15 恒河猴同种免疫

本章的临床关键

        在本章中，术语胎儿水肿是指免疫（或恒河猴[Rh]抗体介导的）胎儿水肿，并且与较早期的胎儿成红细胞增多症同义。胎儿水肿是子宫内心衰的一种形式。在Rh同种免疫的情况下，其特征在于存在胎儿腹水，心包积液，胸腔积液，皮下水肿（最好看为头皮水肿）和羊水过多。 Rh复合物由许多抗原组成，包括C，D，E，c，d和e。 Rh同种免疫的绝大多数病例是由于针对D抗原的抗体。

        确定RhD介导的胎儿水肿风险的妊娠包括两个步骤：（1）识别所有具有抗D抗体筛选阳性的RhD阴性孕妇和（2）通过推断确定胎儿的RhD状态父亲是RhD抗原纯合子或通过胎儿DNA测试直接评估胎儿RhD抗原状态。只有涉及RhD阴性母亲的妊娠对携带RhD阳性胎儿的D抗原敏感才有发生RhD抗体介导的胎儿水肿的风险。

        一旦确定妊娠有RhD抗体介导的胎儿水肿的风险，应该获得连续的母体抗D抗体滴度。一旦滴度达到临界阈值（≥1：16），或者如果母亲有先前受影响胎儿的病史，则应进行连续胎儿超声检查以检测胎儿贫血。这些包括大脑中动脉（MCA）的多普勒研究和胎儿巨像，肝肿大和胎儿水肿的证据。

        受影响胎儿的治疗和管理包括经皮脐带血采样（PUBS）用于测量胎儿血红蛋白，宫内输血，倍他米松以增强胎儿肺成熟度，产前测试以及评估早期分娩的需要。这些胎儿通常需要在新生儿期进行高胆红素血症或贫血的额外治疗。

        RhD同种免疫是可以通过被动免疫预防的唯一形式的同种免疫。这是通过对妊娠28周和递送RhD阳性胎儿72小时内抗D阴性的所有RhD阴性女性常规施用Rh免疫球蛋白来完成的。在任何产前出血或创伤发作后，也应给予这些女性Rh免疫球蛋白。
               
恒河猴（Rh）同种免疫是一种免疫系统疾病，发生在携带Rh阳性胎儿的孕妇Rh阴性妇女身上。胎儿细胞穿过胎盘屏障进入母体循环，刺激母体的免疫系统，产生Rh抗原的抗体，然后穿过胎盘进入胎儿循环，调节胎儿Rh阳性红细胞，导致其破坏在脾脏。

Rh同种免疫引起的胎儿贫血的最早迹象之一是胎儿大脑中动脉（MCA）多普勒峰值收缩期速度升高。其他早期超声征象是胎盘和胎儿肝肿大的大小和厚度的增加。如果允许溶血未经治疗进展，则会导致严重的髓外造血，门静脉高压，低蛋白血症以及子宫内膜衰竭或胎儿水肿的逐渐发展。图15-1显示了胎儿成红细胞增多症严重影响的胎儿，现在应该可以完全预防。

病理生理学

Rh复合物由许多抗原组成，包括C，D，E，c，d，e和其他变体，例如部分D抗原。超过90％的Rh同种免疫病例是由于D抗原的抗体，这是Rh免疫球蛋白预防可以预防的唯一形式的同种免疫。因此，本章仅限于对D抗原的讨论，尽管相同的原理适用于其他抗原 - 抗体组合。在红细胞表面缺乏D抗原的人被认为是“RhD阴性”，并且具有D抗原的个体被认为是“RhD阳性”。


图15-1胎儿水肿是与母亲和胎儿之间严重的恒河猴（Rh）不相容（胎儿成红细胞增多症）相关的最严重的病症。由血液不相容引起的胎儿贫血可导致髓外造血，门静脉高压，心力衰竭和过多的液体渗漏到胎儿的细胞外空间。这可导致皮下水肿，肝肿大，腹水，心包积液和胸腔积液。注意这张照片中婴儿的腹围增加。在这种情况下胎盘也被扩大（未图示），并且胎儿肾脏输出增加（响应水肿）导致羊水（羊水过多）增加。胎儿死亡很常见。这种情况应该是非常罕见的预防措施和Rh不相容的现代管理。

大约8％的非洲裔美国人是RhD阴性的，而大约15％的美国白人是RhD阴性的。只有1-2％的亚洲人和1-2％的原住民

美国人是RhD阴性的。当RhD阴性患者暴露于RhD抗原时，它们可能变得敏感。大多数致敏病例是由胎儿红细胞胎盘在怀孕期间进入母体循环（胎儿出血）引起的。胎儿和母体的循环通常由胎盘屏障隔开。在整个怀孕期间，整个胎盘的任何一个方向都会出现小出血。随着孕龄的增加，这些经胎盘（胎儿）出血的发生率和大小增加，最大的出血通常发生在分娩时。大多数免疫接种在分娩时发生，并且抗体在产后期间或在下一次妊娠中暴露于抗原之后出现。

如果RhD阴性妇女通过不匹配的输血或造血干细胞移植或注射受污染的针接触RhD阳性血液，也会发生致敏。在极少数情况下，引用了“祖母”理论。该理论表明，RhD阴性的女性可能在她自己分娩过程中（即母胎出血）从母亲那里接受足够的RhD阳性细胞以产生抗体反应而从出生开始致敏。

通常，除非第一次暴露是大量的，否则需要两次暴露于RhD抗原以产生任何显着的致敏作用。第一次暴露导致初级致敏，而第二次暴露导致回忆反应导致免疫球蛋白的快速产生。暴露于RhD抗原的初始反应是在短时间内产生免疫球蛋白M（IgM）抗体（其不能穿过胎盘），然后产生能够穿过胎盘的IgG抗体。如果胎儿具有RhD抗原，这些抗体将覆盖胎儿红细胞，导致它们在脾脏中被破坏或溶血。如果溶血是轻微的，胎儿可以通过增加红细胞生成的速率来补偿。如果溶血严重，可导致严重的胎儿贫血，导致髓外造血，门脉高压，低蛋白血症，高胆红素血症和心力衰竭（胎儿水肿），以及胎儿宫内死亡。高胆红素水平可损害中枢神经系统并导致新生儿脑病和核黄疸。在广泛使用RhD免疫球蛋白预防RhD同种免疫之前，核黄疸是脑瘫和感音神经性耳聋的主要原因之一。

如果已经建立了两次或更多次先前妊娠的轻度，中度或严重疾病模式，则该疾病趋向于具有相同的严重性或随后随后怀孕逐渐变得更严重。如果一名妇女有过妊娠胎儿水肿史，那么随后怀孕的水肿风险约为90％。水肿通常与前一次怀孕同时或早于同一时间发生。

发生率

尽管胎儿出血很常见，但在第一个RhD阳性，ABO兼容婴儿分娩后6个月内RhD免疫的发生率仅为8％左右。此外，在下一次RhD阳性妊娠之前发生二次免疫反应的致敏率为8％。因此，第二次足月，RhD阳性，ABO兼容妊娠的总体免疫接种风险大约是六分之一的怀孕。 ABO不相容的RhD阳性妊娠后RhD致敏的风险仅为2％左右。 ABO不相容妊娠中的免疫保护是由于母体循环中ABO不相容细胞的破坏和肝脏去除红细胞碎片。

分娩前也可能发生胎儿出血。胎儿循环的建立发生在妊娠约4周，并且早在怀孕后38天就证实了RhD抗原的存在。因此，RhD同种免疫可以在妊娠期间的任何时间发生，从早期妊娠早期开始。在妊娠早期，胎儿出血最常见的原因是自发性或人工流产。

自然流产后免疫接种率为3.5％，而人工流产后接种率为5.5％。前8周风险较低，但妊娠12周后风险上升至显着水平。异位妊娠后免疫接种的风险约为1％。胎儿出血也可发生在妊娠中期或孕晚期阴道出血的情况下，例如羊膜穿刺术或绒毛膜绒毛取样，腹部创伤后或外部头部形式之后。必要时，可以使用Kleihauer-Betke检验（在本章下一节中描述）估计与胎儿出血相关的发作后进入母体循环的胎儿血液量。所有未对D抗原致敏的妊娠RhD阴性妇女应在妊娠28周，在RhD阳性胎儿分娩后72小时内，以及在确认任何问题时，常规接受预防性Rh免疫球蛋白以上引用的与胎儿出血有关。

检测胎儿出血

Kleihauer-Betke检验取决于成人血红蛋白在酸存在下比胎儿血红蛋白更容易通过细胞膜洗脱的事实。将母体血液用乙醇（80％）固定在载玻片上，并用柠檬酸盐磷酸盐缓冲液处理以除去成人血红蛋白。在用苏木精和曙红染色后，可以容易地将胎儿细胞与母体细胞区分开。然后计数所有细胞。确定载玻片上存在的胎儿细胞的百分比，并且可以基于以下等式用于估计胎儿出血的程度（以毫升全血计）。

胎儿细胞百分比5000

（估计母体血容量以毫升计）

例如，如果Kleihauer-Betke报告为0.2％，则母体循环中估计的胎血量将为0.002×5000，或10mL胎儿全血。有许多不同的公式可用于估计胎儿出血的程度，所有这些都应该被视为基于其对母体和胎儿血容量的基本假设的估计。然而，它们对于确定Rh免疫球蛋白的使用量具有价值，以防止怀疑患有胎儿出血的RhD阴性妇女致敏（参见本章后面的“预防RhD同种免疫”部分） ）。

承认风险怀孕

应在第一次产前检查时发送每位孕妇的血液样本，以确定血型和RhD类型以及进行抗体筛查。

在抗D抗体滴度为阳性的RhD阴性患者（即RhD致敏的患者）中，应确定婴儿父亲的RhD状态。

父型RHD基因分型

如果父亲是RhD阴性，则胎儿将是RhD阴性并且不会发生溶血性疾病，因此不需要进一步监测。如果父亲是RhD阳性，他的Rh基因型应该使用定量聚合酶链反应来确定。如果他是D抗原纯合子，胎儿将是RhD阳性并可能受到影响。在这种情况下，必须密切监测妊娠期的溶血性疾病。如果父亲是杂合子，胎儿有50％的机会成为RhD阳性，表明需要进行胎儿RhD基因分型。大约56％的RhD阳性白色是RhD抗原的杂合子。如果不可能测试父亲的D抗原状态和接合性，则必须假定他是D抗原阳性。

评估胎儿RHD状态的技术

当父亲是RhD抗原杂合子或他的RhD抗原状态未知时，应在RhD致敏妊娠中确定胎儿RhD状态。这可以通过早在妊娠早期结束时测试母体血浆中的无细胞胎儿DNA而非侵入性地进行。如果该测试是不确定的，则可以在妊娠中期进行羊膜穿刺术，并且可以使用羊水细胞进行胎儿RhD基因分型。如前所述，羊膜穿刺的风险是胎儿出血和溶血性疾病的恶化。如果胎儿是RhD阳性，绒毛膜绒毛取样具有更大的溶血性疾病恶化风险，并且不鼓励其用于确定胎儿RhD状态。

物质RHD抗体滴度

母体抗D抗体滴度用作筛选工具以估计Rh疾病中胎儿溶血的严重性。在许多中心，抗D抗体滴度用于帮助指导关于启动测试程序的决策（例如，MCA多普勒研究和经皮脐血采样）。该

美国妇产科学院和独立研究人员表示，当抗D抗体滴度仍低于1:16时，第一次免疫妊娠的胎儿不会处于严重危险之中。正滴度低于1:16的患者，重复应每2至4周获得一次滴度。如果滴度上升至1:16或更高，则需要进行详细的超声检查以检测MCA的水肿和多普勒研究。对于患有先前胎儿或患有溶血性疾病的新生儿的患者，滴度通常不是有用的。在这种情况下，即使滴度低于临界阈值，也应该跟踪患者，并评估她的滴度是否高。

超声检测胎儿溶血病

对患有溶血性疾病风险的胎儿的妇女进行超声检查包括MCA多普勒研究和寻找胎儿水肿出现的详细检查。 胎儿MCA中收缩期峰值速度的连续多普勒评估已被证明是检测胎儿贫血的最有价值的工具。 在有风险的怀孕期间，该测试应在妊娠18至35周后每1至2周进行一次。 胎儿MCA峰值收缩期速度值高于孕龄中位数的1.5倍，可预测中度至重度胎儿贫血，并且是经皮脐血采样的指示，用于精确测定胎儿血红蛋白浓度。 如果需要，应该进行宫内胎儿输血。 妊娠35周后，该试验可能产生较高的假阳性率（图15-2和15-3）。


图15-2基于胎龄的大脑中动脉（MCA）多普勒峰值速度。 MoM，中间数的倍数。 (Data from Moise KJ Jr: Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol 100:600–611, 2002.)


图15-3获得大脑中动脉多普勒峰值收缩期速度。

超声检查应包括详细的胎儿评估解剖，生长，估计胎儿体重和（如果可行）生物物理特征，以及胎盘大小和厚度和肝脏大小的确定。胎盘和胎儿肝脏都被胎儿水肿扩大。通过以下两种或更多种的特征性外观，可以在超声波上容易地诊断胎儿水肿：腹水，胸腔积液，心包积液，皮肤水肿或羊水过多。

在超声检查期间出现任何这些因素需要治疗干预，这取决于胎儿的孕龄。

羊水分光光度法

在广泛使用MCA多普勒研究之前，羊水胆红素浓度的分光光度分析是衡量胎儿溶血严重程度的最常用方法。在365和550μ的OD值之间绘制的基线450μ处的光密度偏差（OD）测量羊水非结合胆红素水平，其反过来与出生时新生儿的脐带血血红蛋白相关。

Liley根据出生时脐带血血红蛋白浓度与450μ的羊水OD的相关性设计了一个图表。使用这种方法，他能够建立Liley图或曲线与预测区域的轻度，中度和严重疾病。使用羊水分光光度法测定胎儿溶血性疾病严重程度的最大缺点是羊膜穿刺术，特别是如果经胎盘移植，可以增加胎儿母体输血的严重程度，并加重疾病的严重程度。由于这个原因和其他原因，羊水分光光度法已被MCA峰值收缩速度的连续多普勒评估所取代，仅供参考。

经皮脐带血采样

如果有胎儿水肿的超声证据，或者MCA收缩期峰值速度大于胎龄中位数的1.5倍（见图15-2），可能存在中度至重度胎儿贫血，并且有胎儿的迹象如果胎儿在妊娠不到35周时进行血液采样。胎儿介入技术和高分辨率超声检查的进展使直接胎儿血液采样成为诊断胎儿溶血性疾病的最准确方法。经皮脐血采样（PUBS）可以测量胎儿血红蛋白，血细胞比容，血气，pH和胆红素水平。如果胎儿血细胞比容小于30，或低于胎龄平均值的两个标准偏差，则指示宫内输血。

胎儿血液采样技术类似于胎儿静脉输血所描述的技术。一个缺点是它需要超过羊膜穿刺所需的专业知识。主要风险是胎盘血管撕裂胎儿放血，因此在大多数情况下，血液将在手术前订购，并且如果需要输入宫内输血，将在手边（见下文）。如果该程序由有经验的从业者执行，则该并发症和胎儿死亡的风险不超过1-2％。然而，胎儿出血的风险更大。除非明确指出，否则经皮脐血采样不应作为评估胎儿状态的一线方法。

管理风险怀孕

宫内输血

宫内输血最初于1963年作为腹膜内输血引入，目前通常作为血管内输血给药，显着改变了严重受累胎儿的预后。

目标是输入新鲜的O，Rh阴性包装的红细胞。除了对肝炎和HIV等病毒进行常规血库筛查外，还通过无白细胞过滤器对输血用血液进行照射，洗涤，处理，并筛选巨细胞病毒。如果胎儿可能存活，则在超声波指导下使用无菌技术在手术室内或手术室附近进行输血，以便在胎儿状态不可逆转地恶化时可以迅速完成分娩。

输血通常在妊娠18至20周之前不能进行，因为胎儿大小限制了血管通路。重复输血通常以1至3周的间隔安排，最终输血通常在妊娠32至35周进行。一般来说，胎儿是在肺部成熟时，当它达到37周时，或者如果产前检测表明胎儿受到严重损害时分娩。

宫内输血后的总体存活率约为90％，但输血前胎儿的存活率明显较低。

据报道，大约90％的幸存者具有正常的神经系统结果。

胎儿腹腔内输血

红细胞通过膈下淋巴管吸收，并通过右淋巴管进入胎儿血管内隔室。在输血后，可以通过对胎儿腹部的连续横向超声扫描来监测血液的吸收。

在非水培胎儿中，血液应在7至9天内吸收。在存在水肿的情况下，吸收是可变的并且水肿胎儿的存活率低于血管内输血后的存活率。因此，血管内输血是纠正胎儿贫血的首选方法，而腹腔内输血则用于无法进行血管内输血的情况，如胎龄小于20周。

血管内输血

在大多数情况下，血管内输血是首选方法。使用这种技术比使用腹腔内输血后胎儿存活更好，特别是如果有腹水或其他水肿迹象。另外，由于在脐带插入部位的压迫，输入腹膜腔可导致胎儿心动过缓或假手术后的胎儿心率模式。

在超声引导下，使用无菌技术，将22号脊柱针插入胎盘插入附近的脐静脉。确定初始胎儿血细胞比容，并注射麻痹剂。待输入的血液量基于估计的胎儿体重，如通过超声波检测，初始胎儿血细胞比容，目标胎儿血细胞比容和待输注的包装红细胞的血细胞比容。

其他治疗方式

当宫内输血未成功时，母体血浆置换联合静脉注射免疫球蛋白可能对严重成红细胞增多症有帮助，但在推荐之前必须进行进一步的研究。苯巴比妥已被用于诱导胎儿肝酶成熟，从而增加肝脏对胆红素的摄取和排泄。苯巴比妥治疗在分娩前至少1周开始。

Rh致敏胎儿的分娩时机

除连续MCA多普勒研究和水肿检测外，这些胎儿应至少每周评估两次至少32周，直至分娩为胎儿健康（非应激试验，改良生物物理特征），胎儿生长每3周一次。虽然目标是术语分娩，但宫内死亡的风险，包括由手术相关损失引起的风险，必须与早产风险相平衡。宫内输血没有绝对的孕龄截止值，但35周后宫内丢失的风险可能大于新生儿死亡的风险。在这种情况下，如果需要，可以谨慎地提供胎儿并输注新生儿。如果预计在妊娠34周前进行分娩（或如果羊膜穿刺术提示肺部未成熟），应在分娩前至少48小时给予倍他米松以增强胎儿肺部成熟。

预防RhD同种免疫

因为RhD免疫接种是由于RhD阴性母亲暴露于RhD抗原而发生的，所以预防的主要方法是避免母体暴露于抗原。 Rh免疫球蛋白降低了RhD抗原对母体免疫系统的可用性，尽管其防止RhD同种免疫的确切机制尚不清楚。

Rh免疫球蛋白由从高反应性致敏供体获得的分级人血浆制备。筛选血浆中的乙型肝炎表面抗原和抗HIV-1。球蛋白有几种剂量可用于肌内注射。自1967年使用以来，Rh免疫球蛋白大大降低了Rh同种免疫的发生率。 300微克（或1U）的Rh免疫球蛋白可以在母体循环中中和30mL胎儿RhD阳性血液。

由于胎儿出血的最大风险发生在分娩和分娩过程中，因此Rh免疫球蛋白最初仅在产后即刻进行。这导致1-2％的失败率，这被认为是由于在产前期间母亲暴露于胎儿红细胞引起的。因此，使用Rh免疫球蛋白的适应症已经扩大到包括可能增加经胎盘出血风险的任何产前事件（例如羊膜穿刺术）。在妊娠28周时常规预防性施用Rh免疫球蛋白现在是标准治疗方法。尽管坚持这种建议的Rh免疫球蛋白方案，0.27％的初产RhD阴性患者仍然变得敏感。虽然这是一个很低的比率，但鉴于它是可以预防的，它仍然是不可接受的。

每位参与孕妇护理的保健医生都有责任通过适当使用Rh免疫球蛋白来预防RhD同种免疫。 方框15-1列出了Rh免疫球蛋白的适应症和剂量。

不规则的抗体

尽管RhD同种免疫是新生儿溶血性疾病的最常见原因，但Rh系统（C，c，E，e）和其他血型系统（如Kell，Duffy或Kidd）中的其他抗原也可引起 胎儿溶血病。 Kell抗原可引发类似于RhD同种免疫的强IgG应答。

方框15-1

RH免疫球蛋白的适应症和剂量

         在第一次产前检查时对所有孕妇进行血型和抗体筛查。

         具有阴性初始筛选的RhD阴性的女性应该在28周时重复筛查。

         那些在28周时筛查阴性的女性应该接受300μg的Rh免疫球蛋白（预防性）。

        那些筛查阳性的女性应该确定抗体。如果RhD阴性，他们还应该接受300μg的Rh免疫球蛋白。

        所有孕妇谁是的RhD阴性，谁不致敏（抗d负）和谁的经验（1）自然或人工流产，（2）宫外孕，（3）显著阴道出血，（4）羊水，穿刺，（5）腹部创伤，或（6）头部形式应在妊娠12周前接受50-100μg的Rh免疫球蛋白，并在12周后给予300μg。

        Rh免疫球蛋白对于完全的摩尔妊娠不是必需的，但是对于可能存在胎儿组织的部分磨牙妊娠是必要的。因为在撤离时并不总是清楚，所以应给予300μg免疫球蛋白。

        胎儿出血的最大风险是在分娩时。 Rh免疫球蛋白（300μg）应在分娩后72小时内常规给予所有Rh阴性，抗D阴性的女性，这些女性患有Rh阳性儿童。

        如果由于出血过多（> 30mL胎儿血液疑似或通过Kleihauer-Betke测试记录），则需要额外的Rh免疫球蛋白。
               
出于这个原因，即使在RhD阳性的女性中，任何妊娠期阳性抗体筛查都应该进行抗体鉴定和滴度的随访。 如果抗体筛选对于一种或多种与新生儿溶血性疾病相关的抗体呈阳性，则应以与RhD致敏妊娠相似的方式进行妊娠。

可能的例外是Kell致敏。 在这种情况下，抗体滴度对于检测胎儿贫血并不可靠，可能是因为贫血更多地是由于抑制造血作用而不是溶血作用。 在这种情况下，MCA收缩期峰值速度仍然是贫血的良好预测因子。 在任何侵入性测试之前测试父亲的Kell抗原状态是非常重要的，因为90％的人口是Kell阴性的。

参考：hacker & moore’s essentials of obstetrics & gynecology---6e