31 妇科手术

本章的临床关键

使用声波能量（超声波），磁场能量（磁共振成像[MRI]）或放射的成像研究通常是有序的，有时成像是由妇科医生进行的，以帮助诊断和治疗生殖道疾病。妇科外科手术的侵入性越来越小，越来越安全，手术技术的进步使妇女的生殖保健更加有效和高效。表31-1列出了妇科实践中常用的影像学方法和程序。

妇科实践中的影像学研究

超声检查广泛用于诊断目的，甚至用于指导治疗应用，例如卵母细胞取出用于体外受精（IVF）。超声波探头发射高频声波，当反射回声源（探头）时，提供组织图像。超声对孕妇和非孕妇都是安全的，应该用来帮助但不能取代适当的体检和病史。当实时检测到移动时，超声可以是二维，三维或甚至四维。二维技术是最常见的，其中三维成像和运动检测和解释保留用于特殊研究，例如胎儿心脏评估。发声探针可以放置在腹壁（经腹）或阴道腔（经阴道）。经阴道插入更常用于妇科评估。

图31-1显示了探针对子宫颈的经阴道放置。这种放置可以很好地显示正常的解剖结构和异常的盆腔肿块（子宫和附件）。卵泡囊肿的大小可以测量，并随着时间的推移，以协助生育评估和治疗以及卵母细胞检索（见第34章）。当在经阴道超声检查期间通过导管将盐水注入子宫腔时，可以显现并记录声学图。

计算机轴向断层扫描（CAT或CT）使用计算机算法形成骨盆组织的横截面X射线图像。对比度媒体可用于增强图像。 CT扫描使用放射线，因此在怀孕患者中可能优选超声或MRI。


表 31-1


图31-1经阴道超声探头对子宫颈的位置，以观察子宫和附件结构。

当组织暴露于磁场能量时，MRI利用身体组织的不同特征。通过在视觉上区分诸如脂肪和诸如血液和淋巴之类的体液的组织，MRI可用于评估子宫和卵巢结构。可以使用MRI检测子宫腺肌病（见第25章）和某些乳腺病变。

乳房X线照相术使用辐射穿透压迫的乳房组织来筛查乳腺癌。存在与筛查乳房X线照片相关的假阳性和假阴性解释错误。 MRI和超声波均可用于提高诊断准确性（见第30章）。

子宫输卵管造影术（HSG）采用经宫颈注射的荧光复制和不透射线染料，以创建子宫腔的图像，并验证染料从输卵管中的填充和溢出（输卵管通畅）。可以检测到子宫息肉和粘膜下子宫肌瘤。一些研究显示HSG后妊娠率有统计学意义上的显著增加，特别是当使用油基培养基时，表明治疗价值。图34-2显示了HSG研究。

妇科手术

妇科外科医生应该在住院期间接受高水平的培训，然后继续承诺进行再培训和重组，因为有效的程序被添加或替代过时的程序。培训方法现在包括计算机辅助的程序模拟，在外科医生学习和再培训时提供更大的患者安全性。所有设施都应有一个积极的质量评估计划，以持续评估妇科护理的安全性和适当性，包括手术。

在任何手术或手术开始之前，必须选择个体患者最合适的选择（当存在多个选择时），最佳患者参与决策过程作为知情同意的一部分。

至少80％的妇科外科手术被认为是选择性的; 也就是说，还有其他一些可以考虑的替代疗法。 执行这些程序的适当性应由医生和患者单独评估（方框31-1）。 妇科手术中微创的趋势不应导致最小或有问题的适应症。

方框31-1

准备好的清单*

P是程序

R是原因或指示

E是期望

P是患者可能具有的偏好（例如，避免手术或关于药物的副作用）

A是替代品或替代品R是风险或风险

E是费用（医院费用和外科医生费用）

D是决定是否执行该程序

修改自Reiter RC，Lench JB，Gambone JC：消费者倡导，选择性手术和“医学的黄金时代”.Obstet Gynecol 74：815,1989。

* PREPARED是一个有用的助记符清单，用于术前评估保健程序的适当性，包括选择性妇科手术。可以使用这种格式对每个妇科或其他医疗保健程序进行分析，并对患者进行全面有效的咨询。

资格认证，特权和正在进行的培训

新技术的快速引入可能对需要跟上最先进程序的外科医生以及机构提出挑战，该机构必须确保获得外科特权的人员经过适当培训并且目前合格。

在对外科医生的证书（文凭，培训证书和许可证）进行了适当的验证后，为了特权的目的，有用的分类将程序分为以下几个级别：

        1级：住院后不需要额外训练的手术（例如，扩张和刮宫[D＆C]，宫颈锥切术，附件切除术和腹部或阴道子宫切除术）

        2级：需要额外培训的程序（例如，腹腔镜子宫肌瘤切除术）

        3级：需要高级培训的程序和通常在亚专科培训期间获得的特殊技能（例如，根治性子宫切除术，输卵管吻合术或卵母细胞采集）

随着新程序被纳入基本住院医师培训，它们可以重新分类。

知情同意和与程序相关的一般风险

作为知情同意过程的一部分，应对患者进行全面的手术风险咨询（见第1章）。一般而言，风险分为三类：麻醉风险，术中风险和术后并发症。麻醉的风险取决于所使用的麻醉类型（清醒镇静，局部麻醉或吸入剂）。局部麻醉具有感染，术后脊柱头痛和衰竭的风险，在这种情况下，必须在局部麻醉剂中加入吸入剂。如果需要插管，吸入剂可能与吸入性肺炎，对药剂的过敏反应以及牙齿或气道损伤有关。可导致中风，心肌梗塞和死亡。术中风险包括出血过多和器官或组织的意外损伤。术后风险包括感染，持续性出血和血栓形成，所有这些都可能导致严重的发病率甚至死亡率。每个程序的具体风险如下所述。


图31-2使用Pipelle子宫内膜吸引器进行子宫内膜取样。 当拔管器被抽出时，将柔性中空塑料管插入并保持在子宫腔中，产生真空并导致组织抽吸。

子宫内膜取样程序

最常见的轻微妇科外科手术之一是子宫颈扩张和子宫内膜刮除术（D＆C）。 基于诊所的诊断仪器（宫腔镜检查，子宫内膜活检[图31-2]和子宫内膜厚度的超声评估）的最新进展已导致D＆C的使用适当减少。 然而，如果怀疑宫颈癌或子宫内膜癌，彻底的分次刮除可能是确认其存在的最佳方法。

适应症

D＆C可以是诊断或治疗程序。

除非子宫内膜活检已经显示出恶性肿瘤的诊断，否则将对月经不规则出血，月经量大出血或绝经后出血进行诊断性D＆C检查。在手术期间有时确定子宫内膜腔的轮廓中的不规则性，先天性（例如，子宫中隔）或获得性（例如，子粘膜肌瘤）。在经阴道超声（通常<5mm）上发现薄的子宫内膜可能会消除一些女性对活检或D＆C的需求。对于年龄小于40岁并且出现不规则出血的患者，在办公室子宫内膜取样之前进行激素治疗通常不需要刮除术。

方框31-2

扩张和的复杂化

        最常见的是：出血，感染和宫颈裂伤

        最关心的是：子宫穿孔

        甚至在有经验的人手中也会发生

        子宫内膜癌的子宫复位，妊娠和绝经后患者的风险增加

        不建议感染扩张和刮宫（紧急情况除外）

D＆C可能对子宫内膜增生引起的重度或不规则出血患者有治疗作用;子宫内膜息肉;或小的，带蒂的粘膜下肌瘤。虽然现在可以使用非手术技术，但通常通过扩张和抽吸刮除术来排除不需要的早孕期妊娠。

技术

D＆C操作是在患者背侧截石位置进行的。大多数D＆C现在都是在门诊上进行的。经常使用宫颈旁阻滞和局部麻醉。

在麻醉下进行骨盆检查，并且在无菌制备后，将加重的窥器置于阴道后部。用单齿或双齿绷带抓住子宫颈。 Kevorkian刮匙用于子宫颈管的刮除术。用子宫声确定子宫腔的深度，然后用一组渐变的扩张器扩张子宫颈。通过扩张的子宫颈引入小的息肉或卵子镊子并轻轻旋转以移除任何子宫内膜息肉。使用锋利的刮匙进行彻底的刮除，以顺时针或逆时针方式进行每次行程，以确保整个子宫腔已被覆盖。方框31-2列出了D＆C的潜在并发症。

宫颈手术

子宫颈的锥形化是这样的过程，其中去除子宫颈的锥形部分用于诊断或偶尔用于治疗目的。外口骨周围的组织部分代表被移除的标本的基部。顶点靠近内部os（图31-3，A）或靠近外部os（见图31-3，B）。也可以在办公室环境中进行锥形化，使用环形电外科切除术（参见图31-3，C）或宫颈转化区的大环切除术。在确定需要通过阴道镜定向穿刺活检进行治疗的宫颈上皮内病变之前，不应进行环切除。


图31-3子宫颈的锥形活组织检查。 A，当柱状柱连接在阴道上没有完全可视化时进行诊断锥形化。 B，针对涉及外宫颈（或外宫颈）和远端子宫颈管的疾病进行的治疗性锥形化。 C，Loop电外科切除术。该程序的目的是将宫颈组织移除到鳞柱状交界处的正上方，包括任何可见的病变。

宫颈锥切术的技术和并发症也在第38章中介绍。

阴道镜检查是使用放大倍数来查看和评估子宫颈并确定活检的最佳部位。第38章提供了对此过程的更详细描述。

冷冻消融技术通常用于治疗子宫颈，阴道和外阴的尖锐湿疣。这些程序几乎总是以办公室为基础，如果需要麻醉则几乎没有。

激光仪器是强光束的来源。首字母缩略词激光器中的字母代表通过受激辐射发射的光放大。当在外科手术中使用时，该辐射能量在细胞内转化为热能或声能，从而导致组织的受控蒸发或凝固。激光具有更长的波长（二氧化碳[CO2]）或更短的波长（钕：钇铝石榴石[Nd：YAG]，磷酸氧钛钾[KTP]和氩），它们可以沿着柔性光纤传播。这允许在CO 2激光器无法到达的位置将组织切割，蒸发和凝结的能量输送到组织。

由于激光设备的额外费用以及缺乏改善结果的证据，近年来这种技术的使用一直在减少。尽管如此，激光技术已应用于宫颈锥切术，切除平滑肌瘤（子宫肌瘤切除术）和破坏子宫内膜异位症的异位子宫内膜植入物。

盆腔内窥镜检查

妇科内窥镜检查（腹腔镜检查和宫腔镜检查）广泛用于生殖器官疾病和功能障碍的诊断和治疗。腹腔镜检查和宫腔镜检查已经从医院手术室转移到独立式手术门诊部，并且使用较小的器械（针头）和更精细的光纤技术，甚至进入办公室。由于涉及费用，必须根据结果考虑这些技术的价值，特别是关于患者的长期健康和功能状态。

腹腔镜检查

腹腔镜是用于观察腹膜腔的器械。可以检查骨盆和上腹部结构。将摄像机连接到腹腔镜的镜片允许一个以上的外科医生在视频屏幕上观察手术部位，从而在手术期间提供帮助。图31-4是盆腔生殖器官的典型腹腔镜图像。穿过皮肤并进入腹腔的多个穿刺部位允许插入指向骨盆的小的刚性或柔性器械。曾经通过剖腹术进行的手术现在通常较少侵入性地进行。

腹腔镜检查的适应症既是诊断性的，也是治疗性的。 激光技术可应用于手术腹腔镜手术以切除和蒸发病理区域。

腹腔镜检查的绝对禁忌症包括肠梗阻和大量腹腔积液伴低血容量性休克。 对于曾经多次剖腹探查，有腹膜炎史，既往肠道手术史或中线腹部下切口的患者，开腹腹腔镜检查更为可取。 在这些条件下，在引入套管针和鞘之前，在直接可视化下通过小的脐下切口打开腹膜腔。


图31-4在诊断或手术腹腔镜检查期间通过腹腔镜或视频屏幕看到的正常生殖器官的典型图像。

适应症

以下是腹腔镜检查的适应证：

        输卵管绝育：在妇科中使用腹腔镜最常见的适应症是消毒（见第27章）。

        异位妊娠：腹腔镜常用于切除不符合药物治疗标准的输卵管妊娠（见第24章）。

        盆腔感染：虽然它不常用于诊断盆腔炎（PID），但是当存在诊断困境时，腹腔镜可以提供诊断确认（见第22章）。

        不孕症：广泛推荐对不孕妇女进行常规腹腔镜评估，但由于缺乏改善预后的可控证据，因此存在争议。先进的辅助生殖技术，如IVF和配子输卵管内转移，可能涉及腹腔镜手术，尽管卵母细胞对IVF的吸入现在几乎总是使用超声引导经阴道进行（见第34章）。

        骨盆疼痛：可以使用腹腔镜检查急性和慢性骨盆疼痛（见第21章）。

        子宫内膜异位症：腹腔镜已成为一种广泛使用的干预措施，用于诊断，分期和治疗异位症状（骨盆疼痛）和无症状（不孕症）患者的异位子宫内膜组织。激光凝固，热蒸发，子宫内膜瘤的切除和子宫内膜瘤的抽吸导致疼痛的持续但有时是暂时的改善和生育潜力的适度改善。重复的手术和医疗辅助治疗的需要是常见的（见第25章）。

        卵巢肿瘤：由于需要排除盆腔恶性肿瘤，腹腔镜可用于侵入性较小的手术，以评估持续的小附件肿块。腹腔镜卵巢囊肿切除术或输卵管卵巢切除术允许进行组织诊断。腹腔镜对囊肿的吸入可能是危险的，并可能导致未预料到的卵巢癌的传播。很少指出卵巢活检，在绝经前患有单纯囊性肿大的患者中，需要进行激素抑制或观察试验，而不是立即进行外科手术。大多数此类病变是功能性囊肿，其自发消退。专家手中的腹腔镜已被提倡用于卵巢癌患者的分期手术。自腹腔镜淋巴结切除术出现以来，这些手术已成为可行，但端口部位复发是一个潜在的问题。

8.子宫肌瘤切除术：腹腔镜子宫肌瘤切除术仍然存在争议，因为可能会切除较小的平滑肌瘤，因为它们可能不是因为它们应该被切除。

该程序的倡导者建议，使用腹腔镜不能切除直径大于6cm的肌瘤，并且由于隐匿性肉瘤的传播风险，不能使用纤维瘤的粉碎（见第19章）。

        泌尿妇科手术：腹腔镜手术可以进行腹腔镜手术，其成功率与经皮穿刺手术的成功率相当（见第23章）。

10.子宫切除术：一些外科医生使用腹腔镜来代替腹腔手术（腹腔镜子宫切除术），以辅助阴道子宫切除术，并将腹式子宫切除术转为阴道子宫切除术。近年来，采用腹腔镜相关的子宫切除术一直在增加。

技术

该过程在患者处于改良的背侧截石位置（即膝盖拐杖）进行，通常采用全身麻醉。插入子宫内操纵器以帮助盆腔器官的可视化。通过将弹簧加载的针（例如Veress针）经由脐下折叠插入腹膜腔中以及用CO 2或一氧化二氮吹入来产生气腹。然后将套管针和周围鞘插入小的脐下切口。

将发光的望远镜插入护套并缓慢前进。当患者处于特伦德伦堡位置（上半身低于骨盆）时，盆腔器官的可视化证实已进入腹膜腔。可以间歇地和自动地添加气体以维持足够的气腹。为了进行有时需要的第二次穿刺，特别是在腹腔镜外科手术中，腹壁被透照以识别下腹壁血管的位置，并且在腹腔镜引导下通过插入4至6mm的套管针和鞘管。耻骨发际处的小切口。探针或其他手术器械（例如手术剪刀）穿过第二护套。

完成手术后，检查止血，从腹腔释放气体，取出器械。用夹子或单个皮下缝合线闭合小的皮肤切口。方框31-3列出了腹腔镜检查的常见并发症。

方框31-3

腹腔镜的并发症

         肺气肿引起的麻醉并发症

         意外吹入腹壁而不是腹腔

         内脏的穿孔，如肠或膀胱

         肠道在邻近组织的电灼期间灼伤

&#8226;双极电流较少见

宫腔镜

适应症和用途

近年来，宫腔镜在光源，光学系统，膨胀介质和电子设备方面已经逐步改进，并且该仪器现在在临床妇科学中具有多种适应症和益处。与X射线宫腔镜相比，宫腔镜检查具有显著提高的准确性，并且在某些情况下，它可能比诊断D＆C在检测子宫内膜病变（如子宫内膜息肉或粘膜下肌瘤）方面更有效。

仪器仪表

宫腔镜（图31-5，A和B）是一个由光束和护套组成的望远镜，望远镜通过护套插入。对于纯诊断用途，望远镜单独插入，而为了操作能力，它与其他仪器一起插入。

目前使用两种不同类型的望远镜：刚性和柔性光纤。用于诊断程序的刚性望远镜的直径通常为1至5mm，并且手术宫腔镜的直径通常为8至10mm，并且包含工作元件，操作仪器通过该工作元件插入。

诸如刚性或柔性剪刀，抓紧器，活检钳或甚至激光纤维之类的操作仪器通过操作通道插入，操作通道可以是外护套本身的一部分，或者通过介于望远镜和外护套之间的单独装置插入，这被称为桥梁。除了标准操作仪器外，一些桥接器还具有可连接的电极和手指控制机构，以实现精确的宫内手术。


图31-5 A，宫腔镜检查。 B，宫内息肉的视图（箭头）。 （A，来自Goldberg JM，Falcone T：妇科内窥镜技术图谱，伦敦，2000，WB Saunders，第185页; B，来自Goldberg JM，Falcone T：Atlas of endoscopic techniques in gynecology，London，2000，WB Saunders。 ）

子宫腔需要通过宫腔镜进行充分可视化的扩张。可以使用不同的膨胀介质，例如CO 2气体以及低粘度和高粘度流体。对于外科医生而言，知道哪些介质与电外科或激光能量源兼容以及哪些介质在手术期间易于发生液体过载或过敏性休克是至关重要的。

随着望远镜变得更窄，它们可以安全地插入宫颈管，疼痛最小。

一些制造商现在拥有小型的办公室望远镜，它们使用生理低粘度的膨胀液，如盐水或林格乳酸盐。这些允许宫腔镜检查在出血患者中仅用宫颈旁阻滞，并且它们不会引起肩关节疼痛和子宫痉挛，这通常伴随着使用CO2作为扩张介质。今天大量的宫腔镜检查正在办公室手术。

方框31-4

宫腔镜并发症

        整体并发症发生率约为2％
         主要并发症发生率<1％

         子宫穿孔，过度出血和膨胀介质危害

         不太常见; 感染，宫颈裂伤和颈椎管狭窄

适应症

不孕不育

当发现子宫内膜粘连或隔膜等异常时，宫腔镜矫正与高成功率相关。 粘连几乎总是创伤的结果，如刮除术或其他子宫手术，可能从轻微到严重，仅消除一小部分或几乎所有的子宫内膜腔。 三分之一的宫内粘连患者没有明显的月经异常。 尽管也可以使用激光器或电刀电极，但宫腔镜剪刀最常用于切口粘连。 在不育患者中，在切开粘连后，预计受孕率可高达60％，妊娠浪费减少50％。

所有宫腔镜手术中最有价值的可能是宫腔间隔切除，这是一种先天性异常，多达1％的女性发生。通常作为门诊手术进行，切除隔膜的过程相对较短，出血最少，风险最小。最好使用机械剪刀，而不是电子或激光设备，以限制热损伤扩散到邻近的健康子宫肌层。

在大多数情况下，需要通过伴随腹腔镜检查或超声检查来监测切口深度，以降低子宫穿孔的风险（方框31-4）。

子宫异常出血

对子宫异常出血患者的宫腔镜评估经常发现粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉的存在。

通过使用宫腔镜剪刀或通过手术宫腔镜的辅助通道插入的钳子钳可以非常容易地去除小的子宫内膜息肉，或者可以用息肉钳盲目地取出它们，然后通过子宫镜检查重新检查以确保完全去除。由于子宫颈管很少扩张超过10mm以容纳手术器械，因此明显大于此的息肉或肌瘤可能难以在不破坏或蒸发的情况下移除。由细线，滚珠，滚筒和带槽汽化尖端组成的电极与连续（切割）电波形相结合，可以允许去除这些损伤。

子宫内膜消融术

子宫内膜消融是子宫内膜的破坏，用于治疗慢性月经过多。当更加保守的治疗方法（例如激素治疗和刮宫术）不成功以及子宫切除术的更激进的替代方案是不合需要的或禁忌的时候进行。

已经出现了两种一般的子宫内膜消融方法。第一种类型需要宫腔镜可视化并且使用电能或激光能量来剃刮，蒸发或凝结子宫内膜表面。

在术前药物方案抑制子宫内膜厚度（达那唑或亮丙瑞林）后，宫腔镜激光手术可在门诊患者基础上进行约1小时，患者在一般或局部麻醉下进行。将子宫镜引入子宫中，并将光纤传送系统穿过操作通道。电切镜子宫内膜消融已成为一种比激光消融更流行的技术，它似乎至少同样有效;它的优点是显著缩短了操作时间，并且设备便宜得多。

在切除消融术后，高达70％的患者出现闭经，而90％以上的患者出现月经过少。当存在多发性肌瘤或严重的子宫腺肌病时，认为持续过度出血的可能性更大。

最近的子宫内膜消融方法不需要宫腔镜可视化。这些技术使用用于向子宫内膜表面传递热量的储存器或者用于子宫内膜的微波能量使其对激素刺激无反应。因为它们比手术宫腔镜及其附件窄，并且因为它们可以盲目地插入子宫腔，所以这些方法旨在供办公室使用并且供可能没有激光或切除手术所需的经验或技能的外科医生使用。

子宫切除术

子宫切除术是最常进行的主要妇科手术，是美国最常用的五大主要外科手术之一。它可以腹部或阴道进行。尽管子宫切除术的一些适应症仍存在争议，但已报告患者满意度高且手术安全性增加。

表31-2提供了腹部或阴道子宫切除术适应症的有用清单。


表 31-2&#8195;

子宫切除术：标准列表与标准

急性病

A-1 *怀孕灾难（例如严重出血）

A-2严重感染（例如，破裂的输卵管脓肿）

A-3 *手术并发症（例如子宫穿孔）

良性疾病

B-1平滑肌瘤
症状性（如出血，压力）无症状（≥12wk大小，混淆附件评估）

B-2子宫内膜异位症（明显的子宫内膜异位症，对激素抑制或保守手术无反应）

B-3子宫腺肌病（伴有症状性痛经和对治疗无反应的出血）

B-4慢性感染（例如复发性盆腔炎）

B-5附件包块（如卵巢肿瘤）

B-6其他（运营商定义，标准指定）

癌症或显著的恶变前疾病

C-1生殖器官的侵袭性疾病

C-2子宫明显的侵袭性疾病（子宫内膜腺瘤性增生伴细胞异型）

不适（未确认组织病理学预期）

D-1 *慢性盆腔疼痛（阴性腹腔镜检查和腹腔镜检查）
非手术治疗尝试）

D-2 *骨盆松弛（有症状）

D-3 *复发性子宫出血（对激素调节，刮宫或子宫内膜消融 - 正常大小的子宫无反应）

D-4 *其他（经营者定义，指定标准）

情有可原的情况（未明确指出，但可能是合理的 - 需要术前同行评审）

E-1 *绝育（情有可原）

E-2 *癌症预防（例如，锥形活检后复发性宫颈上皮内瘤变或子宫内膜持续性腺瘤性增生，无异型）

E-3 *其他：列出情有可原的情况

来自Gambone JC，Lench JB，Slesinski MJ等的数据：验证了子宫切除指征和质量保证过程。 Obstet Gynecol 73：1045,1989。

*表示预计哪些组织病理学不能确认术前诊断的指征。

腹部子宫切除术

全腹子宫切除术（图31-6）是良性子宫疾病最常用的手术方法，包括简单切除子宫体和子宫颈。 它可以在筋膜内进行，在这种情况下，手术安全地保持在围绕子宫颈和上阴道的内盆腔筋膜内，或者在筋膜外，在这种情况下，子宫颈和上阴道的投射筋膜随样本一起被移除。 子宫次全切除术切除子宫体，通常在宫颈内口水平。 根治性子宫切除术包括横切后广泛切除宫旁组织（见图31-6），以及后直接切除子宫韧带，直肠切除后以及每个输尿管从子宫动脉下方的隧道中切除后。


图31-6子宫切除术的类型：筋膜外，筋膜内和根治。注意在根治性子宫切除术中切除的大量宫旁组织。

适应症

全腹子宫切除术的适应症可能包括良性疾病，如子宫肌瘤，子宫内膜异位症，慢性PID，I期子宫内膜癌，以及对更保守措施无反应的子宫出血。在一些情况下，如果膀胱密集地粘附到子宫颈的前部，则可能优选亚全子宫切除术。由于宫颈可能涉及性反应，一些女性可能会要求进行次全子宫切除术。

对于IB期和偶尔IIA期宫颈癌，需要进行根治性子宫切除术。宫颈受累的子宫内膜癌也可通过根治性子宫切除术治疗。

在绝经期或之后接受子宫切除术的女性中，通常会切除子宫附件（输卵管和卵巢）。然而，很少有研究权衡去除这些正常器官的风险和益处。在更年期之前，必须在术前与患者彻底讨论子宫切除术时保留卵巢的选择与激素替代治疗的费用和可能的危险。一般来说，除非有强烈的乳腺癌或卵巢癌家族史，否则卵巢在绝经前的子宫切除术中保留良性疾病。选择偶发性卵巢切除术和偶发性阑尾切除术等待全面的，前瞻性的生活质量分析（经济和医学），以指导妇科外科医生及其患者。

技术

腹部子宫切除术是在患者处于仰卧位时进行的，通常在全身麻醉下进行。首先，进行彻底的骨盆和腹部检查，并在麻醉下与患者一起记录。切口的选择取决于手术的适应症。对于曾经进行过多次腹部手术的患者，极度肥胖者或预期会出现大面积粘连或子宫内膜异位症的患者，建议采用垂直切口。在患有限制性良性疾病的患者中，沿Langer线（在下腹部横向）的切口实现更好的美容效果。各种下腹部切口及其解剖结构将在第3章中讨论，如图3-12所示。

在腹部切口进入腹腔后，手动探查上腹部，特别参考肝脏，胆囊，胃，脾和腹主动脉旁淋巴结，并且必须在手术记录中记录每个参考。在癌症病例中检查肠道，仔细注意肠系膜淋巴结和蠕虫状阑尾。然后将患者置于特伦德伦堡位置（倾斜，上半身低于骨盆），并将腹部内脏用剖腹术带从骨盆中包裹。

将每个圆韧带夹紧，切开并结扎。两侧的腹膜切入漏斗骨盆的韧带的侧面。这允许进入宽韧带叶片之间的腹膜后腔，暴露输尿管和骨盆血管。腹膜的囊状褶皱在切开的圆形韧带之间横切，并且膀胱（粘附于腹膜）从子宫下段，子宫颈和上阴道的筋膜下方反射。

如果要移除附件，则识别输尿管并且将与卵巢血管的漏斗骨盆的韧带夹紧，切割并系紧。宽韧带的中叶片向子宫切开，从而暴露子宫动脉和静脉，因为它们优先于卵巢韧带下方的子宫血管吻合。如果要保留子宫附件，则将卵巢韧带夹紧，切开并结扎在每一侧。

如此暴露的子宫血管剥离其外膜组织（骨架化），夹在内宫颈口的水平，切开并双侧牢固结扎。结扎的子宫血管横向反射，允许进入主韧带（Mackenrodt韧带）。在结扎的子宫血管的内侧操作，将任一侧的主韧带夹紧，切开，并用穿刺结扎线结扎。从下宫颈和上阴道取出主要韧带可能需要几次缝合。

子宫颈后表面正下方的腹膜在子宫骶骨韧带之间横向切开，直肠从子宫颈和上阴道的后部反射。将子宫骶骨韧带夹紧，切开并结扎，从而将它们从子宫颈和上阴道中释放出来。

通过切割子宫颈正下方的阴道去除子宫总数（体和子宫颈），小心地充分反映膀胱和直肠，以避免受伤。阴道袖口通常用可吸收的缝合线封闭，将主要和子宫骶骨韧带结合到阴道的每个侧角，以防止阴道穹窿脱垂的后期发展。如果子宫骶骨韧带被广泛分离，则它们可以被复制以防止肠疝的形成。可以放置渐进性圆形缝线（Moschcowitz缝合线）以消除特别大的道格拉斯袋，这也预示着肠疝的风险增加。

手术中的三个点对输尿管损伤具有特殊的风险：（1）因为子宫内膜韧带被夹住和切开，（2）子宫血管被结扎，（3）如果尿液被夹住，则主要韧带被夹住膀胱在下方没有充分反射。使用腹膜后入路，双侧识别输尿管并在下方仔细反射膀胱，防止输尿管损伤。

阴道子宫切除术

如果可行的话，阴道子宫切除术优于腹部手术，因为它避免了可见的瘢痕，与较少的疼痛相关，提供了纠正骨盆松弛的机会，并且通常需要较少的术后住院和残疾。

适应症

理想情况下，当子宫移动时，阴道子宫切除术被选为良性疾病，大小小于12周，特征是一些骨盆松弛，并且预计由子宫内膜异位症，PID或多发引起的粘连很少或没有先前下腹部手术。该手术最常与绝经后妇女的子宫脱垂，膀胱膨出，直肠前突或肠疝的矫正相关。

腹腔镜辅助阴道子宫切除术的出现极大地扩展了阴道入路的适应症，通过释放附件粘连，促进同时移除管和卵巢，以及识别在阴道子宫切除术时不能安全管理的条件。

技术

除了韧带和血管的结扎以相反的顺序进行外，手术原理与腹式子宫切除术相似。在麻醉诱导后将患者置于背痛切开位置。将膀胱排空，并进行彻底的骨盆检查。将加重的阴道牵开器置于阴道中，将牵引器置于子宫颈上，并将子宫向下拉向阴道口并测试下降和移动性。通过子宫颈后部的子宫骶骨韧带和阴道之间的阴道上皮进行横切口。穹顶的腹膜直接动员并急剧进入。通过手指探查排除了穹顶和后子宫壁的粘连。将子宫骶骨韧带夹紧，切割并结扎，允许子宫进一步下降。

此时，阴道上皮切口围绕子宫颈周向延伸，并且膀胱沿着子宫前壁向上推进，暴露出腹膜的前腹膜褶皱，其急剧进入。包含输尿管的耻骨颈韧带（膀胱支柱）横向呈直线移位，并且主要韧带被夹紧，切割和结扎，从而允许进一步下降子宫。

将角度牵开器（例如，Heaney，Deaver）放入腹膜的前囊泡褶皱的开口中，并使膀胱向前缩回。通常用Heaney夹钳夹住子宫血管，确保夹子的尖端包括前部和后部的腹膜边缘，并且尖端紧贴子宫外侧壁以包括所有子宫血管。切割夹紧的血管并牢固结扎。

子宫向下牵引应允许完全暴露圆韧带，输卵管，卵巢韧带和子宫血管吻合，并将这些结构作为一组夹在每一侧，切除子宫，并牢固地结扎。因为这些椎弓根非常笨重，尤其是在绝经前的患者中，所以最好是双重夹住并结扎它们，首先用环状止血结扎，然后用穿刺结扎。

如果要移除附件，则寻找卵巢的悬韧带而不是卵巢韧带。使用Allis夹钳，将输卵管和卵巢的流苏末端向下拉入手术区域，使卵巢的悬韧带进入全视图，使其被夹紧，切割和结扎，特别注意避免邻近的输尿管。为了更清楚地观察输尿管，可以最初并单独地夹紧和结扎圆韧带，这打开了外侧腹膜外空间。在具有良好骨盆支持的绝经前初产妇中，该过程的这个阶段可能非常困难，并且最容易通过腹腔镜进行。

然后用荷包缝合线或一根或多根横向U形缝线封闭腹膜，使椎弓根处于腹膜外位置。与腹部子宫切除术一样，子宫骶骨韧带可以与一根或多根缝合线复合以避免肠疝。卵巢和/或圆形韧带可以在中线缝合在一起，但这是可选的，因为这些韧带几乎不添加骨盆支撑。然而，应将每个主要韧带缝合到阴道套的侧面以提供阴道支撑，以增加阴道深度，并防止阴道穹窿脱垂的后期发展。不应将主要韧带穿过中线缝合在一起，因为这可能会缩短阴道。然后用可中断的可吸收缝合线闭合阴道上皮。如果膀胱柱已经复制以矫正膀胱膨出或者如果已经采用尿道固定来矫正压力性尿失禁，则可以在术后24至48小时内使用膀胱导管引流。

并发症

与任何腹部或盆腔手术相关的并发症包括麻醉并发症，出血，肺不张，伤口感染，尿路感染，血栓性静脉炎和肺栓塞。

肺不张最常发生在最初的24至48小时内，可以通过积极的肺部厕所进行预防和治疗。伤口感染通常在术后约5天发生，并且与伤口周围的发红，压痛，肿胀和增加的温暖有关。

治疗可能需要全身性抗生素，打开切口，引流，局部清创和伤口护理。尿路感染可在术后任何时间发生，并且应从任何术后发热的患者获得用于显微镜检查和培养的尿液。血栓性静脉炎（可能随后发生肺栓塞）表现为发烧和腿部肿胀或疼痛;它通常发生在术后7到12天。即使没有血栓性静脉炎的迹象，也可能发生肺栓塞。腹部子宫切除术后肠内脏的伤口破坏通常由术后4至8天伤口（腹膜液）的大量浆液排出所预示。怀疑掏膛时，应在手术室探查伤口。

腹部或阴道子宫切除术最常见的术中并发症是漏斗部或子宫血管蒂，子宫血管蒂或阴道袖带出血。当术后出血时，有时可以识别阴道袖带出血并进行阴道控制。如果出血足以引起低血压，可能需要进行剖腹手术以束缚出血性血管蒂。

感染对于两种手术都是常见的，并且表现为发烧和下腹痛。

检查通常显示阴道袖带的压痛和硬结，这表明盆腔蜂窝织炎。这通常可以用抗生素治疗。围手术期预防性头孢菌素的施用已经证明有益于控制绝经前患者中进行的阴道子宫切除术中的感染。

输尿管损伤是子宫切除术最严重的并发症。它通常发生在腹部手术期间，特别是在PID，子宫内膜异位症或盆腔癌的困难解剖期间。在阴道子宫切除术中也可能发生输尿管损伤。如果术中未检测到，术后可出现发热和侧腹疼痛，术后5~21天可能出现输尿管阴道瘘或尿路感染。如果在术中注意到，可以通过将输尿管的近端切口端植入膀胱中或通过在输尿管支架上吻合输尿管输尿管的近端和远端来修复输尿管损伤。

如果发现，直肠或膀胱的术中损伤应立即修复。如果需要进行膀胱修复，应留置留置导尿管（耻骨上经尿道或经尿道）5至7天。在极少数情况下，可能需要通过临时环状结肠造口术来保护广泛直肠损伤的修复。

妇科机器人手术

计算机辅助或机器人手术在妇科中的作用仍在不断发展。需要前瞻性研究来比较该技术相对于传统方法的功效。 2005年，达芬奇手术系统（Intuitive Surgical，Sunnyvale，CA）获得了美国食品和药物管理局的批准。随着这项新技术被引入以改善手术性能，需要解决其局限性（例如缺乏触觉反馈和增加的成本）。机器人辅助仪器用于子宫切除术，骨盆重建手术，妇科肿瘤学和泌尿科（见第23章）。一些研究未能证明该技术在良性妇科手术中的成本效益。

参考：hacker & moore’s essentials of obstetrics & gynecology---6e