28 性行为与女性性功能障碍

本章的临床关键

        性和性表达是人类行为的重要方面。最近对性和性表达态度的自由化使得性行为的多样性得到了承认。虽然性生活不太可能在青春期之前开始，但性别认同早在3至4岁时就已表达。当儿童无法识别其指定的性别时，就会出现性别认同障碍。

        研究证明，医生大多不了解患者的性问题。一项调查显示，绝大多数患有性交困难的绝经后妇女从未与医生讨论这种情况。妇产科医生处于独特的位置，可以询问，诊断，开始治疗或提及性问题和功能障碍，因为女性经常报告性功能受生殖事件的影响。

        女性和男性的身体性反应周期相似，但它们有一些重要的差异。在令人满意的性唤起发生之前，大多数女性需要经历关怀关系和非生殖器物理刺激。男性患有难治性阶段，在此期间，任何刺激量都不允许射精和/或性高潮。女性可能有多次性高潮，但性高涨并不总是需要性高潮。

        对性功能的评估是完整医学评估的重要部分。包括性取向和性关系困难的问题可以导致关于女性和男性性功能障碍的重要信息，并可能揭示亲密伴侣和儿童性虐待的情节。

        女性性功能障碍可能是原发性（终身），继发性（获得性）或情境性。这些疾病包括欲望，唤醒或性高潮的问题，以及性活动期间的疼痛。转介至性治疗专家适用于这三种疾病中的第一种。疼痛症常常涉及妇科医生可以诊断和治疗的潜在妇科疾病。润滑剂和局部雌激素通常很有帮助。目前正在进行调查，以确定几种雄激素制剂的安全性和有效性。

性是指个体如何表达自己作为性的自我。在身体方面，性行为包括性交和其他形式的性接触。患者通常可能对其性感受和行为以及这些活动如何影响或受疾病影响有医疗问题。产科医生应该熟悉人类性反应的生理学以及女性可能经历的性功能障碍的类型。因为女性性行为通常与另一个人表达，并且因为其他个人通常是男性，所以照顾女性的医疗保健专业人员必须了解男性性反应的一些基本方面以及它与女性的回应。人类性行为和性行为的社会学，如文化，道德，道德，宗教或法律方面，超出了本章的范围。

性发展

尽管性欲和性表达很少在青春期之前开始，但性别认同的发生时间要早得多，从大约3到4岁开始。无法识别其分配的出生性别的儿童患有性别认同障碍（GID），并可能在以后的生活中发生变性问题。 GID的诊断可以在具有强烈且持久的跨性别身份和对指定性别感到不适的个体中进行。

在青春期，许多青少年开始探索自己的身体并与他人进行性活动。

许多青少年，特别是男性，早期性交，并且没有受过良好的避孕或怀孕或性传播感染（STI）风险的教育。年轻女孩经常因爱情而进行性交，而男孩通常是出于好奇心。对于医生来说，与青少年讨论性行为并对他们进行有关避孕和性传播感染预防的教育尤为重要。青少年经常担心讨论这些问题，并可能担心父母的发现。他们通常更容易接受开放式问题。

早期生殖年通常是探索性行为和繁殖或预防成为优先事项的时间。在这个年龄组中，不孕症可能是一个问题，并且在不育患者中可能会引起许多情绪，通常会导致性问题。

随着年龄的增长，特别是绝经后，对于过程的频率和满意度可能会下降。雌激素减少导致进行性阴道萎缩，从而导致阴道润滑减少，性交困​​难，并且更难达到性高潮。雌激素减少也会降低阴道分泌物的酸度，使女性易患阴道感染。

在许多老年夫妇中，由于男性伴侣无法勃起，因此课间频率下降。疾病或增加使用药物也可能影响性功能。更好地了解原因，以及更有效的男性勃起功能障碍治疗，正在改变许多老年人的性行为。

各种性表达

人类的性表达多种多样且经常引起争议。医疗保健专业人员必须对健康和合法的性表达和生活方式具有知识性和非判断性，以促进开放和舒适的沟通。

异性恋者是与异性进行性活动的人。大多数人都从事异性恋行为，这被认为是“正常的”。同性恋者是那些与同性成员进行性活动的人。同性恋男性被称为同性恋，而同性恋女性被称为男同性恋或女同性恋。虽然男同性恋倾向于建立更多的身体关系，并且可能有多个伴侣，但女同性恋者通常倾向于一夫一妻制。

报告的同性恋发病率在男性中为6-20％，在女性中为3-18％。已经提出了几种关于同性恋的理论，包括遗传易感性，产前激素的母体使用和其他环境因素。可能是一个多因素原因。

许多同性恋者认为有必要隐瞒自己的性取向，以免失去家人，朋友或工作。熟悉同性恋者已被证明可以减少偏见，最近许多同性恋者“出来”，揭示了他们的性取向并期待平等的权利。

双性恋者是那些与男性和女性发生性行为的人，无论是伴随还是生活的不同阶段。报告的双性恋发病率为男性的1-7％和女性的1-2％。许多人在他们的生活中的某个时间短暂地探索同性活动，但不认为自己是双性恋。

跨性别者或变性者经常与同性恋者混淆。从童年开始，他们就有了坚定的信念，他们出生在一个性错的身体里。大多数是关于他们所识别的性别的异性恋（即，认为自己是女性的男性被男性吸引），很少是同性恋。患有特定性别的生殖器暧昧的儿童可能会对他们的任务表示遗憾。一些专家建议给这些孩子一个适合两性的名字，让他们在以后的生活中为自己决定性别。女性对男性的变性欲者（FTM）是长大成为“男孩”并经常穿着的女性。男性到女性的变性欲者（MTF）是那些在女性身上长大的男性。跨性别手术难以进行，特别是对于FTM变性者，并且仅在美国和世界的某些地区进行。

性反应

大师和约翰逊在1966年基于广泛的研究充分描述了性反应的过程。他们描绘了女性和男性的身体性反应周期。尽管已经发布了修改，但原始的Masters和Johnson版本仍然是人类性反应的经典描述。女性周期分为四个阶段，而男性则分为五个阶段。通常，阴蒂组织是女性最易受性敏感的解剖学区域。在令人满意的性唤起之前，大多数女性需要经历关怀关系和非生殖器物理刺激。最近对女性（和男性）性反应的概念化认识到，必须首先获得被唤醒的意愿，然后是欲望的感觉（图28-1）。专栏28-1列出了已知会影响女性性欲和反应的生殖和生命周期事件。


图28-1循环性反应循环说明了意愿是必不可少的第一部分的概率。 （来自Clin Updates Womens Health Care 13,2014，American College of Obstetricics and Gynecologists [ACOG]，Washington，DC。）

插文28-1

关于性功能的潜在破坏性生殖和生命周期事件

         健康怀孕

         复杂的怀孕，排除性交和性高潮

         产后期

         流产

         治疗性流产

        不孕不育

        围绝经期

        自然和过早的更年期

改编自Clin Updates Womens Health Care 13（2），2014，American College of Obstetricics and Gynecologists（ACOG），Washington，DC。

女性性反应周期

兴奋阶段

女性受到身体或心理刺激的兴奋阶段开始，可持续数分钟或数小时。有性冲动，伴有乳头勃起和乳房充血。性冲洗是指在75％的女性中，胸部，颈部和面部发生明显红斑的皮肤松弛变化。此外，子宫升高，阴道润滑开始。阴蒂和阴唇增大，心率和血压增加。大多数肌肉变得紧张（图28-2，A）。

高潮阶段

在高潮阶段，乳房继续扩大，阴蒂可能在其引擎盖下升高和缩回。前庭大腺可能在阴道口附近分泌液体，并且有子宫隆起以允许更容易通过精子。阴道和阴唇变得更加充血，血压，心率，呼吸频率和肌肉张力增加（见图28-2，B）。

高潮阶段

在高潮阶段，有性紧张的释放。这个阶段可以在没有实际物理刺激的情它集中在阴蒂，阴道和子宫。阴道，子宫，下腹部和肛门肌肉收缩，通常相隔1秒钟有5到12个同步收缩。前几次收缩是最强和最接近的。在这个阶段，血压，心率和呼吸频率达到峰值，并且通常会失去自愿性肌张力（例如，大多数女性在性高潮时会使脚趾弯曲）。女性在进入阶段之前可以有多次性高潮（见图28-2，C）。

决议阶段

在解决阶段，乳头和乳房的大小减小，阴道，阴蒂和子宫恢复正常的大小和位置。性冲洗消失，血压，心率和呼吸频率也恢复正常（见图28-2，D）。

男性性反应周期

兴奋阶段

对于有身体或心理刺激的男性，兴奋阶段开始，可持续数分钟或数小时。 乳头和阴茎变得直立，心率和血压增加。 肌肉变得紧张，四肢有血液汇集，阴茎和阴囊有血管收缩，睾丸肿胀和抬高（图28-3，A）。


图28-2女性性反应周期的四个阶段：A，兴奋阶段。 B，高原阶段。 C，性高潮阶段。 D，决议阶段。

高阶段

在高阶段，睾丸增大50％，前列腺和阴茎也增大。血流增加，球尿管或考珀腺分泌可能含有精子的射血前液。血压，心率，呼吸频率和肌肉紧张度增加。通常有胸部性冲洗（见图28-3，B）。

高潮阶段

在性高潮阶段，有性紧张的释放;这个阶段是可能的，没有实际的物理刺激精囊，输精管和前列腺有节律性收缩。射精管将精液推入尿道，尿道收缩时射精。前几次收缩是最强和最接近的。在这个阶段，肛门括约肌收缩。 “紧急点”在射精前几秒钟发生;这指的是当一个人知道高潮是不可避免的时候（参见图28-3，C）。

分辨阶段

在解决阶段，生殖器和阴茎尺寸减小并恢复到松弛状态。睾丸下降，性冲洗消失。血压，心率和呼吸频率恢复正常（见图28-3，D）。

耐火相

难治阶段仅发生在男性身上。由于这个阶段，男人不能有多次性高潮。在此阶段，任何刺激量都不会导致另一次射精。这个阶段在年轻男性中持续数分钟，在年长男性中持续数小时至数天。

男性和女性周期之间的相似性是显而易见的。虽然每个阶段花费的平均时间可能不同（主要是学习行为的结果），但每个周期的元素是相同的。由于不同的神经元回路介导这些阶段中的每一个，性功能障碍可能影响某些阶段而不影响其他阶段。

性功能障碍

性功能障碍的总体患病率尚不清楚，但女性性功能障碍（FSD）很常见。据估计，有三分之一的女性在需要的情况下经历了性欲下降。糖尿病或肥胖等合并症通常会在性功能障碍中起到致病作用，并非所有对性活动缺乏兴趣的女性都会受到性问题的困扰。

性功能的评价

性功能评估应该是完整医学评估的一个组成部分，特别是对产科医生而言。 在医学院中经常忽略了拍摄性史所需的技能，有时医生会忽略这些技能。 如果医生对该主题感到不舒服或对性取向进行判断，则医生更难以询问患者的性行为。 临床医生也可能会关注患者的答案，而不知道如果发现性创伤史会说什么或做什么。 他们也可能没有受过训练来处理与性不足有关的问题和解决方案。 他们经常担心患者会误解或被问题冒犯。 近年来，对不同性行为和性表达的承认和接受已经发生了变化，提及性活动而不是性交以及性伴侣而非丈夫是有帮助的。


图28-3男性性反应周期的五个阶段中的四个阶段。 A，兴奋阶段。 B，唤起阶段。 C，性高潮阶段。 D，最后阶段。

在记录病史时，遵循常规检查模式是有帮助的：（1）初潮年龄，（2）月经模式，（3）妊娠史，（4）避孕使用，（5）性传播感染预防，（6）性取向和性关系困难。然后可以遵循亲密伴侣暴力和性虐待问题。一些示例问题包括以下内容：

•您目前是否性活跃，如果是，请与男性，女性或两者兼而有之？

•您在性关系方面遇到任何困难吗？

您是否曾经历过经历过不必要或有害的性活动的情况？

有几个因素可能会影响性生活史，包括医生自己的性行为。同性恋医生可能更彻底或害怕询问患者的性取向。有时，两性的临床医生可能会发现自己被病人所吸引。在这些情况下，只要行为不受影响并保持专业关系，接受正常情绪是恰当的。

女性性功能障碍

性功能障碍的特征在于美国泌尿系疾病基金会的性功能健康委员会是性反应周期的一个或多个阶段的失败。性功能障碍还包括疼痛障碍（专栏28-2）。

FSD是一种常见病，通常随年龄增长而增加。性功能障碍可以细分为三类，取决于它是否是主要的（在任何情况下从未达到过真实的性期望），次要（所有阶段在过去都有作用，但一个或多个不再有），或情境（响应周期在某些情况下起作用，但在其他情况下不起作用。当患者抱怨性欲减退时，重要的是确定她的偏好是什么导致问题，但如果焦虑和对失败的恐惧维持困难，单独停药可能无法纠正问题。

方框28-2

美国基础医学杂志对女性性功能障碍的共识分类

        性欲障碍*

        性欲减退症

        性厌恶症

        性唤起障碍III。性高潮障碍

IV.  性疼痛症

        性交疼痛

        阴道痉挛

         其他

*每种疾病都可以分为初级（终身）与继发（获得），广义与情境和起源（有机，心因，混合或未知）。

方框28-3

一些药物可以减少女性的性功能

抗高血压药：利血平，普萘洛尔，甲基多巴，阿替洛尔和螺内酯

抗抑郁药：三环类或选择性血清素再摄取抑制剂

催眠药：酒精，巴比妥酸盐，镇静剂和地西泮

麻醉品：海洛因和美沙酮

抗精神病药：氟奋乃静和氯丙嗪

兴奋剂：可卡因和安非他明

致幻剂：麦角酸（即LSD）和mescaline

利尿剂：乙酰唑胺

性功能障碍

性欲障碍

性欲似乎是一种类似于饥饿的食欲，由多巴胺敏感的兴奋中心控制，与5-羟色胺（5-羟色胺）敏感的抑制中枢平衡。 在男性和女性中，睾丸激素似乎是在妊娠期间最初编程这些中心并维持其反应阈值的激素。 猫和其他哺乳动物物种的刺激和消融实验已经将这些中心定位在边缘系统内，在下丘脑和视前区域具有显著的核。 对于女性来说，对性活动的渴望和兴趣源于生物和心理输入的复杂性，包括她对伴侣的感受。

性欲和/或兴趣障碍包括性欲减退症和性厌恶症。缺乏欲望涉及幻想的减少或缺失。性厌恶症可能由先前的性相关创伤和个人厌恶引起。在已建立的关系中，性欲降低可能是由于性活动变得过于可预测和常规。缺乏隐私或外部压力，特别是关系中的压力，可能会引发这种疾病。不相关的疾病也可能导致缺乏欲望。女性可能会害怕与患有心脏病的伴侣发生性关系，或者在乳房切除术或子宫切除术后可能会降低自己的欲望。

与她的伴侣相反。一个想要每周两次性交的女性可能是完全正常的，但她可能在她的伴侣每天渴望性交的关系中不能很好地发挥作用。性功能障碍可能发生在同性恋或异性恋关系中，甚至可能发生在手淫情况下。

性功能障碍的病因学

作为一般规则，主要问题主要是心理因素，并且往往持续时间较长。次要问题通常与疾病过程的开始或药物制剂的使用有关。如果无法建立这种关联，则应询问患者关系的恶化或患者生活经历中的一些其他按时间顺序相关的变化。重要的是要考虑心理因素，如抑郁或焦虑;有机原因，如动脉粥样硬化，糖尿病或生殖器感染;和药理学原因（方框28-3）。引发问题的因素可能与维护问题的因素不同。例如，药物可能

觉醒相位障碍

性唤起障碍的定义是无法获得或维持足够的性兴奋，表现为缺乏主观兴奋或生理性润滑等躯体反应。雌激素是负责维持阴道上皮并允许发生渗出和润滑的激素。其缺乏（母乳喂养或绝经后）是女性兴奋期功能障碍的最常见原因。兴奋阶段的外生殖器变化包括心率和血压的增加，全身肌肉张力的增加，乳房大小的增加，乳头勃起，周围乳晕的充血以及性冲洗。有些女性不会将这些症状视为兴奋，并且在此基础上可能会出现觉醒困难甚至失败。

性高潮期障碍

在高潮阶段，提肌吊带和相关生殖器肌肉组织的一系列反射性阵挛性收缩发生，主要通过交感神经系统介导。

性高潮障碍的特征在于在充分的性刺激和唤醒之后难以达到或未达到性高潮。 性快感缺失可能是情境性的。许多女性只有手动或口腔阴蒂刺激才能达到性高潮，而不是单独使用阴茎插入术。如果他们愿意在阴茎插入之前，期间或之后增加直接阴蒂刺激，他们可以实现完全令人满意的性适应。过去曾经过高潮但已失去这种能力的女性应该接受有机或药理学原因的筛查，并应仔细探讨其关系或关系的变化。

大多数患有原发性性功能不全的女性对自己或伴侣的有效刺激很小或没有。应鼓励这些患者学习如何通过自我刺激达到性高潮，然后与他们的伴侣分享这些新信息。增加刺激强度应增加反应强度。

性疼痛障碍

性交困难是与性交有关的生殖器疼痛。将性交困难分为三组以便于诊断和治疗是有帮助的：（1）引入的疼痛（通常是前庭炎，阴道痉挛，裂隙或其他外阴病变），（2）阴道内疼痛（通常由缺乏润滑引起） ，手术疤痕或尿道憩室病），和（3）深部推注性交困难（通常是子宫内膜异位症，间质性膀胱炎，盆腔粘连或肿瘤的结果）。

阴道痉挛被定义为在尝试穿透期间阴道和骨盆底部肌肉的严重疼痛和/或不自主痉挛。身体检查将显示没有有机状况，但耻骨尾骨肌会紧张，窥器或检查手指的阴道穿透将是痛苦和困难，如果不是不可能的话。通常情况下，受影响的女性会怀疑她们的阴道不足以容纳窥器或阴茎，并担心穿透会损害她们。这些女性对教育和保证的反应非常好。其他人可能因早期性行为或其他虐待而受到创伤，需要更加强化的心理治疗。一个重要问题是他们是否有动力与合作伙伴一起参与逐步脱敏计划。这涉及在患者自己的控制下缓慢，温和地阴道插入逐渐增大的扩张器。一旦取得足够的进展，伴侣的手指以及最终的阴茎可以替代扩张器。缓解问题通常在3到6个月内完成。

非性交性疼痛症是由非性交性刺激引起的疼痛。

性功能障碍的管理

患有长期和复杂性功能障碍的女性可能需要转诊治疗，但妇科医生可以有效地治疗一些性功能障碍问题。激素疗法在有限的情况下是有价值的。雌激素（口服或阴道）可通过减少由阴道萎缩引起的性交困难来改善欲望，唤醒和性高潮。睾丸激素可能会改善一些女性的欲望和唤醒，但在新的配方进行长期效果测试之前，应谨慎使用。西地那非（伟哥）成功用于勃起功能障碍的男性，可抑制环磷酸鸟苷（cGMP）的分解，从而增加阴蒂和阴道平滑肌松弛，并改善润滑。 cGMP作为一氧化氮介导的生殖器平滑肌松弛的信使。

在对照研究中尚未证实西地那非在女性性功能障碍中的应用。目前正在研究脱氢 - 表雄酮，以确定其对欲望和唤醒障碍的安全性和有效性。

经美国食品和药物管理局批准的阴蒂真空装置（EROS-CTD）可以改善阴蒂血流和充血。幻想疗法有助于降低活动欲望和敏感聚焦疗法有助于兴奋期缺陷。

对于原发性或终身FSD，一些最成功的干预措施包括由性治疗师监督的基于正念和认知行为的治疗。

治疗成功

作为一个群体，高潮困难似乎最容易对治疗做出反应。例如，可以通过引导性手淫训练和认知行为性治疗来解决原发性高潮困难。继发性无精症通常与情绪或精神疾病和关系问题相关，因此治疗效果较差。尽管润滑问题几乎总能得到令人满意的解决，但兴奋期功能障碍并没有这种积极的结果。缺乏欲望的是对治疗最具抵抗力的功能障碍。

欲望不高的人往往没有内心动机去寻求更频繁的性活动或寻求帮助。不到50％的此类患者显示出明显的改善。当关系不好时，针对纠正性问题的行为方法很少成功。与勃起功能障碍和男性早泄相反，使用医学和药物干预治疗女性唤醒或性高潮障碍的研究仍在进行中，但它们确实显示出一定的前景。

参考：hacker & moore’s essentials of obstetrics & gynecology---6e