22 女性生殖泌尿系感染性疾病

本章的临床关键

        细菌性阴道病（BV）是由正常阴道细菌菌群的改变引起的，其导致产生过氧化氢的乳杆菌的损失，从而允许主要是厌氧细菌的过度生长。患BV的女性患盆腔炎（PID）和后遗症和术后感染的风险增加。由鞭毛寄生虫引起的滴虫性阴道炎是另一种性传播感染（STI），常伴随BV。两者都用甲硝唑治疗。

        PID由微生物引起，该微生物定殖在子宫颈内并上升到子宫内膜和输卵管中。性传播的淋病奈瑟菌和沙眼衣原体是PID最常见的两种原因。传统上，PID的诊断基于三联症状和体征：骨盆疼痛，颈椎和附件压痛和发烧。许多女性有更微妙和轻微的症状，可能会延误诊断。 PID的治疗是在门诊病人的基础上使用广谱抗生素。任何性伴侣都应该接受评估和治疗。 PID的可能的终末期发展是需要住院治疗的输卵管脓肿。

        生殖器溃疡病通常由单纯疱疹病毒（HSV）或梅毒引起，其中软下,,淋巴肉芽肿（LGV）和腹股沟肉芽肿是罕见的原因。由性传播的人乳头瘤病毒（HPV）引起的生殖器疣是常见的并且通过去除/破坏来治疗。可通过疫苗接种预防HPV 6,11,16和18型感染。

        膀胱炎和肾盂肾炎是泌尿道感染，大肠杆菌是80％的致病菌。怀孕期间的肾盂肾炎与未及时治疗的早产和分娩有关。

        怀孕期间的感染包括绒毛膜羊膜炎（也称为羊膜腔内感染综合征或IAIS），产后子宫内膜炎和后遗症败血症。 IAIS是由高毒性器官如B组链球菌引起的上行感染。 IAIS可以干预劳动力，应该在分娩前进行治疗。肝炎，人类免疫缺陷病毒（HIV）和围产期感染可能使胎儿和母亲的怀孕管理复杂化。

生殖和泌尿道的传染病是妇科中有趣且具有挑战性的疾病。有些很难治疗，经常复发。有些发生在怀孕期间，对其病程和结果有影响。

外阴，阴道和子宫颈（下生殖道）和子宫体，输卵管和卵巢（上生殖道）的感染是最常见的妇科问题。许多是需要筛查，早期识别和治疗的性传播感染（STI）。本章讨论了非妊娠和孕妇常见生殖和泌尿道感染的诊断和治疗。还包括可能影响母亲和/或胎儿的重要围产期感染。

正常女性生殖道

正常的阴道分泌物由皮脂腺，汗液，前庭大腺和Skene腺体的外阴分泌物组成;从阴道壁渗出;脱落的阴道和宫颈细胞;宫颈粘液;子宫内膜和输卵管液;和微生物及其代谢产物。正常的阴道菌群主要是需氧的，平均有六种不同的细菌，其中最常见的是产生过氧化氢的乳酸菌。阴道的微生物学由影响细菌存活能力的因素决定。这些因素包括阴道pH和用于细菌代谢的葡萄糖的可用性。正常阴道的pH低于4.5，这通过乳酸的产生来维持。雌激素刺激的阴道上皮细胞富含糖原。阴道上皮细胞将糖原分解成单糖，单糖可以被细胞自身转化，也可以被乳酸杆菌转化为乳酸。正常的阴道分泌物一致性为絮状，颜色为白色，通常位于阴道的依赖部分（后穹窿）。

可通过湿式制剂分析阴道分泌物。将阴道分泌物样品悬浮在管中的0.5mL生理盐水中，转移至载玻片上，盖上盖玻片，并通过显微镜评估。正常阴道分泌物的显微镜检查显示许多浅表上皮细胞，很少白细胞（每个上皮细胞少于1个），以及很少（如果有的话）线索细胞。线索细胞是表面阴道上皮细胞，附着细菌，通常是阴道加德纳菌（Gardnerella vaginalis），当用显微镜观察时可消除脆性细胞边界（图22-1）。可以将10％的氢氧化钾（KOH）加入载玻片中，或者可以制备单独的制剂以检查分泌物以获得真菌成分的证据。革兰氏染色显示正常的浅表上皮细胞和革兰氏阳性杆（乳酸杆菌）的优势。

阴道感染

细菌性阴道炎

细菌性阴道病（BV）是正常阴道细菌菌群的改变，导致产生过氧化氢的乳酸杆菌的损失和主要是厌氧细菌的过度生长。在正常女性的植物群中，厌氧菌的含量不到1％。在患有BV的女性中，厌氧菌，阴道加德纳菌和人型支原体的浓度比正常女性高100至1000倍。

乳酸杆菌通常不存在。患有BV的女性患盆腔炎（PID），后置PID，子宫切除术后术后袖套感染和宫颈细胞学异常的风险增加。患有BV的孕妇有胎膜早破，早产和分娩，绒毛膜羊膜炎和绝经后子宫内膜炎的风险。

诊断BV需要基于诊室的测试。图22-1显示了线索细胞的显微镜检查。向阴道分泌物中加入氢氧化钾（“嗅觉”试验）会释放出鱼腥味的胺味。无法进行显微镜检查的临床医生可以使用替代诊断测试，例如pH和胺测试卡，检测阴道加德纳菌核糖体RNA或革兰氏染色。由于缺乏特异性，不推荐将G. vaginalis培养作为诊断工具。

理想情况下，BV的治疗应该抑制厌氧菌，但不能抑制阴道乳酸杆菌。甲硝唑是一种抗厌氧菌，对厌氧菌具有优异活性但对乳酸杆菌活性较差的抗生素，是治疗BV的首选药物。克林霉素是一种替代药物。表22-1说明了2015年疾病控制和预防中心（CDC）治疗细菌性阴道病的指南。表22-2列出了治疗细菌性阴道病的替代方案。许多临床医生更喜欢阴道内治疗以避免全身性副作用，例如轻度至中度胃肠不适和令人不快的味道。男性性伴侣的治疗不会改善治疗反应，因此不推荐。

滴虫性阴道炎

滴虫性阴道炎是由性传播的，鞭毛的寄生虫，阴道毛滴虫引起的。


图22-1来自患有细菌性阴道病的患者的阴道分泌物的湿式显微镜检查。 注意线索细胞的存在，上皮细胞是由细菌引起的具有“锯齿状”边缘的上皮细胞（箭头）。


表 22-1


表 22-2


图22-2盐水湿法制备中滴虫（箭头）的显微镜图（高功率）。在这种类型的制剂中，这些生物通常是运动的。

传输速率很高;一次接触受感染的妇女后，70％的男性感染了这种疾病，这表明男性与女性之间的传播率甚至更高。仅以滋养体形式存在的寄生虫是厌氧菌，其具有产生氢以与氧结合以产生厌氧环境的能力。多达60％的滴虫性阴道炎患者可以诊断出细菌性阴道病。

滴虫性阴道炎与大量脓性，恶臭，恶臭的阴道分泌物有关，可能伴有外阴瘙痒。在高浓度生物体的患者中，可观察到斑片状阴道红斑和黄斑阴道炎（“草莓”子宫颈）。分泌物的显微镜检查可能显示出活动的滴虫（图22-2）和白细胞数量增加，但这种检测的敏感性很差（50％）。因此，当怀疑滴虫病但未通过显微镜检查确认时，推荐进行核酸扩增试验。

由于滴虫性阴道炎的性传播性质，应该对患有此感染的女性进行其他性传播感染检测，特别是淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。应考虑对梅毒和人类免疫缺陷病毒（HIV）感染进行血清学检测。

甲硝唑是治疗阴道毛滴虫病的首选药物。单剂量（2g口服）和多剂量（500mg每日两次，持续7天）方案都是高效的并且具有约95％的治愈率。性伴侣应该得到治疗。

对初始治疗无反应的女性应再次服用甲硝唑500mg，每日两次，共7天。如果重复治疗无效，患者应每天服用一次2g剂量的甲硝唑治疗5天，或者服用2mg替硝唑，一剂治疗5天。如果患者对甲硝唑或替硝唑的反复治疗没有反应并且排除了再感染的可能性，应该转诊给专家咨询。在这些罕见的难治性病例中，管理的一个重要部分是获得寄生虫的培养物以确定其对甲硝唑和替硝唑的敏感性。

外阴阴道念珠菌病

估计有75％的女性在其一生中至少会经历一次外阴阴道念珠菌病（VVC）。将近45％的女性会经历两次或更多次剧集。少数人患有慢性复发性感染。白色念珠菌导致85-90％的阴道酵母菌感染。瘙痒和炎症的广泛区域，通常与下生殖道上皮细胞的最小侵入相关，表明细胞外毒素或酶可能在该疾病的发病机理中起作用。高敏感性现象可能是与VVC相关的刺激性症状的原因，特别是对于患有慢性复发性疾病的患者。

使女性易患有症状性VVC的因素包括抗生素使用，妊娠和糖尿病。妊娠和糖尿病与细胞介导的免疫力的质量下降有关，导致念珠菌病的发病率更高。

VVC的症状包括与放电相关的外阴瘙痒，其可以从水样到均匀的厚度变化。可能存在阴道疼痛，性交困难，外阴灼热和刺激。检查可能会发现阴唇和外阴皮肤的红斑和水肿。可能存在离散的脓疱性外周病变。阴道可能是红斑性的，伴有粘连的白色排出物。子宫颈看起来正常。多达80％的病例中出现真菌元素，即芽殖酵母形式或菌丝体（图22-3）。


表 22-3


图22-3在氢氧化钾湿装制剂中的酵母（箭头）假菌丝的菌丝缠结。

治疗

VVC的治疗涉及使用局部应用的唑类药物，其比制霉菌素更有效。表22-3说明了2010年CDC治疗VVC的指南。用唑类治疗导致80-90％的患者出现症状缓解和阴性培养。症状通常在2至3天内消退。建议短程疗程最多3天。

口服抗真菌药氟康唑，单剂量150毫克，也推荐用于治疗VVC。与轻度至中度VVC治疗中的局部唑类药物相比，它具有相同的疗效。症状将持续2至3天。使用弱局部类固醇（例如1％氢化可的松乳膏）的辅助治疗可能有助于缓解一些外部刺激。

复发性外阴阴道念珠菌病

少数女性患有复发性VVC（RVVC），定义为一年内发作四次或更多次。 RVVC患者的治疗包括用氟康唑诱导慢性症状缓解（三次服用每3天150mg），然后维持抑制剂量的这种药物（氟康唑，每周150mg）6个月。在这种方案中，90％患有RVVC的女性将保持缓解状态。在抑郁治疗后，大约一半将保持无症状。另一半会发生复发，应该立即重新开始抑制治疗。

嗜酸性阴道炎

雌激素在维持正常的阴道生态学中起重要作用。 经历过自然或手术绝经的低雌激素妇女可能因阴道和外阴上皮萎缩而出现性交困难和性交后出血。 检查显示外生殖器萎缩，同时阴道萎缩。 阴道上皮在某些区域可能有些脆弱。 阴道分泌物的显微镜检查显示副基底上皮细胞占优势，白细胞数量增加。

用阴道雌激素乳膏治疗萎缩性阴道炎。 应考虑维持雌激素治疗，局部或全身，以防止这种疾病的复发。

炎症性阴道炎

脱屑性炎症性阴道炎（DIV）是一种相当罕见的临床综合征，其特征为弥漫性渗出性阴道炎，上皮细胞脱落和大量脓性阴道分泌物。 DIV表现为阴道红斑。还可能存在相关的外阴红斑，外阴阴道斑痣斑和黄斑阴道炎（“草莓宫颈”）。 DIV可能类似于萎缩性阴道炎，但也可能发生在雌激素水平正常的女性身上。当女性被诊断出来时，她们的症状通常已经存在多年，并且他们通常经过反复治疗以“阴道感染”而没有任何长期改善。

初始治疗应使用2％克林霉素乳膏，每天阴道内涂抹一次（5g），持续7天。如果这无效，可以尝试每日阴道内10％氢化可的松，持续14天。

子宫和附件感染

子宫颈内膜炎

淋病奈瑟氏球菌和沙眼衣原体在50％的时间内与粘液脓性内膜炎相关。其他病因包括生殖器支原体，细菌性阴道病和避孕药。

宫颈炎的诊断是基于化脓性宫颈内膜分泌物的发现，一般呈黄色或绿色，称为“mucopus”（见图22-4）。此外，异位（腺上皮）区域易碎或容易诱导出血。用棉签或抹刀触摸外翻可以评估这一特征。应进行淋病和衣原体检测，最好使用核酸扩增试验。大约50％的未检测到淋球菌和衣原体的病例中，未知内分泌性炎症的微生物病因。


图22-4窥器检查时子宫颈的黄色粘液从os突出（箭头）。

治疗

表22-4说明了2015年CDC关于治疗子宫颈，尿道和直肠的无并发症的淋球菌和衣原体感染的指南。淋病分离株的出现一直存在问题，这些菌株对氟喹诺酮类，四环素类和现在的头孢菌素具有抗性。因此，建议采用双重治疗，并应包括肌肉注射头孢曲松250mg和单次口服阿奇霉素（1g）。添加阿奇霉素不是用于衣原体的假定治疗，而是用于确保对头孢曲松具有潜在抗性的淋球菌的治疗。

所有性伴侣都必须接受类似的抗生素治疗。宫颈炎通常与BV相关，如果不同时治疗，则会导致宫颈炎症状和体征的显著持续存在。

盆腔炎

定植于子宫颈内并上升至子宫内膜和输卵管的微生物引起PID。 这是临床诊断，暗示患者患有上生殖道感染和炎症。 炎症可能存在于连续体的任何一点，包括子宫内膜炎，输卵管炎和腹膜炎。 PID通常由性传播的微生物淋病奈瑟氏球菌和沙眼衣原体引起。 最近的证据表明，生殖支原体可引起PID，并可能出现类似于衣原体PID的轻微临床症状。 在阴道中发现的内源性微生物，特别是BV微生物，通常从患有PID的女性的上生殖道中分离。 BV微生物包括厌氧细菌，例如普氏菌（Prevotella）和消化链球菌（peptostreptococci），以及阴道加氏菌（G.vaginalis）。 较少见的是呼吸道病原体如流感嗜血杆菌，A群链球菌和肺炎球菌可以在下生殖道定植并导致PID。


表 22-4

传统上，PID的诊断基于三联症状和体征，包括骨盆疼痛，颈椎运动和附件压痛，以及发烧。在这种情况下，女性的许多症状和体征存在很大差异，这使得急性PID的诊断变得困难。许多患有PID的女性表现出微妙或轻微的症状，这些症状不易被识别为PID。对于有任何泌尿生殖系统症状的女性，应考虑诊断，包括但不限于下腹痛，阴道分泌物过多，阴道严重和不规则出血，发烧，发冷和泌尿系统症状。

PID患者通常会出现盆腔器官压痛，单独的子宫压痛或附件压痛的子宫压痛。椎体运动压痛表明存在腹膜炎症，当通过移动子宫颈拉伸腹膜并引起腹膜上附件的牵引时，腹膜炎症会引起疼痛。可能存在直接或反弹的腹部压痛。

评估阴道和宫颈内分泌物是PID患者检查的重要部分。在患有PID的女性中，可以在湿阴道分泌物中检测到更多数量的多形核白细胞，或者子宫颈可以具有粘液脓性分泌物。

PID的治疗方案必须提供可能的病原体的经验，广谱覆盖，包括淋病奈瑟氏球菌，沙眼衣原体，生殖器支原体，革兰氏阴性兼性细菌，厌氧菌和链球菌。根据2015年CDC指南推荐的PID一线门诊治疗方案列于表22-5，表22-6列出了肠外治疗。

头孢西丁和强力霉素的门诊方案与相同抗微生物剂的住院患者肠胃外方案一样有效。 方框22-1列出了肠外治疗住院的临床标准。 当发热低于99.5°F超过24小时，住院患者可考虑出院，白细胞计数减少，没有反跳痛，重复检查显示腹部压痛明显改善。


表 22-5

患有PID的女性的性伴侣应进行评估并治疗由衣原体或淋病引起的尿道感染。其中一种性传播感染常见于患有PID的女性的性伴侣中，即使她的诊断与衣原体或淋病无关。

输卵管卵巢脓肿

输卵管卵巢脓肿（TOA）是急性PID的终末过程，当患有PID的患者具有在双手检查期间可触及的盆腔肿块时被诊断出。这种情况通常反映了盆腔器官（管，卵巢和肠）的凝集，形成可触知的复合体。偶尔，卵巢脓肿可能是由于微生物通过排卵部位进入。 输卵管卵巢脓肿用住院患者的抗生素治疗方案治疗。表22-6说明了根据2015年疾病预防控制中心指南对PID的肠外治疗。大约75％的患有输卵管性脓肿的女性仅对抗生素治疗有反应。药物治疗失败表明需要引流脓肿。虽然排水年龄可能需要手术探查，但如果可能，应使用经皮引流，由成像研究（超声波检查或计算机断层扫描）引导作为初始选择。在有或没有引流管的情况下，套管引流在高达90％的患者中成功，其中患者在72小时后未对抗微生物治疗产生反应。图22-5描绘了具有双侧TOA的手术标本。


表 22-6

栏22-1

盆腔炎：住院和宫颈治疗的临床标准

         不排除外科急症（例如阑尾炎）

         口服治疗失败（短期治疗没有改善）

         合规性可疑（即患者无法遵循或容忍门诊治疗方案）

         严重疾病（毒性：恶心，呕吐，高烧）

         输卵管卵巢脓肿在超声检查或临床上可疑

生殖器溃疡疾病

单纯疱疹和梅毒

在美国，大多数生殖器溃疡患者患有生殖器单纯疱疹病毒（HSV）感染或梅毒。


图22-5双侧输卵管卵巢脓肿的总体表现。 (From Kumar V, Fausto N, Abbas A: Robbins and Cotran pathologic basis of disease, ed 7, Philadelphia, 2005, Saunders.)

软下疳、性腺肉芽肿（LGV）和腹股沟肉芽肿（第五性病）完善了传染性诊断。这些感染与艾滋病毒感染风险增加有关。生殖器溃疡的其他罕见和非传染性原因包括擦伤，固定药疹，癌和白塞病。非性功能女孩的生殖器溃疡通常是溃疡性溃疡，与性传播感染无关。

仅基于病史和体格检查的诊断通常是不准确的。因此，所有患有生殖器溃疡的女性都应接受梅毒血清学检测。由于不适当治疗的后果，如孕妇的三级疾病和先天性梅毒，诊断工作应针对排除梅毒。最理想的是，对患有生殖器溃疡的患者的评估应包括用于梅毒螺旋体的暗视野检查或直接免疫荧光检测，HSV的培养或抗原检测，以及杜克雷嗜血杆菌的培养。大多数办公室和诊所都不提供暗视野或荧光显微镜以及H. ducreyi培养的选择性培养基。即使在完成测试后，四分之一的生殖器溃疡患者的诊断仍未得到证实。出于这个原因，大多数临床医生将他们的初步诊断和治疗建议基于他们的临床印象。

一些临床表现高度暗示特定的诊断。无痛且极度轻微的溃疡，不伴有腹股沟淋巴结肿大，很可能是梅毒，特别是如果溃疡被硬化。非心血管快速血浆反应素（RPR）测试，或性病研究实验室（VDRL）测试，以及验证性密螺旋体测试 - 梅毒IgG酶免疫测定（EIA），荧光密螺旋体抗体吸收（FTA ABS）或微血凝素-T苍白球（MHA） TP） - 应该用于推定诊断梅毒。一些实验室用密螺旋体EIA试验筛选样品，其结果应通过非经睾丸试验确认。非传染性检查的结果通常与疾病活动相关，应定量报告。

与小溃疡混合的分组囊泡，特别是如果存在这种病变的病史，通常是生殖器疱疹的特征。然而，建议对实验室进行实验室确认，因为生殖器疱疹的诊断对许多女性来说是创伤性的，会改变她们的自我形象，并影响她们进入新的性关系和生育孩子的能力。培养测试是最敏感和最具体的测试;敏感性在囊泡阶段接近100％，在脓疱阶段接近89％，但在溃疡患者中降至33％。非培养测试与培养测试一样敏感约80％。因为假阴性结果在HSV培养物中是常见的，特别是在复发感染的患者中，基于类型特异性糖蛋白G的抗体测定可用于确认生殖器疱疹的临床诊断。

一到三个非常疼痛的溃疡伴有柔软的腹股沟淋巴结肿大，除了软下..如果腺病变波动，尤其如此。如果不存在外阴溃疡，最可能的腹股沟淋巴结的诊断是LGV。表22-7中记录了生殖器溃疡特异性诊断的治疗。


图22-6性病疣（HPV感染）。 (From Monk BJ, Tewari KS: The spectrum and clinical sequelae of human papillo-mavirus infection. Gynecol Oncol 107:S6–S13, 2007.)

和疣的数量，以及费用，功效，便利性和潜在的不良反应。生殖器疣的治疗见表22-7。复发更常见于亚临床感染的再次激活，而不是性伴侣的再感染;因此，对性伴侣的检查并非绝对必要。然而，许多伴侣可能患有外生殖器疣，并且可能受益于有关疣传播的治疗和咨询。用非HPV疫苗可以预防6,11,16,18,31,33,45,52和58型的HPV感染。

生命危险

外生殖器疣是人乳头瘤病毒（HPV）感染的一种表现（图22-6）。非致癌HPV 6和11型通常是负责任的。疣往往发生在最直接受性交影响的区域，即后四颊和外阴的外侧区域。不太常见的是，在整个外阴，阴道和子宫颈都可以发现疣。与性交相关的轻微创伤可导致外阴皮肤破裂，使受感染的人的病毒颗粒与其易感性伴侣的表皮基底层直接接触。感染可能是潜伏的或可能导致病毒颗粒复制并产生疣。外生殖器疣具有高度传染性;超过75％的性伴侣在暴露时会出现这种HPV感染的表现。

治疗的目标是去除疣;根除病毒感染是不可能的。对于存在少于1年的小疣患者，治疗最为成功。尚未确定生殖器疣的治疗是否会减少HPV的传播。特定治疗方案的选择取决于解剖部位，大小，

尿路感染

急性膀胱炎

患有急性膀胱炎的女性通常会突然出现多种严重的尿路症状，包括与耻骨上或腰背痛相关的排尿困难，频率和尿急。体检时可注意耻骨上压痛。尿液分析显示脓尿，有时还有血尿。有几个因素增加了膀胱炎的风险，包括性交，膈肌和杀精子剂的使用，延迟的性交后排尿以及近期尿路感染的病史。

80％的急性膀胱炎的年轻女性尿液中存在大肠杆菌，另外5-15％的患者存在腐生葡萄球菌（Staphylococcus saprophyticus）。女性膀胱炎的病理生理学涉及阴道和尿道的定植，来自直肠的大肠菌群。因此，抗菌剂对阴道菌群的作用在根除菌尿中起作用。

阴道分泌物中高浓度的甲氧苄啶和氟喹诺酮可以根除大肠杆菌，同时最低限度地改变正常的厌氧和微需氧阴道菌群。大肠杆菌（> 10％）对氟喹诺酮类（例如环丙沙星）的耐药性普遍存在线性趋势。尽管大肠杆菌对甲氧苄氨嘧啶 - 磺胺甲恶唑的耐药性增加（9-18％），但治疗效果仍然稳定。相反，呋喃妥因没有发现这种抗性增加。呋喃妥因（大晶体，100mg口服，每日两次，持续5天）或甲氧苄氨嘧啶磺胺甲恶唑（160 / 800mg口服，每日两次，持续3天）是治疗单纯性膀胱炎的最佳选择。


表 22-7

对于有典型症状的患者，建议进行简化的实验室检查，然后进行经验性治疗。 如果通过显微镜检查或白细胞酯酶测试检测到脓尿，则可以推测诊断。 尿液培养不是必需的，应该给予短期抗菌治疗。 除非症状持续或复发，否则不需要随访或培养。

复发性膀胱炎

大约20％的绝经前女性患有反复发作的膀胱炎。 超过90％的这些复发是由外源性再感染引起的。 应通过培养记录复发性膀胱炎以排除抗性微生物。 患者可通过以下三种策略之一进行治疗：（1）持续预防，（2）性交后预防，或（3）患者在首次发现症状时发起的治疗。

绝经后妇女可能经常再感染。 激素疗法或局部应用的雌激素霜，以及抗菌预防，对这些患者有帮助。

尿道炎

尿道炎引起的排尿困难的女性症状较轻微，可能与阴道分泌物异常或伴有并发宫颈炎的出血有关。患者可能有新的性伴侣或经历下腹痛。体格检查可能会发现粘液脓性宫颈炎或外阴阴道疱疹病变的存在。沙眼衣原体，淋病奈瑟菌或生殖器疱疹可引起急性尿道炎。嘌呤存在于尿液分析中，但很少见到血尿。

急性嗜酸性粒细胞增多症

年轻女性急性，无并发症肾盂肾炎的临床范围从革兰氏阴性败血症到轻度腰痛的膀胱炎样疾病。

大肠杆菌占这些病例的80％以上。未发动尿液的显微镜检查显示脓尿和革兰氏阴性细菌。所有疑似肾盂肾炎的女性都应该进行尿培养;血液培养应该在住院的人中进行，因为在15-20％的病例中结果是阳性的。在没有恶心，呕吐和严重疾病的情况下，可以安全地给予门诊口服治疗。患有恶心和呕吐，中度至重度疾病的患者应住院治疗。如果不及时治疗，怀孕患者的肾盂肾炎可导致早产。

门诊治疗方案包括甲氧苄氨嘧啶磺胺甲恶唑（每12小时160 / 800mg，持续14天）或喹诺酮（例如每天750mg左氧氟沙星，持续7天）。住院治疗方案包括使用肠外左氧氟沙星（每日750mg），头孢曲松（每日1至2g），氨苄西林（每6小时1g）和庆大霉素（特别是怀疑肠球菌属）或氨曲南（每8g 1g）到12个小时）。症状应在48至72小时后消失。如果在治疗72小时后仍存在发热和侧腹疼痛，应考虑进行超声检查或计算机断层扫描以排除肾盂或肾内脓肿或输尿管梗阻。治疗结束后2周应获得随访培养。

怀孕期间和之后的感染

绒毛膜羊膜炎

羊膜腔内感染综合征（IAIS），也称为绒毛膜羊膜炎，是妊娠期间临床上可检测到的羊水和胎膜感染。大多数IAIS病例起源于阴道微生物在膜破裂后上升到子宫腔内。在长期怀孕中，IAIS与功能失调的劳动力相关。大约75％的受感染妇女需要使用催产素增加分娩，大约需要35％需要剖腹产，通常是因为逮捕了分娩的进展。 IAIS的危险因素包括延长分娩时间或膜破裂，多次阴道检查，年龄小，社会经济水平低，未育效和预先存在的细菌性阴道病。

患有IAIS的女性具有选择的高毒力微生物组，例如B组链球菌，大肠杆菌，生殖器支原体和致病性厌氧菌，例如普氏菌（Prevotella bivia），其以显著高的量存在，引起炎症反应和全身感染迹象。许多这些微生物（特别是厌氧细菌，支原体和阴道加德纳菌）与细菌性阴道病有关。

IAIS的临床诊断不精确，但是基于发热（> 38°C或> 100.4°F）和至少两种其他发现：母体和/或胎儿心动过速，母体白细胞增多症（定义为白细胞计数） > 15,000），子宫压痛和恶臭的羊水。绝大多数这些孕妇都会伴有破膜。实际上，临床医生倾向于将诊断基于产时发热的存在加上一个额外的标准。产妇和胎儿的心动过速常见于发烧，并且几乎没有其他信息。

传导麻醉通常会使子宫压痛变得模糊，并且难以闻到恶臭的羊水。母体白细胞计数随着分娩时间的延长而增加，但尚未建立可靠的断点来可靠地区分发热与传染性和非感染性原因。

鉴于IAIS的诊断不精确，在发热（> 38°C或> 100.4°F）的孕妇中应考虑使用抗生素治疗。 IAIS的抗微生物治疗旨在预防母亲的菌血症，并在等待分娩时开始对胎儿进行产时治疗。当产后而不是产后立即开始抗生素治疗时，注意到新生儿和母体结局的改善。胎儿和胎盘的分娩去除感染部位，就像排出脓肿一样，使这种干预成为治疗的重要部分。由于B组链球菌和大肠杆菌是感染新生儿最常见的分离株，母体治疗引发胎儿治疗，因此氨苄青霉素加庆大霉素的组合是IAIS的合理初始治疗方案。如果分娩是阴道给药，该方案足以治疗母亲，产后仅需要一剂额外的抗生素方案。如果需要剖腹产，高达15％仅服用氨苄&#8203;&#8203;青霉素和庆大霉素的患者会发生产后子宫内膜炎。这些患者需要持续的广谱抗生素覆盖，并且应该在治疗方案中加入克林霉素或甲硝唑等药物。这种抗生素治疗方案应持续到患者无发热（温度<38°C或<100°，持续24小时）。

虽然分娩对治疗至关重要，但并不重要

已确定诊断到交付间隔。因此，必须积极管理劳动力，但应仅对已接受的产科适应症进行剖腹产手术。

产后子宫内膜炎

产后感染的子宫是产褥热的最常见原因，被称为子宫内膜炎。剖腹产，特别是在分娩或任何持续时间的膜破裂后，是产后子宫内膜炎（PPE）的最准确的预测因子。该感染的发病机制涉及在膜破裂后或在分娩期间接种羊水与阴道微生物。然后在剖宫产手术期间将子宫肌层，阔韧带叶和腹膜腔暴露于这种受污染的液体。在接受适当抗生素预防的患者中，剖宫产后PPE发生率低于10％。阴道分娩后诊断并不常见。

剖宫产术后子宫内膜炎的危险因素包括长时间分娩或膜破裂，细菌性阴道病的存在，频繁的阴道检查以及使用内部胎儿监测。在所有研究人群中，抗菌预防与感染减少50％相关。所有接受剖宫产手术的患者，无论是电疗还是紧急，都是抗生素预防的候选人。当在皮肤切口之前而不是在脐带夹紧之后给予时，后期子宫内膜炎和总感染性疾病的发生率降低，而不会对新生儿结果产生不利影响。尽管进行了抗生素预防，许多患有子宫内膜炎的患者都有早期感染的组织学证据。

PPE是由多种细菌引起的多种微生物感染。 B组链球菌，肠球菌，其他好氧链球菌，阴道加德纳菌，大肠杆菌，P.bivia，拟杆菌属和消化链球菌是最常见的子宫内膜分离株，B组链球菌和阴道加德纳菌是血液中最常见的分离株。

沙眼衣原体与晚期形式的PPE有关，在阴道分娩的妇女分娩后发生超过2天至6周。 A组β-溶血性链球菌子宫内膜炎很少见。其特征在于早发和快速进展，具有很少的定位症状或体征。

PPE的诊断建议通过发烧，即产后第一天或第二天发热。显著发热定义为分娩后最初24小时内口腔温度为38.5°C或更高，或者在分娩后24小时或更长时间内持续至少连续4小时38°C或更高。其他一致相关的发现是下腹痛，子宫压痛和白细胞增多。由于相关的局部腹膜炎，这些女性也可能表现出术后肠功能恢复延迟。

疑似PPE的患者应对子宫进行大小，一致性和压痛的评估。对于轻度PPE患者，应在分娩后7天内进行衣原体检测。特别是青少年感染衣原体感染的风险很高。

克林霉素加庆大霉素已被证明是治疗PPE最有效的方案，特别是如果剖宫产后发生PPE。

用于治疗PPE的替代方案包括超广谱青霉素或第二代头孢菌素之一（例如氨苄西林/舒巴坦，替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦，头孢替坦，头孢西丁）。用于治疗子宫内膜炎的抗微生物方案应该提供令人满意的青霉素抗性厌氧微生物（例如P.bivia）的覆盖。

应继续进行肠外治疗，直至温度低于37.8°C（100°F）24小时，患者无疼痛，白细胞计数正常化。已经证明在出院后使用口服抗生素是不必要的。患有晚发性PPE的女性可以作为口服阿奇霉素或强力霉素治疗的门诊患者，有或没有甲硝唑，取决于他们是否存在共存的细菌性阴道病。

早发性PPE应在48小时内对肠外抗菌治疗作出反应，患者在96小时内无发热。如果尽管显然适当的抗菌治疗仍然发热，则鉴别诊断包括伤口或盆腔脓肿，难治性产后发热和非感染性发热（例如，药物热，乳房充血）。适当的影像学检查，通常是骨盆超声检查或计算机断层扫描，可以确认是否存在伤口或盆腔血肿或脓肿。骨盆收集通常涉及子宫下段和膀胱之间的空间。如果存在，应考虑通过介入放射学进行的每次皮肤引流。

流产后感染

流产后感染是一种上升过程，最常见于保留的受孕产品或手术创伤产生。

风险因素包括妊娠持续时间较长，手术技术困难，以及性传播病原体或细菌性阴道病的意外存在。症状包括发烧，发冷，腹痛和阴道流血，通常伴有胎盘组织。 流产后感染通常在手术后4天内发病。

身体发现包括高温，心动过速，呼吸急促和腹部压痛。随着菌血症，可能发生低血压和明显休克，并且患者可能会被激动和迷失方向。骨盆检查显示有血脓性放电和子宫压痛，伴有或不伴有附件和宫旁压痛。检查宫颈或阴道撕裂是非常重要的，尤其是涉嫌非法堕胎。经阴道超声检查可以评估宫腔内保留受孕产品的存在，提示需要进行子宫刮除术。

简单的子宫内膜炎，定义为与简单的选择性流产后轻度子宫压痛相关的低度发热，可以用推荐用于治疗PID的口服方案治疗（见表22-6）。

早期无并发症的子宫内膜炎患者的实验室评估应包括全血细胞计数，尿液分析，子宫内膜腔内标本的培养，子宫内膜吸取刮匙，血培养，腹部和骨盆的计算机断层扫描（CT）扫描 和胸部直立的X光片，寻找异物或宫内气体的存在。 如发热> 38°C，盆腔腹膜炎或心动过速所确定感染的患者，如果怀疑有保留的受孕产品，应住院接受肠外抗生素治疗并及时撤离子宫。 表22-8包含疑似败血症妇女的一线抗生素方案。


表 22-8

除了最轻微的后遗症感染外，手术切除感染组织至关重要。骨盆超声检查可用于确认保留组织的存在。在大多数情况下，及时刮除可控制感染。剖腹手术和可能的子宫切除术的适应症包括未能应对子宫撤离和适当的药物治疗，穿孔和感染疑似肠损伤，盆腔或附件脓肿和梭菌坏死性坏死（气性坏疽）。

通过广泛使用避孕药来避免意外怀孕是最重要的预防措施（见第27章）。在进行选择性流产之前筛查性传播感染和细菌性阴道病是最佳的，但通常是不切实际的。常规使用围产期的抗生素，如强力霉素，可以预防多达一半的后遗症感染病例。

感染

人类免疫缺陷病毒

感染其他性传播感染的妇女获得艾滋病毒的可能性至少高出两到五倍。如果不进行治疗，几乎所有感染艾滋病毒的人都会进展为获得性免疫缺陷综合症（艾滋病）并死于疾病。因此，美国疾病控制中心（CDC）建议在寻求任何性传播感染治疗的人中筛查艾滋病毒。尽管对艾滋病毒的发病率和死亡率有可预测的影响，但有些妇女可能得不到充分的治疗。一旦开始，这通常是由于对治疗的依从性不足或复杂化。

据报道，1988年至1994年期间，根据对超过11,000名个体的样本进行检测，估计美国估计艾滋病毒流行率为所有成年人的0.32％。虽然所有感染艾滋病毒的患者都应接受治疗，但抗逆转录病毒药物（ARV）的开始治疗应该是个性化的，特别是在怀孕的患者中，垂直传播是一个问题，并可能导致围产期问题。

关于艾滋病毒筛查和孕妇治疗以及艾滋病围产期传播预防的建议在过去25年中在世界范围内得到了可观的改进，并在世界范围内持续发展，反映了流行病学和预防科学的变化。随着针对普及产前艾滋病毒咨询和检测，抗逆转录病毒预防，预定剖宫产和避免母乳喂养的建议的实施，在美国和欧洲，艾滋病病毒的围产期传播率已降至不到2％。

必须权衡ARV药物对孕妇的益处，以防止对她，胎儿和新生儿产生不良事件的风险。联合用药方案被认为是治疗HIV感染和预防HIV围产期传播的标准治疗方法。在怀孕期间关于抗逆转录病毒药物使用的咨询和讨论之后，应该尊重孕妇的明智选择。

乙型和乙型肝炎

乙型肝炎病毒是一种DNA病毒，通过血液，唾液，阴道分泌物，精液和母乳以及胎盘传播。最大风险人群包括静脉注射吸毒者，同性恋者，亚裔人士和医护人员。病毒感染无症状或表现为急性肝炎。百分之十的人继续发展慢性活动性或持续性肝炎。

对怀孕的影响

急性肝炎的病程在怀孕期间没有改变。如果母亲感染发生在妊娠晚期，则可能发生胎儿感染，并且最有可能发生胎儿感染。

慢性活动性肝炎与早产，低出生体重和新生儿死亡风险增加有关。如果疾病因肝硬化，静脉曲张或肝功能衰竭而并发，则母亲的预后很差。

如果在筛查中发现孕妇HBsAg阳性，应进行肝功能检查和完整的肝炎检查。家庭成员和性接触者如果易受影响，应接受检测并接种疫苗。据信通过在递送期间的直接接触传播给婴儿。因此新生儿应在分娩后不久给予肝炎免疫球蛋白和肝炎疫苗，这样可将感染风险降低至10％以下。应为接种HBsAg检测呈阴性的乙型肝炎感染高危的孕妇提供疫苗接种。可用疫苗通过重组DNA技术生产，因此可安全用于妊娠。疾病控制和预防中心还建议所有儿童接种乙型肝炎疫苗。

丙型肝炎（HCV）是美国最常见的慢性血源性感染。据报道，3-6％的孕妇存在垂直传播。已显示HIV的共感染增加了HCV垂直传播的风险。在艾滋病毒阴性妇女中，分娩途径不影响垂直传播。羊膜穿刺术是一种潜在的传播风险。没有证据表明母乳喂养的艾滋病毒阴性妇女的HCV传播风险增加。

最近，感染者可以治疗HCV。然而，怀孕期间的治疗尚未得到充分研究，所有治疗（孕妇和非妊娠妇女）都在不断发展。有关潜在治疗的最新信息，请访问美国妇产科学院（ACOG）网站;寻找“怀孕期间的感染”。

围产期感染

围产期感染有时使用首字母缩写“TORCH”列出，这些字母代表弓形虫病，其他，风疹，巨细胞病毒和单纯疱疹病毒。 “其他”类别包括梅毒，乙型肝炎和丙型肝炎以及艾滋病毒。上文已讨论过肝炎和艾滋病毒。 HSV，梅毒和其他TORCH感染的潜在围产期影响简述如下。

弓形体病

弓形虫病是由专性细胞内原生动物弓形虫引起的。这种情况并不常见，最常发生在欧洲。家猫可能在污染土壤方面发挥作用，然后土壤被转移到房子里的垃圾箱中。来自受感染的牛肉，羊肉和其他动物的未煮熟/未煮熟的食物是另一个来源。感染通常在母亲没有症状，但是当症状确实发生时，它们涉及发烧，皮疹和疲劳。虽然聚合酶链反应（PCR）测试正在开发中，但母亲的测试是通过血清学测试的，并且大约7％的受感染孕妇将患有先天性弓形虫病的新生儿。这种感染可导致胎盘增大和胎儿肝肿大和腹水。胎儿小头畸形发生在5％的受影响病例中。不建议进行常规筛查，因为鼓励下列预防活动的情况比较少见：避免生肉或未煮熟的肉或蛋;洗水果和蔬菜;怀孕时避免猫砂;并保持家猫远离外面（可能受污染）的土壤。

使用螺旋霉素可以在怀孕期间对受感染的妇女进行治疗。最新剂量和持续时间应从ACOG网站，疾病控制中心获得;寻找“怀孕期间的感染”。

风疹

风疹是由RNA病毒引起的，原发感染主要发生在未接种疫苗的儿童和青少年中。疫苗接种降低了孕妇的感染率，报告发生率<0.1％的孕妇。怀孕期间不应该接种疫苗。风疹通过呼吸道飞沫传播，潜伏期为2至3周。在无瘙痒，斑丘疹，红色皮疹的情况下，症状是不适和肌痛。胎儿的最高风险与妊娠&#8203;&#8203;早期的感染有关。耳聋，视网膜病，中枢神经系统和心脏畸形是最常见的致畸表现。风疹没有治疗方法，但强烈建议使用麻疹，腮腺炎和风疹（MMR）疫苗进行预防。

巨细胞病毒

巨细胞病毒（CMV）是最常见的宫内病毒感染。一些研究表明，高达2.5％的新生儿可能会受到影响。传播是通过污染的尿液，血液，唾液，精液或宫颈分泌物。通常没有症状，导致诊断率低。可以使用疫苗，但不应在怀孕期间使用。受影响的孕妇通常接触感染的儿童。传播率最高的是妊娠晚期，但胎儿早期妊娠的严重程度最高。怀孕期间感染也可能被“重新激活”。围产期胎儿影响包括黄疸，血小板减少，宫内生长受限（IUGR）和小头畸形。

已经描述了“蓝莓松饼宝宝”，其外观由皮肤上的许多瘀点引起。对于具有活动性感染的CMV，羊水是阳性的（通过PCR），并且可以检测4至8个月用于CMV的母体IgM抗体并且也指示活动性感染。对于那些患有IgM抗体的女性，建议进行IgG亲和力检测。亲和力测试提供了对原发性CMV感染持续时间的估计。

在妊娠期间，治疗尚未得到很好的研究。更昔洛韦和伐昔洛韦已用于非妊娠妇女和出生后的新生儿。有关CMV疫苗接种，诊断和治疗的最新建议，请访问ACOG网站：寻找“怀孕期间的感染”。

单纯疱疹

据估计，怀孕前20-30％的孕妇对HSV-2呈IgG阳性，因此有可能在怀孕期间脱落病毒。有生殖器疱疹病史的孕妇应在妊娠晚期接受抗病毒预防。大约2-4％的IgG阴性女性在怀孕期间获得HSV-2，并且通常由于缺乏症状而未被诊断出来。免疫功能低下的女性和患有其他性传播感染的女性风险最高。母亲可能会发展传播的HSV疾病，可导致肝炎和脑炎。

新生儿的影响可能很严重，并且是由于在子宫内或分娩过程中暴露于病毒。播散性新生儿疾病的并发症是癫痫发作，震颤，喂养不良和囟门膨出。高达30％的新生儿可能死亡，超过50％的新生儿尽管接受抗病毒治疗仍有神经损伤。

梅毒

梅毒螺旋体围产期感染可引起死产，IUGR，非免疫性水肿，鼻炎，肝脾肿大，“桑椹磨牙”和“剑胫”，“马鞍鼻畸形”和间质性角膜炎。梅毒的产前检测在美国是强制性的。

梅毒的垂直传播

        小学：90-100％

        中学：70-90％

        第3部分妇科

        早期潜伏：40-60％

        潜伏期：10％

        第三级：5％

任何孕龄都可能影响怀孕。随着妊娠的进展，感染的频率增加，胎儿感染的严重程度也会降低。 ACOG建议所有患者在首次产前检查时进行检测。建议在妊娠晚期（28至32周）进行重复试验，并在梅毒高风险妇女或妊娠早期筛查阳性的妇女中再次进行。任何在20周后送出死产婴儿的妇女也应接受检测。

妊娠期梅毒的治疗方法是苄星青霉素。 剂量取决于疾病的阶段。 对于有青霉素过敏史的患者，应提供青霉素皮试，以检查是否存在真正的过敏症。 如果青霉素皮试为阴性，应继续用青霉素治疗。

具有阳性青霉素皮肤试验的患者应该脱敏并用青霉素治疗，因为怀孕期间与梅毒相关的风险大于住院治疗青霉素过敏的风险。 应遵循非紧密检测（RPR或VDRL）的密切监测，以确保对治疗作出适当的反应。 由于梅毒是一种性传播感染，因此应对所有患者的伴侣进行适当的检测和治疗，以降低再感染的风险。

参考：hacker & moore’s essentials of obstetrics & gynecology---6e