29 亲密伴侣和家庭暴力、性侵犯和强奸

本章的临床关键

家庭暴力现在更常被称为亲密伴侣暴力。家庭暴力一词（本章仅简要介绍）也指滥用其他弱势群体，如老年人，残疾人或儿童。美国妇产科学院（ACOG）委员会关于亲密伴侣暴力的意见（第518号，2012年2月）解决了这些问题。

性侵犯和强奸是性虐待最暴力的表现形式。 ACOG最近就性侵犯问题发表了委员会意见（第592号，2014年4月）。

妇产科医生处于独特的地位，可以识别亲密伴侣暴力和性虐待的罪行，并帮助妇女处理这些罪行。

亲密伴侣暴力和家庭暴力

产科医生 - 妇科医生是最有可能处理针对亲密家庭伴侣的虐待行为影响的医疗保健提供者。亲密伴侣暴力可能包括辱骂，恐吓，社会隔离和身体攻击，例如拳打脚踢，威胁，严重殴打，性侵犯甚至谋杀。它发生在每个年龄组，所有种族，每个职业和每个社会经济群体中。尽管可能会要求妇产科医生看到患有伴侣暴力或性侵犯导致的急性损伤的患者，但她或她更有可能必须处理滥用的非严重临床表现（专栏29-1）。暴力通常是男人对女人的暴力行为;但是，性别关系有时可能会被逆转。同性伴侣之间也可能发生亲密伴侣暴力。

流行病学

亲密伴侣暴力的流行和发生率尚不清楚，但它们相当可观。据估计，每年有多达200万妇女被他们认识的人虐待。任何流行率估计都可能被低估，因为很多受害者可能害怕披露滥用行为。一项关于伴侣虐待发生率的研究发现，在急诊室（ER）寻求护理的所有女性中，54％的人表示他们在生命中的某个时间受到伴侣的威胁或伤害，24％的人表示他们受伤了由现任合伙人。三分之一的女性因伤势过敏，因此伴有伴侣暴力症状。亲密伴侣犯下20％以上的针对女性的暴力犯罪和30％的女性谋杀案。作为伴侣虐待受害者的孕妇人数估计不到1％至20％。

插文29-1

可能引起的伴侣暴力的临床表现*

不恰当地解释了伤害，例如瘀伤和擦伤

在妇科检查期间的不寻常困难，例如过度的痛苦，不适或避免行为

慢性和不明原因的盆腔疼痛，泌尿系统症状，性功能障碍或肠易激综合征

尽管进行了适当的治疗，仍然存在或反复发作的阴道炎或性传播感染

持续模糊的抱怨，如头痛，背痛，心悸，消化，睡眠或饮食失调

抑郁症，焦虑症，恐惧症，惊恐发作或羞耻感或无价值感的投诉或迹象

意外怀孕

自杀意念

改编自美国妇产科学院（ACOG）：女性健康亲密伴侣和家庭暴力的特刊，华盛顿特区，2005年，ACOG。

*没有单一的演示文稿可以确认亲密伴侣和/或家庭暴力。


图29-1暴力循环。循环的元素在重复，不可预测和频繁的基础上发生。言语和情感虐待是最常见的攻击形式。以不可预测的方式交替的善意和滥用会导致受害者的情绪困扰和长期心理疾病。 （来自Gunter J：亲密伴侣暴力.Obstet Gynecol Clin North Am 34：367-388,2007。版权所有2007，经Elsevier许可。）

其他形式的家庭暴力很普遍。虐待儿童的程度是流行病，据估计，美国国内近50万老年人受到虐待或忽视。百分之七十的老年人虐待案件是由包括成年子女在内的家庭成员实施的。

在所有正在进行的家庭和/或亲密伴侣虐待的情况下，关键的使能特征是受害者无法或不会试图克服的某种形式的受害者脆弱性。

合作伙伴暴力的不良影响

亲密伴侣虐待和暴力的影响包括重大的健康，社会和经济影响。近三分之一的女性亲密伴侣暴力受害者身体受伤，需要就医。许多受害者患有所有慢性症状和自杀风险增加的创伤后应激障碍。遭受虐待和虐待的妇女与未受虐待的妇女相比，整体健康状况较差，抑郁和残疾较多。

为亲密伴侣虐待的受害妇女提供的社会服务不足。由于缺乏空间，将近三分之一请求避难的受虐妇女被拒之门外。那些人拒绝了，他们的孩子经常必须回到暴力的家中。许多人变得无家可归，并将滥用药物作为一种逃避机制，或者因为他们被伴侣强迫使用和成瘾。

据估计，亲密伴侣暴力的整体社会成本每年超过60亿美元，个人成本因受害者支付的保险费增加而增加。

虐待者经常提供并且定期与受害者建立关怀和爱恋的关系，尽管受到虐待，受害者仍然可以爱她的伴侣。离开施虐者的其他障碍包括（1）害怕更多的虐待，（2）失去经济支持，（3）害怕社会孤立，（4）失败的感觉，（5）改变的承诺，以前没有得到帮助的呼救，在许多情况下，（7）害怕失去儿童监护权。图29-1说明了这些滥用关系中存在的暴力循环。

解决合作伙伴/家庭暴力问题
卫生保健提供者可能难以提出可能的亲密伴侣暴力问题。由于这个问题频繁发生，所以要求所有女性独自与她们一起在家中感到安全是很重要的。这应该是采取社会历史的常规做法。即使没有身体虐待的怀疑，也应该直接询问该女性是否曾经打过，踢过，受伤或威胁过她。如果获得积极的回应，记录任何身体发现都很重要。应使用图片和图纸。

插文29-2

医疗专业人士在解决合作伙伴和/或家庭暴力方面的责任

实施普遍筛查计划承认任何创伤

评估患者和任何儿童的即时安全性

帮助制定安全计划

审核选项

提供教育资料和免费热线信息（方框29-4）

提供推荐

文档交互

在随后的访问中提供持续支持

适当时通知当局（州医学会可以告知法律要求）

改编自美国妇产科学院（ACOG）：女性健康亲密伴侣和家庭暴力的特刊，华盛顿特区，2005年，ACOG。

方框29-3

雷达检查表对家庭暴力或性虐待的方法

         请记住，在练习中始终询问伴侣暴力或性虐待。

         直接和清楚地（在私人环境中）询问有关暴力和虐待的问题，例如“在任何时候，有人与你一起遭受打击，踢，或其他身体虐待或吓唬你？”

        在患者的图表中记录有关“疑似暴力和滥用”的所有信息，并根据当地法律提交报告。

         评估患者的安全，房屋内是否有武器，以及是否有儿童有危险。

         检查患者可能需要增加安全性的可能选项，例如庇护所和支持小组。

修改自Alpert EJ：亲密伴侣暴力：临床医生的识别，评估，干预和预防指南，ed 4，Waltham，MA，2004，Massachusetts Medical Society。

告诉受害者她并不孤单，向她提供帮助，以及她的伴侣的行为是不可接受的，这是有帮助和令人放心的。 几乎每个受害者都认为，由于虐待行为的孤立性，她是唯一遭受此类虐待的人。 行为人很可能会使受害者相信她有过错并对虐待行为负责。

除了需要遵守任何报告要求（一些州要求在有严重伤害时向有关当局报告），在承认虐待或即使是被怀疑时，应始终咨询社会工作者和其他专业人员。专栏29-2列出了医疗保健提供者在解决亲密伴侣和家庭暴力方面的责任。当怀疑发生家庭暴力或其他形式的虐待时，可以使用有用的检查表（RADAR）来指导从业者（专栏29-3）。

性侵犯和强奸

性侵犯和强奸有不同的技术或法律定义，具体取决于所涉及的州或国家。但是，未经其同意而对某人进行的任何性行为都属于性侵犯。性侵犯包括攻击者身体的一部分或任何物体的任何不需要的生殖器，肛门或口腔穿透。另一方面，强奸通常是一种暴力袭击，可能会或可能不会源于犯罪者的性欲。犯罪者经常使用性作为控制另一个人的手段。

无论强奸犯的意图是什么，强奸绝对不是受害者欢迎的性经历。在任何强奸行为中，受害者的主要感受是害怕她的生命或害怕残害。

所有年龄，种族和社会经济群体的妇女都可能成为性侵犯的受害者，尽管年幼的，有精神和/或身体残疾的人以及老年人最容易受到伤害。近75％的攻击是由受害者所知的人犯下的，例如丈夫（婚姻或伴侣强奸），男朋友（约会强奸），父亲（乱伦），母亲的男朋友，其他亲属或工作伙伴。据美国医学协会报道，20％的21岁以下女性遭到性侵犯。其他估计是，41％的女性（所有年龄段）都是实际或企图性攻击的受害者，其中50％的女性不止一次成为受害者。大约1％的性侵犯（包括强奸）发生死亡，严重伤害发生在4％。

性侵犯的医疗保健

只有在建立了支持性的关怀关系后才能进行医疗咨询。成年人或青少年女性应积极参与咨询，以便重新获得对发生在她身上的事情的控制感。咨询的目的有三个：（1）提供急性医疗护理，（2）收集证据，以及（3）将她转变为从极度失控中心理康复所需的长期护理几乎每个强奸受害者都经历过极度恐惧的死亡。应该向她解释这些目标，并允许她决定提问的速度和检查的顺序。

在访谈和审查阶段，应该有陪护人员和/或患者倡导者。

必须认真注意管理证据链的规则，以维护所收集的所有标本，照片和其他材料的法律完整性和实用性。应该询问该女性她的攻击的具体细节，以指导收集所需的证据并解决任何受伤或感染的风险。有关她最近的月经史，药物使用，近期免疫接种，避孕药使用以及过去的医疗和手术史的信息非常重要。

需要进行彻底的身体检查以评估可能的伤害，因为所有遭受性侵犯的女性中有40％会受伤。如果可能，应获取受伤区域的照片或草图。美国疾病控制和预防中心建议对从任何穿透或企图穿透部位收集的标本的淋病和衣原体进行常规检测。毛滴虫的湿支架和培养是常规的，对于阴道分泌物的女性来说，对细菌性阴道病和念珠菌病的微观评估是谨慎的。基线评估需要对人类免疫缺陷病毒（HIV），乙型肝炎和梅毒进行血清检测。艾滋病毒阳性状况可以成为识别虐待受害者的另一条线索。

建议预防作为预防性治疗。这包括乙型肝炎疫苗接种（如果以前没有接种疫苗）和适当的性传播感染抗生素（见第22章）。至关重要的是为任何有怀孕风险的妇女提供紧急避孕措施（见第27章）。如果认为有必要预防艾滋病毒，建议咨询艾滋病专家。应将破伤风类毒素给予未受保护的受伤妇女。

性侵犯的心理学后遗症

性侵犯几乎总是与对受害者的直接和长期影响有关。这些影响被称为强奸创伤综合症，涉及以下两个阶段：

        急性/解体阶段：此阶段持续数天至数周。在经历之后，受害者经常表现出平静，尽管他们专注而且不专心。他们焦虑，睡眠困难，通常表达震惊，怀疑，恐惧，内疚和羞耻。可能导致的心理问题是多种多样的，可以模仿其他类型的创伤经历后的问题。在急性调整阶段预期的心理问题包括烦躁，紧张，焦虑，抑郁，疲劳和持续的反刍。可能发生一般性的躯体症状，例如头痛或肠易激综合征，或者症状可能对生殖系统更具特异性，例如阴道刺激或排出。暴饮暴食，酒精或药物滥用等行为问题也可能出现，特别是在过去这些问题明显的时候。长期的后遗症包括生活方式的改变，令人不安的梦想和梦魇的发生，以及恐惧反应的持续存在。恐惧仍然是主要的感觉。这些反应常常使受害者难以有效地集中于日常活动和关系。

        整合和解决阶段：在此阶段，受害者开始接受攻击，但工作或关系中的问题可能仍然存在。

在急性期对性侵犯受害者的管理会影响长期调整。许多强奸受害者可能表现出创伤后应激障碍。由于犯罪的突然性，暴力，对受害者施加的消极和无助，以及维持身体和心理创伤的高概率，这种疾病发展的可能性很高。强奸受害者的创伤后应激障碍的终生患病率约为50％。

除了在初始评估中立即满足身体和情感需求外，产科医生还有机会让受害者为体验的长期心理影响做好准备。这项准备旨在减少长期后果，并使妇女在发生时能够识别常见的心理社会后遗症，从而使她能够在早期阶段寻求专业帮助。长期反应涉及恶梦，恐怖反应和性恐惧。与强奸相关的刺激，例如看起来相似的男人或类似的环境，可能与闪回有关。在骨盆检查期间也可能发生闪回。

对性侵犯的反应可能会导致性行为和功能出现问题。性欲减退是对任何形式的压力或创伤情况的常见反应。其他主诉包括阴道痉挛，阴道润滑受损和性高潮能力丧失。如果在女人睡着的时候家里发生袭击，这些问题可能更有可能发生。让女性为这些可能性做好准备对于防止性功能障碍的发生或持续非常有帮助。在袭击发生后的一段时间内，允许低于正常的性欲，可以消除一些表现焦虑。解释焦虑和压力如何抑制性反应并提供解决这一问题的方法也很重要。

其他家庭暴力和性侵犯的受害者

老年人，残疾人和儿童可能特别容易遭受家庭暴力和性虐待。在最近的一项研究中，研究人员发现，14％未入院的老年人在过去一年中曾经历过身体虐待，心理虐待或性虐待。这种滥用包括忽视和/或金融剥削。在另一项研究中，调查人员报告说，残疾妇女遭受性侵犯的可能性是非残疾妇女的四倍。儿童是最容易遭受家庭暴力和性侵犯的人之一。所有医疗保健从业者都应该在患者群体中注意这些犯罪的迹象。

善后计划

必须安排仔细的后续行动。 如果该妇女使用预防性治疗，则需要在1周内进行回访，以审查初始实验室结果并监测其进展情况。 只有在女性出现症状时才需要重复测试。 如果她没有接受预防，应在2周内重复检测淋病，衣原体和滴虫，并在6周内进行梅毒检测。 无论是否采取预防措施，都应在袭击后6,12和24周进行HIV重复血清检测。

在给患者出院前，确保她有一个安全的地方和合适的运输工具。 她还应该（以书面形式）提供社区可用资源的名称，地址和电话号码，以满足她与攻击相关的医疗，法律和心理社会需求（方框29-4）。

参考：hacker & moore’s essentials of obstetrics & gynecology---6e