16 妊娠合并常见的内科和外科疾病

本章的临床关键

        糖尿病和甲状腺疾病是妊娠，分娩和产后期间最常见和最重要的疾病之一。糖尿病可能在怀孕之前或可能因怀孕而发生，并在分娩后恢复到妊娠前状态。妊娠期糖尿病（GDM）定义为妊娠期间发病或首次识别的葡萄糖耐受不良。妊娠期糖尿病可能是1型（胰岛素依赖型）或2型。大约2％的妊娠发生甲状腺异常，并且妊娠可能影响疾病的表现和病程。

        其他重要的医学病症包括心脏，自身免疫，肾脏，胃肠道（GI），肺和血栓栓塞性疾病。由于现代医疗管理使得比过去更多的女性考虑怀孕，因此更常见的是患有心血管疾病和哮喘和囊性纤维化等疾病。作为一般规则，大多数妊娠并发这些疾病被认为是孕产妇和胎儿发病率和死亡率的“高风险”。良好的结果通常需要经常进行母体和胎儿评估，并能够及时响应母亲或胎儿临床状况的变化。

        当存在足月胎儿或有胎儿肺成熟迹象时，发生母体或胎儿状况恶化时，表明可选择性输送医疗和手术条件。当需要在妊娠34周前进行早产时，应给予类固醇（倍他米松）以增强胎儿肺成熟度并改善胎儿结局。在某些情况下，指示剖腹产。

        产科医生和其他提供者应该集中精力减轻可能使怀孕复杂化的疾病的影响和预防。在美国和其他地方，孕妇肥胖的患病率增加导致代谢失调（代谢综合征），增加炎症和胰岛素抵抗。由于怀孕期间体重过重，一些医学疾病（例如糖尿病，高血压和心脏病）的风险增加。应鼓励女性在怀孕前减肥并限制怀孕期间的体重增加。怀孕前，怀孕期间和怀孕后，身体活动和健康饮食非常重要。

        可能使妊娠复杂化的手术条件包括阑尾炎，胆囊炎和胆石症，急性胰腺炎，肠梗阻，腹部创伤或附件结构（例如卵巢肿瘤）的扭转。在怀孕期间评估创伤时，必须排除亲密伴侣虐待的可能性，如未怀孕的女性。强烈指出但非手术是在妊娠中期最安全地进行的。腹腔镜检查在怀孕期间变得越来越普遍，并且已经发布了指南，该指南应该增加孕妇和胎儿的安全性。

本章讨论的大多数情况并不是怀孕所特有的，了解它们的原因，诊断和管理是基于适用于非妊娠妇女的相同原则。怀孕期间医疗和外科问题管理的重要问题包括妊娠的生理变化如何影响疾病的诊断和临床过程，以及疾病如何影响怀孕，尤其是胎儿。

本章介绍了可能使妊娠并发症的最常见的医疗和外科疾病。第22章介绍了非妊娠和孕妇的常见和重要传染病，包括围产期感染（弓形虫病，其他[梅毒，水痘带状疱疹，细小病毒B19]，风疹，巨细胞病毒[CMV]和疱疹，一起称为TORCH感染），人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和后天免疫机能丧失综合症（艾滋病）。

内分泌失调

糖尿病和甲状腺疾病是最常见的两种并发妊娠的内分泌疾病。

糖尿病

发病率和分类

在过去的20年中，糖尿病的患病率大大增加。在美国，根据所研究的人群和使用的诊断标准，费率似乎在6-12％之间。

总体而言，孕妇中80-90％的糖尿病是妊娠期糖尿病，约10％是孕前期糖尿病。

妊娠期糖尿病（GDM）定义为妊娠期间发病或首次识别的葡萄糖耐受不良。怀孕期间人胎盘催乳素，黄体酮，催乳素和皮质醇水平的上升是妊娠期胰岛素抵抗进展的主要因素。

研究表明，患有GDM的女性患有慢性胰岛素抵抗，并且GDM是对生命后期糖尿病发展的“压力测试”。

孕前糖尿病是指妊娠前存在的糖尿病，可能是1型糖尿病或2型糖尿病。大多数产科医生在怀孕期间使用白人糖尿病分类来进一步改进GDM和孕前糖尿病的类别。该分类有助于评估疾病严重程度和并发症的可能性（表16-1）。


表 16-1

并发症

表16-2列出了糖尿病的孕产妇和胎儿并发症。糖尿病通常与代谢综合征共存。该综合征由一组共同发生的糖尿病，冠心病和中风的危险因素组成（中心性肥胖，胰岛素抵抗和高脂血症）。大多数胎儿和新生儿的影响归因于母亲高血糖的后果，或者在更高级的类别中，归因于母体血管疾病。葡萄糖通过促进扩散容易穿过胎盘，导致胎儿高血糖，刺激胰腺β细胞，并导致胎儿高胰岛素血症。胚胎发生期间的胎儿高血糖症是致畸的。糖尿病妊娠出生缺陷与妊娠早期糖化血红蛋白A1C（HbA1C）水平升高之间存在直接关联。

妊娠晚期胎儿高血糖和高胰岛素血症，尤其是妊娠晚期，导致胎儿过度生长和易患产伤的巨大儿，包括肩难产和Erb麻痹。胎儿死亡很可能是由于酸中毒，渗透性利尿导致的低血压，或新陈代谢增加引起的缺氧，以及胎盘氧转移不足。

由于更难以实现血糖控制，较高的先天性畸形率和较高的血管疾病可能性，孕前糖尿病通常与较高的母体和胎儿并发症发生率相关。母体并发症包括肾病和视网膜病变恶化，早产儿先兆子痫的发病率更高，糖尿病酮症酸中毒的可能性更高。由于需要胰岛素治疗和在怀孕期间尝试更严格的血糖控制，低血糖症也更常见。胎儿并发症包括流产率增加，解剖学出生缺陷，胎儿生长受限和早产。

妊娠期糖尿病的诊断

美国妇产科学院（ACOG）建议采用两步法测试GDM。第一步涉及妊娠24至28周妊娠期糖尿病的普遍筛查，采用50克，1小时口服葡萄糖激发试验（OGCT），不考虑最近的口服摄入量。这个时间点识别由于人类胎盘催乳素等激素水平升高导致的妊娠期胰岛素抵抗的进行性，并且该测试将识别大多数患有妊娠糖尿病的女性，同时允许数周的治疗以减少潜在的不良后果。在首次产前检查中建议筛查患有危险因素的女性，如先前妊娠合并GDM，多囊卵巢疾病病史或肥胖。如果存在明显的糖尿病症状和症状，应首先检查患者的空腹血糖。如果完成孕早期筛查并且发现为阴性，则应在24至28周重复进行。 OGCT上的葡萄糖值高于130至140mg / dL被认为是异常的，并且在检测GDM时具有80-90％的灵敏度。


表 16-2


表 16-3

第二步涉及如果筛查试验异常，则进行3小时，100g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。这包括在禁食过夜后检查患者的空腹血糖，让患者服用100克葡萄糖饮料，并每小时检查她的葡萄糖水平3小时。如果3小时OGTT存在两个或更多异常值，则患者被诊断为GDM（表16-3）。如果1小时筛选（50g口服葡萄糖）血浆葡萄糖超过200mg / dL，则不需要OGTT并且可能危险地提高血糖值。

管理

团队方式。妊娠期和孕前糖尿病的管理需要团队方法，包括患者教育和咨询，医疗护理评估和干预措施，实现母亲血糖正常的策略，以及避免胎儿新生儿受损。理想情况下，该团队应包括患者，产科医生，母胎医学专家，临床护理专家，营养师，社会工作者和新生儿科医生。患者被列为制定管理策略的积极参与者。

实现正常血糖。已经建立了在怀孕前和怀孕期间严格代谢控制以降低先天性异常，围产期发病率和围产期死亡率的重要性。为达到最佳效果，患者的空腹血糖水平应低于95mg / dL，餐后1小时血糖水平低于140mg / dL，餐后2小时血糖水平低于120mg / dL。

饮食。热量需求的计算基于理想体重：30kcal / kg，对于那些患者，理想体重的80-120％，35至40kcal / kg的那些

方框16-1

计算胰岛素起始剂量的方法

胰岛素单位=体重（kg）

×0.6（孕早期）

×0.7（孕中期）

×0.8（孕晚期）

剂量时间表：上午给出三分之二，下午给三分之一

早餐前：三分之二的NPH，三分之一的常规或lispro

晚餐前：一半NPH，一半常规或lispro（如果在lispro，在睡前小吃前给予额外剂量）

NPH，中性鱼精蛋白Hagedorn。

患者理想体重不到80％，而孕妇体重为24kcal / kg，体重为理想体重的120-150％。 饮食由约45-50％的碳水化合物，20-25％的蛋白质和20-25％的脂肪组成。 饮食中还应含有大量纤维。 卡路里摄入量分为早餐20％，午餐30％，晚餐30％，睡前零食20％。

行使。应鼓励糖尿病患者在饭后进行约半小时的轻度至中度有氧运动（例如，快走）。

药理治疗。 GDM患者通常仅通过饮食和运动进行治疗，但如果不能达到正常血糖，则应加用口服降糖药（格列本脲）或胰岛素。格列本脲似乎没有以可观的量进入胎儿循环，并且它已成功地用于在妊娠早期治疗妊娠期糖尿病。

胰岛素是维持妊娠期血糖正常的首选药物，是孕前糖尿病女性的推荐疗法。赖脯胰岛素的峰值作用在注射后30至90分钟之间发生，常规胰岛素在注射后2至3小时发生，而中性鱼精蛋白Hagedorn（NPH）胰岛素在注射后6至10小时发生。快速或短效（赖脯胰岛素或常规）和中效（NPH）胰岛素的组合通常以分开的早晨和晚上剂量给予或更频繁地给予血糖正常。计算胰岛素剂量的方法显示在方框16-1中。

产前产科管理

除了实现血糖正常外，还应在怀孕期间进行充分的监测，以发现并可能减轻孕产妇和胎儿的并发症。除了对孕前糖尿病妇女进行常规产前筛查试验外，还应在妊娠中期获得详细的产科超声研究，胎儿超声心动图和母体血清甲胎蛋白，以检查先天性畸形。如果妊娠早期HbA1C显著升高（> 8.5％），这一点尤为重要。必须密切监测母体肾，心脏和眼部功能。在患有GDM的女性以及具有B或C类孕前糖尿病的女性中，胎儿巨大儿骨症是常见的并且应该被研究，而对于具有D，F或R类孕前糖尿病的女性，胎儿生长受限更常见。胎儿生长的异常最有可能出现在妊娠晚期，并且可以通过超声确认。

串联产前检查应在妊娠晚期进行。该测试通常可延迟至36周或之后，或在具有良好控制的GDM的女性中延迟。在患有孕前糖尿病的患者中，胎儿检测应在32至34周之间开始，或者如果出现并发症则应尽快开始。

分娩的时间取决于胎儿和母亲的状况以及血糖控制的程度。一般而言，在没有其他并发症的良好控制的GDM的情况下，可以等待足月的自发性分娩。如果不满足这些条件，则表明早期干预。对于巨大的婴儿，应避免增加母亲和胎儿的生育创伤。剖腹产可以选择大胎儿（> 4500g）。

产时管理

糖尿病患者的产时管理需要在分娩期间建立母体血糖正常。经常测量血浆葡萄糖水平，并且如果升高，则给予常规胰岛素的连续输注。根据需要调节胰岛素剂量以维持血浆葡萄糖水平在80和120mg / dL之间。许多依赖胰岛素​​的患者在分娩期间不需要外源性胰岛素。建议对所有糖尿病患者进行连续电子胎心率监测。

产后期

在胎儿和胎盘分娩后，胰岛素需求急剧下降，因为已经除去了作为许多胰岛素拮抗剂来源的胎盘。许多胰岛素依赖型糖尿病患者在分娩后的前48至72小时内可能不需要外源性胰岛素。应监测血浆葡萄糖水平，并在血浆葡萄糖水平升高时给予lispro或常规胰岛素。患有孕前糖尿病的女性可以在孕前胰岛素剂量的三分之二时重新开始，并根据需要进行调整。在怀孕期间接受胰岛素或口服降糖药治疗的GDM女性经常不需要产后治疗。

患有GDM的女性应在产后6至12周接受75克OGTT治疗。

应该告诉患者饮食的变化。应保持美国糖尿病协会的饮食与碳水化合物，蛋白质和脂肪的相同分布。如果母亲是母乳喂养，则应在孕前饮食中加入500卡路里/天。

避孕咨询应该包括建议患者不建议患有晚期糖尿病合并血管疾病的女性使用含雌激素的口服避孕药。

甲状腺疾病

甲状腺疾病是妊娠期相对常见的疾病，使高达2％的妊娠并发症。怀孕可以改变甲状腺疾病的表现，诊断和病程。如果治疗不当，这些疾病可导致严重的孕产妇，胎儿和新生儿的发病率。

妊娠期甲状腺正常生理

随着妊娠期间肾小球滤过率的增加，碘的肾排泄增加，血浆无机碘水平几乎减半。如果血浆无机碘水平大于0.08μg/ dL，则不太可能由碘缺乏引起的甲状腺肿，但它们确实发生（图16-1）。无机碘摄入量为250微克/天足以防止怀孕期间形成甲状腺肿。产前维生素通常含有150微克碘。

甲状腺功能测试。怀孕期间雌激素介导的甲状腺结合球蛋白增加导致血清总甲状腺素（T4）和总三碘甲腺原氨酸（T3）水平显著升高。孕妇的总T4水平可比非妊娠妇女的正常上限高50％。血清游离甲状腺素（游离T4）和游离三碘甲腺原氨酸（游离T3）水平通常保持在正常范围内。人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平在妊娠早期达到峰值，可引起短暂的亚临床甲状腺功能亢进。在葡萄胎妊娠的情况下，极高的hCG水平可导致甲状腺毒症。在解释甲状腺刺激素（TSH）和游离T4和T3的血清水平时，最好使用具有三个月特定值的实验室。表16-4列出了孕妇和妊娠期孕妇的TSH范围。


图16-1孕妇碘缺乏引起的甲状腺肿（圆圈）。 虽然怀孕期间碘缺乏很少见，但在孕前和产前护理不足的地区可能会发生碘缺乏。 (From Lemmi FO, Lemmi CAE: Physical assessment findings [CD-ROM], Philadelphia, 2009, Saunders.)


表 16-4

胎儿甲状腺功能。在妊娠10周之前，胎儿甲状腺中不存在有机碘。到头三个月末（11到12周），胎儿甲状腺能够产生碘甲状腺原氨酸和T4，并且在12到14周时，它能够浓缩碘。这些激素的含量即使在足月时仍然很低，但在出生后48小时内它们在新生儿中迅速增加。

甲状腺激素的胎盘转移。碘化物自由地穿过胎盘，但TSH没有。 T4的有限转移发生在整个胎盘中，并且在胎儿甲状腺功能开始之前的前三个月对胎儿神经发育似乎很重要。甲状腺激素类似物如甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶（PTU），分子量较小，穿过胎盘屏障，可能导致胎儿甲状腺功能减退。甲状腺释放激素可以穿过胎盘屏障，但由于循环水平低，没有显著的胎盘转移。甲状腺刺激抗体（TSH受体抗体）也穿过胎盘并可能导致胎儿和新生儿甲状腺功能障碍。

产妇甲状腺功能亢进症

母亲甲状腺毒症的发病率约为每500例怀孕1例。伴随着早产，胎儿宫内生长受限（IUGR），叠加的先兆子痫，死产和新生儿发病率和死亡率的增加。

Graves病是一种由甲状腺刺激抗体引起的自身免疫性疾病。它是甲状腺功能亢进的最常见原因。怀孕期间发生亢进的其他原因包括hCG介导的甲状腺功能亢进，例如与葡萄胎有关的甲状腺功能亢进和有毒的结节性甲状腺肿。患有Graves病的患者在妊娠晚期和产后期间的恶化期间往往有缓解。怀孕期间免疫逻辑耐受性的增加可能导致甲状腺抗体减少，这可能是缓解的原因。

临床表现。 妊娠期甲状腺功能亢进症的临床诊断很困难，因为甲亢相关的高动力循环的许多体征和症状都存在于正常的甲状腺功能正常孕妇中。 静息脉搏率大于每分钟100次，脉压宽，震颤，眼球改变（眼球突出），尽管食物摄入量正常或增加但体重增加不能，以及热量不耐受（如果存在）都有助于临床诊断。

调查。 血清游离T4水平升高和TSH水平降低可确诊甲状腺功能亢进症。 很少有人可能需要自由T3测定来诊断T3甲状腺毒症。 在临床发现与TSH和游离甲状腺激素水平之间存在显著不一致的情况下，测量总T4水平是合适的，接受非正常女性的正常范围的1.5倍。

治疗。由于放射性碘治疗在怀孕期间是禁忌的，因此通常给予医疗。当存在显著的母体心动过速时，β-受体阻滞剂如阿替洛尔或普萘洛尔可用于短期治疗，长期治疗会增加胎儿生长受限的风险。硫代酰胺是抗甲状腺治疗的主要支柱。它们会阻断甲状腺激素的合成，但不会释放。 PTU和甲巯咪唑（Tapazole）都有效，但它们具有不同的安全性。两者都与胎盘交叉，并且甲巯咪唑与先天性发育不全（出生时没有一部分皮肤）和胎儿胃肠道（GI）缺陷相关，其程度大于PTU。对于母亲来说，甲巯咪唑似乎更安全，因为肝毒性的风险较小。这些药物很容易穿过胎盘，母亲治疗期间的一个问题是胎儿甲状腺肿和甲状腺功能减退症的发展。虽然没有确凿的证据证明PTU治疗会导致克汀病或身体或智力发育异常，但在子宫内暴露的1-5％的儿童会患上甲状腺肿（图16-2）。由于这些原因，PTU应该用于治疗妊娠早期的明显甲状腺功能亢进症，而甲巯咪唑应该用于妊娠中期和妊娠晚期。重要的是，抗甲状腺药物应减少到最低剂量，导致游离T4水平在正常的上限范围内。应至少每4周检查一次免费T4水平。妊娠30周后通常可以停用抗甲状腺治疗，但应该跟踪患者产后复发疾病。


图16-2用丙硫氧嘧啶治疗甲状腺功能亢进引起的甲状腺肿大的超声波研究。 (From Polak M, Luton D: Fetal thyroïdology. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 28:161-173, 2014.)

甲巯咪唑和PTU在母乳中排泄，但母乳喂养新生儿的甲状腺功能测试没有变化。由于肝毒性风险较低，甲巯咪唑优于母乳喂养母亲的PTU。

仅在医学治疗失败时，建议在孕中期进行甲状腺功能亢进的妊娠患者的外科治疗。

甲状腺风暴

怀孕的甲状腺毒症患者的主要风险是甲状腺风暴的发展。沉淀因素包括感染，分娩，剖腹产或不遵守药物治疗方案。将严重甲状腺功能亢进症的症状和体征错误地归因于先兆子痫并不罕见。在前者中，通常不存在显著的蛋白尿，但两者可能存在于同一患者中。孕妇的甲状腺风暴是危及生命的医疗急症，应在重症监护室进行治疗。与甲状腺风暴相关的体征和症状包括体温过高，明显的母体性心动过速，出汗和高输出性肾功能衰竭或严重脱水。胎儿心动过速也可能存在。

具体治疗包括：（1）用普萘洛尔阻断β-肾上腺素能活性和控制母体心率;（2）用PTU阻断甲状腺激素合成和T4转化为T3，（3）在开始PTU后1~2小时给予碘化钾阻断甲状腺激素的分泌，（4）用糖皮质激素（地塞米松）进一步阻断T4至T3脱氨，（5）代替液体损失，（6）用低温技术迅速降低患者的体温。管理还涉及密集的孕产妇和胎儿监测以及促发因素的纠正。如果正在考虑，在尝试分娩之前稳定患者是很重要的。一旦患者稳定并且不再患急性病，应使用甲巯咪唑替代PTU以避免肝毒性。

新生儿甲状腺毒症

大约5％有Graves病史的孕妇因TSH受体抗体的经胎盘转移而生育出甲状腺毒症患儿。它是短暂的，持续时间不超过2至3个月，但如果临床意义重大且未经治疗，则与新生儿发病率和死亡率相关。如果基线胎心率始终超过每分钟160次，则可怀疑胎儿甲状腺毒症。在这种情况下，通常可以通过超声波检查识别胎儿甲状腺肿，并且可以存在胎儿生长受限。这种情况与围产期发病率和死亡率增加有关，应在出生前和出生后进行治疗。

甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症（明显或亚临床）使高达3％的妊娠复杂化。普遍筛查的价值仍在争论中，ACOG目前不建议进行常规筛查。但是，应筛查症状与甲状腺激素水平低（疲劳，不耐寒，体重过度增加）或危险因素（如肥胖，1型糖尿病或甲状腺疾病史）相关的孕妇。

甲状腺功能减退最重要的实验室发现是TSH水平升高。如果TSH水平升高，则可以根据游离T4水平是否降低来诊断明显与亚临床甲状腺功能减退症。一旦确诊，应开始治疗，如左旋甲状腺素，应每月测量血清TSH水平，并适当调整左甲状腺素的剂量。孕妇进行适当的甲状腺替代治疗可以预期正常的妊娠结局，但未经治疗的母亲甲状腺功能减退症与自然流产，先兆子痫，早产，低出生体重或死产婴儿的风险增加以及后代的认知功能降低有关。

先天性甲状腺功能减退症。胎儿和早期新生儿期间的甲状腺激素缺乏导致全身性认知障碍。症状的严重程度取决于发病的时间和剥夺的严重程度。先天性甲状腺功能减退症的发病率在2000至4000例中约为1。病因包括甲状腺发育不全，甲状腺功能先天性缺陷和碘缺乏。母体和新生儿暴露于过量碘（例如，胺碘酮，含碘对比染料或消毒剂和补充剂）是另一种可能可预防的原因。新生儿筛查计划可以识别许多先天性甲状腺功能减退症，并且通过早期服用甲状腺激素替代，可以减少损伤。

心脏病

在美国，只有不到5％的妊娠并发孕产妇心脏病，但这是产妇死亡的重要原因。妊娠，分娩和早期产褥期的心血管适应可以引发高危病变妇女的急性心血管失代偿。第6章讨论的生理变化，包括预负荷的增加，后负荷的减少和心输出量的增加，从妊娠早期开始，到第二个或第三个孕早期结束时达到峰值。新的收缩期杂音，S3疾驰，静息心率增加，舒张压下降和依赖性水肿的相应物理发现可能使这些妊娠的临床诊断和管理进一步复杂化。

妊娠期心脏病的类别包括风湿性和先天性心脏病以及心律失常，心肌病和其他形式的获得性心脏病，例如冠状动脉疾病。更好地治疗风湿热和改善先天性心脏病的医疗和外科治疗意味着在现代三级转诊中心，大约80％的妊娠期心脏病患者现在患有先天性心脏病。

风湿性心脏病

与风湿性心脏病相关的最常见病变是二尖瓣狭窄，其次是二尖瓣关闭不全。二尖瓣狭窄患者，尤其是瓣膜面积小于1.5cm2的患者，发生心力衰竭，亚急性细菌性心内膜炎和血栓栓塞性疾病的风险很高。他们的胎儿流失率也较高。

在怀孕期间，随着心输出量增加，与二尖瓣狭窄相关的机械性梗阻恶化。随着妊娠的进展，无症状的患者可能出现心脏代偿失调或肺水肿的症状。房颤患者在严重二尖瓣狭窄患者中更为常见，几乎所有在怀孕期间发生心房颤动的女性都会出现充血性心力衰竭。心动过速可导致失代偿，因为二尖瓣狭窄患者的心输出量取决于足够的舒张期充盈时间。

先天性心脏病

先天性心脏病包括心房或室间隔缺损，瓣膜缺损，原发性肺动脉高压（艾森曼格综合征）和紫绀型心脏病，如法洛四联症和大动脉转位。如果解剖学缺陷在儿童时期得到纠正并且没有残留损伤，则预期患者将怀孕而没有并发症。患有持续性心房或室间隔缺损的患者和具有完全手术矫正的法洛四联症患者通常能够很好地耐受妊娠。然而，患有原发性肺动脉高压或患有残余肺动脉高压的紫绀型心脏病的患者在怀孕期间有经历失代偿的危险。任何原因引起的肺动脉高压都与怀孕期间或产后即刻产妇死亡风险增加有关。在所有这些患者中，应注意避免循环过度并引起肺充血，心力衰竭或低血压，所有这些都可能导致缺氧和猝死。一般而言，伴有艾森曼格综合征的显著肺动脉高压是妊娠的禁忌症，因为这种情况伴随着高孕产妇死亡率。

心律失常

心悸在怀孕期间很常见，并且是心电图（ECG）的常见指征。如果检测到心律失常，应获取超声心动图以确定是否存在潜在的结构性心脏病。房性早搏很常见，但通常是良性的，除了消除外源性兴奋剂如咖啡因和香烟外，不需要治疗。用颈动脉按摩或Valsalva动作，抗心律失常治疗或直流电复律治疗室上性快速性心律失常（SVTs）是基于患者的血液动力学状态。心房颤动和心房扑动虽然比SVT少得多，但更为严重，通常与潜在的母体心脏病相关。

还应该进行甲状腺功能检查。治疗类似于非妊娠成人，尽管抗心律失常药物穿过胎盘并且胎儿风险很大程度上未知。当指示抗凝时，应使用肝素（或低分子量肝素）代替华法林。

缺血性心脏病

预计患有冠状动脉疾病或其他缺血性心脏病的孕妇的数量将随着患有合并症的孕妇（例如40岁以上的年龄，肥胖，慢性高血压和糖尿病）的数量继续增加而增加。压力测试和血管造影应在怀孕前进行。在怀孕期间应避免使用降脂药或血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂，因为这些药物目前由于担心胎儿毒性而被标记为X类。某些抗血小板药物对胎儿可能是安全的，但应在分娩前停止使用，以避免出血并发症。

周围心肌病

据报道，围产期心肌病的发生具有广泛的区域差异。患有这种疾病的患者没有潜在的心脏病，并且在怀孕的最后几周或产后6个月内出现心脏代偿失调的症状。特别有发生心肌病风险的孕妇是有先兆子痫或高血压史的人和营养不良的人。它似乎是一种扩张型心肌病，左心室射血分数降低（LVEF <45％）。在诊断之前，必须排除这些患者的高血压或药物诱发的心肌病，缺血性心脏病，病毒性心肌炎和心脏瓣膜病。通过及时的诊断和熟练的管理（包括产前疾病的分娩），孕产妇死亡率一直在下降，但仍至少为10％。这些女性患有持续性心功能不全的风险为30-50％，随后的妊娠有20-50％的复发率。

怀孕期间心脏病的管理

纽约心脏病协会对心脏病的功能分类在评估患有心脏病的患者的妊娠风险和确定怀孕，分娩和分娩期间的最佳管理方面具有价值（表16-5）。一般而言，I类或II类疾病患者的母亲和胎儿风险较小，而III类或IV类疾病患者或患有紫绀的患者则大大增加。但是，缺陷的类型和严重程度也很重要。一般来说，二尖瓣（瓣膜面积<2cm2）和主动脉瓣狭窄（瓣膜面积<1.5cm2）比二尖瓣或主动脉瓣关闭不全具有高得多的失代偿风险，因为妊娠引起的全身血管阻力降低可改善心输出量。设置导致反流的病变。其他发病率和死亡率高的患者包括肺动脉高压明显，LVEF低于40％，Marfan综合征，机械瓣膜，既往心脏事件或心律失常史，或合并症严重的患者。


表 16-5

产前管理

作为一般原则，所有怀孕的心脏病患者应在心脏病专家，母胎医学专家和麻醉师的帮助下进行管理。应进行仔细的病史和体格检查，并获得心电图和超声心动图。该评估将有助于向患者提供有关怀孕相关风险的咨询，并应提供所有可用选项（包括终止妊娠）。经常进行产前检查，可能需要经常住院，特别是对于III或IV级心脏病患者。

避免过重的重量增加和EDEMA。

在没有心力衰竭的情况下，没有强有力的证据支持钠限制，但应避免过量摄入盐。应鼓励女性每天至少休息1小时左侧卧位（避免压迫腔静脉）。应该鼓励充足的睡眠。如果有证据表明慢性左心室衰竭未经钠限制治疗，则应加用袢利尿剂和β-受体阻滞剂。应避免使用醛固酮拮抗剂，因为它们对胎儿具有潜在的抗雄激素作用。

避免强烈的活动。患有严重心脏病的个体心脏储备减少，并且无法增加其心输出量以满足运动的代谢需要，其程度与健康个体相同。

避免ANEMIA。随着贫血，血液的携氧能力下降。通常通过增加心输出量来维持向组织的氧输送。心率增加，尤其是二尖瓣狭窄，导致左心室充盈时间减少，导致肺充血和水肿。

避免感染。这是通过常规筛查性传播感染和尿路感染，及时施用适当的免疫接种以及警惕评估和治疗任何有关的感染症状或体征来实现的。剖腹产仅应用于明确的产科适应症，部分原因是子宫内膜炎和伤口感染的风险增加。

抗凝治疗。患有机械瓣膜和心房颤动的妇女在怀孕期间需要使用肝素或低分子量肝素进行完全抗凝。华法林可能会在产后重新开始。

胎儿超声心动图。患有先天性心脏病的女性患心脏病的风险增加。胎儿超声心动图的早期检测可以帮助制定新生儿管理计划。

分娩管理和产后即时

心脏病患者应该阴道分娩，除非有剖宫产的产科指征。应允许他们在侧卧位进行分娩，频繁评估生命体征，尿量和脉搏血氧饱和度。充分的疼痛缓解很重要。在第二产程期间应避免推动，因为腹内压的相关增加可导致心脏失代偿。可以通过执行出口钳子递送或通过使用真空抽吸器来辅助第二阶段的分娩。

产后即刻对心脏病患者造成特殊风险。在递送胎盘后，子宫收缩并且将约500mL血液添加到有效血液体积中。阴道分娩后最初几个小时的心输出量比prelabor值高出80％，剖宫产后高达50％。为了尽量减少容量超负荷或耗尽的风险，应特别注意液体平衡（避免过载）和预防子宫收缩（避免因失血而耗尽）与催产素和子宫按摩。当这些措施不成功时，如果不考虑肺动脉高压和反应性气道疾病，可以给予前列腺素F2α。应该避免使用马来酸甲基麦角新碱，因为它具有显著的血管收缩作用。

特别值得关注的是心内膜炎的风险。 2008年美国心脏协会指南指出，在大多数情况下，分娩不会增加传染性心内膜炎的风险。建议仅对高风险患者进行抗生素预防，例如假体瓣膜，未修复或未完全修复的先天性心脏病或既往有细菌性心内膜炎病史的患者。

充血性心力衰竭的急性心脏代偿失调应作为医疗急症进行管理，产后即刻发生的风险最大。医疗管理旨在纠正促发因素，并且可以包括施用硫酸吗啡，如果需要，补充氧气和通气支持，以及静脉袢利尿剂（例如呋塞米）以减少液体滞留和预负荷。 β受体阻滞剂不应用于急性心力衰竭。血管扩张剂如肼屈嗪，硝酸甘油和极少量的硝基 - 普鲁西德用于通过减少后负荷来改善心输出量。一些患者可能需要多巴胺或多巴酚丁胺的正性肌力支持。洋地黄的使用是有争议的。应避免使用ACE抑制剂和类似药物。建议非常频繁地监测生命体征，尿量和脉搏血氧饱和度，以及持续的心电图监测。不鼓励常规使用肺动脉导管插入术，如果患者患有紫绀型心脏病，甚至可能禁忌使用。

妊娠期自身免疫性疾病

自身免疫疾病是针对宿主自身组织产生抗体的疾病。表16-6提供了初级免疫疾病与妊娠相互作用的总结。

免疫血栓形成

对于免疫性血小板减少症（ITP），当外周血小板破坏超过骨髓产生时，血小板计数低。 ITP被认为是一种自身抗体疾病，其中免疫球蛋白附着于母体血小板，导致网状内皮系统中的血小板螯合。 ITP可能与妊娠期血小板减少症相混淆。血小板计数低于70,000 /μL时不一定存在妊娠期血小板减少症，与出血并发症无关，不需要治疗，妊娠晚期发生，分娩后消退。

治疗

在没有出血的情况下，除非血小板计数低于50,000 /μL，否则通常不会开始治疗ITP。 最初给予口服强的松，剂量为1mg / kg /天，一旦血小板计数改善，它在数周内减少。 用静脉内免疫球蛋白（IVIG）可以更快速地治疗严重的ITP。 对于危及生命的出血患者，可能需要输注血小板和高剂量类固醇和IVIG。 对于对药物治疗无反应的患者，脾切除术是最后的选择。 如果血小板计数在分娩时大于40,000 /μL，则不太可能出现产妇出血，但对硬膜外血肿可能性的担忧可能会妨碍硬膜外麻醉的使用。 建议与麻醉人员进行高级咨询。


表 16-6

应监测新生儿的血小板减少症，因为可发生母体抗血小板抗体的胎盘转移。极少数情况下，新生儿颅内出血可能在新生儿血小板计数在出生后2至3天达到其最低点后出现。胎儿平板计数与新生儿结局之间没有相关性;因此，监测胎儿血小板计数不是在怀孕期间进行的。阴道分娩通常是首选，因为几乎没有证据表明剖宫产可改善胎儿结局并且手术带来额外的母体风险。

系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（SLE）是一种慢性自身免疫性疾病，具有多器官系统受累，其中患者易于急性发作或发作。相关抗体包括抗核抗体，抗核糖核蛋白（抗RNP）和抗Smith（抗Sm）抗体。抗双链DNA（抗dsDNA）抗体与肾炎和狼疮活动有关。抗Ro / SSA和抗La / SSB存在于Sj&#246;gren综合征和新生儿狼疮伴心脏传导阻滞。抗组蛋白抗体在药物诱导的SLE中很常见。 SLE的诊断基于临床和实验室标准的组合。表16-7给出了美国风湿病学会提出的标准。如果表16-7中列出的11个标准中的4个或更多个是连续或同时存在，则可以进行SLE的诊断。

SLE可在任何三个月或产后期间发作。有充分的证据表明，如果疾病在受孕前至少6个月处于静止或良好控制状态并且没有活动性狼疮性肾炎的证据，则会出现最佳妊娠结局。狼疮的发作，如果发生，可能会危及生命，但通常很难区分叠加的先兆子痫，两者可能共存。补体成分3水平通常较低，但在患有先兆子痫的患者中通常会升高。通常只有一次治疗试验才能使这两者得以区分。炎症和活动性疾病通常用类固醇和羟氯喹管理，这些药物比其他免疫抑制剂具有更低的胎儿毒性。以预防或治疗剂量添加肝素或低分子量肝素取决于患者的医疗和产科病史以及危险因素。

除了耀斑，恶化的肾炎和先兆子痫之外，SLE还与其他妊娠并发症的发生率相关。 这些包括增加的流产率和胎儿宫内死亡，特别是当与抗磷脂抗体相关时，以及早产和胎儿生长受限。 这些怀孕需要密切监测肾功能，血细胞计数和疾病活动免疫标志物（补体水平和抗dsDNA）的连续评估。 在妊娠晚期，可以指示每周一次的产妇就诊，以及胎儿生长的连续超声监测和每周两次的产前检查。 新生儿狼疮与抗Ro / SSA或抗La / SSB抗体的被动传递有关，并且是先天性心脏传导阻滞的主要原因之一。


表 16-7

抗磷脂综合症

抗磷脂抗体是带负电荷的磷脂的循环抗体。它们包括狼疮抗凝血剂，抗心磷脂免疫球蛋白G（IgG）或IgM抗体和β2-糖蛋白-1抗体。它们可以单独发生或与之结合发生

SLE。抗磷脂综合征定义为存在这些抗体中的至少一种与动脉或静脉血栓形成和/或一种或多种产科并发症相关。这些并发症包括妊娠10周后无法解释的胎儿死亡，妊娠34周前由于严重的先兆子痫或胎盘功能不全导致的早产史，或者在妊娠10周前出现三次或更多不明原因的流产。可以用激活的部分凝血酶原时间（aPTT）或稀释的罗素蝰蛇毒液试验筛选狼疮抗凝血剂，这是一种灵敏且特异的放射免疫测定法，可用于检测抗心磷脂。在怀孕期间，抗磷脂综合征的病史用预防性低分子量肝素和低剂量阿司匹林（81mg）治疗，除非有血栓形成史，在这种情况下需要全剂量的抗凝血剂。

肾脏疾病

急性肾功能衰竭

怀孕期间或产后期的急性肾衰竭可能是由于先前存在的肾病或妊娠相关疾病继发的肾功能恶化引起的。原因可归类为肾前性，肾性或肾后性。由于肾前性原因，血液或体液流失的病史，例如产科出血或严重的妊娠剧吐引起的病史，通常是明显的或可以引发的。治疗旨在纠正血容量不足和潜在的疾病过程。

患有肾病（如狼疮性肾炎）的患者通常怀疑肾脏原因。急性肾小管坏死（ATN）可使妊娠期脓毒性流产和肾盂肾炎复杂化。

ATN还可能是血栓性微血管病变，如血栓性血小板减少性紫癜和溶血性尿毒症综合征，溶血性先兆子痫，肝酶升高，血小板计数低（HELLP）综合征（见第14章），或妊娠期急性脂肪肝伴弥散性血管内凝血病（DIC）。 DIC持续低血压，例如在大量破裂，保留死胎或羊水栓塞的情况下发生的低血压，可导致急性皮质坏死，这可能与无尿三联征，肉眼血尿和侧腹疼痛一起出现。如果患者仍然怀孕，则治疗针对胎儿的潜在原因和分娩。尽管大多数ATN患者恢复，但急性皮质坏死的预后较差，并且许多患者需要透析。

急性肾功能衰竭的肾后原因不常见，但在存在泌尿系统梗阻性病变的情况下应该怀疑它们

或者有肾结石病史。在许多情况下，简单的措施，例如转动左侧的患者以使妊娠子宫远离输尿管或将Foley导管插入膀胱以克服尿道阻塞，将解决该问题。在存在输尿管或肾盂阻塞的情况下（例如，结石），可以指示外科手术以缓解阻塞。

慢性肾病

妊娠合并慢性肾病的结果不如急性肾功能衰竭。在轻度肾病中可能会出现良好的妊娠结局。胎儿不良结局和母体肾功能丧失的风险随着肾功能不全的严重程度而增加。通常，血清肌酐大于1.5至2.0mg / dL，特别是如果伴有高血压和/或肾病综合征，则极大地恶化了母亲和胎儿的预后。管理原则包括通过24小时尿肌酐清除和蛋白排泄连续监测肾功能，以及筛查和治疗患者的无症状菌尿。舒张压应保持在90mm Hg或更低，以防止进一步的肾损伤。叠加的先兆子痫更难以诊断，因为已经存在高血压和蛋白尿。胎儿监测对评估胎儿生长和健康非常重要。

肾移植后的怀孕

在对孕产妇，胎儿和新生儿风险进行彻底咨询之前，不应考虑肾移植后的妊娠。妊娠的母亲并发症包括高血压和先兆子痫的高发率以及移植物排斥和衰竭的显著风险。胎儿并发症包括类固醇诱导的肾上腺和肝功能不全，早产和IUGR。此外，婴儿可以继承母亲或其他家庭成员的原发病。由于免疫抑制治疗，母亲和胎儿或新生儿的感染风险增加。在患者试图怀孕之前，应该用对胎儿更安全的免疫抑制剂替换西罗莫司等胎儿毒性药物，并且必须排除胎儿毒性感染如CMV。

适合怀孕的患者是移植后1至2年，肾功能稳定（血清肌酐<1.5mg / dL，蛋白尿<500mg /天），不是高血压，服用低剂量泼尼松的患者和稳定剂量的环孢菌素。这些药物似乎没有明显的致畸作用，但对生长，免疫功能和神经认知发育的长期影响尚不清楚。环孢菌素可能具有不利的母体后果，包括血压升高，肾功能下降，高钾血症，高尿酸血症，以及较少见的溶血性尿毒症综合征。

胃肠道疾病

恶心和怀孕期间的呕吐

大约50-80％的孕妇在孕早期就抱怨恶心和呕吐。症状通常是轻微的并且在妊娠中期的早期消失。怀孕期间恶心和呕吐的根本原因尚不清楚。

治疗通常是对症治疗。指导患者避免已知的恶心诱发因素（例如，咖啡，强烈气味，脂肪食物）;吃频繁，小，富含蛋白质的膳食或零食;避免卧位，尤其是饭后;并在睡觉时使用额外的枕头抬高头部。许多患者对吡哆醇（维生素B6）有反应，而其他患者可能需要生姜，针压法或一线止吐药，如多西拉敏。

高血压病

妊娠剧吐一般被定义为妊娠期持续性恶心和呕吐，其与酮症相关并且丧失超过5％的孕前体重。尽管确切的原因尚不清楚，但提出的理论包括心理异常，激素变化如高hCG和雌二醇水平，胃紊乱，嗅觉系统的亢进，亚临床前庭紊乱和线粒体脂肪酸氧化损伤。总发病率约为1-2％。首次妊娠，多胎妊娠和滋养细胞疾病患者出现这种疾病的频率更高，但随后怀孕时往往会复发。如果治疗疾病并且有赶超体重增加，则妊娠结果通常是好的。

从头三个月开始，顽固性呕吐的病史通常被引发。减肥，干燥和涂层舌头以及皮肤萎缩减少的物理发现非常具有启发性。通常不存在明显的腹痛和压痛。实验室检查包括酮尿检查和电解质和丙酮，血尿素氮（BUN），肌酐，淀粉酶，脂肪酶和肝功能的血液检查。电解质紊乱可包括低钾血症，低钠血症和低氯血症碱中毒。肝功能检查和淀粉酶和脂肪酶水平可能会升高。这些女性中的许多人都有轻度甲状腺功能亢进症的实验室证据，随着妊娠的进展，这些症状无需治疗即可消退。

治疗是有症状的，并且包括为上述良性恶心和妊娠呕吐提供建议的干预措施。如果门诊管理失败，必须允许患者静脉注射液体，电解质，葡萄糖，维生素和药物治疗。医疗管理涉及从维生素B6（吡哆醇）和抗组胺药如多西拉敏或苯海拉明开始的逐步方法。如果呕吐持续存在，可能需要吩噻嗪类止吐药和促甲状腺激素等促进剂。吩噻嗪类药物如异丙嗪和甲氧氯普胺应立即停用，如果它们引起任何迟发性运动障碍的迹象（通常是面部不自主运动）。添加抗酸剂或H2受体拮抗剂（参见下文的“胃食管反流病”部分）也可证明是有益的。

少数对药物治疗无反应的患者可能需要鼻饲或胃肠外营养。

胃食管反流病

约70％的孕妇会出现一定量的胃食管反流病（GERD）。主要症状包括因进餐和卧位而加重的胸骨后不适。偶尔会发生吐血。反流性食管炎特有的一种罕见症状是水痉挛，最好描述为用含有咸味并产生恶心的清澈含水物质突然填充口腔。

治疗

治疗通常是对症治疗。除非有明显的胃肠道出血，否则通常不需要上胃肠道内窥镜检查。指导患者消除饮食诱因;不要吃大餐和晚餐;避免卧位，特别是饭后;睡觉时使用额外的枕头抬起头部。抗酸可能有帮助，应在饭后1至3小时和睡前服用。由于可能存在胎儿毒性，应避免含有铋或碳酸氢盐的那些。硫糖铝（蔗糖铝硫酸盐）是一种表面结合剂，可用于妊娠症状缓解，因为它吸收不良，没有明显的胎儿毒性。 H2受体拮抗剂

如果对上述措施没有反应，则表明（西咪替丁）或质子泵抑制剂（奥美拉唑）。两者似乎对胎儿都是安全的，但由于缺乏安全性数据，在哺乳期妇女中不建议使用质子泵抑制剂。

消化性溃疡

怀孕传达了对消化性溃疡发展的相对保护，并且可以改善已经存在的溃疡。怀孕期间胃酸分泌可能没有改变，尽管一些研究表明适度抑制。消化性溃疡病的诊断主要基于对保守治疗的反应的症状改善。内镜检查仅适用于对治疗无反应，胃肠道症状较严重或出现明显胃肠道出血的患者。

治疗包括避免咖啡因，酒精，烟草和辛辣食物以及给予抗酸剂（参见上文“胃食管反流病”下的安全性问题），H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。应停止使用任何非甾体类抗炎药。对于幽门螺杆菌感染患者应考虑使用抗生素治疗，但通常不会在患者产后进行。

酸性呼吸综合症（MENDELSON综合症）

由于胃排空延迟和腹内和胃内压力增加，怀孕的分娩患者胃内容物反流和酸吸入的风险增加。

当与使用镇静剂，麻醉剂或全身麻醉相关时，这会变得更糟。当吸出的液体的pH小于2.5或吸出物的体积大于25mL时，肺组织的损伤最大。急性胃吸入是成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的原因。治疗包括补充氧气，维持呼吸道的措施，必要时提供通气支持，以及急性呼吸衰竭的额外治疗。如果有任何传染性肺炎的建议，则需要抗生素。

预防措施旨在减少胃的酸分泌并保护气道。为此，妇女通常不会在分娩期间喂养。他们在选择性剖宫产前至少6小时不应摄入食物，手术前2小时内不要摄入液体。如果患者要进行任何需要全身麻醉的外科手术，可以通过术前给予H2受体拮抗剂和柠檬酸钠来减少酸分泌。在这种情况下，应该推测“全胃”，并进行预氧合，然后进行快速序列插管。

慢性炎症性肠病

在慢性炎性肠病（IBD）下描述的两个实体是克罗恩病（区域性肠炎）和溃疡性结肠炎。一般而言，妊娠似乎与溃疡性结肠炎患者的疾病活动相比，与克罗恩病患者相比。

准备IBD女性的孕前护理和咨询（见第7章）可以改善妊娠结局。应该对遗传风险咨询IBD患者，并优化营养状况。建议使用补充叶酸，如果存在缺陷，应开具补充铁和维生素B12。最好的妊娠结局发生在那些在受孕时处于缓解期并且其疾病活动可以通过具有最小胎儿毒性的药物控制的患者中。主要的致畸物如甲氨蝶呤必须在怀孕前停用。总体而言，IBD女性的妊娠并发早产率和IUGR率较高，如果妊娠期间出现急性疾病恶化，这些并发症的发生率会增加。

治疗

对于孕妇和非妊娠患者，IBD急性加重的治疗原则是相似的，但必须注意平衡药物对胎儿的风险与活动性疾病的风险。应避免电离辐射，当明确需要进行诊断研究时，应进行磁共振成像或灵活的乙状结肠镜检查。应该使用能够控制疾病活动的最少胎儿毒性的抗炎和免疫抑制药物。柳氮磺胺吡啶似乎与胎儿毒性无关。泼尼松通过胎盘酶代谢，并且相对较少地穿过胎盘。然而，妊娠早期使用与唇裂和腭裂有关，高剂量可抑制胎儿生长并引起肾上腺抑制。一些研究报道，在妊娠期使用硫唑嘌呤与胎儿异常和早产风险增加有关。如果腹泻是主要的抱怨，必须限制饮食中的乳糖，水果和蔬菜。如果使用无乳糖饮食，则需要补钙。每日便秘剂，例如欧车前亲水性粘蛋白（Metamucil），是非常有效的。使用地芬诺酯 - 阿托品（Lomotil）或洛哌丁胺（Imodium）应仅限于妊娠早期且保守治疗失败的患者。手术仅适用于非常严重的并发症，例如肠穿孔或脓肿形成。在没有令人信服的产科适应症的情况下，不推荐剖腹产，除非有克罗恩病的会阴或直肠表现。

怀孕期间的肝脏疾病

妊娠期肝内胆汁淤积症

虽然妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）的发病机制尚不清楚，但其中一些显著特征是（1）妊娠后半期胆汁淤积和瘙痒而没有其他主要肝功能障碍，（2）每次妊娠复发的倾向，（3）与口服避孕药和多胎妊娠有关，（4）良性病程，通常没有母体肝脏后遗症，和（5）胎粪污染的羊水和胎儿死亡率增加。据报道，美国ICP的流行率从康涅狄格州不到1％的孕妇到洛杉矶拉丁裔人口的近6％不等。拉丁美洲的利率较高，冬季报告的智利率最高。 ICP的病因很可能是多因素的。 MDR3基因突变可能与多达15％的病例有关。此外，最近报道了ICP与天然孕酮治疗预防早产之间的强关联。

ICP的主要症状是瘙痒（手掌和脚掌最剧烈），没有腹痛或皮疹，这可能早在妊娠20周就会发生。很少观察到黄疸。实验室检查显示血清胆汁酸水平升高。胆红素和肝酶（例如天冬氨酸和丙氨酸转氨酶）的血清水平通常是正常的，但它们可能是轻度升高的。如果肝酶和胆红素水平显著升高，应进行腹部超声检查以排除胆囊梗阻。应该进行肝炎筛查以排除病毒性肝炎和原发性胆汁性肝硬化的自身抗体筛查。

治疗和随访

冷浴，润肤剂和抗组胺药如羟嗪的对症治疗可能会有所帮助。用熊去氧胆酸获得了最好的结果。它显著改善瘙痒症并降低胆汁酸，氨基转移酶和胆红素的血清水平。胎儿死亡率上升的原因尚不清楚。大多数发生在妊娠37周后，可能继发于可通过胎盘的胆汁酸升高引起的病理。关于交付时间没有达成共识。如果测试仍然令人放心，应在妊娠晚期进行连续胎儿监护，并在足月分娩。产后，母体症状和胆汁酸通常会很快恢复正常。应对患者进行丙型肝炎筛查，并应遵循肝功能检查，直至其恢复正常，因为少数患者可能继续发展为胆囊炎，纤维化或其他类型的肝病。

怀孕的急性脂肪肝

妊娠期急性脂肪肝是一种罕见但非常严重的并发症，可在妊娠晚期发生。它与肝脏弥漫性微泡脂肪浸润有关，导致肝功能衰竭。发病率约为每14,000例怀孕1例。尽管原因尚不清楚，但在某些情况下可能是由于天生的代谢错误，可能是长链3-羟基酰基辅酶A脱氢酶（LCHAD）的缺乏。它的表现多种多样，有腹痛，恶心和呕吐，黄疸和烦躁不安。可能存在极度烦渴或假性尿崩症。

低血糖症经常出现并且可能很严重。
大约50％的患者存在高血压和蛋白尿，这引起了先兆子痫共存的问题。患者可出现腹腔内出血，肝昏迷和肾功能衰竭的凝血功能障碍。

诊断和调查

肝脏活组织检查是诊断性的，但由于与手术相关的发病率，通常不会这样做。诊断通常基于特征性临床发现和实验室检查。应排除其他肝功能衰竭的原因，尤其是患有HELLP综合征的先兆子痫。实验室检查结果包括凝血酶原时间和部分促凝血酶原激酶时间增加，高胆红素血症，高氨血症，高尿酸血症和转氨酶水平适度升高。 BUN和肌酐水平升高，反映了肾功能衰竭的程度，并且存在低血糖。随着DIC的发展，呕血和自发性出血变得明显。血氨水平升高表明肝功能衰竭。

治疗

诊断后需要及时分娩和强化支持治疗。治疗主要针对提供支持性措施，例如给予含10％葡萄糖的静脉注射液以防止脱水和严重低血糖。对于肝功能衰竭的凝血功能障碍，维生素K补充剂无效，如果有DIC，应给予新鲜冰冻血浆或冷沉淀物以及血小板和红细胞。

这种疾病可能在随后的怀孕中复发。建议对女性及其新生儿进行LCHAD缺陷检测。早期发现新生儿中的这种缺陷可以预防危及生命的并发症。随着早期识别，即时分娩和重症监护管理的进步，死亡率约为7-18％，胎儿死亡率约为9-23％。在那些幸存者中，恢复完成，没有慢性肝病的迹象。

静脉血栓栓塞性疾病

妊娠是一种高凝状态，深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的风险增加五倍。静脉血栓栓塞（VTE）的最大风险是在产后的前几周，特别是在剖宫产后。妊娠引起的凝血因子改变有利于凝血，包括蛋白S减少和纤维蛋白原增加;因素VI，VII和X;和冯维勒布兰德因素。静脉淤滞是由妊娠子宫压迫骨盆静脉以及内分泌介导的静脉扩张引起的，通常由于活动能力下降而加剧。分娩，特别是手术分娩，可导致子宫胎盘和盆腔血管的内皮损伤。因此，Virchow三联体的所有三个元素（淤滞，内皮损伤和高凝状态）都存在并且使孕妇易患VTE。其他重要的危险因素是DVT或PE的既往史，获得性或遗传性血栓形成倾向，吸烟以及由于某些产科并发症的处方卧床休息导致的长期不动。

深静脉血栓形成

临床表现

DVT的临床诊断很困难。百分之五十的病例无症状。与足背屈（正面Homans征）相关的小腿疼痛是小腿静脉血栓形成的临床症状。可能存在小腿疼痛，刺痛，紧绷或小腿或腿部疼痛，尤其是在行走时。大腿区域的急性肿胀和疼痛以及股三角区的压痛提示髂股骨血栓形成。怀孕期间的DVT通常在左腿。在抱怨左下肢疼痛和肿胀的患者中，发现小腿周长2厘米的差异是妊娠期DVT更可靠的临床症状之一。

调查

压缩超声检查是一种具有高灵敏度和特异性的非侵入性技术，目前是用于DVT的主要诊断模式。磁共振成像（MRI）已用于评估怀疑患有盆腔血栓形成的患者，其具有负多普勒超声检查。 D-Dimers不是妊娠期VTE的可靠筛查工具。

治疗

妊娠期间经证实的DVT治疗应采用静脉普通肝素或皮下低分子肝素（依诺肝素钠）开始，以实现完全抗凝。将未分级的肝素剂量调节至对照aPTT的1.5至2.5倍。静脉内抗凝血应保持至少5至7天，之后将治疗转换为皮下肝素，必须在妊娠期间和产后6周内持续，每周监测aPTT。或者，依诺肝素可以每12小时皮下注射1mg / kg的剂量。可以调节剂量以实现0.6至1U / mL的抗因子X水平。两种形式的肝素对胎儿都是安全的，不会穿过胎盘。与低分子量肝素相比，未分级肝素与母体血小板减少症和骨质疏松症的风险相关。应建议补充钙和维生素D3（2000IU /天），以及定期血小板计数。由于其半衰期较长且脊髓血肿患有椎管内麻醉的风险增加，因此在计划诱导或剖腹产的情况下，应在分娩前约24小时停用低分子量肝素。或者，可以将患者转换为可在分娩前6小时停止的普通肝素。

如果aPTT正常，可以安全地给予椎管内麻醉。如果产后没有出血迹象，可在分娩后12至24小时重新开始使用低分子量或普通肝素，然后患者可转为华法林，产后至少应持续6周。华法林是一种穿过胎盘的维生素K拮抗剂，具有胎儿出血和致畸作用的风险，除少数例外，应仅在产后期使用。国际标准化比率（INR）通常用于衡量华法林的效果，目标INR为2.5（范围：2.0至3.0）。母乳喂养不是使用华法林，低分子量肝素或普通肝素的禁忌症。

肺栓塞

PE是美国妊娠相关死亡的最常见原因之一。如果早期治疗，产妇死亡率不到1％，如果不治疗，产妇死亡率大于80％。在大约70％的病例中，DVT是促使因素。 DVT的早期检测和治疗以及对需要DVT预防的病症或情况的广泛认识预计会降低妊娠期PE的发生率。

临床表现

PE的暗示性症状包括胸膜炎胸痛，呼吸急促，空气饥饿，心悸，咯血和晕厥发作。 PE的暗示症状包括呼吸急促，心动过速，低烧，胸膜摩擦，胸部夹板，肺部啰音，加重肺动脉瓣第二心音，甚至右心室衰竭。在大多数产科患者中，PE的体征和症状是微妙的。

调查

心电图可显示窦性心动过速伴或不伴有心跳过早或右心室轴偏离。在胸膜上，可能存在肺不张，胸腔积液，动脉阴影闭塞和膈肌抬高。在室内空气中获得的动脉血气可显示低于80mm Hg的氧气张力。 PE最终是放射诊断。可以使用三种算法。 （1）下肢双侧压缩超声检查：如果是DVT阳性，可以在有症状的患者中假设PE。 （2）通气 - 灌注扫描：该方法对胎儿的风险最小，但不能用于胸部X线异常患者或哮喘或慢性阻塞性肺病患者。 （3）计算机断层扫描肺血管造影：该技术具有无创可视化血栓的优点。对胎儿的辐射剂量被认为是可接受的低，但是关注到母体乳房组织的辐射暴露。

PE的急性治疗和妊娠，分娩，分娩和产后的随访与DVT相同。

血栓形成倾向评估

对于患有PE或DVT的患者，应考虑进行血栓形成倾向检查，特别是那些复发性血栓形成，阳性家族史或提示抗磷脂综合征的产科病史。订购测试包括获得性血栓形成倾向（例如，狼疮抗凝血剂，抗心磷脂抗体）和遗传性血栓形成倾向（因子V Leiden和凝血酶原G20210A突变，以及蛋白质C和S和抗凝血酶III滴度）。

预防性抗凝治疗

在既往有PE或DVT病史的孕妇中，应在怀孕期间给予预防剂量的肝素或低分子量肝素，并在产后持续6周。皮下注射预防剂量的肝素（每12小时5000至10,000U）或依诺肝素钠（每天40mg）可为大多数患者提供充分的预防，尽管一些孕妇可能需要完全抗凝。所有剖宫产的孕妇都应该使用气动压力袜进行血栓预防。

极好的血栓形成

浅静脉血栓性静脉炎在静脉曲张，肥胖，体力活动受限或既往浅表血栓形成史的患者中更常见。

在大多数患者中，浅表血栓性静脉炎局限于小腿区域，并且症状包括所涉及的肢体肿胀和压痛。体格检查显示在涉及的浅静脉的过程中出现红斑，触痛，温暖和可触及的脐带。浅表性血栓性静脉炎通常不会发展为DVT或导致PE，但如果担心血栓形成可能会延伸到深静脉，则表明需要进行下肢超声检查。

治疗

浅表血栓性静脉炎的治疗包括抬腿，止痛药和局部施加热量。通常不需要抗凝血剂，但可以考虑使用抗炎剂。鼓励进行活动，并应指导患者佩戴支撑袜以帮助避免重复发作。

肺部疾病

哮喘

哮喘是一种以支气管高反应性为特征的慢性炎症性疾病，是妊娠期最常见的肺部疾病，影响孕妇的3％至9％。

妊娠期哮喘目前根据严重程度分为：（1）轻度间歇性，（2）轻度持续性，（3）中度持续性，和（4）严重持续性。在怀孕期间，约三分之一的患者病情好转，约三分之一恶化，约三分之一没有显著变化。大多数恶化发生在妊娠晚期之前。哮喘的最严重形式哮喘状况使约0.2％的妊娠复杂化。严重的哮喘与流产率，先兆子痫，胎儿宫内死亡，胎儿生长受限和早产有关。这些并发症可能由于宫内缺氧而发生。

产科管理

妊娠不会引起峰值流量（PF），用力肺活量（FVC），1秒钟用力呼气量（FEV1）或FVC / FEV1比值的任何显著变化。大多数哮喘患者在怀孕前已经确诊，怀孕并未改变诊断标准（特征性临床症状与肺功能异常相结合[FVC / FEV1降低，急性支气管扩张剂治疗后PF降低]）。

应密切关注患有哮喘的孕妇并接受使用PF仪表的教育。避免脱水，早期和积极治疗呼吸道感染，避免过度通气，过度的身体活动和过敏原是重要的。每日测量PF率可以提供有关呼吸状态的有用信息。妊娠期哮喘工作组建议采用以下治疗指南：对于轻度间歇性哮喘患者，可根据需要使用短效吸入β2-激动剂（沙丁胺醇）。轻度持续性哮喘患者应每日服用低剂量吸入糖皮质激素（布地奈德）。中度持续性哮喘的首选治疗方法是每日中剂量吸入糖皮质激素或每日低剂量吸入糖皮质激素和长效β2-激动剂（沙美特罗）的组合。那些患有严重持续性哮喘的患者应该每天服用大剂量吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂。他们可能需要加入全身性糖皮质激素。

除全身性糖皮质激素外，上述疗法与任何显著的胎儿并发症无关。全身性结合糖皮质激素与胎儿和/或新生儿并发症有关，包括唇腭裂，IUGR和肾上腺抑制。替代疗法包括吸入的色甘酸钠，白三烯受体拮抗剂或缓释茶碱。急性严重急性发作必须采用氧疗，静脉输液，全身性糖皮质激素，短效β2-激动剂和异丙托溴铵雾化气雾剂治疗，以及有细菌感染证据的抗生素治疗。如果需要，可以加入静脉注射硫酸镁或皮下特布他林。为防止胎儿缺氧，应使用脉搏血氧仪，氧饱和度应保持在95％或更高。由于正常妊娠中出现过度通气和代偿性呼吸性碱中毒，PaO2小于70mm Hg和/或PaCO2大于35mm Hg的动脉血气表明严重的呼吸危害。一些患者可能需要气管内插管和机械通气以维持足够的氧气供应。

应实施连续胎儿监测和胎儿生长的超声评估。分娩的时间取决于母亲和胎儿的状况。当怀孕进展顺利时，不需要提前分娩，建议等待自发性分娩。早期分娩可考虑用于胎儿生长受限或母体恶化。

劳动和交付管理

分娩和分娩通常不是急性哮喘发作的诱因。糖皮质激素治疗，包括吸入或高效局部使用超过3周，可以抑制下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴，并应考虑在分娩或分娩期间给予应激剂量的药物。分娩时硬膜外阻滞减轻疼痛，焦虑，过度换气和呼吸努力，所有这些都会加重疾病。应该预期阴道分娩。剖腹产只是出于产科原因进行。催产素是初始管理产后出血的首选药物。不应使用前列腺素，因为它们可能引发急性支气管收缩。

囊性纤维化

囊性纤维化是由于囊性纤维化跨膜传导调节基因CFTR的突变，CFTR是调节上皮细胞氯通道功能的基因。由于诊断和治疗的改善，大多数患有囊性纤维化的女性现在存活到成年期。这是妊娠期间观察到的最严重的阻塞性肺病，但没有证据表明怀孕会增加孕产妇的风险，除非有严重的肺动脉高压症。孕前保健和咨询应该包括优化营养和肺功能，以及测试父亲的携带者状态和咨询胎儿的遗传风险。应该告知患有肺动脉高压的女性怀孕对母亲，胎儿或新生儿不良结局造成的更大风险。约90％的患者存在外分泌胰腺功能不全，应在妊娠早期进行糖尿病筛查（如果尚未确诊）。有吸收障碍症状的女性在怀孕期间可能会变得更加憔悴，并且存在叠加感染的风险。除了患有囊性纤维化或作为其携带者之外，胎儿患IUGR和早产的风险增加。应审查产前诊断的选择，并应在妊娠晚期进行产前检查。

对于分娩和分娩，建议进行硬膜外镇痛。还应考虑出口镊子或真空辅助输送。应该避免Valsalva动作，因为相应的母体氧需求增加。除非母亲的病情不允许，否则建议母乳喂养。

中枢神经系统疾病

在大多数情况下，癫痫发作频率在怀孕期间不会改变。怀孕期间可能导致癫痫发作频率增加的一些因素包括导致错过剂量的恶心和呕吐，GI运动性降低，血管内容量降低血管药物水平升高，酶的诱导增加药物代谢，以及肾小球滤过增加加速药物清除。

治疗

孕前咨询和护理很重要。诱导细胞色素P450和相关酶的抗癫痫药物（AEDs）可降低激素避孕的功效。对于至少2年没有癫痫发作活动的患者，可在受孕前停止AED治疗。第一代AED包括苯妥英，苯巴比妥，三甲基-1,1-氯硝西泮，丙戊酸和卡马西平。第二代AED包括拉莫三嗪，托吡酯和左乙拉西坦。

对于有意怀孕或怀孕的女性，没有理想的抗惊厥药，所有AED都应被视为潜在的致畸剂。一般而言，应尝试单药治疗，使用最有效控制女性癫痫发作的最低剂量的AED。丙戊酸是一个例外。丙戊酸可能不应该用于计划怀孕的女性，除非其他药物被证明无效。与其他AED相比，它的致畸性，特别是神经管缺陷和神经发育障碍的高风险，是不可接受的。在许多女性意识到自己怀孕之前，神经管在听觉后约4周关闭。出于这个原因，建议正在服用AED的育龄妇女每天服用至少0.4至0.8毫克的叶酸，以防止怀孕时出现神经管缺陷。这应该在怀孕期间持续进行。那些服用丙戊酸或卡马西平的人应该在孕前和孕早期服用4mg /天的叶酸1至3个月。

如果在怀孕期间癫痫发作得到很好的控制，则不应尝试改变治疗方法。应使用有效的AED，并应遵循未结合药物的血清水平。孕妇血清AFP应在妊娠15至19周时测量，以筛查开放性神经管缺陷，并应在18至22周进行产科超声检查以寻找胎儿解剖异常，尤其是神经管缺陷，心脏异常，腭裂嘴唇和腭裂。由于一些AEDs会增加维生素K的降解速度，因此通常建议在妊娠35周后补充维生素K（10至20mg /天）以预防新生儿出血。接受苯妥英的患者应避免使用抗酸剂和抗组胺药，因为它们会降低苯妥英的血浆水平，并可能导致癫痫发作。

对于癫痫持续状态的治疗，需要立即住院治疗。管理类似于非妊娠成人。应确保气道通畅和充足的氧合作用。在血液中抽取血浆抗惊厥药后，应缓慢给予静脉注射劳拉西泮，然后给予负荷剂量的苯妥英，并进行连续心脏监测。

劳动和分娩管理遵循产科适应症。在产程期间和产后即刻，必须继续使用抗惊厥药物。只要维持治疗水平，可以降低产后抗惊厥药物的剂量。尽管抗惊厥药少量排出母乳，但母乳喂养并不是禁忌。

并发症

妊娠期癫痫患者的母亲并发症增加了两倍，如先兆子痫，中断，剧烈疼痛和早产。胎儿缺氧是产妇癫痫发作的潜在后果，胎儿宫内死亡的发生率很高。在新生儿中，报告了更高的凝血病，药物戒断症状，&#8203;&#8203;发病率和死亡率。先天性异常在子宫内暴露于AED的新生儿中比在未治疗的癫痫女性和没有癫痫的女性的后代中更常见。重大畸形的总体风险为4-6％。小型回顾性研究提出了后代认知和神经功能受损的可能性，可能在以后的生活中出现。癫痫母亲的孩子患癫痫症的风险更大。

降低妊娠期医疗条件的发病率

代谢紊乱（代谢综合征）开始于肥胖和/或怀孕期间体重过重的女性。肥胖与脂肪细胞中炎症的显著增加有关，导致胰岛素抵抗。由于目前美国和其他地方肥胖发病率急剧增加，强烈建议在怀孕前开始减肥并预防怀孕期间体重过度增加。应该鼓励增加身体活动，减少肥胖的风险。与体力活动相结合，还应建议对有风险的女性进行行为改变咨询，以减少心理社会压力，这已被认为是心血管疾病发展的一个因素。最后，应该关注肠 - 脑连接，这是一种新的理论，它将肠道失调（通过异常细菌）与大脑失调联系起来，导致胰岛素抵抗和炎症。不良饮食会改变肠道微生物组，导致肠道炎症和食欲改变。诸如“地中海饮食”和益生菌之类的饮食变化可以改变肠道生物群系，从而改善新陈代谢和减轻体重。消耗较少的部分，同时避免卡路里密度高的食物，特别是糖和其他碳水化合物，是非常重要的。

最近，已经表明，肠道生物群系的改变和维生素D的补充减少了体重增加，改善了胰岛素敏感性，并降低了高血压。为了改善妇女及其子女的健康，减少怀孕期间医疗失调的影响应该是一个高度优先事项。产科医生和其他医疗保健提供者必须注重预防和减轻可能使怀孕复杂化的医疗条件的影响。

怀孕期间的手术条件

怀孕大大增强了与手术相关的问题。生理变化和改变的妊娠免疫反应改变了外科疾病的诊断参数。手术（尤其是腹部手术）可以增加胎儿丢失率。不愿意对患有急性手术或可疑盆腔肿块的孕妇进行手术可能会增加严重的延误并增加胎儿和母亲的发病率，甚至死亡率。

一般原则

怀孕期间应避免选择性手术。当必须进行手术但不能立即进行手术时（例如，卵巢肿瘤），妊娠中期是最安全的时间。在此期间，致畸和流产的风险远低于孕早期，早产的风险低于孕晚期。局部镇痛是优选的，因为它与全身麻醉相比具有较低的死亡率和发病率。几乎没有证据表明常用麻醉剂具有致畸性。肺吸入更常见。所有孕妇都应该像完全胃一样接受治疗，并预先给予柠檬酸盐和组胺H2受体阻滞剂。必须采取预防措施，以避免产妇低血压和缺氧对子宫胎盘血流有不良影响。如果可能，患者应处于左侧卧位。术前和术后胎儿和子宫监测在妊娠晚期表明。如果预计会出现明显的失血并且患者贫血，建议您在术前输血。

急性病症

怀孕期间急性外科急症的一般方法是管理问题，而不是怀孕。急性非手术性外科急症发生在妊娠的所有三个三个月。总发病率约为500例怀孕中的1例。下面讨论更常见的急性病症。

阑尾炎

推定急性阑尾炎的阑尾切除术是妊娠期间最常见的外科急症。妊娠期急性阑尾炎的发病率约为0.05-0.1％，并且在整个三个孕期都是恒定的。急性阑尾炎的常见症状，如上腹部疼痛，恶心，呕吐和下腹部疼痛，在怀孕期间可能不太明显，尽管右下腹疼痛仍是最常见的表现。鉴别诊断可能特别令人困惑（方框16-2）。随着妊娠的进展，扩大的子宫会使阑尾向上和向外移位（如图16-3所示）。比预期更加横向引发温柔和防守。在正常妊娠中看到的白细胞计数增加进一步混淆了这个问题。手术可能会延迟，导致破裂，早产，婴儿发病率增加，并且很少会导致孕产妇死亡。

影像学研究可以提高阑尾炎诊断的准确性，但绝不能取代

方框16-2

妊娠期急性附睾的鉴别诊断

黄体破裂

附件肿块的扭转

肾盂肾炎

肾结石

宫外孕

妊娠剧吐

急性肠系膜淋巴结炎

炎症性肠病

输卵管卵巢脓肿

急性肠系膜血栓形成

胆囊炎/胆结石

隐藏的中断


图16-3随着妊娠的进展，右侧结肠和阑尾的位置发生变化，子宫向上和侧向扩大。

初步的身体评估。美国放射学院推荐非孕妇放射技术，如孕妇的超声检查和MRI检查。在超声检查中，异常阑尾可视为不可压缩的管状结构，在患者疼痛区域内测量为6mm或更大。螺旋计算机断层扫描具有辐射暴露的缺点，但是当注意到右下肢炎症，扩大的非填充管状结构和/或粪便时，应该怀疑阑尾炎。估计的胎儿辐射暴露约为0.025Gy。暴露于低于0.05Gy与胎儿异常或妊娠丢失的增加无关。表16-8显示了在常见的放射诊断过程中对胎儿的电离辐射剂量。当怀疑阑尾炎时，MRI现在被广泛用于诊断辅助。


表 16-8

当诊断出急性阑尾炎时，可以进行剖腹手术并进行阑尾切除术。可以进行McBurney，横向或Rockey-Davis切口。

也可考虑腹腔镜阑尾切除术。腹腔镜检查的一个潜在问题是，用于吹气的二氧化碳可以通过腹膜吸收到母体血流中并穿过胎盘，导致胎儿呼吸性酸中毒和高碳酸血症。随着妊娠的进展，气腹将减少静脉回流，心输出量和子宫胎盘血流量的可能性增加。美国胃肠和内窥镜外科医师协会已经发布了减轻这些有害胎儿影响并提高怀孕期间腹腔镜检查总体安全性的指南。腹腔镜阑尾切除术以及其他腹腔镜手术可在怀孕期间按照方框16-3中列出的指南进行考虑。

急性胆囊炎和胆石症

妊娠期血清胆固醇和血脂水平升高以及胆汁淤滞导致更高

方框16-3

美国胃肠道内窥镜和内窥镜外科手术指南用于诊断，治疗和使用腹腔镜手术治疗妊娠期间的外科问题（证据评分）

诊断性腹腔镜检查在妊娠期急性腹部手术的检查和治疗中选择性使用是安全有效的（中度;强）。

腹腔镜治疗急性腹部疾病在孕妇和非妊娠患者中具有相同的适应症（中度;强）。

腹腔镜检查可以在怀孕三个月内安全地进行（中度;强）。

妊娠患者应置于左侧卧位，以尽量减少腔静脉受压（中度;强）。

如果根据基底高度和先前的切口（中度;强度）调整位置，则可以使用开放式（Hasson）技术，气腹针或光学套管针安全地完成初始腹部进入。

10-15mm Hg的CO2吹入可以安全地用于怀孕患者的腹腔镜检查（中度;强）。

在怀孕患者的腹腔镜检查中应使用二氧化碳监测进行术中CO2监测（中度;强）。

建议术中和术后使用气动压迫装置和术后早期行走，以预防妊娠患者的深静脉血栓形成（中度;强）。

腹腔镜胆囊切除术是妊娠期胆囊疾病患者的首选治疗方法，无论是三个月（中度;强）。

妊娠期胆总管结石可采用术前内镜逆行胰胆管造影（ERCP）括约肌切开术，腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜胆总管探查术或术后ERCP（中度;强）进行治疗。

腹腔镜阑尾切除术可以安全地用于患有阑尾炎的孕妇（中度;强）

腹腔镜肾上腺切除术，肾切除术和脾切除术是孕妇安全的程序（低;弱）。

腹腔镜检查是有症状囊性肿块的妊娠患者安全有效的治疗方法。对于所有其他囊性病变，观察是可接受的，前提是超声检查结果与恶性肿瘤无关，肿瘤标志物正常。对于大多数囊性病变，需要进行初步观察。

腹腔镜检查建议用于附件扭转的诊断和治疗，除非临床严重程度为剖腹手术（低;强）。

在妊娠期间紧急腹部手术的情况下，术前和术后应进行胎儿心脏监测*（中度;强）。

可以根据患者疾病的严重程度，孕龄和顾问的可用性（中度;强）在术前和/或术后获得产科咨询。

对于接受手术的孕妇，不应预防性使用宫缩抑制剂，但在出现早产症状时应考虑围手术期（高;强）。

*美国妇产科学院建议根据术前监测评估和孕龄进行连续胎儿监测。

胆石症，胆道梗阻和胆囊炎的发病率。怀孕期间高水平的雌激素会增加胆汁中胆固醇的饱和度。几乎所有与怀孕有关的胆结石都是由结晶胆固醇组成的。超声检查显示妊娠期胆石症的发病率相当高（4％）。妊娠期胆囊炎的住院率为1-2％，但2000年仅有1例孕妇需要进行胆囊切除术。

恶心和呕吐，以及右上腹压痛和防护，通常表明胆道疾病。白细胞计数增加，碱性磷酸酶和胆红素水平升高，结石存在时出现黄疸，或超声检查胆囊壁厚度增加，可用于鉴别诊断。在鉴别诊断中必须考虑病毒性肝炎。显著升高的天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶水平（> 200U / L），特别是没有白细胞增多症，应该提示病毒性肝炎。

一般来说，胆囊炎可以在怀孕期间进行医学治疗。肠外液，胃减压和饮食措施应包括主要方法。内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）可以在怀孕期间安全地进行，如果患者患有由胆总管结石引起的胆管炎或胰腺炎，则对胎儿的电离辐射很少。如果出现进行性腹膜炎症状和体征，尽管进行了医疗管理或ERCP，则需要进行胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术已在妊娠期进行，并被认为既有指示又安全（见专栏16-3）。

急性胰腺炎

通常，胰腺炎与胆囊炎，胆石症或酒精中毒有关。它还与病毒感染和药物如噻嗪类利尿剂，呋塞米，对乙酰氨基酚，可乐定，异烟肼，利福平，四环素，丙氧芬和类固醇有关。它在妊娠期较少见，妊娠发生率从1：1000到1：4000不等，在妊娠晚期有所增加。然而，妊娠期胰腺炎的死亡率明显较高。

胰腺炎的主要症状是严重的，非绞痛的上腹部疼痛向高背部辐射，通过前倾可以稍微缓解。

通常存在恶心和呕吐。在怀孕后期可能难以评估上腹部防护。升高的血清淀粉酶（> 200U / dL）和脂肪酶通常证实了诊断，尽管胆囊炎，消化性溃疡，糖尿病酮症酸中毒和妊娠剧吐也可能与血清淀粉酶的升高有关。

通常，该疾病是自限性的，并且在1至10天内对卧床休息，肠胃外液体，疼痛缓解和鼻胃管抽吸作出反应。偶尔，该病变得严重和持续，伴有广泛的胰腺水肿和自身消化，大量腹水，腹腔积液，发烧和麻痹性肠梗阻。在这种情况下，孕产妇和胎儿死亡率很高，可能需要腹膜灌洗，手术引流，部分胰腺切除或这些手术的某种组合。

肠梗阻

妊娠期肠梗阻通常与术后粘连有关，尽管肠扭转和肠套叠是罕见的原因。它通常发生在妊娠晚期，随着子宫扩大，与粘连牵拉有关。直肠腹部X射线显示肠和气液水平的特征性扩张环用于确认阻塞。

管理与非妊娠患者的管理没有区别。应建立鼻胃管抽吸，仔细监测液体和电解质平衡。当梗阻在48至96小时后无法消退时，应通过适当的垂直切口进行剖腹探查。如果术后发生子宫收缩，可以使用宫缩抑制剂。

附件扭转

子宫附件的扭转在妊娠中更常见，可能是因为随着妊娠的进展，支撑韧带伸长。卵巢肿瘤（例如，囊性畸胎瘤，黄体囊肿）如果其血管蒂经历扭转则可能变得缺血。这种缺血性事件通常由突然发作的严重间歇性腹痛预示，其可以向侧腹和大腿前部辐射。

在妊娠中期的第一个和早期，通常在骨盆检查中感觉到肿块，或通过超声波检查可视化。怀孕后期，可能无法在临床上触诊肿块。可能存在低热和白细胞增多症，并且血清肌酸磷酸激酶水平可能升高，这取决于梗塞的程度。在妊娠早期，鉴别诊断包括异位妊娠和出血性黄体;在怀孕后期，应考虑退化的肌瘤。

尽管24小时后疼痛可能会有所减轻，但仍需要切除梗塞器官。如果切除的卵巢含有黄体，则在妊娠10周之前通常需要补充孕激素。

腹部创伤

到目前为止，怀孕中最常见的腹部创伤发生在汽车事故中。可能导致胎盘早剥，子宫挫伤和胎儿颅骨骨折。除非胎儿监测显示胎儿出现窘迫，否则胎盘早期妊娠会被预期治疗，在这种情况下，如果胎儿处于被认为是“可行”的胎龄（23至24周或更晚），则立即进行腹部分娩。可能需要进行腹部探查以止血和修复子宫撕裂伤。在怀孕12周后，建议孕妇使用肩带式安全带，而不是腰带。

腹部的枪伤与非妊娠患者的治疗方法相同，采取措施止血和修复内脏或子宫损伤。只要怀孕完好无损，子宫就不应受到干扰。手术前后应保持仔细监测胎儿健康状况。

任何时候对孕妇进行创伤评估并且原因不明显，都应考虑家庭暴力的可能性。第29章介绍了家庭暴力的发生率以及可能成为亲密伴侣虐待或其他类型家庭暴力受害者的方法。

卵巢肿瘤

附件包块并不罕见，通常在妊娠早期通过盆腔检查或超声检查确定。卵巢囊肿，黄体囊肿和成熟畸胎瘤是最常见的。大约50-70％是功能性囊肿（例如，黄体囊肿），并且随着促性腺激素水平在妊娠中期下降而自发消退。怀孕期间发现恶性卵巢肿瘤的风险约为3-7％，生殖细胞和上皮肿瘤均可能发生。腹部和经阴道超声检查应该用于初步诊断，并且应该在妊娠中期去除任何持续存在的复杂肿块或任何继续扩大的单纯囊肿。

参考：hacker & moore’s essentials of obstetrics & gynecology---6e