32 青春期与青春期发育障碍

本章的临床关键

        遗传和环境因素决定了年轻女孩青春期变化的发生。青春期可能会延迟或可能更早发生，这取决于营养相关因素和身体活动。肥胖导致青春期早期发作，过度运动导致延迟。心理障碍和慢性隔离也可能影响青春期的正常发作。

       Frisch假设指出，不变的平均体重（48kg / 106lb）对于第一次月经（月经初潮）的开始是必不可少的。由脂肪组织分泌的瘦素（一种肽激素）可以为月经初潮提供“触发链接”。

        女性胎儿在妊娠中期具有最高的卵母细胞寿命数。由卵泡雌二醇产生引起的促性腺激素释放的短卵泡成熟和负反馈也发生在子宫内。出生后3个月出现峰值血清促性腺激素水平，然后缓慢下降，4岁时达到最低点。在4至10岁之间，据说“促性腺激素”调节下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴。对低水平雌二醇的高敏感性导致对促性腺激素释放的负反馈和内源性中枢神经系统抑制促性腺激素释放激素分泌的组合，使促性腺激素保持在低水平。到了11岁（青春期发育的常见开始），对低水平的性类固醇的负反馈逐渐丧失，并且青春期发育开始。

        女孩青春期身体体征的常见顺序是：（1）乳房发育（乳房萌发），（2）肾上腺和/或耻骨（腋毛和阴毛生长），（3）峰高速度，（4）月经初潮（第一次月经） ），和（5）成熟的性发和乳房的成长。

        青春期紊乱包括早熟发育​​和青春期延迟。性早熟是指女孩在8岁以前发生任何第二性成熟的迹象。未能在14岁之前接受治疗是青春期发育的重大延迟，需要进行评估。

青春期包括发展第二性征和获得生殖能力。在这种过渡期间，通常在10到16岁之间，各种身体，内分泌和心理变化伴随着循环性类固醇水平的增加。

青春期变化的发生主要取决于遗传因素，包括种族，也受地理位置的影响（大城市地区的女孩，海平面附近的海拔高度，或靠近赤道的纬度，往往在较早的年龄开始进入青春期）和营养状况（肥胖儿童青春期发病较早，营养不良或患有慢性疾病伴有体重减轻的儿童月经较晚）。相对于热量摄入过度运动也可以延缓青春期的发作。有人提出，48公斤（106磅）的不变平均体重对于健康女孩初潮起始至关重要。瘦素是脂肪组织分泌的一种肽，可能是体重与月经初潮之间的联系。心理因素，严重的神经质或精神病和慢性隔离可能通过类似于成人下丘脑性闭经的机制干扰青春期的正常发作。

在美国和西欧，1840年至1970年期间月经初潮年龄（即首次月经年龄）下降，从1840年估计平均年龄17岁到报告的平均年龄13岁。自那时以来，这种趋势已经趋于稳定，目前美国初潮的平均年龄约为12.4岁。


图32-1促性腺激素（LH和FSH），性类固醇（DHEA，雄烯二酮和雌二醇）浓度的变化，以及整个胎儿生命和青春期发育过程中的卵原细胞数量。脱氢表雄酮，脱氢表雄酮; FSH，卵泡刺激素; hCG，人绒毛膜促性腺激素; LH，黄体生成素。改编自Speroff L，Fritz MA：神经内分泌学。在Speroff L，Fritz MA，编辑：Clinical gynecologic endocrinology and infertility，ed 7，Baltimore，MD，2005，Lippincott Williams＆Wilkins。

青春期内分泌变化

胎儿和新生儿期

胎儿下丘脑 - 垂体 - 性腺轴能够产生成人水平的促性腺激素和性类固醇。到妊娠20周时，雄性和雌性胎儿的促性腺激素 - 促卵泡激素（FSH）和促黄体激素（LH）水平显着升高（图32-1）。在妊娠晚期，胎儿循环中糖皮质激素水平激增。这对胎儿肺的正常成熟至关重要，对胎儿甲状腺，肾，脑和垂体的发育至关重要。最近，有人提出，发育中的胎儿过度暴露于糖皮质激素或在错误的时间暴露可能导致下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴功能的终身改变。

女性胎儿在妊娠中期获得卵母细胞（子宫内）的终生峰值数量，并且在子宫内对促性腺激素水平升高有短暂的卵泡成熟和性类固醇产生。血清雌二醇（性类固醇）的这种短暂增加作用于胎儿下丘脑 - 垂体单位，导致促性腺激素分泌减少（负反馈效应），这反过来减少雌二醇的产生。这表明性类固醇对促性腺激素释放的抑制作用在出生前是有效的。

在男性和女性胎儿中，血清雌二醇主要来自母体和胎盘。随着出生和母体和胎盘性类固醇的急剧丧失，对下丘脑 - 垂体轴的负反馈作用丧失，促性腺激素再次从脑垂体释放，在新生儿早期达到成人或接近成人的浓度。在女婴中，促性腺激素的峰值血清水平通常在3个月大时出现，然后它们缓慢下降，直到4岁时达到最低点。与促性腺激素水平相反，性激素浓度在出生后1周内迅速降低至青春期前的值，并在青春期开始前保持低水平。

在胎儿发育期间，肾上腺与成人生活中的大小成比例（类似于胎儿肾脏）。在妊娠早期，胎儿肾上腺产生丰富的脱氢表雄酮硫酸盐（DHEA-S），其作为胎盘产生雌激素的前体，并且还能够将胎盘黄体酮转化为皮质醇。直到大约23周的妊娠期，胎儿肾上腺皮质才表达酶直接从胆固醇或孕烯醇酮合成皮质醇。在出生后的最初几个月，肾上腺皮质（胎儿区）的最内部很大程度上消退，并且DHEA-S的产生迅速减少。

童年

幼儿的下丘脑 - 垂体 - 性腺轴在4至10岁之间受到抑制。调节促性腺激素释放的下丘脑 - 垂体系统被称为促性腺激素。在青春期前低水平的促性腺激素和性类固醇是两种机制的函数：（1）促性腺激素对青春期前儿童中低循环水平雌二醇的负反馈作用的最大敏感性，和（2）内在中枢神经系统抑制下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）的分泌。这些机制独立于功能性性腺组织的存在而发生。这在性腺发育不全的儿童中得到了明确证实。性腺激素儿童在出生后2至4年内表现出促性腺激素浓度升高，随后6至8岁时FSH和LH水平下降。到10至12岁时，促性腺激素浓度再次自发升高，最终达到阉割水平。这种早期儿童的促性腺激素分泌模式类似于性腺功能正常的儿童。这些数据表明，GnRH释放的内在中枢神经系统调节剂是4岁至青春期前促性腺激素分泌的主要抑制剂。此外，在肾上腺的胎儿区域（出生后几个月）消退后，可获得非常低浓度的肾上腺雄激素前体，导致儿童早期肾上腺雄激素的产生减少。

晚期的预备期

一般而言，肾上腺皮质的网状带的雄激素生成和分化是与青春期相关的初始内分泌变化。

DHEA，DHEA-S和雄烯二酮的血清浓度在8至11岁之间升高。

肾上腺雄激素的这种上升诱导腋毛和阴毛的生长，并且被称为肾上腺或耻骨。 肾上腺雄激素生成的这种增加独立于促性腺激素分泌或性腺类固醇水平而发生，并且此时不了解其起始机制。 一些研究表明，通过增加皮质醇水平可以诱导网状带的形态和功能变化。 在细胞研究中，暴露于高浓度皮质醇的人胎儿肾上腺细胞产生DHEA，而在人类研究中，已经注意到用婴儿痉挛的高剂量促肾上腺皮质激素治疗的婴儿具有肾上腺雄激素产生。

最近的研究表明，接受成熟早期发育的女孩比其他女孩更容易患上多囊卵巢综合征（PCOS）（见第33章）。

青春期发病

大约生命的第11年，性腺甾体对性类固醇的负反馈逐渐丧失敏感性（图32-2）。结果，GnRH脉冲（其FSH和LH的镜像脉冲）的幅度和频率增加。降低促性腺激素敏感性的因素尚不完全清楚。一些研究表明，瘦素（一种调节食欲饱满感的脂肪细胞（脂肪细胞）产生的激素）浓度的升高先于并且是这种变化所必需的。反过来，这又支持最小体重或总体脂肪与青春期开始之间的关联。 Frisch假说认为，青春期发病需要临界体重。进一步的研究支持脂肪储存可能通过几种机制影响青春期发病的概念。首先，脂肪细胞分泌脂肪因子如瘦蛋白。瘦素似乎作为下丘脑GnRH脉冲发生器的信号，即有足够的能量储存来开始生育。研究表明，每增加1公斤体重，初潮的开始时间降低13天，血清瘦素每增加1ng / ml，初潮年龄就会降低1个月。其次，脂肪细胞中的芳香酶活性取决于脂肪量，并且肥胖导致雄烯二酮向雌酮和睾酮向雌二醇的外周转化更大。最后，增加脂肪组织与增加胰岛素抵抗有关，这降低了性激素结合球蛋白的血清水平。这导致生物可利用的性激素水平增加。


图32-2下丘脑 - 垂体单位（促性腺）的设定点的变化（实线）以及胎儿生命到成年期的负反馈机制与青春期正常变化相关的成熟度。该图未说明从婴儿期晚期到青春期观察到的性类固醇非依赖性内在中枢神经系统抑制机制的变化。 GnRH，促性腺激素释放激素; LH，黄体生成素。改编自Styne DM，Grumbach MM：男性和女性青春期紊乱。在Yen SSC，Jaffe RB，编辑：生殖内分泌学：生理学，病理生理学和临床管理，ed 2，Philadelphia，Saunders，1991。

通过睡眠相关的GnRH分泌增加预示了促性腺激素的敏感性的进一步降低以及内在中枢神经系统对下丘脑GnRH释放的抑制的丧失。这种夜间显性模式逐渐转变为成人型分泌模式，GnRH脉冲在整个24小时内每90至120分钟发生一次。

促性腺激素释放的增加促进卵巢卵泡成熟和性类固醇的产生，这引起第二性征的发展。到青春期中后期，雌二醇对垂体前叶LH释放的正反馈机制的成熟已经完成，并建立了排卵周期。

青春期的体细胞变化

青春期的身体变化涉及第二性征的发展和线性生长的加速（身高的增加）。 Marshall和Tanner对乳房和阴毛发育的分类用于描述和诊断目的（图32-3和32-4）。记住女性青春期发育阶段通常的时间顺序的有用首字母缩略词是TAPuP ME（代表thelarche，adrenarche，pubarche，峰值生长速度和初潮）。

极端发展的阶段

青春期的第一个体征通常是乳房萌发（thelarche），然后是腋窝或阴毛（肾上腺/耻骨）的出现。单侧乳房发育在青春期早期并不少见，并且可能在对侧乳房发育前持续长达6个月。最大生长或峰高速度通常是下一阶段，其次是月经初潮（月经期开始）。该最终的体细胞变化是成人阴毛分布和成人型乳房的外观。在大约15％正常发育的女孩中，阴毛的发育发生在乳房发育之前。青春期变化的顺序通常发生在4。5年的时间段内，正常范围为1.5至6年（图32-5）。

种族在确定青春期开始的年龄方面起着重要作用。非裔美国女孩比其他种族群体（平均年龄在8到9岁之间）的女孩更早开始青春期，其次是墨西哥裔美国人和白人（表32-1）。在非洲裔美国女孩中，早在6岁时就会出现分娩和肾上腺，而在白人中，它们可以在7岁时出现。


表 32-1


图32-3 Marshall和Tanner定义的乳房发育阶段。 第1阶段，青春期前; 仅乳头抬高。 第二阶段，乳房芽期; 乳房和乳头的高度为小丘，伴有乳晕区域的扩大。 第3阶段，进一步扩大乳房和乳晕而不分离其轮廓。 第4阶段，乳晕和乳头的投射形成乳房水平以上的次级丘。 第五阶段，成熟阶段; 仅乳头突出，由于乳晕衰退到乳房的一般轮廓。 改编自马歇尔WA，Tanner JM：女孩青春期变化模式的变化。 Arch Dis Child 44：291,1969。


图32-4根据Marshall和Tanner的描述女性阴毛发育的阶段。 第1阶段，青春期前; 没有阴毛。 第二阶段，沿着阴唇稀疏的头发; 头发绒毛，有轻微的色素沉着。 第3阶段，头发稀疏地散布在阴部的交界处; 头发更黑，更粗糙。 第4阶段，成人型头发; 没有扩散到大腿内侧表面。 第5阶段，成人型头发扩散到大腿内侧，呈现倒三角形图案。 改编自马歇尔WA，Tanner JM：女孩青春期变化模式的变化。 Arch Dis Child 44：291,1969。


图32-5青春期发育期间的身体变化顺序。首字母缩略词TAPuP ME已被用作Thelarche，Adrenarche / Pubarche，峰值高度速度和MEnarche的助记符设备，它们在成熟的性发和乳房发育之前。

青少年成长期

一般来说，青春期女孩2年前的生长突增比男孩高。生长激素，雌二醇和胰岛素样生长因子1（以前的生长调节素C）参与青春期生长突增。峰值高度速度发生在月经初潮前约1年。月经初潮后线性生长有限，因为性腺类固醇的产生加速了长骨骺的融合。

身体成分和骨骼年龄

青春期前男孩和青春期前女孩的骨骼质量，瘦体重或体脂百分比没有显着差异。在达到性成熟后，女孩通常具有较少的骨骼和瘦体重以及比男孩更多的体脂百分比。

骨龄与第二性征和月经初潮的发生密切相关。通过获得左手（或非主导手）和手腕，肘或膝盖的X光片并将其与指数群体进行比较来确定骨龄。骨质成熟在评估青春期延迟发作的青少年时特别有用。骨骼成熟，实际年龄和身高也可用于根据标准化列线图预测最终成人身高。

性早熟

性早熟是指在比青春期发病的预期年龄早2.5个标准差的情况下发生任何第二性成熟的迹象。在北美，这些年龄段女孩为8岁，男孩为9岁。北美洲1万名儿童中，性早熟的发病率为1，女孩的发病率约为5倍。在75％的女孩性早熟病例中，病因是特发性的。必须进行彻底的评估，以消除严重的疾病过程，并阻止可能影响正常生长模式的潜在的过早成熟。

第二性征的早期发展可能会促进儿童的心理社会问题，应该认真对待。通常情况下，由于长骨骨骺的过早融合，这些女孩作为孩子比同龄人高，但最终成人较短。女性性早熟的分类系统见专栏32-1。

性早熟可分为两个主要亚组：异性性早熟（与预期的表型性别相反的第二性征的发展）和同性性早熟（适合于受影响个体表型的过早性成熟）。

方框32-2显示了对性早熟女性的调查。

异性预算

在女性中，异性早熟是由男性化肿瘤，先天性肾上腺增生或暴露于外源性雄激素引起的。

女性雄激素分泌肿瘤是卵巢（最常见的是成神经细胞瘤）

方框32-1

女性前列腺的分类

异性性早熟

病毒化肿瘤

卵巢

肾上腺

先天性肾上腺皮质增生症（肾上腺素综合征）

外源性雄激素暴露

同性恋性早熟不完全性同性性早熟

乳房发育过早

过早的肾上腺素

早产

完整的同性恋性早熟

真正的同性恋性早熟体质（特发性）有机脑疾病

中枢神经系统肿瘤

头部外伤

脑积水

中枢神经系统感染（脓肿，脑炎，脑膜炎）

假同性性性早熟

卵巢肿瘤

肾上腺肿瘤

外源性雌激素暴露

晚期甲状腺功能减退症

McCune-Albright综合症

Peutz-Jeghers综合症

改编自Brenner PF：女性的早熟性青春期。 在Mishell DR Jr，Davajan V，Lobo RA，编辑：不孕症，避孕和生殖内分泌学，ed 3，Cambridge，MA，1991，Blackwell Scientific，第349页。

或者来自肾上腺，在儿童中非常罕见。 它们是根据腹部的物理和放射学检查确诊的，并通过手术切除进行治疗。

先天性肾上腺增生最常见的原因是肾上腺素酶21-羟化酶的缺陷导致过多的雄激素生成。这种缺陷的更严重形式导致生殖器模糊的女性的出生。如果不治疗，将导致儿童时期的进行性男性化和成人身材矮小。这种疾病的治疗方法包括用相关的糖皮质激素替代皮质醇，并在出生后的最初几年手术矫正任何解剖异常。这种缺陷的不太严重的形式，被称为非经典（迟发性）肾上腺增生，可导致早产和类似PCOS的成人疾病。

同性性性早熟

完全的同性性早熟会导致第二性征的完整补充和性类固醇水平的增加。它可能是由于涉及下丘脑 - 垂体 - 性腺轴的青春期发育的正常过程的过早激活而产生的，这被称为真正的同性恋早熟。暴露于雌激素，不依赖于下丘脑 - 垂体轴（例如来自产生雌激素的肿瘤），被称为假同性性早熟。

插文32-2

实验室测试选择性地评估女性的前瞻性PUBERTY

放射学

连续骨龄（同性恋早熟）

大脑磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT），最佳可视化下丘脑区域和蝶鞍（真正的同性恋早熟）

腹部，骨盆或肾上腺的MRI，CT或超声检查（异性早熟，假性早熟）

实验室

促黄体激素（LH）和卵泡刺激素（FSH）

脱氢表雄酮硫酸盐，睾酮（异性早熟）

17-羟基孕酮，11-脱氧皮质醇（疑似先天性肾上腺皮质增生引起异性性早熟）

甲状腺功能检查（促甲状腺激素，游离甲状腺素）（同性恋性早熟）

促性腺激素释放激素（GnRH）刺激试验：静脉注射100μgGnRH后的LH测量（以区分促性腺激素依赖性和促性腺激素非依赖性同性性早熟）

真正的同性性早熟

在女性中，75％的病例是符合宪法的。真正的同性早熟可以通过外源性GnRH（GnRH刺激试验）的施用来诊断，结果LH水平的升高相当于正在经历正常青春期的年长女孩中所见的那些。

大约10％的女孩患有性早熟的真实形式，中枢神经系统疾病是其根本原因。这包括肿瘤，阻塞性病变（脑积水），肉芽肿性疾病（结节病，肺结核），感染过程（脑膜炎，脑炎或脑脓肿），神经纤维瘤病和头部创伤。据推测，这些病症会干扰下丘脑GnRH释放的正常抑制。继发于有机脑疾病的早熟性早熟儿童在出现性成熟过早之前通常会出现神经系统症状。真正的同性恋早熟的评估应该包括头部的MRI病变。

伪同性性早熟

当雌激素水平升高并且引起特征性成熟而不激活下丘脑 - 垂体轴时，发生假性同性性早熟。在这些女孩中，GnRH刺激试验不会诱导青春期水平的促性腺激素。原因包括卵巢肿瘤和囊肿，外源性雌激素化合物使用，McCune-Albright综合征，严重的长期甲状腺功能减退症和Peutz-Jeghers综合征。奇怪的是，当消除了伪同性性早熟的最初原因时，一些女孩继续发展真正的同性恋早熟。

腹部检查可以感觉到一些卵巢肿瘤，通常是单侧的。其他病变可能需要放射学或超声波成像进行诊断。治疗这些病变是手术治疗。

McCune-Albright综合征（多发性纤维异常增生）代表5％的女性病例

性早熟。这种综合征包括性早熟，容易骨折的多发性囊性骨缺损，边界不规则的咖啡馆斑点（最常见于面部，颈部，肩部和背部）和肾上腺皮质增生症。甲状腺功能亢进和acro-megaly也可能发生在这种综合征中。病理生理学涉及受影响的后组织中的体细胞突变，使其独立于其正常的刺激激素起作用。

已经假设长期，严重的甲状腺功能减退症导致垂体促性腺激素释放，以响应甲状腺释放激素的持续升高的分泌。随着溢乳的发展，伴随的催乳素升高也可能发生。卵巢囊肿可能偶尔发展，骨龄可能会延迟。这是与骨龄延迟相关的唯一形式的性早熟。治疗是甲状腺替代疗法。

Peutz-Jeghers综合征与罕见的性索肿瘤有环状小管，可能分泌雌激素。由于这种胃肠道息肉综合征和粘膜皮肤色素沉着综合征也有报道与颗粒细胞瘤有关，因此应该对患有这种疾病的儿童进行性腺肿瘤的筛查。

不完全的同性恋早熟是早期出现的单一第二性征。这些病症包括早产，4岁以前（单侧或双侧）乳房发育的孤立外观，在几个月内自发消退，可能继发于短暂的雌二醇分泌;早产肾上腺，7年前腋毛的孤立外观，是肾上腺分泌过早雄激素的结果;和早产，在8岁之前女孩的阴毛孤立的外观。

一般来说，过早的早产和过早的肾上腺与适当的性成熟有关，尽管它们可能与非经典肾上腺增生和PCOS的发展有关。不需要治疗这些病症。这两种情况在女孩中比在男孩中更常见。在单一评估的基础上不可能诊断出性早熟的不完整形式，并且必须对骨龄进行间隔检查以排除真正的性早熟。

真同性性性早熟的治疗

女孩大约75％的性早熟病例证明有结构性或特发性原因，这些患者是GnRH激动剂治疗的候选者（例如，醋酸亮丙瑞林）。这些女孩需要治疗以防止进一步的性类固醇释放和加速骨骺融合。如果病情未得到治疗，只有不到50％的患有特发性早熟的女孩将达到5英尺的成年身高。

GnRH激动剂是特发性早熟的最有效疗法。长期GnRH激动剂治疗抑制垂体释放LH和FSH，导致促性腺激素水平下降至青春期前浓度和性腺类固醇分泌停滞。临床上，正常的促性腺激素释放，性类固醇产生和青春期成熟将在停止GnRH激动剂治疗后3至12个月恢复。

具有GnRH依赖性青春期早熟原因的女孩的最终成年身高受到其诊断和开始治疗时的年龄年龄的强烈影响。当GnRH激动剂治疗在6年的实际年龄之前开始时，最终成人身高增加2-4％。相反，当诊断和治疗的实际年龄大于6岁时，最终成人身高通常不受影响。许多研究报道了用GnRH激动剂治疗后GnRH依赖性早熟的良性长期生殖结果，并且与正常人群相比，月经周期，妊娠率和活产的规律性没有差异。然而，一些研究表明PCOS患病率较高（32％对10％）。

大多数性早熟儿童几乎没有明显的行为问题，但情感支持对这些儿童很重要。家庭成员和教师的行为期望应该基于儿童的年龄，这决定了心理社会的发展，而不是第二性征的存在。

青春期延迟

尽管正常的青春期发育存在很大差异，但美国绝大多数女孩在13岁时开始进行青春期成熟。

方框32-3

用于评估女性延迟PUBERTY的放射学和实验室测试

放射学

大脑磁共振成像或计算机断层扫描，最佳可视化下丘脑区和蝶鞍（低促性腺激素性性腺功能减退症）

实验室

卵泡刺激素

核型（青春期延迟，生殖器暧昧）黄体酮（继17-羟化酶延迟青春期）

[P450c17]缺乏症）

催乳素（促性腺激素性性腺功能减退症）

如果年龄14岁以下没有发生，则需要进行评估。青春期开始时生理性延迟仅发生在10％的青春期延迟的女孩中，并且排除其他诊断是必要的。青春期的生理延迟往往是家族性的。必须仔细研究，特别注意患者过去的一般健康状况，身高，饮食习惯和锻炼方式。应获得有关患者兄弟姐妹和父母的青春期发育的详细信息。方框32-3列出了为评估青春期延迟的女孩而应进行的测试。

一般来说，青春期延迟发病的原因可以分为两类：低促性腺激素性性腺功能减退症和高促性腺激素性性腺功能减退症。第33章讨论导致可能引起原发性或继发性闭经的低促性腺激素性性腺功能减退的疾病。值得注意的是，神经性厌食症可导致性腺功能减退性性腺功能减退和青春期延迟，可影响0.5-1.0％的年轻女性。在评估这些患者时识别这种疾病很重要。手术，化学疗法或放射线引起的染色体异常或卵巢损伤可能导致高促性腺激素性性腺机能减退。当患者的异常核型包括性别决定区域中存在Y染色体或SRY基因时，建议进行性腺切除以防止潜在的恶性肿瘤转化。

越来越多的单基因疾病导致女性青春期延迟或缺失，正在文献中进行记录。

特纳综合征影响大约1500名活产女性中的1名，其特征在于X染色体的丢失或结构异常。其临床特征各不相同，多器官系统可能受到影响。这些患者通常表现出高促性腺功能减退症和临床特征，如身材矮小和不育。


图32-6 Kallmann综合征是一种遗传性疾病，导致促性腺激素释放激素（GnRH）产生和从下丘脑释放引起的促性腺激素性性腺功能减退症。由于产生GnRH的下丘脑区域靠近嗅觉中心，因此嗅觉通常受到影响，导致嗅觉缺失。

Kallmann综合征（图32-6）表现为低促性腺激素性性腺功能减退症和嗅觉缺失/嗅觉减退。它可能是由于X染色体上KAL基因的突变或来自阻止GnRH神经元胚胎迁移到下丘脑的常染色体突变所致。患有该综合征的个体可能具有头部中线结构的其他异常。每50,000名女性中就有一名受到影响。

女性GnRH受体基因的突变导致低促性腺激素水平，原发性闭经或青春期延迟。
FSHβ亚基基因和FSH受体基因的突变与原发性闭经和不同程度的第二性征的不完全发育有关。
青春期缺乏的女性在青春期出现进行性男性化，没有治疗和原发性闭经。

17-羟化酶（P450c17）缺乏会干扰雄激素和雌激素类固醇的产生，导致青春期发育不足或缺乏。在阻断之前黄体酮的积累导致盐皮质激素11-脱氧皮质酮的过度合成，其通常引起高血压和低钾血症。

瘦素和瘦蛋白受体基因的突变与青春期发育迟缓和儿童期病态肥胖有关。

类固醇激素急性调节（StAR）基因的突变导致肾上腺类固醇发生完全丧失和青春期延迟，这被称为先天性脂质肾上腺增生。 StAR蛋白是将胆固醇从线粒体外膜转运到线粒体内膜所必需的，这是类固醇生成中的限速步骤。

出现永久性低雌激素症的青少年需要进行雌激素治疗才能完成第二性征的发展。为确避更年期症状和预防骨质疏松症，需要在建立第二性征后使用雌激素加孕激素或低剂量口服避孕药进行激素治疗。为了进一步优化逐渐的骨矿物质沉积，建议每天摄入1500mg元素钙和400mg维生素D.这应该与常规的负重练习相结合。

多囊卵巢综合征和青春期

PCOS是女性无排卵性不孕的主要原因，其特征在于排卵功能障碍和雄激素过多症。它与肥胖，胰岛素抵抗和代谢功能障碍有关（见第33章）。在从肾上腺素/耻骨（肾上腺雄激素生成优势）过渡到月经初潮期间，相对类似的激素失衡导致月经不规则，多囊卵巢和相对雄激素过剩。由于这些类似的临床发现，青少年人群PCOS的诊断仍存在争议。

最近，有人提出先天性男性化，早产，或中枢性性早熟的青少年发生PCOS的风险较高。 越来越多的人支持使用改良的鹿特丹系统对青少年进行PCOS诊断。 这需要存在以下所有三个标准（而不是三个标准中的标准两个）：通过骨盆超声检查可视化的寡体瘤或无排卵，雄激素过多症和多囊卵巢。 青少年PCOS与代谢综合征和睡眠障碍有关，治疗应包括改变生活方式。 其他常用于治疗老年人PCOS的治疗方法尚未在青少年中进行彻底研究。

参考：hacker & moore’s essentials of obstetrics & gynecology---6e