21 骨盆痛

本章的临床关键

        突发性急性盆腔疼痛可由妇科和非妇科疾病引起。诸如卵巢囊肿破裂或扭转，盆腔感染，异位妊娠输卵管破裂以及宫内妊娠流产等附件事故是更常见的妇科病因。胃肠道疾病，如阑尾炎和肠梗阻，以及泌尿生殖系统疾病，如膀胱炎和输尿管结石，都是重要的非妇科​​疾病。早期诊断和快速治疗（通常是手术）对于安全有效的急性盆腔疼痛临床治疗非常重要。

        最常见的周期性骨盆疼痛类型是反复发作的月经痛或痛经。当诊断为诸如子宫腺肌病或子宫内膜异位症等疼痛的潜在病症时，由过量产生前列腺素（PGs），主要是PGF2α或继发性产生痛经可能是原发性的。原发性痛经发生在排卵周期和年轻女性（17至22岁）。继发性月经和周围复发性疼痛的其他原因包括慢性盆腔感染，退化性肌瘤和盆腔充血。继发性痛经不仅限于月经期间的疼痛，通常发生在年龄较大的女性（> 30岁）。

        治疗原发性痛经包括提供疼痛原因的解释，以及非甾体类抗炎药（NSAIDs），阻断排卵的激素避孕药和其他非药物干预措施，如经皮神经刺激和针灸。继发性痛经的治疗取决于疼痛的根本原因，NSAIDs是首选的初始选择。

        慢性盆腔疼痛（CPP）是一种持续超过6个月的非循环性疼痛。与其他形式的骨盆疼痛一样，CPP既有妇科疾病，也有非妇科疾病。慢性疼痛，包括CPP，与几种重要且可测量的方式的急性疼痛不同。对于急性疼痛，疼痛感，痛苦和行为通常与感觉输入的程度相称。对于CPP等慢性疼痛，疼痛和行为反应可能相当夸张，甚至在疼痛刺激缓解后也可能持续存在。

        对CPP的适当评估和治疗具有挑战性。最有效的治疗方法发生在多学科团队对患者进行持续治疗而不是偶发性治疗时。可能需要精神病学转诊进行精神药理学治疗。治疗的这一方面是至关重要的，因为许多这些患者可能会严重抑郁，并且可能在人际，性和职业上撤回。

盆腔疼痛是妇科常见的疾病。它可能是急性的，周期性的，与月经有关，或与慢性有关，持续超过6个月。急性盆腔疼痛突然发作，通常伴有明显的神经自主神经反射，如恶心和呕吐，发汗和忧虑。急性疼痛有几个重要的妇科和非妇科病因。

所有月经期妇女中有一半受到月经痛或痛经的影响，使其成为最常见的骨盆疼痛类型。这些女性中有10％患有严重的症状，需要休假或上学。慢性盆腔疼痛（CPP）包括生殖器官和非生殖器官相关的骨盆疼痛，主要是非循环性的，持续6个月或更长时间。

急性盆腔疼痛

对于妇科医生而言，重要的是要了解急性盆腔疼痛的妇科和非妇科病因（专栏21-1）。延迟诊断和治疗急性盆腔疼痛可能会增加发病率甚至死亡率。

附件事故，包括卵巢或输卵管囊肿的扭转或破裂（图21-1），可引起严重的下腹部疼痛。 正常的卵巢和输卵管很少发生扭转，但囊性或炎性肿大易发生这些附件事故。 附件扭转的疼痛可以是间歇性的或恒定的，通常与恶心相关，并且已被描述为逆肾绞痛，因为它起源于骨盆并辐射到腰部。 在多普勒超声研究中，在检查和超声检查中发现扩大的盆腔肿块，减少或不存在到附件的血流量。 手术干预的需要是常见且紧迫的。

插文21-1

急性脓性疼痛的原因

妇科

附件事故，例如卵巢囊肿扭转，破裂或出血

急性感染，例如子宫内膜炎或盆腔炎

妊娠并发症，例如异位妊娠或流产

非临床的

胃肠道，例如阑尾炎，肠炎或肠梗阻

泌尿生殖器，例如膀胱炎，输尿管结石或尿道综合征

其他，例如盆腔血栓性静脉炎，血管动脉瘤或卟啉症


图21-1卵巢囊肿和附件血管的扭转。注意由于左侧卵巢囊肿的静脉流出阻塞而在附件区域（箭头）形成的大凝块。 （来自Clement PB，Young RH：妇科外科病理学图谱，费城，2000年，桑德斯。）

功能性卵巢囊肿（例如，黄体或卵泡囊肿）可能破裂，导致流体或血液泄漏，引起腹膜刺激引起的急性疼痛。当出现明显的相关出血时，疼痛可能伴随着腹腔积血和血容量不足。在用红细胞和静脉注射液充分复苏后，在这种情况下必须进行外科手术。

生殖器官感染如子宫内膜炎或输卵管炎（通常称为盆腔炎或PID）可以急剧发作。输卵管性脓肿破裂是一种外科急症，在最初出现弥漫性下腹痛后可发展为低血压和少尿。第22章更详细地介绍了盆腔感染。

早期妊娠的一些并发症，例如异位妊娠（见第24章）和先兆或不完全流产，可引起急性盆腔疼痛，并且通常与异常出血有关。当输卵管扩张并破裂进入腹腔时，异位输卵管妊娠会产生疼痛，并且在未及时诊断时可能危及生命。

当女性出现盆腔疼痛时，急性下腹痛的非妇科病因（参见专栏21-1）经常进行鉴别诊断。阑尾炎是急性下腹痛的常见胃肠道原因，最终定位于腹部的右下腹（McBurney点）。疼痛的单侧强度通常将其与输卵管 - 卵巢炎区分开来。受感染的阑尾破裂进入盆腔可能对女性生育能力产生显著的不利影响，并可能是怀孕期间的诊断挑战（见第16章）。憩室脓肿也并不罕见，但通常发生在绝经后的女性中。

急性膀胱炎（见第22章）和输尿管结石（结石）和通道都经常疼痛。尿道综合征可以急性呈现并且在未被识别和治疗时随时间变成慢性。第23章详细介绍了疼痛的盆底疾病。

循环性盆腔疼痛：痛经

痛经是一种痛苦的月经，一般在月经期之间没有疼痛。当没有容易识别的原因或继发于有机盆腔疾病时，它可能是主要的。原发性痛经的典型年龄范围为17至22岁，而继发性痛经在老年女性（> 30岁）中更常见。

原发性痛经

病理生理学

原发性痛经发生在排卵周期期间，通常出现在月经初潮的6至12个月内。原发性痛经的病因归因于子宫收缩伴缺血和前列腺素的产生。患有痛经的妇女子宫活动增加，这导致静息张力增加，收缩性增加和收缩频率增加。在月经期间，前列腺素由于子宫内膜细胞裂解而释放，溶酶体不稳定并释放分解细胞膜的酶。

前列腺素参与原发性痛经的证据令人信服。 来自患有这种疾病的女性的月经液具有高于正常水平的前列腺素（尤其是PGF2α和PGE2），并且这些水平可以通过非甾体抗炎药（NSAID）降低至低于正常水平，这是有效的治疗方法。 PGF2α或PGE2的输注再现了不适和许多相关症状，例如恶心，呕吐和头痛。 分泌性子宫内膜比增殖性子宫内膜含有更多的前列腺素。 患有原发性痛经的女性已经将环氧合酶（COX）酶活性上调作为其疼痛的主要原因。 无排卵的子宫内膜（不含黄体酮）含有少量前列腺素，这些月经通常无痛。 使用激素避孕药的女性瘦的子宫内膜也表现出前列腺素合成减少。


图21-2总结了子宫内膜细胞壁分解，前列腺素合成，子宫收缩，缺血和疼痛之间的关系。

临床表现

方框21-2总结了原发性痛经的临床特征。痉挛通常在出血前几小时开始，可持续数小时或数天。它局限于下腹部，可能辐射到大腿和下背部。疼痛可能与排便习惯改变，恶心，疲劳，头晕和头痛有关。

图21-2原发性痛经中产生疼痛的假定机制。非甾体类抗炎药抑制环加氧酶，这是催化花生四烯酸形成前列腺素的酶。阻断排卵的激素避孕药可显著减少前列腺素的形成。两种药物都可以减轻这种疼痛机制，是治疗原发性痛经的有效方法。 （改良自Dawood MY：激素，前列腺素和痛经。在Dawood MY，编辑：痛经，巴尔的摩，1981，威廉姆斯和威尔金斯。）

插文21-2

原发性痛经的特点

初始发起

90％的人在月经初潮2年内（即排卵开始时）出现症状。

持续时间和疼痛类型

痛经在月经开始前或开始后几小时开始，通常持续48-72小时。

疼痛被描述为类似抽筋并且通常在下腹部最强，但可以辐射到背部或大腿内侧。

相关症状

恶心和呕吐

疲劳

腹泻

腰酸背痛

头痛

骨盆检查

正常发现

插文21-3

原发性痛经的治疗

一般措施

保证和解释

医疗措施

非甾体类抗炎药

荷尔蒙避孕药（包括激素释放宫内避孕器和阴道环）

孕激素

止痛药

其他措施

经皮神经刺激

针刺

心理治疗

催眠治疗

治疗

作为COX抑制剂的NSAID在治疗原发性痛经方面非常有效（专栏21-3）。典型的例子包括布洛芬（每6至8小时400至600mg），萘普生钠（每8小时250至500mg）和甲芬那酸（每8小时500mg）。通过酶抑制降低前列腺素的产生是所有NSAID的基础。如果在月经前2至3天开始使用NSAID，疼痛缓解效果会更好。激素避孕药，如口服避孕药（OCs），贴片或经阴道环，可减少月经量，抑制排卵，也是治疗原发性痛经的有效方法。使用OCs或使用长效可注射或植入式激素避孕药或含孕激素的宫内节育器可延长周期使用，最大限度地减少了使用者戒断性出血的次数。一些患者可能从使用激素避孕和NSAIDs中受益。

耐药病例可能对高剂量连续日常孕激素（特别是甲羟孕酮一种醋酸盐或地屈孕酮）有反应。非药物性疼痛管理，特别是针灸或经皮电刺激（TENS）可能是有用的，如心理疗法，催眠和热敷。诸如骶前神经切除术和子宫骶骨韧带切片等外科手术已基本放弃。

如果患者对激素避孕和NSAID治疗没有反应，应该质疑原发性痛经的诊断，并考虑到继发性原因。应进行超声成像，腹腔镜检查和可能的宫腔镜检查以排除盆腔疾病。

继发性痛经

病理生理学

继发性痛经的疼痛机制取决于潜在的（继发性）原因，并且在大多数情况下尚不清楚。前列腺素也可能与这种类型的痛经有关，尽管NSAIDs和不完全抑制月经的激素避孕药不太可能提供令人满意的疼痛缓解。

临床表现

方框21-4总结了继发性痛经的一些根本原因的临床特征。一般而言，继发性痛经不仅限于月经，并且可以在月经前2周以及月经后多达一周发生。此外，继发性痛经与流动的第一天关系不大，在老年妇女（30多岁或40多岁）中发展，并且通常与其他症状相关，如性交困难，不孕或子宫异常出血。

治疗

管理包括对潜在疾病的治疗。用于原发性痛经的治疗通常是有帮助的。其他具体治疗方法将在涉及根本原因的章节中讨论。

慢性盆腔疼痛

CPP是指超过6个月的骨盆疼痛，对日常功能和生活质量有显著影响。 CPP包括生殖器官和非生殖器官相关的疼痛。虽然CPP是一种神秘疾病，但它是妇科实践中最常见的一种主诉。作为一个公共卫生问题，它在医院服务，生产力损失和人类痛苦方面造成了巨大的社会成本。

栏21-4

继发性痛经的某些病因特点

子宫内膜异位症

疼痛延伸到经前期或月经期或可能是连续的;也可能有深度性交困难，月经前斑点，固定的后倾子宫和较软的盆腔结节（特别是在子宫骶骨韧带上）;起病通常在20和30年代，但可能在青少年时期开始。

骨盆炎症

最初疼痛可能是月经，但通常每个周期都会延伸到经前阶段;可能有月经间出血，性交困难和盆腔压痛。

子宫腺肌病，纤维瘤

子宫通常是对称扩大的，可能是温和的; 痛经与沉闷的骨盆拖曳感有关; 可能存在月经过多和性交困难。

卵巢囊肿（尤其是子宫内膜异位症和黄体囊肿）

应该是临床上明显的。

骨盆充血

一种暗沉的，不明确的骨盆疼痛，通常在经前较差，由月经缓解; 并非所有研究者都认为这是慢性盆腔疼痛的原因。

显然，并非所有下腹部和腰部疼痛都是妇科起源。 需要仔细评估以区分妇科疼痛与骨科，胃肠，泌尿，神经和心身起源的疼痛。 骨盆疼痛与潜在的妇科病理学之间的关系通常是莫名其妙的，并且通常认为疼痛是心身疾病。

解剖学和生理学

输送与疼痛有关的信息的盆腔器官的神经支配见表21-1。起源于皮肤，肌肉，骨骼，关节和顶叶腹膜的疼痛冲动在躯体神经纤维中传播，而源于内脏器官的脉搏在内脏神经中传播。

内脏疼痛比躯体疼痛更为弥散，因为一种称为内脏收敛的现象，以及感觉皮层中缺乏明确的投影区域以进行识别。在接受内脏输入的脊髓背角的所有二阶神经元中发生内脏收敛。背角中没有二阶神经元只接受内脏输入。与躯体二级神经元相比，内脏神经元具有更大的感受。因此，内脏疼痛通常被称为皮肤，其由相应的脊髓节段（称为疼痛）提供。例如，阑尾炎的初始疼痛是指上腹部区域，因为受影响的结构受胸线段T8，T9和T10的支配。

女性生殖道的结构对疼痛的敏感性不同。外生殖器的皮肤非常敏感。阴道疼痛感可变，上阴道的灵敏度稍低于下阴道。子宫颈对小活检相对不敏感，但对深切口或扩张敏感。子宫非常敏感。卵巢对许多刺激物不敏感，但它们对体内检查期间卵巢囊的快速扩张或压迫敏感。 


表 21-1

患者评估

历史

第一次就诊时应该记录疼痛史。 应确定疼痛的特征，包括其位置，辐射，严重程度，缓解和加重因素，以及男性，压力，工作，锻炼和跨界的影响。 应确定与胃肠道，泌尿生殖系统，肌肉骨骼和神经系统相关的症状。 这个过程可以通过方框21-5中概述的疼痛历史助记符来指导。

体检

最初应检查腹部，并应要求患者指出疼痛及其辐射的确切位置。 应尝试通过触诊每个腹象限来复制疼痛。 疼痛的严重程度应以0至10的等级量化（0 =无疼痛，10 =用锤子击打拇指）。

方框21-5

疼痛史记忆法（旧的CAARTS）

发病：疼痛何时以及如何开始？ 它会随着时间而改变吗？

位置：专门定位 - 女人可以把手指放在上面吗？

持续时间：持续多长时间？

特征：例如，痉挛，疼痛，刺痛，瘙痒

减轻/加重因素：是什么使它更好（例如，改变位置，药物，减压）或更糟（例如，月经周期，压力，特定活动）？

相关症状：

妇科（例如，性交困难，痛经，异常出血，出院）

胃肠道（如便秘，腹泻，腹胀，气体，直肠出血）

泌尿生殖系统（例如，尿频，排尿困难，尿急，尿失禁）

神经（疼痛的特定神经分布）

辐射：疼痛是否会移动到身体的其他部位？

时间：一天中的时间和与日常活动的关系

严重程度：在0到10的范围内（从无痛到最严重的可想象）

修改自Rapkin AJ，Howe CN：慢性盆腔疼痛：综述。在家庭实践重新认证，新泽西州门罗镇，2006年，医学世界通讯，28：59-67。

应检查腹壁是否有肌筋膜触发点和髂下腹的（T12，L1），髂腹股沟（T12，L1）或生殖 - 股动脉（L1，L2）神经卡压的证据。应用指尖触诊腹壁和背部的每个皮区，并用笔标记严重压痛点或“跳跃标志”。应该要求患者通过直腿抬高操作来拉紧腹部肌肉（两条腿抬起至少6英寸，双膝伸直）或部分仰卧起坐。更柔软或重现患者疼痛的点表明神经陷入，撞击或肌肉触发点疼痛。这些穴位应注射2至3mL的0.25％布比卡因。如果疼痛水平降低至少50％并且比局部麻醉剂的持续时间延长，则确认慢性腹壁疼痛。

应该进行彻底的骨盆检查，试图复制并定位患者的疼痛。检查应轻柔进行，以防止不自觉的防护，这可能会阻碍研究结果。检查可能提示特定的盆腔病变。例如，患有子宫内膜异位症的患者可能具有固定的后倾子宫，其具有柔嫩的子宫骶骨结节。附件包块可能提示卵巢病变。双侧，触痛，不规则扩大的附件结构可能提示先前的输卵管炎，随后形成粘连和双侧输卵管积水。已经失效的子宫可能导致骨盆压力，疼痛或腰酸背痛。

进一步的调查

如果疼痛发作时出现明显创伤事件，应要求进行心理评估;如果有明显的抑郁，焦虑，灾难，精神病或二次获得;或协助规划疼痛管理课程。后者可能涉及认知行为和减压疗法。

尽管有完整的血细胞计数，红细胞沉降率（ESR）和尿液分析，但实验室研究对CPP的诊断价值有限。 ESR是非特异性的，并且在任何类型的炎性病症中都会增加，例如亚急性输卵管炎，肺结核或炎性肠病。从事性交的患者如果有子宫并且不是绝经后应进行妊娠试验。应进行盆腔超声检查，因为盆腔检查可能会错过附件包块，特别是在肥胖患者或无法放松的患者中。根据患者的症状和风险因素，指出常规尿液分析和排除性传播感染的研究。如果存在肠道或泌尿系统症状，腹部和盆腔计算机断层扫描（CT）扫描，内窥镜检查，膀胱镜检查或CT尿路造影可能是有用的。类似地，如果存在肌肉骨骼疾病的临床证据，则可以按顺序进行腰骶部X射线胶片，CT扫描，磁共振成像（MRI）扫描或整形外科咨询。

诊断性腹腔镜检查是病因不明的CPP患者的最终诊断方法。腹腔镜检查和双手检查可能在20-30％的病例中有所不同。只有在无法确定疼痛的病因或指示治疗特定病理时，才应进行腹腔镜检查。

鉴别诊断

慢性盆腔疼痛的原因

在接受诊断性腹腔镜检查的CPP患者中，约三分之一没有明显的病理学，三分之一患有子宫内膜异位症，少于其余三分之一患有过去盆腔炎（PID）的粘连或耻辱，其余少数患者有其他原因（方框21-6）。

子宫内膜异位症

在诊断性腹腔镜检查时，多达20-30％的患有组织学证实的疾病的女性可能在视觉上错过子宫内膜异位症，因此一旦排除其他病因，基于对疾病的推定诊断启动激素治疗是合理的。目前的激素疗法通常非常有效，并且可能排除需要经历昂贵的外科手术并且没有风险的需要。

尽管已经假设前列腺素，细胞因子和病变的神经支配，但子宫内膜异位植入物的大小和位置似乎与疼痛的存在无关，并且疼痛的原因尚未完全了解。子宫内膜异位症在第25章中有更广泛的内容。

慢性盆腔炎

慢性PID可能由于急性感染导致的解剖学扭曲（导管，卵巢和肠结构之间的水肿固定和粘连）而引起疼痛。 还认为先前的PID可能导致来自先前发炎的组织的感觉处理的“上调”。 即使没有发烧和腹膜征，持续性主动感染也称为急性PID。 必须排除需要抗生素治疗的复发性活动性感染。 PID也在第22章中讨论。

插文21-6

慢性盆腔痛的妇科病因

子宫内膜异位症

输卵管卵巢炎（盆腔炎）

卵巢残余综合症

盆腔淤血综合征

循环盆腔（子宫）疼痛

子宫肌瘤（退化）

子宫腺肌症

粘连

在将症状归因于粘连之前，必须在疼痛定位领域特别注意粘连，因为在手术期间由于其他原因偶然发现的大量盆腔粘连的患者是无症状的。

卵巢疼痛

卵巢囊肿通常是无症状的，但是伴随着卵巢囊的快速扩张或破裂或刺激性液体泄漏到腹膜腔中，可能发生偶发性疼痛。 卵巢或卵巢残余可能偶尔变成继发于炎症或先前手术的腹膜后，并且在这些情况下囊肿形成可能是痛苦的。 由于不明原因，一些女性可能会出现多个复发性功能性出血性卵巢囊肿，这些囊肿似乎会间歇性地引起骨盆疼痛和性交困难。

激素抑制排卵通常是治疗疼痛性功能性囊肿的有效方法。卵巢肿块的鉴别诊断见第20章。卵巢囊肿也可能是子宫内膜瘤，如果怀疑是基于病史，体格检查和超声检查的子宫内膜瘤，通常需要进行手术切除。其他良性和恶性卵巢肿瘤可以促进CPP，但通常无症状。例如，良性囊性畸胎瘤（皮样）可以间歇性地扭曲和解开，导致亚急性疼痛的反复发作。

子宫疼痛

子宫腺肌病（或子宫内膜异位症）可引起痛经，性交困难和月经过多，但很少会引起慢性每日月经间期疼痛。

子宫肌瘤通常不会引起骨盆疼痛，除非它们退化，扭转（扭伤蒂）或压迫骨盆神经。完全粘膜下的平滑肌瘤可以尝试通过子宫颈递送，这可能导致类似于分娩的相当痉挛的子宫疼痛。

这通常与阴道严重出血有关。在怀孕期间，子宫肌瘤会因快速生长或梗塞而引起疼痛。

盆腔疼痛不太可能由子宫位置的变化引起，但深度性交困难可能偶尔与子宫后倾相关，特别是当子宫通过粘连或子宫内膜异位症固定到位时。疼痛归因于子宫骶骨韧带拉伸引起的骨盆神经刺激以及继发于后倾的骨盆静脉充血。在传教士的性交过程中，性交困难通常更严重，并且在女性上级位置得到改善。处于固定后倾位置的嫩宫通常表示其他腹膜内病理，例如子宫内膜异位症或PID，并且诊断取决于腹腔镜检查结果。

盆腔淤血综合征

盆腔淤血综合征的概念仍有许多支持者。这个实体已被描述为患有盆腔静脉曲张和充血盆腔器官的多产妇女。骨盆疼痛在经前较差，并且由于疲劳，站立和性交而增加。许多有这种状况的女性都注意到有一个可移动的，后倾的，柔软的，沼泽的，稍微扩大的子宫。可能存在月经过多和尿频。在盆腔MRI上可以看到扩张的静脉，具有对比度。静脉充血以外的因素可能与疼痛的发生有关，因为大多数盆腔静脉曲张的女性没有疼痛。这种情况的手术，包括子宫切除术和卵巢切除术，可能对已经完成家庭的女性有益，如卵巢激素抑制（减少到盆腔器官的血流量）和认知行为疗法。一些不受控制的研究表明，通过介入放射治疗对相关静脉进行栓塞可能会有所帮助。

泌尿生殖器骨盆疼痛

各种泌尿生殖系统问题可能导致CPP。
尿道综合征，三角炎和间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征是最好的例子。尿急，尿频，夜尿和中线骨盆疼痛可能提示间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征。当报告上述症状时，彻底的泌尿生殖评估是CPP检查的重要部分。多达五分之一的女性患有间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（见第23章）。

胃肠疼痛

CPP的胃肠道来源包括胃肠道穿透性肿瘤，肠易激综合征，功能性腹痛综合征（FAPS），乳糜泻，部分肠梗阻，炎性肠病，憩室炎和疝气形成。由于下肠道的神经支配与子宫和输卵管的神经支配相同，因此盆腔疼痛可能与妇科起源的疼痛相混淆。肠易激综合征是盆腔疼痛最常见的胃肠道原因。在肠运动的形式或频率改变时出现的疼痛，在排便之前增加并且在排便后改善，特别是如果在压力和进食时更糟，可能是肠易激综合征。可能的胃肠道恶性肿瘤的红旗包括50岁以上的疼痛发作，肠癌的家族史，便血，夜间疼痛和粪便口径的改变。

神经肌肉疼痛

神经肌肉起源的疼痛，经历为腰痛或腹壁疼痛，通常随着活动和压力而增加。腹壁和盆底肌肉的触发点和肌痛可引起骨盆疼痛，外阴痛和性交困难。没有下腹痛的慢性腰痛很少是妇科起源。纤维肌痛或全身肌筋膜疼痛综合征也可引起骨盆疼痛。偶尔，神经肌肉症状伴有检查或诊断成像的盆腔肿块，手术探查可能会发现神经瘤，肉瘤或骨肿瘤。腹壁（最常见的是髂腹部和髂腹股沟神经）或盆底（阴部神经）中的陷入或压迫的神经通常是未被认识的疼痛来源。手术，身体创伤，怀孕和分娩或职业伤害后，神经可能会陷入困境。

心理因素

即使在腹腔镜检查后，大约三分之一的CPP患者也可能无法进行病理诊断。这导致了心理因素可能是主要的假设。当受制于明尼苏达州多相人格量表（MMPI）时，这些患者比对照受试者表现出更大程度的焦虑，疑病症和歇斯底里症。然而，在患有慢性疼痛的有机病理学患者中，这些概况是相似的，这表明慢性疼痛本身会产生复杂的，使人衰弱的心理反应。患有或不患有解剖病理的慢性疼痛患者往往感到抑郁，焦虑，恐惧，无助和被动。他们退出社交和性活动，并被痛苦和痛苦所淹没。许多人患有情绪，身体或性创伤后的创伤后应激障碍（PTSD）。

患有CPP的女性也有患慢性疲劳综合征的风险。患有抑郁症，焦虑症或创伤后应激障碍的女性必须接受心理和/或精神药理学治疗，作为其CPP多学科管理的一部分。

疼痛感知因素

慢性疼痛的特征在于神经生理，情绪和行为反应不同于急性疼痛。急性和慢性疼痛都涉及刺激和精神反应;对于急性疼痛，这些反应可能是适应性和适当的，而对于慢性疼痛，情况可能并非如此。

操作性条件反射可能对慢性疼痛的反应有很大影响。患者对疼痛的反应以及重要的其他人对患者及其疼痛的反应可能会加剧，即使在疼痛刺激消退后，行为仍可能持续存在。对于急性疼痛，疼痛感，痛苦和行为通常与感觉输入的程度相称。在慢性疼痛中，对特定感觉输入的痛苦和行为反应可能相当夸张，并且即使在刺激已经缓解后也可能持续存在。

调制感觉

疼痛冲动在中途神经系统内和中枢神经系统内受到大量调节。背角的第一个突触是增强，抑制或促进的重要焦点。在脊髓丘脑系统，下行抑制神经系统，额叶皮层和其他脑区域内也可能发生感觉调节。各种神经递质和神经调节剂存在于背角和神经轴突的较高水平。一些兴奋性调节剂包括P物质，谷氨酸，天冬氨酸，降钙素基因相关肽（CGRP）和血管活性肠肽（VIP）。抑制性神经介质包括内源性阿片肽，去甲肾上腺素，5-羟色胺和γ-氨基丁酸（GABA）。在炎症，拉伸或挤压伤后受损的神经轴突可能会产生异常的钠通道。在许多CPP女性中，这些变化在异常性疼痛（轻微触摸疼痛）和痛觉过敏（通常不痛的刺激疼痛）的发展中起重要作用。

在这种情况下，焦虑，自我效能的丧失，对疼痛的恐惧，抑郁和其他心理状态也被认为是神经传递的促进者或抑制剂。许多形式的CPP可能是由传入冲动的调节（上调）或背角，脊髓或脑中下行抑制的异常引起的。

管理

在治疗CPP患者时，应建立治疗，支持和交感（但结构化）的医患关系。应定期对患者进行随访，并且只有在疼痛持续时才应告知患者。这加强了疼痛行为，作为获得同情和医疗照顾的手段。

不适合治疗的阴性评估或病理学发现（例如，致密的盆腔粘连）并不意味着患者应该在没有针对她的症状的治疗的情况下从护理中出院。在初步确定对疼痛产生的可能机制（包括中枢神经系统因素）没有严重的潜在病理和教育后，应进行对症治疗。疼痛的症状应该与任何其他疾病的严重性和方向接近。

多学科团队

CPP患者管理最有效的策略是多学科方法。这些人员应该包括一名妇科医生，一名心理学家，他还具有慢性疼痛，性和婚姻咨询方面的专业知识，具有盆底肌肉专业知识的物理治疗师，以及需要诊断或治疗神经阻滞的更复杂病例，麻醉师。针灸师也可能是有用的推荐人。心理学家的角色是提供认知行为疼痛管理和减压，自信训练，适应性应对策略，以及婚姻和性咨询。可能需要精神病学转诊进行精神药理学治疗。这方面的治疗至关重要，因为这些患者中的许多人已经变得严重抑郁并且经常在人际，性和职业上退缩。抑郁症可能继发于疼痛，但如果不治疗抑郁症，疼痛可能持续存在。放松，认知和行为疗法用于通过有效的行为反应来代替疼痛行为及其次要收益。多学科管理已被证明比传统的妇科管理更有效。

医疗和外科管理

妇科医生继续评估进展，协调护理，并定期进行妇科检查。在治疗的初始阶段，联合激素避孕（药丸，贴片，环;循环或连续），高剂量或宫内孕激素或促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）的排卵和/或月经抑制试验可能会有所帮助。排卵和/或月经抑制对于患有中期，经前期或月经期疼痛加重的患者或具有卵巢病理学的患者（例如，周围粘连或复发性功能性囊肿形成）特别有用。 NSAID也很有用。增加抑制性神经调节剂如去甲肾上腺素，5-羟色胺（5-HT）和GABA或钠通道阻滞剂的药理学方法经常以三环类抗抑郁药，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），抗惊厥药或其他GABA-能药物的形式使用，以及局部或注射局部麻醉剂。

未经病理证实对CPP无效的外科手术包括单侧疼痛的单侧附件切除术或全腹子宫切除术，骶前神经切除术或广泛性骨盆疼痛的子宫悬吊术。 粘连的裂解通常也是非生产性的，可能的例外是由腹腔镜可见的粘连部位特别与疼痛的定位一致的情况。 然而，盆腔粘连经常在手术裂解后复发。 如果没有有机病理证据或骨盆疼痛的合理功能解释，应在考虑任何外科手术之前进行彻底的心身评估。


图21-3慢性盆腔疼痛患者腹壁的触发点注射技术。 (From Auerbach PS: Wilder-ness medicine, ed 5, Philadelphia, 2007, Mosby.)

注射疗法

针灸，神经阻滞和局部麻醉药的触发点注射可以缓解疼痛。针灸已被成功用于痛经，触发点注射和局部麻醉神经阻滞已成功用于神经病和肌肉骨骼疼痛。针灸可能会增加脊髓内啡肽。在患有CPP的女性中，通常在下腹壁，下背或阴道中发现触发点。很大比例的盆腔疼痛患者有腹壁触发点或神经卡滞，每周或每两周注射局部麻醉剂（通常最多五次注射就足够了），同时改变活动或改变影响面积的行为。疼痛。将局部麻醉剂注入肌筋膜触发点（图21-3）可以通过降低受累疼痛区域的冲动来消除疼痛，从而减少到达背角的传入冲动至低于疼痛传递阈值的水平（但确切机制尚不清楚）。神经冲击/卡夹区域的重复局部麻醉神经阻滞与患者关于身体活动和/或物理治疗改变的指示相结合可能是有帮助的。随着神经阈值改变药物，这些干预措施可以下调神经过敏症并永久减少或消除疼痛。

参考：hacker & moore’s essentials of obstetrics & gynecology---6e