26 异常子宫出血

本章的临床关键

        在生育年龄（青春期到更年期），月经出血通常每24至38天发生一次，除了在月经的最初几年，在怀孕和哺乳期间以及短期内和在围绝经期期间。正常出血持续时间为4.5至8天，正常血流量小于80mL血液。许多女性出现与正常出血模式的短暂偏差。一旦排除了妊娠和恶性肿瘤，短期异常子宫出血（AUB）就会自发消退，很少或根本没有治疗。

        有些女性在生育期间可能会经历严重的不规则AUB。大多数大出血病例的原因是良性的，单独使用激素治疗通常可以有效控制症状。高达20％的女性在生育期间的某些时候出现大量出血导致的衰弱症状。严重的月经出血可能由全身性疾病，凝血缺陷或生殖系统疾病引起。

        AUB的传统术语已经被更精确的频率，规律性，持续时间和月经量描述所取代。一种新的AUB（PALM-COEIN）原因分类系统有助于组织对出血性疾病妇女的评估和治疗。

        在首次确定阴道出血的来源是子宫后，建议进行一系列测试以确定AUB的原因。除极端情况外，最初的治疗方法是医学治疗，有多种激素和非激素治疗方案可用于控制出血。

        对于那些医疗管理失败的女性或者当他们首次出现AUB时具有明显病理学（例如息肉）或危及生命的出血的女性，保留手术疗法。

异常子宫出血（AUB）模式（与妊娠无关）是常见的，可以是完全没有出血（闭经）到危及生命的出血。出血不规则的病因包括良性或恶性生长，全身性疾病，凝血缺陷和激素失衡。由激素失衡引起的出血模式中断以前称为功能性子宫出血（DUB）。引入了更新的术语以更准确地描述大多数异常出血模式，并且已采用新的，更具包容性的分类系统来分类AUB的各种原因。

诊断

最初，假定阴道异常出血是从子宫发出的。盆腔检查，包括插入阴道窥器，对于消除外阴，阴道，子宫颈（或子宫颈），甚至直肠或膀胱实际上是出血源的可能性至关重要。应始终排除早孕及其并发症作为育龄妇女AUB的原因。

月经出血的新术语提供了关于女性周期的四个维度的信息：（1）频率，（2）规律性，（3）持续时间，以及（4）失血。表26-1概述了每个维度的正常值和异常值，并提供了描述异常的新术语。例如，对患有“月经不调”的女性的异常出血的评估可以分类如下：如果她的周期长度（月经的第一天到下一次月经的第一天）是23天，她就会出血在每个周期10天，她失去了100毫升的血液，这将被描述为“经常，长期和沉重的月经。”其他重要的传统术语包括闭经，这是指至少没有任何月经出血或发现3个月;月经间出血，指正常间隔月经之间的出血;和性交后出血，指阴道性交后出血。

这个更新，更具描述性的AUB模式术语取代了专栏26-1中列出的较旧，较不精确的术语。然而，熟悉这些较旧的术语非常重要，因为它们已经在临床实践和医学文献中使用了数十年，并且仍然用于诊断编码目的。

较新的分类系统称为PALM-COEIN，如图26-1所示。 需要进行适当的测试以区分AUB的各种原因。 分类系统考虑到对AUB有两种不同的影响。 一方面，女性可能有子宫结构异常，这可能是她出血的原因，PALM元素代表息肉，子宫腺肌病，平滑肌瘤（肌瘤）和恶性肿瘤。 处女膜闭锁或横向阴道隔膜等罕见问题更容易出现原发性闭经而非慢性出血问题。 分类系统的COEIN部分是指重要的功能障碍，例如凝血缺陷，卵巢功能障碍（以前称为DUB），子宫内膜（子宫腔衬里）原因和医源性。 “尚未分类”类别完成了首字母缩略词，可用于目前未包括或特发性的出血原因。


表 26-1

插文26-1

异常子宫出血的传统术语*

         多尿症：间隔少于24天的月经异常频繁

         月经过多（月经过多）：正常间隔过多和/或长期月经（> 80mL和> 7天）

         子宫出血：子宫出血的不规则发作

         子宫出血：重度和不规则子宫出血

         功能失调性子宫出血：排卵功能障碍引起的出血

*不再推荐的描述性较少的术语。


图26-1国际妇产科联合会批准的用于异常子宫出血的PALM-COEIN分类系统。 （改编自Munro MG，Critchley HO，Fraser IS：FIGO对生殖年代异常子宫出血原因的分类.Fertil Steril 95：2204-2208,2011。）

闭经。 第35章和第41章论述围绝经期和绝经后出血。 本章重点介绍急性和慢性重度月经出血的病因，鉴别诊断，评估和治疗方法。

9-14％的健康育龄妇女出现严重的月经出血，这是女性门诊就诊率高达20％的原因。

严重的月经出血会导致严重的贫血，但不太明显的失血会降低女性的生活质量，甚至会影响工作场所活动受到不利影响的收入。

非生育期妇女急性过度出血

与慢性大出血相比，急性重度出血的过度出血的病因，检查和治疗可能有所不同，尽管通常存在相当大的重叠。出现大量出血的女性需要进行血流动力学稳定性评估，贫血，以及怀孕的可能性。应该询问她是否有头晕，呼​​吸短促或意识丧失的症状。必须评估她的生命体征的血流动力学稳定性。了解她目前的出血事件以及她最近和通常的出血模式以及之前的任何评估或治疗方法都很有帮助。完整的病史，包括用药史，可以提供更有可能的PALM-COIEN类别的洞察，但应该开发一个广泛的差异。一个女人很可能有一个以上的问题是她出血异常的原因。应排除需要立即手术的明显原因，如阴道创伤或出血性撕裂，以及流产肌瘤（平滑肌瘤）。

对于患有严重贫血（血红蛋白≤7g/ dL）和血流动力学不稳定的女性，一般建议住院和输血。对于有临界表现的妇女，门诊输血是一种选择。尽管患有严重贫血但拒绝输血或血液制品的患者应由具有其他治疗选择经验的团队照顾。在输血开始之前，应该进行血液检查。方框26-2列出了应该考虑用于AUB检查的测试。

基线血红蛋白是强制性的，并且进行全血细胞计数（具有红细胞指数）以确定问题的慢性，排除血小板减少症和鉴定可能的血液恶性肿瘤。应获得凝血因子，以及血清铁，铁结合能力和血清铁蛋白水平。在这些初步评估后，肝脏，肾脏和甲状腺功能检查可能有助于确定子宫过度出血的其他全身性原因。

插文26-2

生殖年龄妇女急性过度出血的初步诊断试验

尿液测试

怀孕测试

验血

血细胞计数与网织红细胞计数和差异

血清铁和铁结合能力

血清铁蛋白

凝血试验（PT，PTT和INR）

甲状腺功能测试

肝功能检查

肌酐，BUN

成像测试，如果有指示

盆腔超声检查

盐水输注超声检查

必要时进行活组织检查

宫颈活检

宫颈内活检

子宫内膜活检

BUN，血尿素氮; INR，国际标准化比率; PT，凝血酶原时间; PTT，部分促凝血酶原激酶时间。

许多测试结果可能数天不可用，但需要及时控制大量出血。一线治疗通常是医学治疗。手术方法通常适用于那些病情对医学治疗没有反应的女性，以及那些出血严重以至于没有足够时间考虑医学治疗的女性。

一线药物治疗通常涉及激素操作（方框26-3）。

过去，人们认为需要高剂量的雌激素来诱导子宫内膜剥脱区域的细胞增殖，这些区域被认为是活跃性出血。建议使用高剂量静脉注射雌激素和高剂量联合口服避孕药。最近，已经认识到高剂量的雌激素可能不是控制出血所必需的。此外，已知出血会诱发高凝状态，并且添加高剂量雌激素可能会增加危险凝血的风险，尤其是在患有反应性血小板增多症的女性中。因此，这些基于雌激素的疗法中使用的剂量已经显着降低，并且建议仅使用高剂量孕激素疗法作为急性重度月经出血的一线治疗，特别是在门诊环境中。

尽管许多激素方案已用于临床实践，但前瞻性临床试验表明，只有三种疗法可有效治疗育龄妇女的急性过度出血。无论大出血或子宫内膜的状态（例如，增生性或萎缩性）的潜在病因如何都是如此。

方框26-3

急性重度子宫出血的医学治疗方案

基于雌激素的老年人，高剂量治疗

每3小时静脉注射共轭马雌激素30mg，最长24小时
要么

50μg乙炔雌二醇（EE），0.15mg左炔诺孕酮，每6小时口服一片，连续5天

在门诊设置中前瞻性研究和验证较新的疗法

醋酸甲羟孕酮20mg，每8小时口服7天，然后每天一次，持续21天
要么

口服避孕药用35μg的EE，1.0mg的醋酸炔诺酮，每8小时口服一片，连续7天，然后用20μg的EE，1.0mg的醋酸炔诺酮丸，每日口服一片，连续21天
要么

醋酸甲羟孕酮20mg，每8小时口服3天，肌内注射醋酸甲羟孕酮150mg

建议采用低剂量口服避孕药治疗

任何35-μgEE口服避孕药1天，然后每12小时口服一片两剂，然后每天口服一片，连续19天

成像研究通常可以延迟，直到控制大量出血。如果存在其他症状，例如显着疼痛，则可能需要更紧急的成像。对于有可疑超声检查结果或癌症危险因素增加的女性，一旦出血稳定并且血红蛋白水平正常，就会进行活检。育龄妇女的活检很少发现其他检查遗漏的问题。事实上，门诊活组织检查通常会错过更常见的原因，如子宫内膜息肉和子宫肌瘤。

当子宫出血较重的女性在12至24小时内对初始治疗没有反应时，需要进行手术。进行扩张和刮除以除去剩余的子宫内膜。需要时，可将球囊置于子宫腔内以填塞出血血管。如果继续存在活动性出血，可由介入放射科医师选择性栓塞子宫血管。作为最后的手段，很少有子宫切除术。

在最初的情节解决后，应该努力防止子宫出血的复发。这通常涉及纠正在检查中发现的任何特定原因（例如，在诊断甲状腺功能减退症时提供甲状腺素）和使用方框26-3中列出的治疗慢性大出血的持续治疗。在等待检查结果的同时，在出院后可能需要短期治疗以抑制子宫内膜。这可以是激素（继续初始治疗）或可能涉及长效药物，例如促性腺激素释放激素类似物。

插文26-4

慢性重度萎缩性出血的医疗方法

使前列腺素正常化

从月经开始到大量出血的最后几天每8小时口服布洛芬800mg（<5天）
萘普生每月12小时口服500毫克，从月经开始到大出血的最后一天（<5天）

抗纤维蛋白溶解疗法

传明酸650mg，从月经开始每8小时口服两片，最多5天

协调子宫内膜脱落（最佳无排卵）

MPA 10-mg片剂每天口服最后10天循环含雌激素的口服避孕药，透皮

补片或阴道环

子宫内膜抑制（更轻的出血或产生闭经）

每日仅含孕激素的口服避孕药或植入物，MPA或NETA

延长周期口服避孕药，阴道环DMPA 150 mg肌肉注射每11-13周LNG-IUS20μg/ 24hr

可与激素疗法结合使用不要与含雌激素的产品一起使用

DMPA，醋酸甲羟孕酮; LNG-IUS，左炔诺孕酮宫内节育系统; MPA，醋酸甲羟孕酮; NETA，醋酸炔诺酮。

慢性重度月经出血

治疗应针对在检查中检测到的潜在结构或医学问题（例如，子宫内膜息肉切除术，甲状腺激素替代，去氨加压素治疗）。所有医学疗法都旨在控制子宫内膜的出血。它们的组织方式如专栏26-4所述。应考虑以下步骤：（1）使前列腺素正常化，（2）抗纤维蛋白溶解疗法，（3）协调子宫内膜脱落，和（4）子宫内膜抑制。以下各节将依次讨论其中的每一个。

前列腺素的正常化

非甾体抗炎药（NSAID）可用于使前列腺素正常化。许多出血严重的女性前列腺素不平衡。例如，血管舒张前列腺素E2（PGE2）的水平可能超过血管收缩PGF2α的水平，或者与PGF2α相比，PGE2的受体可能过多。增加的PGE2 /PGF2α比例在无排卵的女性中更常见。服用较高剂量的NSAID会改变前列腺素的比例，但需要正确的剂量和时间以避免干扰血小板功能。该疗法可将失血量减少20-30％，并可与激素疗法结合使用。

抗纤溶治疗

抗纤维蛋白溶解剂可用于稳定可能具有过量纤维蛋白溶解活性的女性的子宫小动脉或毛细血管中的凝块。在喂食子宫内膜的血管中形成的连续凝块在这些女性中被裂解，并且抗纤维蛋白溶解疗法可以将失血减少约40％。这些药物不应与含雌激素的药物联合使用。

协调子宫内膜剥脱

排卵不足导致黄体酮水平非常低。为了防止通常在无排卵周期的妇女中看到的对子宫内膜的无对抗雌激素刺激，可以加入孕激素如口服甲羟孕酮醋酸酯或炔诺酮以模拟黄体期。另一种方法是每天使用雌激素 - 孕激素避孕药或贴片或阴道环进行常规循环，开具额外的孕激素。这限制了子宫内膜的生长，并提供了更轻，可预测的出血模式。一种口服避孕药已被美国食品和药物管理局批准用于治疗重度月经出血（含有戊酸雌二醇和地诺孕素的产品），但临床上已报道所有联合激素避孕药的这种益处。

子宫内膜抑制

仅孕激素药丸和避孕药对失血有轻微但可测量的影响，但左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）20μg/ 24小时和长效醋酸甲羟孕酮注射诱导完全闭经的患者使用时间较长。

较高剂量的LNG-IUS是特发性重度月经出血最有效的药物治疗，并且至少和子宫内膜消融治疗过度出血。它可以防止一半的女性接受子宫切除术。长期使用口服避孕药或不间断使用阴道避孕环3至12个月也可以防止计划出血很长一段时间。

如果妇女对治疗没有适当的反应，她的评价必须重新开始。宫腔镜检查可以提供子宫内膜的直接可视化，以确定大约25％的女性，尽管进行了适当的治疗，她们的出血仍然持续存在。

外科治疗

手术通常保留给药物治疗失败的女性或初始评估中发现重要病理的女性。常用的手术方法包括息肉切除术和子宫肌瘤切除术（见第19章）。在排除恶性肿瘤或癌前病变后，如果妇女不希望再次怀孕并且对药物治疗没有充分的反应，则子宫内膜消融是一种选择。子宫内膜可以通过各种破坏性方法消融，例如冷冻，加热或施加超声能量。超过70％接受消融治疗的女性出血模式令人满意，其中一些患有闭经。这些女性中有20％需要第二次消融，10％最终将进行子宫切除术。消融后，必须给予女性有效的避孕措施。消融会对子宫内膜造成严重损害，因此自然流产率很高，并且存在胎盘异常胎盘异常的显着风险。

参考：hacker & moore’s essentials of obstetrics & gynecology---6e