41 子宫体癌

本章的临床关键

        有两种不同的临床病理类型的子宫内膜癌。 I型子宫内膜癌是由无对抗的雌激素刺激引起的，是组织学类型的子宫内膜样癌，并且通常具有良好的预后。 II型子宫内膜癌与雌激素刺激无关，通常是组织学上的非子宫内膜样（浆液性或透明细胞），并且预后不良。

        大约5％的子宫内膜癌发生在患有Lynch综合征的女性中，这也称为遗传性非息肉病性结肠癌（HNPCC）综合征。该综合征是由DNA错配修复基因中的种系突变引起的。患有HNPCC综合征的女性患子宫内膜癌的风险约为40％，这与其患肠癌的风险相似。

        子宫内膜癌患者最常见的症状是绝经后出血。经阴道超声将显示宽度超过4mm的子宫内膜条纹，并且在办公室进行的子宫内膜活检通常可以进行组织学诊断。如果办公室活检阴性或显示子宫内膜增生，则必须进行宫腔镜检查和子宫刮除以明确排除子宫内膜癌。

        全子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术是I期子宫内膜癌的基本治疗方法，通常通过腹腔镜或机器人手术进行。所有患者均应切除任何扩大的盆腔或腹主动脉旁淋巴结。正常的手术分期，包括至少盆腔淋巴结切除术，应在高危患者中进行，包括有浆液性，透明细胞或3级组织学，外半肌层浸润或宫颈扩张的患者。

        对于晚期疾病患者，治疗必须个性化。如果可能，应切除子宫，管和卵巢，以缓解出血和其他骨盆症状。一些晚期疾病病例是诊断延误的结果。如果患者患有具有阳性雌激素或孕激素受体的1级或2级晚期肿瘤，则使用高剂量孕激素或他莫昔芬可以看到良好的反应和延长的存活期。

子宫内膜癌是美国最常见的妇科恶性肿瘤。 2013年，估计将有45,560个新病例和8190个死亡病例。它是美国女性在乳腺癌，结肠直肠癌和肺癌之后发现的第四大常见恶性肿瘤，并且主要是富裕，肥胖，绝经后女性平等的疾病。

流行病学和病因学

有两种不同的临床病理类型的子宫内膜癌（表41-1）：雌激素依赖型和非雌激素依赖型。

任何增加暴露于无拮抗雌激素的因素都会增加I型子宫内膜癌的风险。如果雌激素的增殖作用没有被孕激素抵消，则可能导致子宫内膜增生和可能的腺癌。

肥胖导致雄烯二酮对雌酮的外阴芳构化增加。雄烯二酮由肾上腺分泌，而外周转化增加主要发生在脂肪库，肝脏，肾脏和骨骼肌中。卵巢的肉芽肿细胞肿瘤产生雌激素，并且高达15％的患有这些肿瘤的患者具有相关的子宫内膜癌。

来自无排卵周期的无对抗雌激素刺激发生在患有多囊卵巢综合征（Stein-Leventhal综合征）的患者和绝经晚期的患者中。 在绝经后妇女服用雌激素替代品而不使用孕激素治疗更年期症状时，癌症发展的风险似乎既是剂量依赖性的，也是持续时间依赖性的。 与非使用者相比，这种增加的风险从2倍到14倍不等。 每月10至14天以循环方式添加孕激素或在整个月中以连续方式添加孕激素消除了这种增加的风险。 服用他莫昔芬治疗乳腺癌的妇女患子宫内膜癌的风险增加了两到三倍。 使用口服避孕药的年轻女性已被证明后续子宫内膜癌的发病率较低。


表 41-1


表 41-2

大约5％的子宫内膜癌发生在患有Lynch综合征的女性中，这也称为遗传性非息肉性结肠癌（HNPCC）综合征。该综合征是由DNA错配修复基因中的种系突变引起的。患有HNPCC综合征的女性通常在绝经前患有子宫内膜癌的风险约为40％。他们患肠癌的风险也约为40％。

筛查无症状妇女

子宫内膜癌的人群筛查是不可行的，因为没有简单的癌症检测方法。然而，筛查对于高风险女性来说可能是合理的，包括那些有HNPCC综合征家族史的人，患有多囊性卵巢疾病的女性，以及任何患有完整子宫的妇女服用未对抗的雌激素。只有约50％的患有子宫内膜癌的女性在Papanicolaou涂片上会有恶性细胞。

自20世纪90年代以来，经阴道超声检查越来越多地用于子宫内膜评估。

几乎所有患有子宫内膜增生或癌的女性都会有5mm或更大的子宫内膜厚度。他莫昔芬产生混淆的超声图像，导致频繁的假阳性报告。

症状

子宫内膜癌最常见的症状是阴道异常出血，90％的患者存在阴道出血。绝经后出血总是异常，必须进行调查。表41-2列出了与绝经后出血相关的最常见病症。在绝经前或围绝经期的患者中，诊断经常被推迟，因为频繁或大量出血通常被认为是功能失调的。

随着更年期临近，月经往往变得更轻，更少发生。如果出血变得更重或更频繁，应该进行调查。

迹象

一般的身体检查可能会发现肥胖，高血压和糖尿病的耻辱感。转移性疾病的证据在最初呈现时是不寻常的，但应检查胸腔是否有任何渗出物，并仔细触诊腹部并进行全面检查以排除腹水，肝肿大或上腹部肿块的证据。

在盆腔检查中，外生殖器通常是正常的。阴道和子宫颈通常也是正常的，但应仔细检查和触诊，以获取参与的证据。扩张的宫颈口或坚固的，扩张的子宫颈可能表明疾病从胃体延伸到子宫颈。子宫可以是正常大小或扩大的，这取决于疾病的程度和其他子宫状况的存在或不存在，例如子宫腺肌病或子宫肌瘤。对于宫外转移或卵巢肿瘤的证据，应仔细触诊附件。颗粒细胞瘤或子宫内膜样卵巢癌偶尔可与子宫内膜癌共存。

诊断

任何出现绝经后出血的妇女都应进行经阴道超声检查。如果子宫内膜厚度大于4mm，则需要进行子宫内膜评估。使用诸如Pipelle，GynoSampler或Vabra吸气器之类的取样装置通常可以进行门诊子宫内膜活检。门诊子宫内膜活检的诊断准确率约为95％。如果子宫内膜活检显示子宫内膜癌，可以安排最终治疗。如果子宫内膜活检为癌症阴性或显示子宫内膜增生，则应在全身麻醉下对患者进行宫腔镜检查和分次扩张和刮除术。来自子宫内膜和宫颈内膜的标本应单独提交，以进行组织学评估，以确定肿瘤是否已延伸至宫颈内膜。

在患有高危因素和子宫异常出血的绝经前患者中，必须对子宫内膜进行取样。如果不存在高风险因素，则无法对医疗管理做出反应或对可疑的经阴道超声波进行检查也是宫腔镜检查和子宫刮除的指征。

分期

1988年，国际妇产科联合会（FIGO）从子宫内膜癌的临床分期系统转变为外科分期系统。该外科分期系统于2009年进一步修订。最新的FIGO分期系统如表41-3所示。

术前调查

除了彻底的体检外，血液研究还应包括全血细胞计数;测定肝酶，血清电解质，血尿素氮和血清肌酐;和凝血曲线。应该进行常规尿液分析。通常对胸部，骨盆和腹部进行计算机断层扫描（CT），特别是在高危病例中，以检测任何肿大的淋巴结，肝或肺转移，肾积水或肾上腺肿块。磁共振成像可用于区分浅层和深层肌层浸润或检测宫颈受累。将患者分类为妇科肿瘤科医生可能是有用的。

病理特征

大约75％的子宫内膜癌是纯腺癌。 当存在鳞状细胞时，肿瘤被称为具有鳞状分化的腺癌。 这种肿瘤在病变的腺体成分上分级。 较少发生透明细胞，鳞状或浆液性癌，并且预后都较差。


表41-3

子宫内膜的侵袭性腺癌表现出增殖性腺体形成，中间基质很少或没有。肿瘤分级由腺体结构的异常程度和核异型的程度决定。高分化的病变（1级）形成类似于正常子宫内膜腺体的腺体模式（图41-1）。中度分化良好的病变（2级）具有腺体结构，混合有乳头状，有时是实性的肿瘤区域。在分化不良的病变（3级）中，腺体结构主要变为固体，相对缺乏可识别的子宫内膜腺体（图41-2）。

传播模式

子宫内膜癌通过（1）直接延伸，（2）通过输卵管脱落的细胞脱落，（3）淋巴传播和（4）血源性传播扩散。

最常见的扩散途径是肿瘤直接延伸到邻近结构。肿瘤可能通过子宫肌层侵入并最终穿透浆膜。它也可能向下生长并涉及子宫颈。虽然不常见，但渐进性生长可能最终涉及阴道，宫旁，直肠或膀胱。


图41-1分化良好的子宫内膜腺癌。 注意背对背的腺体具有最小的介入基质和腺体内腺体模式。


图41-2低分化的子宫内膜腺癌。 注意肿瘤的主要固体性质，腺体形成最小。


图41-3全腹子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术的标本。子宫已被打开，以显示在语料库的后壁上的外生癌。

脱落的细胞可以通过输卵管并植入卵巢，内脏或顶叶腹膜或网膜。

淋巴扩散最常见于肌层深度穿透的患者。尽管可能同时扩散到两个淋巴结组，但扩散主要发生在骨盆淋巴结并随后发生在主动脉旁淋巴结上。大约50％的盆腔结构阳性患者会有阳性的主动脉旁淋巴结，但仅有约2-3％的病例发生孤立的主动脉旁淋巴结转移。

在I期子宫内膜癌中，盆腔淋巴结转移的总发生率约为12％，并且在约8％的病例中发生主动脉旁转移。在具有深度侵袭性，分化差的I期腺癌的患者中，多达40％的病例发生盆腔淋巴结转移。淋巴扩散也是阴道穹窿复发的原因。

血源性播散不太常见，但会导致实质转移，尤其是肺部或肝脏，或两者兼而有之。

治疗

阶段I

手术

除非有绝对的医学禁忌症，否则对所有患者进行全子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术（图41-3）。这通常通过腹腔镜或机器人手术进行，尽管有些病例仍需要开腹剖腹手术。在进入腹部时，用生理盐水进行腹膜洗涤以进行细胞学评估，尽管洗涤的状态不再是FIGO分期的一部分。应打开并评估腹膜后间隙，并切除任何扩大的盆腔或腹主动脉旁淋巴结。正常的手术分期，包括至少盆腔淋巴结切除术，应对高危患者进行，包括有浆液性，透明细胞或3级组织学的患者;外半部肌层浸润;或颈椎延长。

放射治疗

随着外科手术分期的出现，在子宫内膜癌患者的管理中对辅助放射疗法的依赖性降低。

建议如下（图41-4）：

        患有1级或2级子宫内膜样癌的患者可以在没有辅助治疗的情况下（即IA期，1级或2级）进行随访至子宫内膜的内半部分。


图41-4治疗I期和隐匿性II期子宫内膜癌的算法。 BSO，双侧输卵管卵巢切除术; PA，主动脉旁; TH，全子宫切除术。

        具有阴性盆腔结节的高风险癌症（即，任何III期癌症;任何3级，透明细胞或浆液性癌症;或任何II期癌症）的患者可具有穹窿近距离放射治疗（无外部束骨盆放射）。

        具有任何阳性骨盆结节或已证实的阳性主动脉旁淋巴结的患者应接受远场辐射（即骨盆和主动脉旁）。

        对于完全切除盆腔腹膜或上腹部转移的患者，可给予全腹放射。

患者在医学上不适合手术，放射治疗

可以单独使用治疗。使用腔内加外部束辐射的组合。

整体5年生存率比子宫切除术患者低约20％。

激素疗法

子宫内膜癌偶尔发生在40岁以下的女性身上。这些肿瘤通常处于早期阶段且处于低级别，并且经常需要保持生育能力。大剂量醋酸甲羟孕酮（200mg，每日两次）持续3至6个月将逆转约75％患者的变化，但复发很常见，因此仔细监测至关重要。释放左炔诺孕酮的宫内节育器（曼月乐）也可用于这些患者。

第二阶段

如果子宫颈非常正常且仅在子宫颈刮宫材料（隐匿性II期疾病）的组织学评估中检测到受累，则治疗可能与I期疾病相同（即全子宫切除术，双侧输卵管卵巢切除术，外科手术）分期，并量身定制术后放疗）。

或者，无论子宫颈的大小如何，都可以进行原发性根治性子宫切除术，双侧输卵管卵巢切除术，以及盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术。如果淋巴结阴性，则不需要近距离放射治疗。如果它们是阳性的，则需要术后外部束扩展场辐射。

高级阶段

对于晚期疾病，治疗必须个性化。如果可能，应切除子宫，管和卵巢，以缓解出血和其他骨盆症状。如果在上腹部存在严重疾病，则应该消除易于移除的肿瘤转移，例如网膜“蛋糕”，以试图通过暂时减少腹部不适和腹水来改善患者的生活质量。此外，晚期疾病患者还需要化疗和/或放射治疗。

一些晚期疾病病例是诊断延误的结果。如果患者具有晚期1或2级肿瘤，其具有阳性雌激素受体（ER）或孕酮受体（PR），则可以通过高剂量孕激素或他莫昔芬治疗观察到良好反应和延长的存活。

化疗

化疗在晚期子宫内膜癌患者中的作用仍存在争议。基于铂类的治疗方案是最有效的，但是当高风险或晚期疾病患者单独使用辅助化疗时，已报告盆腔复发率增加。

再发疾病

75％的复发在治疗后2年内发生。如果检测到复发性疾病，患者应进行全面的体格检查和转移性检查。对于未接受辅助治疗的患者，仔细随访尤其重要。这些患者的大部分复发都在阴道穹窿处，并且70-80％的孤立性穹窿复发可以通过放射治疗来挽救。

其他部位的转移，例如上腹部，肺部或肝脏，最初用高剂量孕激素或抗雌激素治疗。大约三分之一的复发性子宫内膜癌含有ER和PR，分化程度较高的肿瘤更可能含有此类受体。与乳腺癌一样，肿瘤含有ER和PR的患者对孕激素治疗反应的可能性增加。大约80％的此类患者对孕激素治疗有反应，而肿瘤为受体阴性的患者不到10％。

可给予醋酸甲羟孕酮（Provera 50mg每日三次; Depo-Provera 400mg肌肉内每周一次）或醋酸甲地孕酮（Megace 80mg每日两次）。如果患者接受孕激素疾病进展，可能会提供化疗。卡铂和紫杉醇（紫杉醇）的组合给出约50％的响应率。

预测

患者的预后取决于几个变量，包括组织学类型，肿瘤分级，子宫肌层穿透深度，淋巴结状态以及隐匿性附件或上腹部转移的存在与否。 浆液性和透明细胞子宫内膜癌的预后特别差，这两种组织学类型都易于早期传播。 这些肿瘤类型的五年存活率低于50％。


表41-4

这些结果基于1988 FIGO分期系统。 阶段IA和IB现在正式合并为IA阶段，并且没有阶段IIA。

表41-4列出了子宫内膜样子宫内膜癌各FIGO分期的5年生存率。

跟进

后续检查应每3个月进行2年，然后每6个月再进行3年。 重要的是从没有接受过放射治疗的患者身上进行巴氏涂片检查。

子宫肉瘤

子宫肉瘤约占子宫癌的3％。 它们是中胚层肿瘤，具有血行播散和预后不良的趋势。

分类

子宫中胚层肿瘤的分类系统见表41-5。

子宫肉瘤也可归类为同源性，这意味着恶性组织通常存在于子宫（例如，子宫内膜基质，平滑肌）或异源，这意味着恶性组织通常不存在于子宫内。 子宫（如骨或软骨）。 绝大多数纯子宫肉瘤是平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤。


表 41-5


表 41-6

平滑肌肉瘤

平滑肌肉瘤通常从子宫肌肉中重新出现，尽管它们很少可能来自先前存在的平滑肌瘤。 良性纤维瘤恶变的风险小于1％。 用于区分平滑肌肉瘤和平滑肌瘤的组织学标准是有丝分裂计数（通常> 10个/ 10个高倍视野），是否存在凝固性坏死，以及细胞异型性的存在与否。 平滑肌肉瘤于2009年由FIGO正式上演（表41-6）。

临床上，平滑肌肉瘤患者的平均年龄约为55岁。 患有这种疾病的患者可能出现盆腔疼痛，子宫异常出血或盆腔或下腹部肿块。 还可以注意到对膀胱或直肠的压力感。


表 41-7

注意：与卵巢/盆腔子宫内膜异位症相关的子宫体和卵巢/骨盆的同时肿瘤应归类为独立的原发性肿瘤。

大多数病例术前未确诊;它们通常在可能的肌瘤的探索性手术时被发现。固化通常是正常的。

如果已知的子宫肌瘤出现快速扩大，尤其是绝经后，则应怀疑是恶性肿瘤。

子宫平滑肌肉瘤的治疗包括全腹子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术。辅助盆腔放射似乎可减少局部盆腔复发;然而，它并没有延长生存期，因为大多数患者死于远处转移。

化疗的反应率非常低。

子宫内膜基质肿瘤

三种类型的间质瘤是（1）子宫内膜间质结节; （2）子宫内膜间质肉瘤，以前称为内淋巴间质性肌病;和高级别的子宫内膜肉瘤。其中第一个是间质结节，是一种罕见的良性疾病。每10个高功率场通常有3个或更少的有丝分裂。子宫切除术是有疗效的。这些肿瘤由FIGO在2009年正式分期（表41-7）。

子宫内膜间质肉瘤是一种低度病变。在组织学上，细胞异型性很小甚至没有，每10个高倍视野通常少于5个有丝分裂。总有血管通道侵入的证据。这些患者通常出现异常的阴道出血并且通常伴有骨盆疼痛。

大多数患者通过全腹子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术治愈。即使10至20年后，也可能发生局部和远处复发，并需要重新探查和切除疾病。切除复发性疾病后可以延长生存期，对孕激素的反应良好。盆腔疾病可能对放射治疗有反应。

未分化的子宫内膜肉瘤通常会导致子宫异常出血，超过一半的患者是绝经前的。通常可以通过子宫内膜活检或子宫刮除来进行诊断。在组织学上，每10个高倍视野有10个或更多个有丝分裂，并且病变由非常差的分化细胞组成。发生侵袭性肌层浸润，并且在诊断时血行播散是常见的。

高级别子宫内膜肉瘤的治疗是全腹子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术。应该对腹膜腔和腹膜后进行彻底的探查，以获得转移的证据。术后盆腔照射可改善局部控制，但不能提高生存率。在患有转移性疾病的患者中，可以提供孕激素或化学疗法。最好的化疗药物是顺铂，多柔比星和异环磷酰胺，但预后很差。

腺肉瘤

腺瘤通常是低级别肿瘤，其特征在于良性上皮成分和恶性间充质成分。后者通常是低度子宫内膜间质肉瘤。这些肿瘤通常见于绝经后妇女，治疗和预后与间充质成分一致。

恶性混合中性肿瘤

恶性混合中胚层肿瘤或癌肉瘤被认为是化生性癌，并且它们表现为并且应当作为3级子宫内膜样癌进行治疗。它们通常发生在绝经后的患者中，并伴有阴道出血或出院。大约三分之一的患者有肿瘤通过子宫颈进入阴道，作为息肉样肿块。肿瘤侵袭性地侵入子宫肌层并通过淋巴管和血流传播。如果手术分期，高达50％的患者在诊断时有转移性疾病的证据。

预测

由于血行播散的倾向，子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜肉瘤的预后很差。整体5年生存率约为35％。子宫内膜间质肉瘤患者预后良好，而I期或II期癌肉瘤患者如果接受手术分期和辅助放疗和化疗治疗，其5年生存率约为70％。

参考：hacker & moore’s essentials of obstetrics & gynecology---6e