24 异位妊娠

本章的临床关键

        异位妊娠是指植入子宫腔外的妊娠。虽然超过95％的异位妊娠植入输卵管，但偶尔也可能植入其他部位，如卵巢，子宫颈，或很少，在腹腔或剖宫产子宫瘢痕。在使用辅助生殖技术（ARTs）后，异位妊娠的发病率增加了一倍以上，达到2-3％，并且植入更多不寻常部位的可能性增加了。

        在输卵管中植入的早期异位妊娠的滋养层通过输卵管粘膜层侵蚀并进入输卵管血管。随着胎儿的生长，来自侵蚀血管的血液沿着输卵管壁进行解剖，导致以下任何一种情况：（1）输卵管破裂和腹腔内出血，（2）由于血液供应受限或输卵管流产导致的妊娠再吸收腹膜腔，很可能导致腹部怀孕。

        异位妊娠的临床表现可能有所不同，但经典的三联症状是（1）月经错过，阴道流血（通常是斑点），和（3）下腹痛。对于个体女性，有三种可能的临床表现：（1）异位妊娠急性破裂，（2）可能的异位妊娠伴有明显的盆腔疼痛和阴道斑点或出血，或（3）可能的异位妊娠。

        大多数情况下，检查开始于测试以找到“未知位置的怀孕”（PUL）。妊娠早期其他类型的异常早孕和其他疾病可能是异位妊娠的症状和体征的原因。用于诊断异位妊娠的两个最重要的诊断测试是母体血清中的连续血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平和连续超声成像。

        正确管理异位妊娠的关键是早期诊断。治疗方案取决于临床情况，并在可能的情况下取决于患者的偏好。如果发生破裂或受到威胁或诊断仍然不确定，手术是必要的。甲氨蝶呤（MTX）的药物治疗现在广泛用于可能的和可能的异位妊娠。无论治疗类型如何，大多数患者应被告知其未来异位妊娠的风险增加。

异位妊娠是植入子宫内膜腔外的异位妊娠。异位妊娠最常见的部位是输卵管，但可以使用多种植入部位。一些治疗不孕症会显着增加风险。它们也可能影响植入的发生位置（表24-1）。尽管早期诊断能够实现更有效的干预并降低异位妊娠引起的孕产妇死亡率，但这种疾病仍然是怀孕前三个月孕产妇死亡的主要原因。

病因和危险因素

异位妊娠通常是由输卵管结构或功能异常引起的。概念本身可能发挥的作用尚不清楚，但很明显，染色体异常不会引起异位妊娠。

与异位妊娠相关的输卵管异常的最常见原因是内部炎症（输卵管炎）。其他原因包括继发于子宫内膜异位症的外部输卵管瘢痕，阑尾炎破裂或先前的手术。传统上，淋菌性输卵管炎引起发热和骨盆疼痛的明显症状，并导致可见的输卵管损伤。输卵管扩张成脓性物质; 菌毛可以被棍棒;并且通过管子的通道变成曲折的盲袋（憩室），其物理地阻止受精卵进入子宫内膜腔。衣原体输卵管炎通常伴有较轻微的症状，输卵管损伤更为微妙。沙眼衣原体释放的热休克蛋白破坏了输卵管粘膜内的纤毛，这些纤维负责通过管道扫过概念。


表 24-1

输卵管炎结节性地峡是另一种炎症过程，扭曲最接近输卵管口的输卵管部分（通向子宫腔）。输卵管结扎术后所有妊娠的30％是异位妊娠。其他输卵管手术（例如，吻合术，粘连溶解）也增加了异位妊娠的风险。最大的风险因素之一是先前异位妊娠的病史。复发率约为30％。位于口附近的子宫肌瘤可扭曲或阻断输卵管通畅并增加异位妊娠的风险。

孕激素减缓了输卵管蠕动，例如由激素避孕宫内节育器（IUD），避孕植入物，注射剂和口服避孕药释放的孕激素。虽然所有这些节育方法都显着降低了任何怀孕的绝对风险，但在使用过程中发生失败（怀孕）时，异位妊娠的相对风险会大大增加。例如，估计在使用左炔诺孕酮宫内节育器期间发生的40-60％的妊娠是异位的（见第27章）。

在使用辅助生殖技术（ART）期间由卵巢过度刺激诱导的较高水平的孕酮也可以减缓输卵管运动。当在体外受精（IVF）期间转移多个胚胎时，异位妊娠的风险和异位妊娠（同时宫内和异位）的风险从1：30,000增加到1：100妊娠。其他风险因素包括不孕症和吸烟史。

发病率和分类

现在很多异位妊娠病例都在门诊治疗中进行了医学治疗，异位妊娠的发病率并未得到充分记录。 20世纪90年代中期的最新统计数据表明，美国1-2％的怀孕都是异位妊娠。少数民族妇女的白人妇女风险是其两倍，异位妊娠相关死亡率高四倍。最近，异位妊娠的风险因素的流行率已经出现了平衡变化（盆腔感染减少但不孕症更为晚期），因此可以合理地假设美国大约有80％的妊娠位于子宫腔外。

输卵管是超过95％的异位妊娠的部位。这些异位妊娠的特征在于妊娠植入物中输卵管的部分：壶腹（75-80％），峡部（12％），漏斗状或伞状（6-10％），间质或宫角（2-4％） ）。角膜异位妊娠特别危险，因为怀孕可以在整个孕早期继续扩大，并且其破裂可在不到1小时内导致突然和快速致命的放血。双侧输卵管妊娠发生在20万例怀孕中。异位妊娠的其他部位包括子宫颈，卵巢（卵巢皮质下方的植入），腹部和剖腹产疤痕。随着剖宫产分娩越来越常见，剖宫产疤痕妊娠的数量明显增加。其中妊娠同时植入子宫内膜和宫外部位的异位妊娠可能经常发生在100例IVF妊娠中。

自然历史

植入输卵管粘膜的概念的滋养细胞迅速侵蚀穿过该层并侵入下面的血管。这会引起局部出血，其中一些会切入输卵管腔内并溢出到子宫内膜腔内（引起斑点），其中一些会进入腹腔（导致腹腔积液）。大多数血液通常被困在浆膜和粘膜层之间，并且使血管膨胀，这解释了颈部运动压痛的常见发现。如果出血足够广泛，它可能导致上覆输卵管浆膜压力坏死，导致急性破裂并导致明显的腹腔积液。偶尔，怀孕的局部血液供应受到损害，以至于妊娠被吸收（自发消退）或流产进入腹膜腔，这个过程可能是无症状的。

临床表现

输卵管异位妊娠的临床表现可以从细微的下腹部不适和轻度子宫斑点到由于输卵管破裂引起的大量内部出血引起的低血容量性休克的症状。其他部位的异位妊娠可能有不同的表现，但所有异位妊娠的常见发现是症状出现在妊娠试验阳性的情况下。临床表现应根据三种可能性进行评估：（1）急性破裂（或破裂）异位妊娠，（2）有症状的女性可能的异位妊娠，以及（3）轻度症状性女性可能的异位妊娠怀孕的地点不明（PUL）。

异位妊娠急性破裂

幸运的是，只有少数患有输卵管妊娠的妇女出现症状，表明急性输卵管破裂会导致大量内出血。这种表现特别容易发生在接受治疗的妇女中，偶尔也会发生在医学治疗失败的妇女身上。女性可能出现头晕或意识丧失以及突然发生剧烈疼痛。由于血液对膈神经的刺激和腹腔内的凝结，可能存在一些肩痛。

在体格检查期间，心动过速，发汗和低血压表明血流动力学不稳定。腹部可能会扩张，并且可能存在腹部防护和反弹压痛。通过窥器检查发现子宫颈可能只有轻微出血，但可通过双手检查发现明显的颈椎运动压痛和稍微扩大的球状子宫。可触及的附件包块可能存在也可能不存在。

异位妊娠的急性破裂代表外科急症。必须建立大口径静脉注射管，必须立即开始液体复苏。应尽快输血，但不应延误手术。

在血流动力学不稳定的患者中，通常需要进行剖腹手术。腹腔镜检查可以在较少受损的患者中进行。通常，破裂后的输卵管损伤非常广泛，需要进行输卵管切除术。

可能异位妊娠

血流动力学稳定的女性，如果妊娠试验阳性，并伴有显着的盆腔疼痛和阴道斑点或出血，应该被排除在其他疾病过程之后可能会出现“可能的异位妊娠”，这些疾病在怀孕早期可能出现类似症状（Box 24-1）。这些患者通常具有其他临床症状，例如腹部有附件或颈部运动压痛的压痛。在超声波上，可以在死胡同中检测到可变量的自由流体。

栏24-1

其他产生痛苦的问题，可能会在怀孕期间早期发生

妇科问题

         受到威胁或不完全的堕胎

         黄体囊肿破裂

         急性盆腔炎（罕见）

         附件扭转

         退行性平滑肌瘤（特别是在怀孕期间）

非妇科问题

        急性阑尾炎

        肾盂肾炎

        胰腺炎

只是偶尔会在超声检查中将异位妊娠视为附件中的“双环”征，但通常存在黄体囊肿。在这些有症状的女性中，尽管它们具有稳定的生命体征，但通常建议进行手术探查。保留输卵管的保守外科手术通常在希望未来生育的女性中进行（参见下面的管理部分）。

可能的异位妊娠

大多数异位妊娠属于可能的异位妊娠类别，最初被诊断为PUL。在妊娠试验阳性时，应考虑并排除表24-2中列出的所有鉴别诊断。对于可能发生异位妊娠的女性，症状比其他两种异位妊娠的症状更为微妙。大多数情况下存在下腹痛，尽管通常是轻微的。在75-90％的病例中，月经错过或月经期间出现异常。超过一半存在异常阴道出血，范围从轻微斑点到出血与正常月经流量一致。

体格检查显示大多数患者无发热，并且在盆腔检查中发现不到一半的患者具有可辨别的附件包块。 通常，肿块在异位妊娠的对侧触诊，并代表该卵巢中的黄体。 子宫柔软，正常或略微扩大。 在超声检查中，可以看到薄的三层子宫内膜条纹（衬里），或者由于胎盘hCG（Arias-Stella反应）诱导的人绒毛膜促性腺激素（hCG）刺激可以增厚。 在死胡同中可能看到少量的液体，代表一些腹膜内血液。 很少有异位妊娠实际可视化。 对PUL进行诊断，直到可以进行长期评估，以确定是否可以进行更明确的诊断。 最终的诊断可能是正常的宫内妊娠，异常的子宫妊娠或异位妊娠。

                        
表 24-2

面对早期失败或失败的怀孕，植入的位置可能永远不会被确定，因此PUL的诊断将保持不变。

未知位置怀孕的诊断测试

由于异位妊娠的后果可能非常严重，因此必须保持对异位妊娠怀疑的高指数，直到测试可以确定早孕及其植入部位的正常状态。异位妊娠必须包括在出现妊娠试验阳性，异常出血和/或腹部盆腔疼痛​​的女性的鉴别诊断列表中。通常，需要在几天的过程中进行连续测试，在此期间必须临床重新评估患者。两个最重要的诊断测试是血清中的连续定量hCG水平和连续超声成像。第一项测试确定了怀孕的福祉。第二个用于识别植入部位并确定可能的治疗计划。子宫内膜疏散和组织识别程序也可以提供有价值的信息。

人体绒毛膜促性腺激素试验

hCG是由两个连接的亚基组成的糖蛋白：α和β。 α-亚基由92个氨基酸组成，与黄体生成素（LH），促卵泡激素（FSH）和促甲状腺激素相同。 β-亚基较大，含有145个氨基酸;每种糖蛋白激素都不同;并提供独特的生物活动。在开发针对整个hCG分子的敏感和特异性测定之前，仅对hCG的β-亚基的测试常规用于妊娠早期的评估，尤其是排除异位妊娠。这是因为由于与具有相同α-亚基的其他糖蛋白激素（例如LH和FSH）的交叉反应性而导致假阳性结果的可能性增加。尽管由于血清中可能与hCG抗体相互作用的循环因子，假阳性结果的可能性仍然存在，但是今天对于整个hCG分子，更常见的实验室测试是。尽管最近特定测定的结果仍然经常被称为β-hCG，但我们在本章中使用hCG的名称。

概念在植入前产生hCG，但激素直到植入后才进入母体循环。 hCG的敏感检测可以在植入后数小时内检测到它的存在。

血清hCG水平以非线性方式迅速增加。血清hCG的倍增时间从植入后不久的1.2天到孕2个月的3.5天不等。健康，正常发育的妊娠可以通过母体血清hCG水平的正常增加来检测。超过66％的正常妊娠在怀孕的前几周有48小时的倍增时间。尽管研究人员在最近的一项大型研究中表示，应该使用35％的阈值来捕获所有正常的宫内妊娠，但通常认为可预期的宫内妊娠48小时的预期上升至少为50％。

大约60％的异位妊娠显示hCG水平初始增加，40％显示减少。事实上，超过四分之一的异位妊娠最初显示hCG增加与正常的宫内妊娠一致。因此，需要随着时间的推移跟踪hCG滴度以记录持续正常增加的模式，直到它们达到阈值，此时胚胎可以通过超声在子宫内膜腔内可视化。该区别区（DZ）定义为hCG值的范围，其中超声图像可以首先检测宫内妊娠的迹象。根据所使用的hCG分析，可用的超声波设备和超声波技师的技能，每个机构都设置自己的DZ。大多数中心引用的范围为1500至2000mIU / mL的hCG作为DZ。当hCG水平超过DZ的上限并且在超声时没有看到宫内妊娠的迹象时，怀疑异位妊娠增加。还必须考虑多胎妊娠的可能性。

在hCG水平下降的情况下，鉴别诊断包括完全自然流产和异常PUL。完全自然流产后两天，hCG水平下降35-52％，到7天时，它们应减少66-87％。未能适当下降的水平与正在进行的PUL一致，这可能是异位的。

经阴道超声检查

超声用于确定宫内妊娠的存在并检查腹膜腔中是否存在游离液。通过经阴道超声检查，妊娠囊通常在孕龄4.5至5周之间可见。卵黄囊可在5至6周之间可视化，并且具有心脏运动的胎儿极在5.5至6周之间出现。

在怀孕早期，基于最后一次月经期的不准确的约会可能是一个问题，因此知道hCG水平和报告水平的DZ可能非常有帮助。当达到DZ的hCG的上限时，应该看到宫内妊娠。

在超声检查中，早期正常的宫内妊娠具有偏心位置的回声区域，其具有“双环”标志，代表蜕膜内层和早期蜕膜囊周围的绒毛膜。

这个早期妊娠囊可以与位于中央的“伪窦囊”相混淆，可以在异位妊娠中看到。为了确认宫内妊娠的诊断，通常将患者随访，直到在妊娠囊内可以看到卵黄囊或胎儿极。

对未来地点的怀孕的其他测试

如果异常妊娠的诊断是基于hCG滴度的低增加率（48小时内<35％）或者hCG滴度的降低，这种滴度太慢而不能代表完全流产（48％<30％）小时），或者如果怀孕是不需要的，可以进行子宫内膜刮除术。在检查活检标本时没有绒毛膜绒毛使得异位妊娠的诊断更有可能。

血清孕酮

血清孕酮水平有助于区分正常妊娠和异常妊娠。妊娠5至10周时孕酮水平保持相对稳定，因此只需要一个标本。低于5ng / mL的水平与异常妊娠一致，具有高特异性和60％的敏感性。大于20ng / mL的水平表明健康怀孕具有95％的敏感性和40％的特异性。不幸的是，大多数异位妊娠的孕酮水平在6至19ng / mL范围内，这对于诊断目的无用。

其他成像模式和程序

磁共振成像（MRI）用于帮助识别剖宫产瘢痕妊娠和宫角妊娠，这两者都具有潜在的危险性。超声可能无法识别这些异位部位，因为它们靠近子宫内膜。

后穹窿穿剌术（通过后穹窿针吸入盆腔腹膜液）已经在很大程度上被穹窿中游离液的超声成像所取代。然而，腹膜液的吸入可以帮助区分非凝固血液（血液透析液）和透明液体（破裂的卵巢囊肿）和化脓物质（急性感染）。当临床表现令人困惑并且结果会影响治疗选择时，该信息可能是有用的。

如果关于患者病理的问题仍然存在，腹腔镜检查可以用作PUL的诊断工具。如果发现异位妊娠（见下文），它具有提供治疗的优点，但确实需要增加手术风险和成本。即使进行腹腔镜检查，也有2-5％的误诊率，或者因为异位妊娠太小而无法识别（假阴性），或者因为其他过程导致输卵管可疑的出现（假阳性） 。

鉴别诊断

应该强烈建议异位妊娠，有时其他一些产生疼痛的疾病可能与早期宫内妊娠一起发生，可能需要加以考虑（见专栏24-1）。图24-1给出了一个血流动力学稳定的妇女的检查和管理算法，该妇女具有阳性妊娠试验，骨盆疼痛和出血以及闭合的子宫颈。


图24-1血流动力学稳定的女性早期妊娠的后处理和管理算法，该患者有疼痛，出血和闭合的子宫颈。 hCG，人绒毛膜促性腺激素。

管理

输卵管中异位妊娠的处理取决于患者的稳定性，资源的可用性以及患者对未来生育的期望。一般来说，医疗管理是早期异位妊娠的首选，手术是针对不稳定的患者，诊断不确定的患者和药物治疗失败的患者。

手术

对于血流动力学不稳定的女性，剖腹手术是首选的手术方法，因为快速进入出血部位至关重要。每当预期腹腔镜检查不成功时（例如，由于广泛的腹膜内粘连），这也是优选的方法。如果在术中确定不能进行腹腔镜检查，则可以将手术转换为剖腹手术。腹腔镜检查将在第31章进一步讨论。图24-2显示了通过腹腔镜观察到的输卵管异位妊娠。

对输卵管进行的实际手术取决于输卵管损伤的数量和患者对未来生育的愿望。 当管道受到严重损坏时，建议进行输卵管切除术（切除整个输卵管），此前已经过消毒的患者确认她仍然不希望未来的生育能力，并且很可能保留产品。 概念。 腹腔镜输卵管切除术如图24-3，A所示。


图24-2腹腔镜检查时所见的输卵管异位妊娠。 （礼貌B.贝勒，医学博士，尤金，俄勒冈州。）

部分输卵管切除术（切除输卵管的一部分）通常仅在将异位妊娠植入中腰部分时进行。腹腔镜圈套器部分输卵管切除术如图24-3所示.B。输卵管切开术和输卵管造口术是在植入部位下方注射血管紧张剂的程序。然后通过输卵管的抗肠系膜边界切开切口产品，取出受孕产品，并建立止血。通过输卵管切开术，切口闭合，而在输卵管造口术中切开。腹腔镜线性输卵管造口术如图24-3，C所示。大多数研究表明，与输卵管切开术相比，输卵管造口术可获得更好的长期输卵管功能。

如果患者的对侧输卵管似乎是正常的，那么如果进行输卵管切除术而不是输卵管造口术，则未来的生育能力似乎没有任何优势。此外，当从输卵管切开受孕产品时（即，当进行输卵管造口术或输卵管切开术时），残留滋养细胞组织的风险为10-20％。没有切除受影响的输卵管区域的患者应在术后3至7天重复进行hCG滴度，以确认没有hCG产生细胞仍能重新进入管内。当重复的hCG滴度未能适当降低时，可以开始甲氨蝶呤（MTX）治疗（参见下一节）。当受孕的异位产品通过管“挤出”以通过伞端挤出时，不完全滋养细胞组织去除的风险最大。永远不应该使用这种技术，即使看起来怀孕是通过伞菌自发中止。

甲氨蝶呤的医疗管理

在大多数情况下，早期未破裂的异位妊娠妇女的门诊医疗管理已取代手术诊断和治疗。随机试验显示，与管保留腹腔镜手术相比，接受药物治疗的女性输卵管整体保留，输卵管通畅，重复异位妊娠或未来妊娠率无差异。随着hCG水平的提高，MTX的成功迅速减少。因此，每个机构都应该有自己的MTX标准。然而，在大多数情况下，接受药物治疗的女性可避免任何手术风险。最常用的药物是MTX，它是一种抑制DNA合成和细胞复制的叶酸拮抗剂。由于MTX的副作用和输卵管破裂的可能性，需要仔细评估患者可能的禁忌症，如专栏24-2所示。在考虑MTX之前，女性应该表现出正常的血清肌酐水平，以及正常的肝脏和血细胞计数研究。


图24-3腹腔镜治疗输卵管妊娠的方法。 A，使用圈套器和烧灼剪刀进行输卵管切除术治疗输卵管妊娠。 B，圈套器部分输卵管切除术。 C，壶腹异位妊娠的线性输卵管造口术。

有三种常用的方案用于MTX治疗：（1）单剂量/柔性剂量方案，双剂量方案，和（3）固定多剂量方案。最常用的是单剂量方法，其中监测患者对治疗的反应，并且仅在hCG水平未充分下降时才开出第二剂量。在该方案中，MTX最初以50mg / m 2的剂量施用。患者在第4天和第7天返回以进行重复hCG测定。如果hCG滴度在返回天数之间下降至少15％，则可以每周一次跟踪患者，以验证每7天至少持续15％的下降，直到hCG水平检测不到（通常<5mIU / mL）。当hCG水平达到平台或下降太慢时，如果继续满足所有其他标准，则可以给予另一剂量的MTX。如果患者在治疗期间症状加重或hCG滴度增加，则需要进行外科手术。

一些中心倾向于常规提供两剂MTX - 第1天第一次，第4天第二次。如果对这些注射的反应不是最理想的（hCG水平下降<15％），则给予另一疗程MTX第7天和第11天。当反应不充分时考虑手术。当基线hCG水平接近机构使用MTX阈值的上限时，有时会遵循此协议。

今天固定的多剂量疗法通常保留用于患者的hCG水平远高于正常水平或检测到胚胎心脏运动的情况。在这8天的方案中，每隔一天肌内注射MTX，隔天提供叶酸急救。

栏24-2

生殖健康的医疗管理

使用甲氨蝶呤（MTX）的禁忌症

患者相关

         血流动力学不稳定

         回访不可靠

         已知对MTX的敏感度

         免疫缺陷的公开或实验室证据

         肝，肾或血液功能障碍

        活动性肺病

        消化性溃疡病

        哺乳

异位妊娠相关

        妊娠囊≥3.5cm

        看到胚胎心脏运动

        人绒毛膜促性腺激素水平>机构预定值（通常在6000和15,000mIU / mL之间）

修改自美国妇产科学院（ACOG）：输卵管妊娠的医疗管理，实践公报第94号，华盛顿特区，2008年6月，ACOG。

应指导接受MTX治疗的患者避免使用叶酸补充剂，非甾体类抗炎药和酒精。需要进行骨盆休息（无性活动），女性也应避免阳光照射和剧烈的体育锻炼。应警告女性MTX的潜在副作用。胃肠道副作用，口腔炎和脱发是可能的，特别是对于更长时间的治疗。女性可能在注射后2至3天出现腹痛，这可能是由于妊娠质量持续扩大所致。如果他们有任何突然的严重腹痛，肩痛或头晕，他们应立即返回。为避免混淆腹痛，应避免产生气体的食物。女性应该放心，用MTX治疗不会影响他们未来的生育能力。

其他治疗干预

当在腹腔镜检查时诊断为异位妊娠时，可以将MTX，前列腺素或高渗性葡萄糖注射到羊膜囊中以破坏异位妊娠而无需任何其他手术。这种技术也可以在没有腹腔镜检查的情况下使用超声引导进行经阴道穿刺。该技术的潜在优势在于它是一次性注射，可减少全身副作用。然而，这种方法的成功有不同的结果，因此它的使用应该被认为是实验性的。

预期管理

如果选择的患者稳定并且异位妊娠的诊断尚不确定或者他们的症状正在消退，那么他们可能有资格进行期待治疗（观察等待）。期待的患者应该是可靠且相对无症状的，hCG滴度足够低，不太可能破裂（<200mIU / mL和下降）。当hCG水平低于200mIU / mL时，85％的异位妊娠自发消退。应该对这些女性进行连续hCG测试和监测。

重要的治疗注意事项

所有患有异位妊娠的Rh阴性，未感染的女性应接受抗Rh免疫球蛋白（RhoGAM）。在异位妊娠后，应避免怀孕至少3个月以使输卵管正常化，并且如果给予该药剂则允许完全消除MTX。异位妊娠开始消退后应立即提供高效避孕措施。

治疗不同类型的非典型孕妇

卵巢异位妊娠产生与输卵管妊娠相同的症状。该治疗旨在消除妊娠并尽可能多地保留正常的卵巢组织。当卵巢保存不可能时，通常由于大量出血，需要进行卵巢切除术。如果足够早发现，可以用MTX成功治疗卵巢异位妊娠。

宫颈异位妊娠通常表现为大量阴道出血，并且试图取消妊娠通常是不成功的。如果患者没有积极出血，MTX和动脉栓塞用于管理宫颈妊娠。另一种方法是使用卵母细胞抽吸针穿过宫颈基质吸出宫颈异位。子宫切除术适用于大型宫颈异位妊娠，不适用于非手术干预，也适用于无法保守控制的宫颈妊娠。

怀孕很少植入腹腔（例如，在网膜，肠，或顶叶或内脏腹膜上），但是当它们怀孕时，怀孕可以进行到接近或足月。在晚期妊娠的剖腹手术时，胎盘存在重大技术难题。完全或部分覆盖牢固附着的胎盘，任何移除的尝试都可能导致大量出血。如果涉及肠，则可能需要部分肠切除术。在大多数情况下，最好让胎盘附着，特别是如果怀孕是在妊娠中期或妊娠晚期。据报道，预期管理，允许胎盘组织的自发重吸收，以及用MTX治疗以增强胎盘重吸收，这两种方法都是成功的。

据报道，旧的剖宫产瘢痕中存在异位妊娠的频率越来越高。 可能需要对比增强MRI以将其与子宫内植入区分开。 系统地结合子宫动脉栓塞和刮除术的MTX已经成功，但在某些情况下需要更广泛的手术。

对未来生育的影响

患有异位妊娠的患者发生另外异位妊娠的风险增加7至13倍，并且持续存在不育症。 在一项令人鼓舞的研究中，研究人员报告说，在异位妊娠的内科和外科治疗后，怀孕率仅为80％，平均受孕时间为9至12个月。 在期待管理或外科手术后，生育率相似。 所有患有异位妊娠的患者都应该在怀孕前接受有关另一次异位妊娠风险增加的咨询。

参考：hacker & moore’s essentials of obstetrics & gynecology---6e