25 子宫内膜异位症与子宫腺肌病

本章的临床关键

        子宫内膜异位症定义为宫外位置存在子宫内膜腺体和基质。子宫内膜异位症的准确患病率尚不清楚，但估计约有10％的育龄妇女患有这种疾病。大多数女性没有症状，但有些女性患有严重的疼痛，通常表现为痛经，性交困难，以及不常见的情绪障碍。不孕症通常是子宫内膜异位症的初始征兆。

        逆行性月经，腹膜间皮的化生转化和淋巴扩散是子宫内膜异位症起源和位置最常被引用的三个假设。推测免疫因素可以解释为什么一些与受影响的风险因素相似的女性不会患上这种疾病。基于多基因，多因子遗传，遗传易感性非常可能。

        子宫内膜异位症的分期基于病变的位置，范围和外观。腺体和基质的植入物可以是深红色，棕色，蓝灰色，甚至是白色。病变常常被纤维化所包围，导致褶皱。充满含铁血黄素的卵巢囊肿，“巧克力”色的液体可形成化生的子宫内膜异位囊肿。

        子宫内膜异位症的数量并不总是与症状的严重程度相关。症状很轻或没有症状的女性可能会被期待。医学治疗包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）和低剂量孕激素（包括口服避孕药（OCs））的初步试验。更先进的药物治疗包括雄激素达那唑和促性腺激素释放激素（GnRH）类似物。当需要生育但不是自发发生并且药物治疗失败时，需要进行保守的腹腔镜手术以减少子宫内膜异位症和反应性粘连的量。更明确的摘除手术包括切除所有子宫内膜异位症和粘连，以及子宫和附件组织。如果它们完全没有子宫内膜异位症，则可以保留一个或两个卵巢。

        子宫腺肌病是子宫内膜腺体和基质进入子宫肌层的延伸，位于基底层下方2.5mm以上。子宫均匀扩大。尽管许多患有子宫腺肌症的女性没有症状，但有些患有严重的痛经，并且这种疾病可能会对生育能力产生不利影响。 NSAIDs的药物治疗最初用于疼痛和子宫出血。子宫内膜消融可能是针对大量出血而进行的，当更保守治疗失败时，子宫切除术有时会出现。

据估计，5-15％的育龄妇女有一定程度的子宫内膜异位症，定义为在子宫外位置存在子宫内膜腺体和基质。子宫内膜异位症和子宫腺肌症（子宫内膜腺体和基质进入子宫肌肉）都与盆腔疼痛和不育有关。子宫内膜异位症和子宫腺肌病通常会带来困难的诊断和治疗挑战。

在子宫内膜异位症的情况下，很少有妇科疾病需要这种困难的手术切除。

子宫内膜异位症

子宫内膜异位症是一种良性病症，其中子宫内膜和基质存在于子宫腔和壁外。子宫内膜异位症在妇科中很重要，因为它的频率，令人痛苦的症状，与不孕症的关联，以及邻近器官系统（例如胃肠道和尿道）的侵入的可能性。

发生

一般人群中子宫内膜异位症的患病率尚不清楚，但估计有5-15％的女性患有某种程度的疾病。至少三分之一患有慢性盆腔疼痛的女性可见子宫内膜异位症，大量不孕妇女也是如此。有趣的是，5-15％接受妇科剖腹手术的妇女注意到子宫内膜异位症，大约一半的病例发生意外发现。

患有子宫内膜异位症的典型患者是30多岁，未经产妇和不孕。然而，在实践中，许多患有子宫内膜异位症的女性并不符合经典情况。偶尔，子宫内膜异位症可能发生在婴儿期，儿童期或青春期，但在这些早期，它通常与阻塞性生殖器异常相关，如子宫或阴道隔膜。虽然子宫内膜异位症应在更年期后消退，除非开出雌激素，但5％的新病例发生在该年龄组。此外，来自先前存在的病变的划痕退化可能导致阻塞性问题，尤其是在胃肠道和泌尿道中。

发病

子宫内膜异位症的发病机制尚不完全清楚。遗传易感性显然起着重要作用。以下三个假设被用于解释子宫内膜异位症的各种表现以及可能发现子宫内膜异位症植入物的不同位置：

        Sampson的逆行月经理论提出子宫内膜碎片在月经植入时通过输卵管输送并在各种腹腔内生长。子宫内膜组织通常在月经时脱落，是活的并且能够在体内或体外生长。为了解释一些罕见的远端部位子宫内膜异位症的例子，如肺，前额或腋窝，有必要假设血源性扩散。

        Meyer苗勒氏化生理论提出子宫内膜异位症是由某些通常不明的刺激物影响下腹膜间皮细胞向子宫内膜的化生转化所致。

        Halban的淋巴扩散理论表明子宫内膜组织被吸收到淋巴管中，引流子宫并被运送到组织异位生长的各个骨盆部位。盆腔淋巴管中已发现子宫内膜组织高达20％的患者。

大多数权威人士认为子宫内膜异位症的发生和扩散涉及多种因素，包括逆行性月经，体腔化生，免疫学变化和遗传易感性。一个基本问题是，为什么所有月经女性都不会发生子宫内膜异位症，因为大多数（如果不是全部）女性在月经期间会逆行流入盆腔腹膜。逆行血流量和女性的免疫反应似乎是至关重要的。研究人员发现，与未患病的女性相比，子宫内膜异位症患者的子宫内膜细胞的化学成分和生物学途径存在差异。他们还发现受影响妇女的腹膜液中的炎症和生长因子存在显著差异。更清楚地了解子宫内膜异位症的病理生理学将为更有效的预防和治疗策略提供见解。

发生地点

子宫内膜异位症最常发生在骨盆的依赖部分。具体而言，可以在卵巢，阔韧带，穹隆的腹膜表面（包括子宫骶骨韧带和子宫颈后部）和直肠阴道隔膜上发现植入物（图25-1）。很常见的是，直肠乙状结肠也是如此，阑尾和腹膜的膀胱褶皱也是如此。子宫内膜异位症偶尔见于剖腹手术疤痕，特别是在剖宫产或子宫内膜腔进入的子宫肌瘤切除术后发生。子宫内膜组织可能接种到手术切口中。子宫内膜异位症的三名女性中有两名患有卵巢受累。

病理

子宫内膜异位症岛周期性地响应卵巢甾体激素的产生。当雌激素和黄体酮的支持随着黄体的退化而去除时，植入物在雌激素刺激和蜕皮下增殖。脱落的物质引起深刻的炎症反应，导致疼痛，并且长期纤维化。子宫内膜异位症的宏观外观取决于植入部位，病变活动，月经周期和植入后的时间。

病变可能会升高并呈扁平状，有红色，黑色或棕色;纤维化，疤痕区域，黄色或白色的色调;或粉红色，透明或红色的囊泡（图25-2）。植入物的颜色通常取决于其血管分布，病变的大小和残留的脱落材料的量。较新的植入物往往是红色，充满血液的活动性病变。较老的病变在激素，疤痕和蓝灰色的颜色上往往不那么活跃，具有褶皱的外观。这些较老的，无活动的病变被称为子宫内膜异位症。


图25-1子宫内膜异位症的常见部位按频率递减顺序：（1）卵巢，（2）穹窿，（3）子宫骶骨韧带，（4）阔韧带，（5）输卵管，（6）子宫输卵管折叠，（7）圆形韧带，（8）蠕虫状阑尾，（9）阴道，（10）直肠阴道隔，（11）直肠乙状结肠，（12）盲肠，（13）回​​肠，（14）腹股沟管，（ 15）腹部瘢痕，（16）输尿管，（17）膀胱，（18）脐，（19）外阴，和（20）外周部位。

卵巢子宫内膜瘤是充满浓稠巧克力色液体的囊肿，有时有黑曲霉油的黑色和焦油稠度。

该特征性流体代表老化，溶血的血液和脱落的子宫内膜。通常，子宫内膜腺体和基质存在于囊壁中。然而，有时，封闭的液体的压力会破坏子宫内膜瘤的子宫内膜，只留下纤维化的囊壁渗入大量含铁血黄素的巨噬细胞。通常，卵巢植入物与卵巢到骨盆侧壁或宽韧带的显著瘢痕形成相关。在组织学上，必须在子宫内膜瘤标本中发现四个特征中的两个以确认诊断：子宫内膜上皮，子宫内膜腺体，子宫内膜基质和含铁血黄素巨噬细胞。

尽管子宫内膜异位症是一种良性过程，但它与恶性肿瘤具有许多共同特征。它具有局部渗透性，侵入性和广泛传播性。同样令人好奇的是，环状激素往往会诱导生长，而持续的激素暴露，特别是高剂量，通常会引起显著的退化。

分期

美国生殖医学学会采用分期方案，试图将生育潜力与子宫内膜异位症的量化阶段联系起来。这种分期最初基于根据所涉及的部位和可视化疾病程度的分配点（图25-3）进行了修改，以包括对病变颜色的描述和每个部位所涉及的表面百分比。病变类型，以及任何子宫内膜瘤的更详细描述。图25-3的下半部分提供了正常和异常子宫和附件解剖结构的草图，其中可以记录子宫内膜异位症和粘连的植入物的映射以进行准确的分期。

症状

与子宫内膜异位症相关的特征性三联征症是痛经，性交困难，以及不常见的消化不良。女性子宫内膜异位症的疼痛随着疾病发作的时间而变化。在临床过程的早期，女性往往会出现周期性骨盆疼痛，这种疼痛在月经前1至2天开始，并在月经结束时消退。这种继发性痛经被认为与经前肿胀和血液和月经碎屑的外渗有关，其在由前列腺素和细胞因子介导的周围组织中引起强烈的炎症反应，前列腺素和细胞因子更直接地引发疼痛感。深层浸润的植入物，特别是腹膜后间隙的植入物，与浅表病变相比，疼痛更多。随着时间的推移，疼痛可能会变得更加慢性，在月经期间会加剧。有趣的是，子宫内膜异位症的阶段与疼痛症状的频率和严重程度之间没有明确的关系。

性交困难通常与性交时的深推力穿透有关，并且主要发生在涉及穹窿，子宫骶骨韧带和阴道后穹窿的部分时。深部推拿性交困难也可能是由子宫内膜异位症引起的明显内部瘢痕引起的子宫不动所致。在这些情况下，子宫内膜瘤可能会触诊到触手可及。

Dyschezia经历过子宫骶骨，穹窿和直肠乙状结肠受累。 当粪便在子宫骶骨韧带之间通过时，会出现特征性的排尿困难。

经前和月经后斑点是子宫内膜异位症的特征性症状。 月经过多是不常见的，随着子宫内膜异位症的流量通常会减少。 如果卵巢囊与子宫内膜异位症有关，则经常发生排卵疼痛和中期阴道出血。 很少，由于涉及其他器官系统，月经血尿，血尿和其他形式的子宫内膜异位性脱落变得明显。


图25-2腹腔镜检查时活动性子宫内膜异位症的红色（B），棕色（C）和黑色（D）凸起病变（箭头）的外观。

蓝灰色病变的常见发现（A）代表较老的子宫内膜异位症的活跃“纹身”。

轻度至中度子宫内膜异位症与不孕症之间的关系尚不清楚。 当子宫内膜异位症的更晚期阶段扭曲骨盆结构时，子宫内膜异位症在不孕症中的作用更可预测。

SIGNS

子宫内膜异位症表现出各种各样的症状，包括在穹窿或子宫骶骨韧带中存在小而细嫩的结节，以及巨大的，相对无肿胀的囊性腹部肿块。 偶尔，阴道后穹窿可能会看到一个小而柔软的桑椹状斑点。

特征性地，在双手检查中欣赏一个柔软的，固定的附件包块。子宫在子宫内膜异位症的大量女性中固定并逆转。偶尔，在体检期间根本没有任何迹象表示赞赏。

差别诊断

子宫内膜异位症急性期的主要鉴别诊断是（1）慢性盆腔炎或复发性急性输卵管炎，（2）出血性黄体，（3）良性或恶性卵巢肿瘤，偶尔还有（4）异位妊娠。

诊断

对于具有特征性骨盆疼痛三联症的无发热患者，应怀疑子宫内膜异位症的诊断;坚固，固定，柔软的附件包块;在穹窿和子宫骶骨韧带中有柔软的结节。在子宫骶骨韧带中感觉到的特征性的尖锐，坚硬，细腻柔软的“倒钩”（所谓的因为它让人想起带刺铁丝网）是子宫内膜异位症的诊断必要条件，但这一发现通常仅在严重的情况下才存在。超声评估可以指示复杂回声的附件质量，内部回声与旧血液一致。在大多数情况下，成像研究的价值有限。在患有子宫内膜异位症的女性中，癌抗原CA-125的血清水平经常升高。然而，CA-125检测子宫内膜异位症的阳性预测值较低（约20％），该检测不应用于诊断子宫内膜异位症。

最终诊断通常基于在腹腔镜或剖腹手术中获得的特征性总体和组织学结果。不幸的是，即使是最有经验的外科医生也可能无法在视觉上识别子宫内膜异位症植入物，因为较旧的植入物可能具有非常微妙的外观，并且在腹膜表面可能看不到更深的浸润性病变。对任何可疑病变进行活组织检查可提高诊断准确性。


图25-3修订后的美国生殖医学会对子宫内膜异位症的分类。 （经美国生殖医学会批准转载：修订后的美国生殖医学会内分泌病的分类：1996.Fertil Steril 67：819-820,1997。）

管理

子宫内膜异位症的处理取决于某些关键因素：（1）诊断的确定性，（2）症状的严重程度，（3）疾病的程度，（4）对未来生育的渴望，（5）患者的年龄，以及（6）对胃肠道或泌尿道或两者的威胁。

治疗适用于子宫内膜异位症相关的盆腔疼痛，痛经，性交困难，异常出血，卵巢囊肿和由输卵管和卵巢解剖结构严重扭曲引起的不孕症。对于大于3cm的子宫内膜瘤，骨盆解剖学的严重变形，肠或膀胱的累及以及粘连性疾病，需要手术干预。手术可以改善患有严重子宫内膜异位症的女性的生育能力。药物治疗通常是其他有症状女性的一线治疗。

没有令人信服的证据表明治疗可以显著提高轻度子宫内膜异位症患者的生育能力。

偶然发现子宫内膜异位症的无症状女性可能不需要任何治疗。一些症状轻微的女性可能会选择在怀孕期间进行预期治疗，或者如果她们正在接近更年期，子宫内膜异位症通常会减少症状。

医疗

治疗的目标应该是减轻患者的个人抱怨并降低疾病进展的风险。子宫内膜异位症引起的痛经可以如第21章所述，使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）和减少月经流量等激素治疗方案，如低剂量口服避孕药（OCs）。

为了缓解非循环性骨盆疼痛，可以使用短期医学治疗。 NSAIDs，OC和孕激素（例如醋酸甲羟孕酮）应被认为是症状性子宫内膜异位症的合适的一线医学治疗方法。当发生不充分的反应时，使用促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂，高剂量孕激素或达那唑的二线药物治疗似乎同样有效。成本，个体患者反应和潜在的副作用通常指导一种药剂或另一种药剂的选择。

达那唑是一种雄激素衍生物，可用于“假绝经”方案，以抑制子宫内膜异位症的症状，如果生育能力不是目前的问题。它在6至9个月的时间内给药，并且通常需要每天600至800mg的剂量来抑制月经。通过其弱的雄激素特性，达那唑降低了性激素结合球蛋白的血浆水平。由此导致的游离睾酮增加可能导致多毛症和痤疮。停用达那唑三年后，40％的患者会复发子宫内膜异位症。在完整的达那唑治疗过程后，使用循环OC可能有助于延迟或预防此类复发。

GnRH激动剂引起暂时的医学阉割，从而导致子宫内膜异位症的显著但暂时的退化。用GnRH激动剂治疗患有子宫内膜异位症的妇女通常可以减轻疼痛并使植入物退化。这些激动剂的缺点与成本，潮热和副作用有关，包括阴道干燥。它们还会导致骨骼中钙的流失和不利的脂质分布。如果用GnRH激动剂治疗可有效缓解慢性盆腔疼痛，如果没有明确手术，低剂量雌激素 - 孕激素补充疗法可以通过减轻雌激素缺乏的不利影响而不减少雌激素缺乏而长期使用GnRH激动剂。 GnRH激动剂的功效。

OCs和口服醋酸甲羟孕酮在治疗子宫内膜异位症相关的骨盆疼痛方面比安慰剂更有效。释放左炔诺孕酮宫内节育系统可减少痛经，并可能有助于诱导穹隆植入物退化，而不会减少血清中的循环雌激素水平。

手术治疗

最全面的手术（摘除手术）包括全腹子宫切除术，双侧输卵管切除术，所有腹膜种植体的破坏，以及所有粘连的解剖。通常，还进行阑尾切除术。只有在没有子宫内膜异位症并且切除了所有其他植入物的情况下，才可以保留单个卵巢或两个卵巢。由于广泛的粘连，子宫内膜异位症的手术在技术上通常非常具有挑战性。如果患者的子宫内膜异位症涉及穹窿或子宫骶骨韧带，则必须考虑接近输尿管，膀胱和乙状结肠。如果子宫内膜异位症阻塞输尿管，可能需要切除和输尿管成形术来保护肾功能。

当子宫内膜异位症阻塞输尿管时，将近25％的肾脏丢失。阻塞直肠乙状结肠，甚至阻塞小肠，可能需要切除相关的肠段。必须仔细解释女性的手术风险，以及随后需要治疗卵巢类固醇的治疗。她还需要了解，术后，子宫内膜异位症的复发率为20％，通常涉及肠道。

通常，对未来生育能力的渴望排除了这种外科手术选择。在这种情况下，更保守的腹腔镜或开放手术方法旨在破坏所有子宫内膜异位植入物并去除所有粘连性疾病。这通常涉及所有粘连的切除（不裂解）和可疑植入物的激光消融或电烙术。当需要生育力时，子宫内膜瘤是一个挑战。对卵巢进行任何手术，特别是卵巢储备较低的女性，可能会对卵泡功能产生不利影响并降低生育能力（见第34章）。大型子宫内膜瘤（> 3cm）通常仅适用于手术切除。由于通常围绕这些囊肿的广泛粘连疾病，膀胱切除术并不总是可行的，并且卵巢切除术可能是必要的。广泛的输卵管疾病，有或没有卵巢受累，可以通过切除受影响的器官来治疗，但是当至少一个卵巢保留时用子宫保存用于体外受精，或者当两者都被移除时用于供体胚胎移植。使用GnRH激动剂等药物治疗3至6个月可以提高手术成功率。

术后医学治疗的作用仍然存在争议，尽管它可用于治疗手术时诊断为残留疾病的女性。

在整个女性的生命中存在子宫内膜异位症复发的风险，因此应采取措施降低月经逆行或卵巢性类固醇生成的风险。长效醋酸甲羟孕酮（DMPA），连续OC和左炔诺孕酮释放宫内避孕器（IUD）都是有吸引力的长期选择。方框25-1总结了子宫内膜异位症的医疗和手术治疗方案。

预防

每当年轻患者出现严重的痛经时，必须考虑到月经量不同程度阻塞的可能性。应牢记在双角子宫或阻塞子宫或阴道隔膜中出现子宫角的可能性。超过一半的患者在儿童期和青春期发生子宫内膜异位症，可能会发现不同程度的生殖道梗阻。每当检测到尿道或肠道先天性异常时，应检查生殖道是否有阻塞性病变。已经注意到生殖道梗阻的婴儿即使在出生后的第一年也会发生子宫内膜异位症。在所有女性中，最大限度地减少月经量和抑制卵巢周期可以降低子宫内膜异位症的风险。

子宫腺肌症

子宫腺肌病定义为子宫内膜腺体和基质延伸到基底层下方2.5mm以上的子宫肌肉组织。这通常是在病理检查期间的偶然发现，在40多岁的女性中可以看到多达60％的女性。大约15％的子宫腺肌病患者伴有子宫内膜异位症。子宫腺肌病的岛屿不参与由卵巢诱导的增殖和分泌周期。

栏25-1

治疗子宫内膜异位症的方案

警惕等待

在没有任何医疗或外科手术干预的情况下，期待管理的作用有限。尝试怀孕时症状很少或没有症状的女性可以考虑这个选择。此外，接近更年期并且症状轻微的女性可以选择等待循环卵巢功能的停止，在这个阶段子宫内膜异位症通常远没有那么活跃。

药物治疗

一线治疗：非甾体类抗炎药，低剂量口服避孕药或孕激素（如醋酸甲羟孕酮）。注意：在开始二线治疗前，应对该治疗进行3至6个月的充分试验。

二线治疗：高剂量孕激素（例如醋酸甲羟孕酮或醋酸甲地孕酮[Megace]），达那唑或促性腺激素释放激素类似物似乎同样有效。注意：通常在开始二线治疗之前进行腹腔镜确诊诊断​​子宫内膜异位症，但根据一些指南不需要。然而，可视化病变的活组织检查是诊断子宫内膜异位症的唯一确定方法。

手术治疗

最明确的治疗方法：全腹式子宫切除术，双侧输卵管切除术，破坏和/或切除所有腹膜子宫内膜异位植入物和粘连。注意：即使采用“明确”治疗，也总会有复发的风险。

保留生育能力的治疗：腹腔镜或开放手术（剖腹手术），破坏和/或切除所有腹膜子宫内膜异位植入物和粘连。注意：去除子宫内膜瘤可能会降低生育能力，尤其是卵巢储备已经减少的女性（见第34章）。直径> 3cm的大型子宫内膜瘤应手术切除。术前抑制治疗3至6个月可以改善手术成功率。

病理

一般来说，子宫的总体外观包括弥漫性增大，伴有增厚的子宫肌层，包含特征性腺体不规则，植入物包含腺体组织和基质（图25-4）。子宫内膜腔也扩大了。有时，子宫腺肌病可能会被局限于子宫肌层的一部分，并采取相当明确的腺肌瘤的形式。与子宫肌瘤（子宫肌瘤）的情况相反，在子宫肌瘤和周围子宫肌层之间的切口部分上没有检测到明显的囊边缘。在超声检查中，子宫腺肌病和子宫肌瘤之间的区别可能并不总是很明显。图25-5显示了具有广泛子宫腺肌病的扩大子宫的典型总体外观。


图25-4子宫腺肌病的组织学图解导致子宫增大。 可以看到子宫肌层的增生结节。 注意子宫内膜腺体和基质。


图25-5扩大的子宫切开以显示由子宫腺肌病引起的均匀增大。在盆腔检查时可能不正确地诊断为平滑肌瘤。 （由Rath Reagan-加州大学洛杉矶分校医学中心的Sathima Nataratan博士提供。）

症状

虽然许多患有子宫腺肌症的女性无症状，但患有这种疾病的人通常会抱怨严重的继发性痛经和月经量大的出血。即使岛屿不响应卵巢激素刺激而循环，前列腺素释放和局部炎症变化仍然存在，其可以诱导疼痛和压痛并且可以破坏供应子宫内膜的动脉拱廊的血管收缩。子宫肌病可引起深度推痛性交困难，特别是经前期。

标志

骨盆检查显示，如果在经前进行检查，子宫通常会对称扩大并且有些臃肿和娇嫩。偶尔，它可能会不对称地扩大，这使得很难将子宫腺肌病与肌瘤子宫区分开来。扩大的子宫肌瘤子宫的一致性通常比子宫肌瘤的子宫更柔软。

治疗

子宫腺肌病的治疗完全取决于患者的症状和其他诊断的可能性。 任何新发病或子宫出血恶化的病史，特别是有子宫内膜癌危险因素的妇女，应通过子宫内膜活检或分次扩张和刮宫和/或宫腔镜检查来排除恶性肿瘤。 NSAIDs的保守治疗和子宫内膜的激素控制是治疗的主要方法。 组合OC或含激素的贴剂和阴道环可用于减少循环失血和月经疼痛。 DMPA，左炔诺孕酮宫内节育器和连续的OC丸可用于试图实现闭经。 如果该女性不是任何这些医疗干预的候选人，或者如果医学治疗不能充分控制她的症状，则可能需要进行子宫切除术。 子宫内膜消融控制出血是另一种选择。

参考：hacker & moore’s essentials of obstetrics & gynecology---6e