23 盆底疾病

本章的临床关键

        女性盆底疾病患者的有效临床评估，如盆腔器官脱垂（POP）和压力性尿失禁（SUI），需要清楚地了解女性骨盆解剖结构。阴道支持的缺陷包括阴道前脱垂（膀胱膨出），阴道后脱垂（直肠前突和肠疝）和顶端子宫脱垂。 POP的症状通常会影响生活质量，但当完全发生子宫脱垂（procidentia）时，可能会导致输尿管梗阻和肾脏损害。

        已经开发出用于POP的分期系统，从而可以量化，跟踪和改进手术和非手术治疗的结果。轻度至中度POP病例的医疗管理包括骨盆肌肉锻炼和使用子宫托。外科手术包括使用现有的天然组织和合成网状材料进行前后修复（colporrhaphy），用于顶端阴道脱垂的阴道穹窿悬吊（colpopexy），以及对于不再需要性交功能的一些女性的完整阴道闭合手术（colpocleisis）。机器人辅助程序现在用于其中一些干预措施。

        尿失禁定义为尿液的非自愿性丢失，这是一个社会或卫生问题。据估计，多达50％的女性在其一生中的某个时间有一些尿失禁。 SUI响应于体力消耗，咳嗽或打喷嚏而发生。在对SUI进行适当测试后，外科手术包括耻骨后尿道固定术，尿道下吊带置入术或膨胀注射术。

        膀胱过度活动症（OAB）和急迫性尿失禁（UUI）可互换使用，以描述当强烈要求尿液通过时具有降低的阻止通过能力的尿失禁。治疗包括行为矫正（膀胱训练），药物治疗，电刺激或注射。

        溢流性尿失禁和尿瘘也可能是尿液不自主通过的原因。神经病变占大多数溢出性尿失禁的病例，而盆腔手术和放射性损伤导致95％的瘘管。几乎总是需要手术修复瘘管。骨盆疼痛症包括膀胱疼痛和肌筋膜骨盆疼痛综合征。

准确了解女性盆底的解剖结构，使学生了解盆腔器官脱垂及其处理方法。女性盆腔医学和重建手术（FPMRS）是妇产科和泌尿科专业中最新的董事会认证的专科。这一新的认证过程认识到女性盆底疾病的重要性以及评估和治疗这些疾病所需的知识和技能的增加。

正常骨盆解剖和支持

骨盆就像一个篮子，支撑着肌肉附着物，盆腔器官，血管和神经。盆腔器官，包括阴道，子宫，膀胱，尿道和直肠，通过双侧配对和后部融合的肛提肌支撑在骨盆内。肛提肌之间的前部分离被称为提肌裂孔。更确切地说，提肌裂孔被泌尿生殖膈膜覆盖。当尿道，阴道和直肠离开骨盆时，尿道，阴道和直肠通过提肌裂孔和泌尿生殖膈膜。内盆腔筋膜是一种内脏骨盆筋膜，其投射盆腔器官并形成称为韧带的双侧凝结（即，尿道，红衣主教和子宫骶骨韧带）。这些韧带将器官连接到骨盆侧壁和骨盆骨的筋膜上。阴道及其支撑系统的损伤允许尿道，膀胱，直肠和小肠疝出并伸入阴道腔。

会阴体是会阴肌肉组织附着的中心点。虽然腹腔的内容物压在盆腔器官上，但它们相对于彼此以及下面的提肌吊带和会阴体保持悬浮。

盆腔器官脱垂

盆腔器官脱垂（POP）是指盆腔器官突出到阴道腔或阴道口外。这是因为投入阴道的内盆筋膜以及其韧带支撑的弱点。阴道支持的缺陷可以单独发生（例如，仅阴道前壁），但它们更常见地组合。持久性有机污染物的命名法已经发展成使得诸如膀胱膨出，直肠前突和肠疝等较老的术语被解剖学上更精确的术语所取代（图23-1）。

阴道前脱垂（膀胱膨出）

阴道前部是阴道脱垂最常见的部位。 患有此类缺陷的女性将描述阴道饱胀，沉重，压力和/或不适的症状，这些症状通常在一天中发展并且在长期站立或紧张后最明显。 女性可能不得不施加手动压力以完全排空膀胱。 其他症状包括压力性尿失禁（SUI），尿急和尿频。 突出于阴道口（处女膜）的显著的前阴道壁脱垂可引起由扭结引起的尿道阻塞，导致尿潴留或膀胱排空不完全。


图23-1四种类型的阴道子宫脱垂的图解表示。

后阴道脱垂（直肠膨出与肠膨出）

当直肠阴道隔膜无力时，会出现后阴道缺损。症状与其他类型的脱垂无法区分，因为不适，压力和阴道凸起的感觉是非特异性的。当肠功能和排便出现困难时，可能会出现较低的阴道后倾。可能发生应变或需要手动夹板以完全消除肠道。上部后阴道壁脱垂几乎总是与道格拉斯囊的突出有关，并且因为这可能包含肠环，所以它被称为肠疝。

根尖阴道脱垂

虽然阴道脱垂可以在没有子宫脱垂的情况下发生，但子宫不能在没有携带阴道的上部或顶部的情况下下降。

完全脱垂（通过阴道处女膜的子宫脱垂）代表所有阴道支持失败（图23-2）。子宫颈的肥大，伸长，充血和水肿有时可能导致组织之外的组织大突出，这可能被误认为是完全的症状。在阴道或腹部子宫切除术后可以看到阴道穹窿脱垂或阴道外翻，并且表示阴道上部周围的支撑失效。


图23-2完全子宫脱垂（procidentia）。注意宫颈凹陷两侧的病变（箭头），代表衣服/内衣的压力溃疡。 （礼貌C.M. Tarnay，医学博士，罗纳德里根 - 加州大学洛杉矶分校医学中心。）

POP的症状主要影响女性的生活质量。然而，在被忽视的背中突病例中可能会出现明显的POP后遗症，这可能与过度脓性分泌物，褥疮溃疡和出血有关。伴有肾积水的输尿管梗阻也可能是完全症状的结果。

脱垂病因

在怀孕，分娩和阴道分娩困难期间，骨盆筋膜，韧带和肌肉可能因过度拉伸而减弱，特别是使用镊子或真空辅助。亚洲和黑人女性出现脱垂的可能性低于白人女性。

由于慢性咳嗽，腹水，反复举重或由于便秘导致的习惯性紧张导致的腹内压增加可能使女性容易脱垂。随着衰老，尤其是绝经后，支持组织的萎缩也在骨盆松弛的起始或恶化中起重要作用。医源性因素包括在盆腔手术时未能充分纠正所有骨盆支持缺损，例如子宫切除术。

诊断

通过使用单片窥镜促进阴道检查。当阴道后壁被压下时，要求患者紧张。这表明阴道前壁的下降与脱垂和尿道移位一致。类似地，在紧张期间收回阴道前壁会加重后阴道缺损并且如果存在则会发现肠疝和直肠前突。直肠和阴道检查通常可用于证明直肠前突并将其与肠疝进行区分。

盆腔脏器脱垂的量化分期

描述和记录POP严重性的首选方法是盆腔器官脱垂定量（POP-Q）系统。相对于处女膜评估和测量脱垂程度，处女膜是固定的解剖学界标。用于测量的六个限定点的解剖学位置以处女膜上方的厘米（负数）或处女膜下方的厘米（正数）表示。处女膜水平的平面定义为零（图23-3）。

在确定突出的完整范围之后，可以根据脱垂的最严重部分来分配POP的阶段。有序系统用于测量沿阴道管的不同点，这允许临床医生之间更好的通信。该分期系统可以更加客观地跟踪手术结果。


图23-3显示女性骨盆侧视图的插图。 用于盆腔器官支持定量的六个位点（点Aa，Ba，C，D，Bp和Ap），生殖器裂孔（gh），会阴体（pb）和总阴道长度（Tvl）。 (Reproduced with permission from Bump RC, Mattiasson A, Bø K, et al: The standardization of termi-nology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunc-tion. Am J Obstet Gynecol 175:10–17, 1996.)


图23-4用于脱垂的某些类型的阴道子宫托。 A，Gellhorn; B，Shaatz; C，戒指; D，带支撑环; E，立方体; F，史密斯; G，霍奇; H，Hodge支持膀胱膨出; 我，Infla-toball; J，Gehrung; K，圆环图。

管理

预防性措施减轻POP的症状包括：识别和治疗慢性呼吸道和代谢紊乱，便秘以及可能导致在腹内压的重复增加腹内疾病的校正，而且，对于更年期妇女，雌激素的给药。

在伴随的妇科手术时未能识别和治疗显著的支持缺陷可能导致现有脱垂的进展

和尿失禁或潴留和尿路感染（UTIs）的发展。

非手术治疗

当仅存在轻微程度的骨盆松弛时，骨盆底肌肉锻炼可改善骨盆底肌肉组织的张力。提供阴道内支持的子宫托（图23-4）可用于通过内部支撑阴道来纠正脱垂。当患者在医学上不适合或拒绝手术或在怀孕期间和产后期间时，可以考虑它们。它们还可用于在手术前促进褥疮溃疡的愈合。在许多患者中，子宫托是选择的治疗方法，因为它们几乎没有风险，可立即使用，并且对于那些希望延迟手术的人来说可用于临时治疗。

子宫托需要适当的配合，必须选择合适的类型和尺寸。 应每6到12周将它们取出，清洗并重新插入。 它们可能引起阴道刺激和溃疡。 忽视可能导致严重后果，包括瘘管形成，嵌塞，出血和感染。 许多患者能够自己照顾他们的子宫托。 在这些情况下，如果不是每天，患者每周多次插入，移除和清洁她的子宫托。 它类似于护理和使用避孕隔膜。

手术治疗

手术的主要目的是缓解症状，恢复正常的解剖关系和内脏功能。 在需要时保持或恢复令人满意的性交功能，以及持久的手术效果也是重要的目标。

阴道脱垂的修复。前阴道镜矫正阴道前壁脱垂，有助于支撑尿道。它涉及耻骨宫颈筋膜的折叠以支撑膀胱和尿道。当前脱垂涉及阴道外侧支撑的直接脱离时，它被认为是阴道缺损。阴道缺损修复涉及耻骨后空间的暴露。使用中断的永久性缝合线将前上阴道沟双侧重新连接到筋膜腱（“白线”），从坐骨棘延伸到耻骨支的下缘。当缺损更为中心时，壁内筋膜的中线折叠可有效增加对阴道前壁的支撑。聚丙烯网可用于合适的患者以增强弱化的天然组织修复。在存在SUI的情况下，采取额外的支持措施以实现膀胱颈和近端尿道的悬吊。

后路阴道矫正阴道后壁脱垂，原则上类似于前阴道出血。在确定离体的直肠内盆筋膜断裂并在直肠检查中发现的较厚组织的重新接近后，可以进行位点特异性后阴道修复。 会阴缝合术修复会阴体不足。部位特异性修复的结果与内窥镜筋膜中线折叠的结果相似。

这些手术的最近修改涉及使用永久性缝合线或添加移植物材料以增强修复的耐久性。可以使用诸如内窥镜修复的微创技术来完成这些修改。

不推荐在后房进行永久性网状移植，因为并发症的发生率较高，结果不如使用天然组织进行修复所获得的结果。

根尖脱垂的修复。当存在子宫时，可以进行子宫切除术以促进顶端支撑结构的暴露。然而，子宫切除术不是绝对要求，其中没有指明或期望去除子宫。顶端缺损的修复可能需要腹膜进入以修复肠疝。在确定肠疝后，减少内容物，结扎腹膜的颈部，通过近似于子宫骶骨韧带和肛提肌来修复缺损，以恢复内窥镜筋膜的连续性。子宫骶骨韧带可以通过阴道或腹部途径重新连接到子宫颈。

用于顶端脱垂的阴道穹窿悬吊（colpopexy）进行以确保阴道顶部的持久固定点。这可以通过将阴道穹窿悬挂到骶骨，骶棘韧带，子宫骶骨韧带或其他固定的固定点来阴道或腹部完成。这可以用天然存在的组织或聚丙烯网来完成。

POP的机器人辅助手术可以在非常活跃或相对年轻的患者或先前失败的脱垂修复的女性需要更强的附着时进行。使用开放式切口已经进行了具有聚丙烯网的腹部骶骨固定术超过30年，并且最近使用了腹腔镜辅助手术。自2008年以来，在手术机器人的帮助下进行了骶骨固定术。这是一种微创腹部手术，其中网状物置于膀胱和阴道，直肠和阴道之间，以及阴道或宫颈残端的顶点上。通过将网状物附着在骶骨岬上来支撑网状物。现在认为机器人辅助程序可以为持久性有机污染物提供最持久的结果。

阴道闭合程序。对于不再需要性交功能的晚期阴道脱垂的女性，手术选择较少。 LeFort 结肠闭锁涉及将部分裸露的前阴道壁和后阴道壁缝合在一起，使得子宫保持原位并支撑在部分闭塞的阴道上方。

在患有子宫切除术脱垂的女性中，完全的colpocleisis涉及阴道的完全闭塞。这些“消失”程序传统上一直保留给不太容忍更多侵入性修复手术的老年妇女。这些女性中的大多数将通过更少侵入性的修复来完全解决其症状，并且风险和并发症较少。

尿失禁

尿失禁定义为尿液的非自愿性丢失，这是一个社会或卫生问题。据报道，尿失禁会影响15-50％的女性。随着年龄的增长，患病率增加，养老院老年人的患病率上升超过50％。据估计，美国每年尿失禁的直接经济成本在100亿至150亿美元之间。

下尿路的解剖学和生理学

在成年女性中，尿道是肌肉管，长3至4cm，在近端具有过渡上皮，在远端具有复层鳞状上皮。它主要被平滑肌包围。

横纹肌肉尿道括约肌围绕尿道远端三分之二，占尿道总阻力的50％左右，可作为防止尿失禁的二级防御措施。

它也是排尿结束时尿流中断的原因。

两个后部的经尿道韧带为尿道提供了强大的悬吊机制，并在压力条件下将其保持向前并靠近耻骨。它们从耻骨下部延伸到其中间和远端三分之一的交界处的尿道。

神经支配

下泌尿道处于副交感神经和交感神经的控制之下。副交感神经纤维起源于骶脊髓段S2至S4。骨盆副交感神经的刺激和胆碱能药物的给药导致逼尿肌收缩。抗胆碱能药物可降低膀胱压力并增加膀胱容量。

交感神经纤维起源于脊髓的胸腰段（T10-L2）。交感神经系统具有α-和β-肾上腺素能成分。 β-纤维主要终止于逼尿肌，而α-纤维主要终止于尿道。 α-肾上腺素能刺激使膀胱颈和尿道收缩并使逼尿肌松弛。 β-肾上腺素能刺激使尿道和逼尿肌松弛。阴部神经（S2-S4）为横纹尿道括约肌提供运动神经支配。

影响膀胱行为的因素

感觉神经支配

来自膀胱，三角区和近端尿道的传入冲动通过骨盆下腹神经传递到脊髓的S2至S4水平。急性感染，间质性膀胱炎，放射性膀胱炎和膀胱内压增高可以增强这些神经末梢的敏感性。后者可以在站立或向前弯曲的位置发生，或与肥胖，妊娠或骨盆肿瘤相关。

可能由阴部神经传导的抑制性冲动也在机械刺激会阴和肛管后传递到S2至S4。他们的通过可以解释为什么这个地区的疼痛会导致尿潴留或尿急和尿频。

中枢神经系统

在婴儿期，尿液的储存和排出是自动的并且控制在骶骨反射弧的水平。之后，与更高中心的联系成为可能，通过训练和调节，这种脊柱反射变得受到社会影响，从而可以自愿完成排尿。尽管有机神经系统疾病可能会中断较高中心对脊柱反射弧的影响，但排尿模式也可能因精神，环境和社会动态干扰而发生深刻变化。

持续控制

膀胱必须无痛地储存和保持尿液，然后在适当的社交环境中有效地排空尿液。正常膀胱容纳尿液，因为尿道内压力超过膀胱内压力。经尿道韧带和周围的盆腔筋膜支撑尿道，使得腹内压力的突然增加同等地传递到膀胱和尿道的近端三分之一，从而维持两个结构之间的压力梯度。此外，肛提肌的反射性收缩压迫尿道中段，减少尿液丢失的可能性。

压力性尿失禁

压力性尿失禁（SUI）是由于体力消耗，打喷嚏或咳嗽引起的尿液的无意泄漏。

病因

SUI发病机制最常被接受的理论是由于阴道壁松弛导致膀胱颈和近端尿道向下移位的尿道过度活动。当发生这种情况时，由咳嗽，打喷嚏或体力消耗引起的腹内压增加不再同等地传递到膀胱和近端尿道。膀胱压力增加克服了正常的尿道阻力，导致尿液泄漏。

第二种可能的机制是内括约肌缺陷，其中尿道未能响应于腹内压的增加而闭合。 SUI的这种原因类似于在尿道中具有泄漏的“瓣膜”。

导致SUI的因素包括生育，先前的泌尿生殖手术或创伤，盆腔放射，雌激素缺乏（更年期）和药物，如利尿剂和α-肾上腺素能受体阻滞剂。

盆腔检查

阴道壁的检查应使用单片窥镜进行，这样可以最佳地观察阴道前壁和尿道膀胱连接处。阴道前壁阴道壁可指示先前阴道手术或骨盆创伤引起的尿道瘢痕，压痛和僵硬。由于远端尿道是雌激素依赖性的，泌尿生殖器萎缩患者也有萎缩性尿道炎。

诊断测试和程序

咳嗽压力测试

在截石位置用完整的膀胱检查患者。当医生观察尿道口时，要求患者咳嗽。 SUI是如果每次咳嗽时尿液短时喷出，都会出现。延迟泄漏或大量尿液流失表明膀胱收缩不受抑制。如果在截石位置未显示尿液丢失，则应在患者站立时重复进行测试。

棉签（Q-Tip）测试

该测试确定了尿道膀胱连接处的移动性和下降，并且允许单独从前阴道松弛区分。

当患者处于截石位置时，检查者将润滑的棉签插入尿道至尿道结的水平并测量棉签与水平之间的角度。然后患者最大程度地应变，这产生尿道膀胱连接处的下降。随着下降，棉签移动，与水平方向产生新的角度。角度的正常变化高达30度。在骨盆松弛和SUI患者中，棉签角度的变化范围为50至60度或更高（图23-5）。

Postvoid残余（PVR）测试

该测试确定患者排空膀胱的程度。在排入马桶的10分钟内，将导管引入膀胱以观察留下多少尿液。这也可以通过超声波无创地确定。小于50mL被认为是正常的。 PVR的这种确定有助于诊断失禁的原因并有助于制定治疗计划。如果女性PVR较高，重要的是避免进一步干扰排空或增加膀胱出口阻力或阻塞的治疗。

尿道膀胱镜检查

尿道镜检查允许医生检查尿道，尿道膀胱连接处，膀胱壁和输尿管口内。该程序可用于检测先前手术中的膀胱结石，肿瘤，憩室或缝合线或网状物。

膀胱测压

膀胱测压法包括用已知体积的水膨胀膀胱并观察充盈期间膀胱功能的压力变化。最重要的观察结果是存在逼尿肌反射和患者控制或抑制这种反射的能力。

膀胱充盈的第一感觉应该是150至200mL的体积。临界体积（400至500mL）是在患者经历强烈的排尿欲望之前膀胱肌肉组织耐受的能力。此时，如果要求患者排空，可能出现终末收缩并且被视为膀胱内压力的突然升高。在收缩的最高点，指示患者抑制这种反射（由图23-6，A和B中的箭头表示）。健康的人应该能够抑制这种逼尿肌反射，从而降低膀胱内压力（见图23-6，A）。在泌尿系统或神经系统异常的患者中，逼尿肌反射可能在没有特定指示的情况下出现，并且患者无法抑制它（见图23-6，B）。这种观察被称为不受抑制的逼尿肌收缩。该疾病的其他术语包括膀胱过度活动症，逼尿肌反射亢进，膀胱过敏，膀胱不稳定和不受抑制的神经源性膀胱。


图23-5 Q-tip（棉签）测试的示意图，显示了患者和压力性尿失禁患者尿道膀胱连接处的活动性。


图23-6健康患者（A），逼尿肌反射亢进患者（B）和逼尿肌无反射（低渗性膀胱）患者的水囊泡测定（C）。 A和B中的箭头表示膀胱收缩的峰值。

这些膀胱测压程序可以区分由于不受抑制的逼尿肌收缩而失禁的患者和患有SUI的患者。相反，低渗性膀胱容纳过量的气体或水，而膀胱内压力几乎没有增加，当患者被要求排空时，不存在末端逼尿肌收缩（见图23-6，C）。高渗性膀胱是继发于炎症或放射线的神经障碍或膀胱纤维化的结果。

尿道压力测量

在患有SUI的患者中可以发现低尿道压力，而异常高的尿道闭合压力可能与排尿困难，犹豫和尿潴留相关。

可以使用膀胱测试来评估尿道功能。尿道闭合压力曲线是沿尿道长度的压力的图形记录。尿道闭合压力通常在50和100cm H2O之间变化。 Valsalva动作和/或腹部泄漏点压力小于60cm H2O或尿道闭合压力小于20cm H2O提示内在括约肌缺陷（ISD）的诊断。

尿流率测定

当要求患者自发排尿时，进行尿流量测定以记录尿液流过尿道的速率。

排尿膀胱尿道造影

在这项放射学研究中，透视检查用于观察膀胱充盈，尿道和膀胱基部的移动性以及排尿期间的解剖学变化。该程序提供有关膀胱大小和咳嗽期间膀胱颈能力的有价值信息。它可以检测到任何膀胱小梁;排尿时膀胱输尿管反流;漏斗膀胱颈，膀胱或尿道憩室;和流出阻塞。

复杂的尿动力学

这种测试组合包括膀胱内压图，尿道压力曲线和流量研究，Valsalva泄漏点压力读数和肌电图。

复杂的尿动力学应该保留给严重尿失禁的患者，既往有尿失禁手术的患者，或者所有保守治疗都难以治愈的患者。患有简单压力性尿失禁的患者通常不会受益于额外的检查，除非他们之前的手术失败。

其他影像

通过进行实时或扇形超声检查，可以获得有关尿道倾斜度，膀胱基部平坦度以及尿道膀胱交界处的活动性和漏斗性的信息，包括静息和Valsalva动作。此外，可以识别膀胱或尿道憩室。

视频尿动力学包括透视检查，同时测量膀胱和尿道压力。动态磁共振成像（MRI）研究用于检测失禁患者的盆底和松弛缺陷。

概要

对于相当大比例的SUI患者，良好的病史和体格检查，棉签测试和咳嗽压力测试是充分的调查。当需要更详细的诊断和治疗信息时，增加尿流量计，膀胱尿道镜检查和膀胱测压术是合适的。对于既往多次手术治疗尿失禁史和患有相关神经系统疾病的患者，可能需要进行额外的尿动力学，肌电图，电生理学和放射学研究。

治疗

医学治疗

在绝经后失禁的女性中，雌激素改善尿道闭合压力，阴道上皮厚度和血管分布以及反射性尿道功能，尽管矛盾的是，雌激素并未显示可减少尿液流失。 α-肾上腺素能刺激剂，如苯丙醇胺或假麻黄碱，可以增强尿道闭合和改善节制，但在安慰剂对照试验中未经证实。正在寻找治疗SUI的有效药物。

物理疗法

骨盆底肌肉运动，也称为凯格尔运动，构成了改善或治疗轻度至中度SUI的一线疗法。这些练习包括指导一名SUI女性随着时间的推移反复收紧骨盆肌肉。如果正确执行，凯格尔技术会导致更强的骨盆底肌肉和尿道过度活动减少。这些练习需要勤奋并愿意在家中和/或工作中练习。有些女性发现她们很难，疲劳或耗时，但当她们勤奋地进行锻炼时，大约80％的女性报告尿失禁发作次数减少。分娩前后的凯格尔运动可以帮助患有产后尿失禁的患者。

阴道内装置

较大尺寸的子宫托（见图23-5）已用于提升和支撑膀胱颈和尿道。它们已被证明对SUI有效。有些旨在为尿道提供额外的支持。

外科治疗

手术是SUI最成功和最迅速的治疗方法。所有外科手术的目的是矫正骨盆松弛缺陷并稳定和恢复尿道的正常支撑。该方法可以是阴道或腹部，或者可以使用组合的腹部阴道方法。

腹部方法。腹部耻骨后尿道固定术的长期成功率为80％。通过将缝合线置于膀胱颈和近端尿道的侧面和侧面的筋膜上并通过将缝合线连接到耻骨联合处（Marshall-Marchetti-）来提升膀胱尿道连接处，在腹膜外（在Retzius的空间中）进行耻骨后尿道固定术（在Retzius的空间中）。 Krantz程序）或Cooper韧带（Burch程序）。

术后，经尿道或耻骨上导管留在膀胱中，持续膀胱引流年龄48至72小时，然后出现自发性排尿。一些患者（20-30％）可能需要延长术后膀胱引流时间（超过7天）。偶尔，患者可能会在Marshall-Marchetti-Krantz手术后发生耻骨炎。

最近，许多妇科手术的腹腔镜手术的普及已经导致腹腔镜用于膀胱颈悬吊手术。当通过在膀胱颈的每一侧放置两根缝线来完成腹腔镜手术时，长期成功类似于用耻骨后尿道开口的腹部开口方法获得的成功。图23-7显示了典型耻骨后尿道固定术的缝合线位置。

阴道方法。经常使用尿道下吊带术来治疗病情难以治疗的患者或严重SUI患者。传统的吊索通常需要将患者自身的筋膜组织收集在膀胱颈下，但其有效性一直受到尿潴留率高的困扰。

位于尿道中段水平的无张力合成（聚丙烯）网状物在20世纪90年代后期从瑞典引入美国。无张力阴道带是一种微创技术，传统上是一种中尿道吊带。变异是闭塞物法。在这种方法中，吊索不是使用耻骨后通道，而是横向穿过闭孔。这种方法的潜在优势是减少膀胱，肠道或血管损伤。当括约肌受损时，耻骨后中尿道吊带比闭塞式吊带具有更好的成功率。两种方法的成功率约为85-90％。中尿道吊带的另一种变型是单切口吊带或小型吊带。这些小长度的聚丙烯网状物通过小组织钩连接到闭孔筋膜上。尽管这种方法的并发症较少，但效果较差。


图23-7典型的耻骨后尿道固定术与缝合线放置的图示。


图23-8中尿道吊带术的示意图。


图23-9尿道过度活动的膨胀注射程序示意图。

中尿道吊带现在被认为是治疗SUI的金标准。这是随机对照手术试验史上研究最多的手术。图23-8是SUI患者的尿道中段吊带术的示意图。

膨胀注射

对于诊断为尿道ISD的患者，常规的失禁手术有时会失败。 ISD是SUI的亚型，其标记为尿道括约肌功能非常差。这些患者采用尿道下吊带术或经尿道或经尿道扩张注射治疗，以改善尿道功能。常用的填充材料是不可吸收的羟基磷灰石钙，其是无毒的，非抗原性的并且不太可能降解。图23-9说明了SUD的ISD形式的膨胀注入程序。

膀胱过度活跃/尿失禁

术语膀胱过度活动症（OAB）和急迫性尿失禁（UUI）通常可互换使用，以描述膀胱控制的问题，该问题与强烈的尿液通过控制能力降低有关。 UUI被定义为伴随或紧接在紧急之前的尿液的非自愿泄漏。 UUI可能与正常排尿之间的小量尿液损失或大量膀胱排空时的大量损失有关。 OAB，以前描述为与逼尿肌不稳定相关的UUI，是一种更具描述性，基于症状的术语，更准确地涵盖了常见的临床表现。 OAB被定义为“紧迫性，通常伴有但有时没有急迫性尿失禁以及频率和夜尿症。”OAB已成为首选术语，因为它包括紧迫性，UUI，频率和夜尿症状。

OAB的发病率随着年龄的增长而增加，在老年患者人群中约为30％。

在大多数患者中，OAB的确切病因仍然未知，但许多风险因素（方框23-1）与其发展有关。

传统上，患有OAB的女性形容突然强烈的排尿冲动，无法抑制感觉，冲向浴室，并且在上厕所之前经历泄漏。 每晚醒来几次排尿也是一个突出的特点（夜尿症）。

插文23-1

尿失禁的类型

压力性尿失禁（SUI）

         因体力消耗，打喷嚏或咳嗽而无意间泄漏尿液

         病因：由于阴道壁松弛引起膀胱颈和近端尿道向下的尿道过度活动; 内括约肌缺陷（漏水阀）

         生育因素包括生育，先前的泌尿生殖手术，创伤，骨盆放射，雌激素缺乏和药物（如利尿剂和α-肾上腺素能受体阻滞剂）

        诊断：棉签（Q-tip）和咳嗽压力测试;适当的女性进行额外的尿动力学测试

        治疗：耻骨后尿道固定术，尿道悬吊术和膨胀注射术（见图23-8至23-10）

膀胱过度活动症（OAB）/尿失禁（UUI）

        两个术语（OAB和UUI）可互换使用;两者均描述了与膀胱控制相关的问题，其与强烈的排尿欲望相关，并且控制流量的能力降低

        病因：知之甚少;风险因素包括年龄较大，慢性疾病，怀孕，更年期（雌激素缺乏），手术创伤，药物（如利尿剂和精神药物）和吸烟

        诊断：尿动力学测试中证实膀胱不稳定

        治疗：首先进行行为改变，然后加入药物，注射肉毒杆菌或神经调节

溢流性尿失禁（OUI）

        尿潴留和OUI可能由逼尿肌 - 屈曲或低渗膀胱引起

        病因：下运动神经元疾病，脊髓损伤，糖尿病引起的神经病变或流出道梗阻

        诊断：膀胱充盈，压力和尿频的症状

        如果可能，处理根本原因;间歇或连续膀胱引流（耻骨上导管）

混合和其他尿失禁

        有些女性可能有SUI和OAB的症状和体征;在有现代产科护理的国家，瘘管是不常见的尿失禁原因

        病因：对于混合性尿失禁，其原因与SUI和OAB相同;在发达国家，瘘管通常由手术损伤引起

        诊断：混合性尿失禁的诊断具有挑战性和不一致性;来自瘘管的尿失禁表现为尿液从阴道无痛漏出

        治疗：通常开始联合治疗SUI和OAB;瘘管可以自发愈合或使用雌激素乳膏，但通常需要手术修复（例如肌瓣或转移手术）

治疗

OAB的最佳治疗方法始于行为矫正（见下文）。可根据需要添加药物和物理干预，例如电刺激。确定任何饮食诱因，如咖啡因，酒精，酸性或辛辣食物，或碳酸饮料，都很重要。使用自我报告膀胱日记可以帮助获得这些信息。

行为修改

在晚上减少液体摄入和避免液体是良好的初始行为变化。逐渐增加空隙间隔以及骨盆底肌肉强化运动，例如凯格尔运动，对于获得更好的膀胱控制是有效的。

药物治疗

抗毒蕈碱或抗胆碱能药已成为OAB药物治疗的主要方法。他们通过抑制不受抑制的膀胱收缩来起作用。

目前的药物疗法包括奥昔布宁氯化物（Ditropan）和托特罗定（Detrol）。已证实奥昔布宁氯化物可改善约70％患者的尿急症状。托特罗定还具有抗胆碱能活性。由于其膀胱特异性，托特罗定比奥昔布宁具有更有利的副作用。它的给药频率也较低，可以提高患者的依从性。两者都可以立即释放和长效配方。奥昔布宁也可用于透皮贴剂。

盐酸曲安奈德、索利那新和达菲沙星是治疗OAB的较新的药物。与安慰剂相比，所有这些都显著改善了OAB症状。有证据表明副作用特征与低特异性抗毒蕈碱相似或更低。

Mirabegron是最近的一种药物，是一种β3-肾上腺素能激动剂，通过协助逼尿肌的松弛来帮助尿液储存。

盐酸丙咪嗪是一种三环类抗抑郁药，通过其抗胆碱能特性起作用，增加膀胱储存。该药物可改善膀胱顺应性，而不是抵消不受抑制的逼尿肌收缩。它的剂量低于推荐用作抗抑郁药的剂量。它还阻断突触后去甲肾上腺素摄取，从而增加膀胱出口阻力。由于其双重作用，丙咪嗪可能对混合性尿失禁患者（SUI和OAB）都有效。它应该在晚上服用，因为它可能是镇静剂，并且应该在老年患者中谨慎使用，因为它可能引起直立性低血压。

功能性电刺激

当其他治疗失败时，功能性电刺激提供了治疗压力或急迫性尿失禁的替代方案。插入阴道或直肠探针，通常每天两次，持续15至30分钟，以对骨盆底肌肉或这些结构的神经提供电刺激。刺激阴部神经的传入纤维可以产生骨盆底和尿道周围骨骼肌的收缩，改善其在SUI女性中的语气和功能。

胫后神经刺激

胫后神经刺激（PTNS）涉及将针刺样针插入踝关节附近的胫后神经并对该部位施加电刺激。它是一种神经调节形式，可在治疗3至4个月后减少OAB症状。

骶骨刺激（InterStim装置）

在适当的患者中，用于直接刺激脊柱中的骶神经的可植入装置对于OAB（或大便失禁）的治疗是有效的。

肉毒杆菌毒素A注射液

可以将肉毒杆菌毒素A（肉毒杆菌毒素）注射到膀胱粘膜下层和逼尿肌中，从OAB中缓解6至9个月。它与其他药物一样有效，副作用少得多，并且益处更长。成本效益研究表明它比口服药物更有益。

溢流性尿失禁

尿潴留和溢出性尿失禁可能由逼尿肌无反射或低渗性膀胱引起，如低运动神经元疾病，脊髓损伤或自主神经病变（糖尿病）所见。 这些患者最好通过间歇性自导管治疗。

当存在流出阻塞时，也可能发生溢流性尿失禁。 变得无效，流不畅，尿液滞留和排空不完全可能表明阻塞性疾病。 由于未识别的尿潴留导致的膀胱过度膨胀可能在术后期间发生。 这是与术后疼痛相关的暂时性问题，可通过导管连续膀胱引流24至48小时来控制。


图23-10典型膀胱阴道瘘的图示。

尿瘘

瘘管是发达国家尿失禁的罕见原因，因为曾经是尿瘘的主要原因的产科损伤几乎已经消失。当它们确实发生时，它们通常来自手术分娩（例如镊子），而不是来自被忽视的分娩和压力坏死。

产科瘘仍然是发展中国家社会和身体痛苦的巨大根源。

盆腔手术，照射或两者现在占美国膀胱阴道瘘的95％。单纯腹部或阴道子宫切除术后发生率超过50％（图23-10）。通常输尿管阴道的尿瘘在10至21天内进行大约1-2％的根治性子宫切除术。这些瘘管通常由输尿管的断流术引起，而不是由直接损伤引起。在子宫切除术的所有方法中，阴道子宫切除术具有最低的泌尿道损伤发生率。

尿道阴道瘘通常作为尿道憩室，阴道前壁脱垂或SUI的手术并发症发生。尿道憩室罕见，可引起尿失禁，最好通过MRI诊断。

瘘管的诊断

盆腔手术后不久尿液无痛和连续阴道渗漏的常见病史强烈提示瘘管。如果存在膀胱阴道瘘，将亚甲蓝染料滴入膀胱会使阴道棉塞或包装变色。静脉靛蓝胭脂红在尿液中排出，并且在膀胱阴道或输尿管阴道瘘的情况下会使阴道棉塞或包装变色。此外，应进行膀胱尿道镜检查以确定膀胱瘘的部位和数量。大多数子宫切除术后膀胱阴道瘘位于阴道穹窿的正前方。应获得具有对比染料或逆行肾盂造影的计算机断层扫描（CT）扫描以定位输尿管 - 阴道瘘。

瘘管的修复

大多数产科瘘可在检测时立即修复。对于术后瘘管，通常需要等几周才能解决炎症。在这个等待期间，应该对绝经后妇女进行UTI治疗和雌激素治疗。

已经提倡使用类固醇来加速炎症变化的消退并允许早期手术干预。它们在这种情况下的使用是有争议的。带有Foley导管的膀胱支架，有或没有组织胶，可以有效地解决孤立的小膀胱阴道瘘。大多数病例需要手术修复。

膀胱阴道瘘

阴道入路（Latzko手术）是选择的程序。可以在膀胱和阴道之间插入球海绵体肌瓣或脂肪垫（Martius移植物），以为缝合线提供支撑，血管分布和强度，尤其是在先前已经多次尝试修复的患者和具有放射后瘘管的患者中。大的辐射诱导的瘘管可能需要尿流改道。

输尿管阴道瘘

输尿管阴道瘘的治疗取决于其大小和位置。如果未对组织进行照射，小瘘管通常在放置输尿管支架（双J）后自发闭合。

如果瘘管靠近输尿管膀胱连接处，则瘘管近端的输尿管可以重新植入膀胱（输尿管膀胱造口术）。如果瘘管距离膀胱几厘米，Boari皮瓣可能是有用的，一段回肠可以插入近端输尿管和膀胱之间，或者很少可以采用经尿道输尿管造口术。

骨盆底疼痛综合征

痛苦的膀胱综合症

疼痛性膀胱综合征（PBS）是指从轻度OAB开始并以间质性膀胱炎结束的下尿路不适症状的连续体。 PBS包括以下症状和体征：膀胱疼痛，频率，尿急，夜尿，排尿困难，性交困难，以及膀胱排空不全的感觉，均无可检测的感染或解剖异常。

诊断依据仔细的病史和体格检查来定位膀胱和尿道疼痛，尿培养阴性，以及其他非诊断性膀胱镜检查和尿动力学研究。一种因果关系理论是膀胱的防水粘多糖内衬中的缺陷，其允许苛性尿渗入粘膜下组织，引起炎症和疼痛。

从膀胱训练和行为管理开始，PBS的治疗包括戊二酸多硫酸钠（Elmiron），一种口服形式的肝素;羟嗪，口服抗组胺药和抗炎药;和阿米替林（Elavil），一种治疗神经病的有效药剂。当女性没有反应时，除了上面列出的口服药物外，还可以每周滴注肝素，利多卡因和碳酸氢钠的膀胱内注射组合用于缓解。尿道炎通常由支原体或解脲支原体感染引起，可能导致盆底疼痛。在获得培养物后，可以用2周的四环素或红霉素治疗该感染。

筋膜骨盆疼痛综合征

肌筋膜骨盆疼痛综合征（MFPPS）很可能是盆底组织对上述骨盆底疼痛的其他原因的反应。形成包含盆腔器官的篮子的骨盆肌肉与慢性收缩和痉挛反应导致其他原因引起的疼痛，导致更多疼痛。 MFPPS是在体格检查的基础上诊断出来的，当触诊提肌和侧闭孔肌以及耻骨上韧带的前耻骨后附着物被触诊时，通过识别疼痛反应来诊断。这种情况会导致触发点严重疼痛。疼痛和痉挛会干扰排便或排尿。治疗包括药物，如阿米替林，加巴喷丁，度洛西汀或专门的经阴道物理治疗。在某些情况下，肌内注射肉毒杆菌毒素A也可有效阻止痉挛。通过适当的治疗，缓解疼痛的预后良好。

参考：hacker & moore’s essentials of obstetrics & gynecology---6e