 和1C，有肠道泄漏。 通过闭合，外固定到造口或永久性肠外瘘控制的肠道泄漏被认为是清洁的。

表1.3世界腹腔室综合症协会的共识定义和建议

定义

1.IAP是隐藏在腹腔内的稳态压力

2.间歇性IAP测量的参考标准是通过膀胱，最大滴注量为25 mL无菌盐水

3. IAP应以mmHg表示，并在确保腹部肌肉收缩不存在且传感器归零于腋中线水平后，在仰卧位呼气末测量

4.重症患者的IAP约为5-7 mmHg

5. IAH的定义是IAP≥12mmHg持续或重复的病理性升高

6. ACS被定义为持续IAP> 20 mmHg（有或没有APP <60 mmHg）与新器官功能障碍/失败相关

7. IAH的评分如下

I级，IAP 12-15 mmHg; II级，IAP 16-20 mmHg; III级，IAP 21-25 mmHg; IV级，IAP> 25 mmHg（续）

表1.3（续）

定义

8.原发性IAH或ACS是与腹部滑膜区域的损伤或疾病相关的病症，常常需要早期手术或介入放射干预

9.继发性IAH或ACS是指不是来自腹部盆腔区域的病症

10.复发性IAH或ACS是指IAH或ACS在原发性或继发性IAH或ACS的既往手术或医学治疗后再发的病症

11.APP = MAP - IAP

建议：

1.当重症患者或受伤患者出现任何已知的IAH / ACS危险因素时测量IAP [GRADE IC]

2.研究应采用经膀胱技术作为标准IAP测量技术[未评分]

3.使用IAP的协议监控和管理而非[GRADE IC]

4.与重症患者或受伤患者中IAP注意力不集中相比，避免持续IAH的努力和/或方案[GRADE IC]

5.腹膜透析患者的减压剖腹手术与不使用减压性剖腹手术的策略相比，患有ACS的重症患者[GRADE ID]

6.在腹部开放性伤口的ICU患者中，有意识和/或协议化的努力是为了获得早期或至少同一住院的腹部筋膜闭合[等级ID]

7.在患有腹部开放性伤口的危重/受伤患者中，应使用负压伤口治疗的策略而非[GRADE IC]

来自：Kirkpatrick A等：腹内高压和腹腔室综合征：来自世界腹腔室综合症协会的最新共识定义和临床实践指南。 重症监护医学 2013年7月; 39（7）：1190-1206

ACS腹腔室综合征，IAP腹腔内压，IAH腹腔内高压，APP腹腔灌注压，MAP平均动脉压

II级，发展固定，细分如下：2A，清洁; 2B，受污染; 和2C，有肠道泄漏。

III级，冷冻腹部，细分如下：3A清洁和3B污染。 IV级，既定的肠腔内瘘，定义为永久肠道

泄漏到开放的腹部，与肉芽组织有关。''

1.5世界紧急外科学会（WSES）：

国际开腹腹部登记处（IROA）

在本书的主编Federico Coccolini的领导下，该WSES计划旨在克服缺乏关于OAM适应症，管理，最终关闭和后续行动的高水平证据数据，“......热烈邀请所有外科医生 或者通过OAM程序执行和管理的医生参与这项国际努力，以获得最佳结果并有助于更好地理解OAM程序“。

1.6创伤的OAM：最近的标志发展

1.6.1关于OAM创伤的EAST实践管理指南

根据他们的惯例，东部创伤外科学会（EAST）PMG委员会召集了一个研究小组，为使用开腹手术技术提出建议。 PMG分三部分出版：第一部分“损伤控制”，第二部分“腹部开放管理”，第三部分“腹壁重建复习”。每一部分都提供了详细的文献回顾和OAM特定主题的讨论。 ，OAM历史上的另一个里程碑。

1.6.2 AAM开腹腹部研究小组关于创伤的OAM

由多机构研究委员会赞助，在DuBose的指导下，AAST的“腹部开放研究小组”进行了一项前瞻性观察性多机构研究，以检查创伤后腹部开放管理（OAM）的自然史。他们从14个美国外科医学院验证的I级创伤中心招募了572名患者。总死亡率为23％。最初的原发性筋膜闭合（PFC）在379名患者（66％）中实现。腹腔脓肿/败血症，急性肾功能衰竭，肠瘘和ISS> 15的发展是筋膜闭合失败的独立危险因素。该组的后续结果包括肠外，肠大气瘘和腹腔内败血症的预测因子。在损伤控制剖腹术后返回手术室的延迟与PFC的减少有关。伤害严重程度，血浆输注和24小时更大的液体给药与ARDS的发展独立相关。

1.6.3创伤腹部国际共识会议

多个领先的国际专家按照推荐等级（GoR）和证据水平（LoE）对OAM创伤证据进行评分：

&#8226;创伤中的OAM表示在损伤控制剖腹手术结束时，存在内脏肿胀，再次观察血管损伤或严重污染，腹壁损失情况，以及腹腔室综合征的医学治疗失败了（GoR B，LoE II）。

&#8226;负压伤口治疗是推荐的临时腹部闭合技术，用于排出腹膜液，改善护理，防止筋膜回缩（GoR B，LoE I）。

&#8226;8天内缺乏OAM闭合（GoR C，LoE II），肠损伤，大量置换，以及在肠道上使用聚丙烯网（GoR C，LoE I）是腹部和瘘管形成的危险因素。

&#8226;负压伤口治疗可以隔离瘘管，保护周围组织免受溢出，直至肉芽形成（GoR C，LoE II）。

&#8226;6-12个月后进行瘘管矫正。必须通过直接缝合，牵引装置，有或没有网状物的组分分离（GoR C，LoE I）尽早获得OAM的最终关闭。

&#8226;如果存在细菌污染，生物网格是墙体加固的一种选择（GoR C，LoE II）。
        
1.7腹部脓毒症的OAM：最近的标志发展

1.7.1世界紧急外科学会对脓毒症的OAM立场

对于严重腹部败血症患者，OAM也是一项重要的手术进展。它具有DCS创伤的所有优点。 “然而，脓毒症的OAM可能与重大并发症有关。外科医生应该了解严重的腹腔内败血症的病理生理学，并始终牢记选择使用腹部开口，以便能够在正确的时间在正确的患者身上使用它“。

1.7.2腹部脓毒症OAM的结果

正如以下最新报道所记录的那样，创伤和腹部败血症的OAM具有可变的过程和不同的结果也被广泛接受。

2016年4月发布了一项针对急诊普外科OAM患者的前瞻性观察研究（2013-2014）。共进行了338例剖腹手术，其中96例（28％）采用OAM治疗，中位年龄为61岁。最常见的手术适应症是穿孔内脏/自由空气（20％），肠系膜缺血（17％），腹膜炎（16％）和胃肠道出血（12％）。 DCS是OAM最常见的适应症（37％）。 63名患者关节筋膜闭合。百分之十有筋膜裂开。共有30％的患者在医院死亡，另外6名患者在出院后6个月死亡。作者得出结论，老年患者更有可能在6个月内死亡，该组需要在OAM进一步研究。

佛罗里达州最近的一份报告（2016年10月）回顾了OAM与TAC的创伤（n = 77）或腹腔内败血症（n = 147）。所有患者均接受负压伤口治疗（NPWT）TAC，意图进行计划性再次剖腹手术，并以24-48小时间隔进行连续腹部闭合试验。在存活至出院的患者中，创伤患者的原发性筋膜闭合（PFC）率较高（90％对76％）。对于创伤患者，未能达到PCF的独立预测因子是48小时NPWT输出≥2.5L，48小时≥10L晶体给药，48小时≥10UPRBC + FFP。对于脓毒症患者，48小时内再次切开术预测PFC成功; ≥3诊断/治疗剖腹手术的要求预测未能达到PFC。

2016年11月关于OAM的最新报告是根据PRISMA指南进行的系统评估。该研究的目的是确定OAM患者关于确定性筋膜闭合（DFC），死亡率和腹腔内并发症的预后因素。最终合成中包括31项研究。肠内营养，器官功能障碍，局部和全身感染，再次探查次数，ISS恶化以及瘘管的发展似乎显著延迟了DFC。年龄和APACHE II评分是院内死亡率的预测因子。 DFC失败，大肠切除，<48小时静脉输液> 5-10 L是大气压瘘的预测因素。在第5天（或之后）进行筋膜闭合并进行肠吻合术是吻合口漏的预测因子。作者注意到研究中存在以下局限性：仅具有中等的总体方法学质量，大量的回顾性研究以及预后因素的低报告。

1.8腹部缺损修复的现状

OAM对幸存者脓毒症的最后前沿，尽管仍未被征服，但是腹壁缺损和疝气的延迟修复。以下是有关该主题的最新报告：

在该系统分析中，回顾了1990年1月至2015年6月期间发表的32项关于修复（潜在）污染的疝气≥25例患者的研究。 15项研究仅描述了使用生物网，6种不可吸收的合成网和11种不同的技术。分析显示生物制剂对合成网没有益处。生物网片修复手术部位并发症发生率较高，疝复发率为30％。 （然而，只有一项关于合成修复的研究。）无法得出明确的结论。

1.9总结

历史被定义为：“从过去到现在甚至未来的连续发生的事件”。本章试图通过怀疑和嘲笑期间从出生到受欢迎的折磨路径来追踪OAM。正如托马斯·斯塔兹（Thomas Starzl）所说：“新想法很少有开关灯泡的简单性”。即使在实现了OAM的优点之后，它也必须经历发育迟缓的时期，等待下一个好主意才能掌握。目睹我们花了近十年的时间才意识到OAM中负压和真空系统的价值。

结论

开腹手术技术是近年来最伟大的进步之一，在危重病人或受伤病人的日常管理中有着巨大的应用。它在这些患者的初始复苏中产生巨大的益处。它还带来了许多挑战，超出了原发疾病或受伤所预期的挑战。历史证明了这种技术的价值，并教会了我们许多经验教训，以克服挑战并从中获益。 OAM的未来取决于更好的标准，以减少滥用，来自对照研究的更高水平的证据，以及对短期和长期生活质量的批判性评估。可以说，OAM的进步速度已经加快。然而，还有许多工作要做。这将是。一定。

参考：open abdomen a comprehensive practical manual