13 多胎妊娠与乳房发育不良

本章的临床关键

        在美国和其他发达国家，多胎妊娠增加，目前至少占活产婴儿的3.5％。这种增加的两个主要原因是使用辅助生殖技术（ARTs）来治疗不孕症，以及有孩子的妇女的产妇年龄增加。双胞胎的可能性是35岁以上女性的两倍。妊娠并发症如先兆子痫，早产，胎儿生长不良和单绒毛膜激素，会显着增加多胎妊娠围产期发病率和死亡率的风险。

        预后和发病风险取决于接合性（受精卵的遗传构成）。妊娠的超声评估有助于确定接合性。单卵双生子（单绒毛膜炎）更可能涉及先天异常，体重不一致，双胎输血综合征（TTTS）和其他发病率。不一致的胎儿性别证实了双卵子（两个绒毛膜）的妊娠和厚的羊膜毛细血管隔膜的可视化暗示了双卵双胞胎。确认合子性可能需要在分娩时详细检查胎盘。
               
        多胎妊娠必须发生重要的生理适应。在正常妊娠中，母体血容量比非妊娠基线增加40％（2L），而在多次妊娠中，血容量增加3L或更多。这些变化与铁和叶酸缺乏的风险显着增加，以及先兆子痫，高血压和母亲呼吸问题如呼吸短促（呼吸困难）的增加有关。

        怀孕和分娩期间双胎妊娠的管理取决于怀孕期间出现的问题类型，例如早产，胎儿生长不良，高血压疾病以及胎儿在分娩时如何出现。关键是建立一个管理计划，确保在学期或接近学期安全交付。通常，如果第一对双胞胎（双胞胎A）处于顶点位置并且通过阴道途径递送，则计划阴道递送双胞胎B。当双胞胎A是臀位时，普遍的共识是双胞胎的出生应该通过剖腹产。

        常见的表现形式包括臀位（最常见），面部和眉毛。面部和眉毛呈现分别发生在大约1/500和1/1400的分娩中。复合和肩部表现很少见，通常与早产有关。持续的眉毛呈现几乎总是需要剖腹产。
               
多胎妊娠被定义为两个或更多个胚胎或胎儿同时占据子宫的任何妊娠。将多胎妊娠视为妊娠并发症至关重要。由于双胞胎的平均孕龄约为36周，因此多胎妊娠的围产期死亡率和发病率不成比例地超过单胎妊娠。由于与两个（或更多）胎儿和胎盘以及快速扩大的子宫相关的额外生理应激，产妇发病率也增加。

术语胎位不正性难产包括除递送顶点之外的任何胎位，并且包括臀位，面部，眉毛，复合和肩部呈现。胎儿和母体因素都会导致错误表现的发生。最常见的错误表现是臀位。

多个妊娠

多个妊娠包括双胞胎，相同和兄弟，以及由三个或更多胎儿组成的高阶多胎妊娠。


表13-1

*排卵和卵子卵裂之间的时间间隔。

双语的病因学和分类

由于胚胎分裂（即，相同或单卵子孪生）或在单个月经周期中产生的两个或更多个卵的受精（即，兄弟或双卵双胞胎），多次妊娠发生。由于双卵双胞胎是由分开的卵产生的，它们在结构上是独特的妊娠共存于单个子宫中，每个子宫都有自己的羊膜，绒毛膜和胎盘。单胚受精卵在胚胎发生的不同阶段由单个受精卵的卵裂产生，因此胎膜和胎盘的排列将取决于胚胎分裂的时间（表13-1）。胚胎分裂越早，膜和胎盘就越分开。如果在受精的最初72小时内发生分裂，则膜将是双肾的，具有厚的四层中间膜的二色离子。如果在发育4至8天后发生分裂，当绒毛膜已经形成时，单绒毛膜，双羊膜双胞胎将与薄的双层隔膜一起进化。如果在8天后发生分裂，当羊膜和绒毛膜已经形成时，结果将是单绒毛膜，单羊膜，双胞胎，其存在于没有隔膜的单个囊中。在所有同卵双胞胎中，30％是二氯离子，双羊膜，69％是单绒毛膜，双羊膜。只有1％的双胞胎是单胺离子。由于双胞胎共有这种类型的囊，没有介入膜，脐带缠绕的风险很高，导致这对双胞胎的净死亡率几乎达到50％（图13-1）。

发生率和流行病学

双胞胎约占美国所有新生儿的3.5％。单卵双胞胎的频率取决于非常罕见的生物事件（胚胎分裂），在所研究的每250个分娩中约1个种群中是恒定的。然而，由于母亲多次排卵而产生的双卵孪生的频率受到家族史，种族和母亲年龄的强烈影响。母系谱系中双卵双胞胎但不是同卵双胞胎的家族史增加了后代中双卵双胞胎结合的可能性。在尼日利亚西部，22个妊娠中有1个发生孪生，而在美洲原住民和因纽特人群中，孪生不到这个比例的五分之一。 35岁以上女性的双胞胎是25岁女性的两倍。根据这些统计数据，大约三分之二的自发受孕双胞胎是兄弟姐妹，三分之一是同卵双胞胎（同卵双生）。然而，近年来，随着排卵诱导剂的广泛使用和体外受精后转移多个胚胎的实践，多合子多胎妊娠的发生率显着增加。在使用促性腺激素治疗后，克罗米芬使用后多胎妊娠的发生率约为6-8％，约为20-30％。

杂合性的测定

双胞胎的预后和预期发病率在很大程度上取决于接合性：同卵双胞胎更可能有先天性异常，体重不一致，双胞胎输血综合征，神经系统疾病，早产和胎儿死亡。因此，在首次确诊多胎妊娠后，确定接合性是最重要的下一步。

妊娠的超声评估通常非常有助于确定接合性。

不一致的胎儿性别的成像证实了双卵的妊娠。厚的羊膜绒毛膜隔膜的可视化暗示了双卵双胞胎，在膜隔膜的基部存在“峰”或倒“V”（图13-2，A）。相反，在单绒毛膜妊娠中，分隔膜相当薄（见图13-2，B）。因为早期胚胎分裂很少会导致具有单独胎盘的二色离子，双羊膜双胞胎，这些发现并不是确定的。同样，在极少数的后遗传事件中，单绒毛膜双胞胎可能是性别不一致的。因此，对合子性的明确诊断可能需要在分娩后详细检查胎盘。百分之三十的双胞胎会有不同的性别，因此是双性恋。 23％有单绒毛膜胎盘，因此是单卵的。 27％的人会有相同的性别，多绒毛膜胎盘，但血型不同，因此必须是双卵子。百分之二十的人将拥有相同的性别，多绒毛膜胎盘和相同的血型。对于后一组，将需要进一步的研究，例如人类白细胞抗原（HLA）分型或DNA分析，以确定接合性。

双重过程的异常

在单卵多胎妊娠中，孪生过程中的异常相对常见，包括连体双胞胎，胎盘间血管吻合术，双胎输血综合征（TTTS），胎儿畸形和脐带异常。


图13-1用同卵双胞胎发现的主要类型双胞胎胎盘的图解表示。 （重绘来自Benirschke K，Driscoll SG：人胎盘的病理学，纽约，1974，Springer-Verlag，第263页。）

连体双胞胎

如果胚胎的分裂很晚发生（13天，胚胎盘完全形成后），胚胎的裂解将是不完整的，导致融合的双胞胎。幸运的是，这是一个非常罕见的事件，发生在70,000次交付中。根据不完全分裂的解剖位置对连体双胞胎进行分类：胸廓（前部），臀部联体儿（后部），颅骨（头部）或坐骨联体（尾部）。大多数这样的双胞胎是胸腺。连体双胞胎的分娩经常需要剖腹产，但在出生后，这些妊娠在许多情况下具有令人惊讶的乐观预后。更先进的现代成像技术允许对共用器官进行详细绘图，并进行更成功的手术分离。

胎盘间血管吻合术

胎盘内血管吻合几乎全部发生在单绒毛膜双胎中，发生率为90％或更高。最常见的类型是动脉 - 动脉，其次是动脉 - 静脉，然后是静脉 - 静脉。

通过胎盘在两个胎儿之间的血管通信可能引起许多问题，包括流产，羊水过多，TTTS和胎儿畸形。总体而言，双胞胎中轻微和主要先天性畸形的发生率是单胎的两倍，单绒毛膜双胎中发生畸形的发生率更高。

双胎输血综合症

胎盘中不平衡吻合的存在（通常是动脉 - 静脉连接）导致一种综合征，其中一只双胞胎的循环灌注另一种双胞胎（即TTTS）在约10％的单卵双胞胎中的循环。在这种综合征中，来自“供体双胞胎”的动脉血进入胎盘（通过脐动脉）并被属于“受体双胞胎”的脐静脉系统吸收，这导致来自“供体”的血液净转移“给收件人双胞胎。胎儿并发症包括血容量不足，低血压，贫血，羊水过少和供体双胞胎中的生长受限，以及受体双胞胎中的血容量过多，羊水过多，高粘血症，血栓形成，高血压，心脏肥大，红细胞增多症，水肿和充血性心力衰竭。两个双胞胎都有可能因循环紊乱而死亡，并且由于子宫过度用羊水过多而导致妊娠易于早产。


图13-2 A，具有厚的垂直羊膜 - 绒毛膜隔膜（膜）的实时超声波将一个双胞胎（左侧）与右侧的第二个双胞胎分开。 箭头（右）指向“峰值”或“倒V”表示双卵双胞胎。 B，一个薄的垂直膜的超声波将左侧的一个双胞胎与右侧的第二个双胞胎分开，这表明单绒毛膜妊娠袋。 ANT PLAC，前胎盘; TRV，膜的横向视图。

使用超声诊断双胞胎至双胞胎输血。 通常，供体双胞胎较小并且可能具有羊水过少，膀胱缺失和贫血。 另一方面，受体双胞胎较大，可能存在羊水过多，心脏扩大，腹水或水肿（图13-3）。


图13-3双胎输血综合征的超声检查，羊水腔内有一对双胞胎（左上），液体体积减少，胎膜与羊水腔内的第二对胎儿分离，液体过量（右侧）和扫描图像的下半部分）。 ANT PLAC，前胎盘; MEMB，膜（羊膜）; PCI，胎盘脐带插入; SAG，矢状面观。

鉴于未经治疗的TTTS的预后不良（任何双胞胎的存活率约为50％），在接受双胞囊的流体减少的连续羊膜腔穿刺术或胎盘表面的吻合血管的激光光凝术治疗均在专门的中心进行。

胎儿畸形

动脉 - 动脉胎盘吻合术可导致胎儿结构畸形。在这种情况下，来自供体双胞胎的动脉血进入受体双胞胎的动脉循环，并且逆转的血流可能由于滋养细胞栓塞而在关键器官或闭锁内引起血栓形成。接受者双胞胎在血液相对较差的情况下以相反的方向灌注，不能正常发育。这种所谓的心脏孪生双胞胎通常具有发育不良和/或变形的腹部头侧解剖发育，但通常具有完全形成的下肢。

脐带异常

脐带异常在双胞胎中发生频率较高，主要与单绒毛膜双胞胎有关。在约3-4％的双胞胎中不存在一条脐动脉，而单个的单胎为0.5-1％。没有一条脐动脉是显着的，因为在30％的这种情况下，它与其他先天性异常（例如肾发育不全）有关。边缘和腭状脐带插入也更频繁地出现在双胞胎中并且可能导致生长异常，特别是在妊娠晚期。

保留死亡胎儿综合症

一个双胞胎在远离足月的宫内死亡并不罕见，而剩下的双胞胎和怀孕仍然可行。随着时间的推移（在超过20周的妊娠3周或更长时间后），保留的死胎综合症可能发展，其中包括由于将具有促凝血酶原激酶样活性的无活力胎儿材料转移到母体中而在母体中传播的血管内凝血病。母亲的血液循环。在这种情况下，应每周检查一次母体血小板计数和纤维蛋白原水平，以确定可能的凝血异常。如果死亡发生在妊娠12周之前，死胎将被重新吸收。超过这个时间，胎儿会收缩并变得脱水和变平（胎儿乳头状突起）。

用多个胎儿改变物理生理适应性

多次妊娠会夸大许多对妊娠的正常母体生理反应。在正常妊娠中，母体血容量增加40％（非妊娠基线2L），在双胞胎中，这种增加可能是3L或更多。血液量增加以及对铁和叶酸的需求增加了母亲贫血的风险，并使患者不能忍受感染，分娩和早产的压力。在多胎妊娠期，先兆子痫和妊娠期高血压几乎翻了一番。与多胎相关的子宫大小增加可引起母体呼吸困难，由于腔静脉压迫引起的直立性低血压，以及由于输尿管受压导致的肾功能受损。

诊断

诸如产妇家族双卵子结合病史，使用生育药物，母亲感觉比以前怀孕更大的感觉，或者胎儿运动过度的感觉等历史因素都会引起对双胞胎的怀疑。身体体征，包括体重增加过多，子宫底膜过度生长，以及胎儿心脏在子宫的单独象限中听诊都是暗示性的，但不是诊断性的。怀疑多胎妊娠时应进行产科超声检查。多胎妊娠的诊断需要进行超声检查，证明两个独立的胎儿和心脏活动，并且可以在妊娠6周时进行。

产前管理

由于早产的高风险，强化产前管理计划应针对延长妊娠期和增加出生体重，以降低围产期发病率和死亡率。多个妊娠的并发症见专栏13-1。

方框13-1

多个符号的复杂性

产妇

贫血

羊水过多

高血压

早产

产后子宫收缩乏力

产后出血

先兆子痫

剖腹产

胎儿

胎位不正

前置胎盘

胎盘早剥

胎膜早破

早熟

脐带脱垂

胎儿宫内生长受限

先天性异常

围产期发病率增加

围产期死亡率增加

第一和第二孕期

在16至22周之间，每2周对患者进行一次超声宫颈长度评估，因为不合适的子宫颈在多次妊娠时更常见。如果在没有收缩的情况下注意到明显的缩短，可以将缝合线（环扎术）放置在子宫颈中，尽管宫颈环扎术的益处最近已经受到详细检查，并且是具有相互矛盾的发现的多个临床研究的主题。由于对总体卡路里，铁，维生素和叶酸的需求增加，评估了母亲饮食的充足性。医学研究所（IOM）建议双胞胎女性在怀孕期间共获得16.0至20.5公斤（35至45磅）。然而，最佳体重增加在某种程度上取决于孕前体重指数（BMI），因为肥胖女性（BMI> 30）比怀孕前体重正常的女性体重增加更少。

第三孕期

在妊娠晚期，预防早产是至关重要的。通过超声波测量密切监测子宫颈，以便早期消退和扩张，这可能先于坦率的早产。在24至28周时宫颈长度小于25mm与早产风险加倍有关。已经开展了延长双胎妊娠时间的干预措施，例如卧床休息，连续子宫活动监测，住院治疗和预防性阴道黄体酮，但一直没有显示延长妊娠期。然而，大多数专家使用这些疗法的组合，针对患者的情况进行个性化。

不一致的胎儿生长，其表现为一个胎儿使其生长速度变平，是发病率和死亡率的原因。从胎儿生长低于正常曲线开始，每24至6周开始通过超声监测胎儿生长，进行额外的胎儿监测（例如，生物物理测试，非应激胎心率评估）。应密切监测患者的先兆子痫迹象，包括非依赖性水肿，尿蛋白和动脉血压升高的发展。

由于双胞胎的死产率和生长受限率高于单胎，因此至少每周应通过非应激试验（NST）或36周以后的生物物理特征（BPP）评估确认胎儿健康状况，并且在出现并发症时应尽早确认胎儿健康状况。宫内生长受限（IUGR），不一致的生长，高血压或羊水过多。如果胎儿有IUGR，脐动脉多普勒对胎儿健康的评估有助于确定分娩的时间，以防止胎儿死亡（见第7章）。不应使用收缩压力测试（CST），因为这些怀孕已经倾向于早产。

产时管理

早产的治疗

其他地方讨论了早产的治疗（见第12章），但多胎妊娠带来了特殊的挑战。这些妊娠中的宫缩抑制的相对禁忌症包括34周或更长的胎龄，一个或多个胎儿的生长障碍，关于生物物理监测的胎儿状态和先兆子痫。积极的安胎通常涉及在母亲中使用具有不良心血管作用的药剂，例如β-模拟物，硫酸镁和钙通道阻滞剂。这些药物，特别是与产前皮质类固醇治疗相结合时，与母体容量超负荷和充血性心力衰竭有关。专栏13-2提供了一系列必要的先决条件，用于管理妊娠合并多胎妊娠的分娩。

在单羊膜双胎的特殊情况下，剖宫产分娩通常需要34至36周才能完成，因为致死性脐带缠绕的风险增加。对于双肾双胎妊娠，递送管理概述如下。

顶-顶演示

要为母亲和婴儿选择最安全的分娩途径，必须准确了解胎儿的表现。按照惯例，呈现的双胞胎被指定为双胞胎A，而第二对双胞胎被指定为双胞胎B.

方框13-2

多重采访的内部管理的前提条件

二级或三级护理中心

如有需要，可以配备立即剖腹产的产房

功能良好的大口径静脉输液管（例如，16号），用于快速给药液体和血液

血液可用于输血

能够同时持续监测胎儿心率

麻醉师可以立即进行全身麻醉，对于第二对双胞胎的分娩，需要进行宫内操作或剖腹产手术

两名产科医生为分娩做了擦洗和护理，其中一名擅长宫内操作和第二对双胞胎分娩

用于确定双胞胎的精确呈现的成像技术（即，超声波检查）

两名儿科医生，其中一名擅长新生儿的即时复苏

适当数量的护士，协助分娩和护理新生儿的婴儿（双A）-顶点（双胞胎B）发生的时间的50%，其次是顶-臀位，臀位-顶，臀位-臀位。

顶点 - 顶点双胞胎的管理方式与单例顶点表示类似。在分娩期间应同时监测胎心率（图13-4）。催产素（Pitocin）可用于控制低张力收缩。在递送第一对双胞胎后，将脊髓夹紧（鉴定为双A）并切割，但是直到第二胎儿已经被递送以防止未经交付的胎儿通过胎盘血管吻合术的潜在出血，才获得脐带血样品。然后进行阴道检查以评估第二对双胞胎的表现和站位。如果第二个双胞胎仍在顶点呈现中，则预期会自发传递。如有必要，可以使用镊子或真空来辅助顶点第二对子的输送。由于第二对双胞胎脐带脱垂，胎盘早剥和表现不佳的风险增加，因此必须仔细注意胎儿心脏监测。

在递送第二胎儿后，可以获得脐带血样品并递送胎盘。应注意不要破坏胎膜，因为这些通常会揭示双胞胎的接合性。在胎盘分娩后，应密切监测子宫张力，因为多胎妊娠后产后疼痛和出血的发生率增加。有关预防产后出血的信息，请参阅第10章。


图13-4双胎妊娠的胎心率（FHR）追踪。 一对双胞胎（黑暗追踪）的FHR加速度明显高于第二对双胞胎（较轻的追踪）。 两种加速度都表明两个双胞胎的“胎儿幸福感”状态。

方框13-3

双胞胎发病率和死亡率的原因

呼吸窘迫综合症

出生创伤

脑出血

出生窒息

出生缺氧

先天性异常

死胎

早熟

其他介绍的管理

随着胎儿胎儿的分娩，胎儿受伤的风险增加。出于这个原因，臀位和后顶双胞胎通常通过剖腹产分娩。当考虑顶点臀位或顶 - 横向双胞胎的递送时，母亲的知情同意和产科医生的技能是在剖宫产和阴道分娩之间进行选择的决定性因素。虽然目前没有科学证据表明剖腹产手术优于顶尖臀位，但是提取臀位第二对子的困难可能导致脐带脱垂，头部陷入，颈部损伤和窒息。除非产科医生对治疗这些问题感到满意，否则计划剖腹产是唯一合理的选择。

围产期结果

双胎妊娠的高围产期死亡率（每千名新生儿30至50），大约是单胎妊娠的五倍，主要归因于早产和先天性异常（专栏13-3）。出生窒息也是一个重要因素，因此第二对双胞胎的初生双胞胎围产期死亡率的两倍也就不足为奇了。与单胎相比，产前创伤并发症（剖腹产和阴道分娩）死亡的次数是第二胎双胞胎的四倍，第一胎双胞胎的频率是两倍。先天性异常和死产约占围产期死亡率的三分之一。在双胞胎中，死产的频率是单身的两倍。脑出血，窒息和缺氧占整个围产期死亡率的十分之一。

双胎妊娠的脑瘫增加了四倍。多胎妊娠中发病率的增加与胎盘和解剖学异常以及与分娩相关的创伤有关。低出生体重（双胞胎的平均出生体重为2395，单胎3377g），早产，IUGR可能导致永久性脑损伤。出生后，双胞胎平均比4周龄的同类出生体重更短，更轻。

具有超过两个胎儿的多个手术

尽管胚胎分裂和多排卵可导致更高阶的多胎妊娠（三胞胎和更高），但今天最常见的原因是使用排卵诱导剂的医源性。自发性三胞胎的发病率为8000分之1，自发性四胞胎的发病率为700,000分之1。然而，由于辅助生殖技术的广泛使用，目前对三胞胎发病率的估计是3000个出生中的1个。在过去的二十年中，这一比率增加了两倍。最近，针对不育症的晚期治疗，例如体外受精（IVF），一直致力于减少多胎分娩。由于在胚泡阶段（第5天）胚胎冷冻和选择性单胚胎移植，IVF导致双胞胎和高阶多胎分娩显着减少。

随着胎儿数量的增加，早产会增加。三胞胎的平均妊娠时间为33周，而四胞胎的平均妊娠时间仅为29周，平均出生体重分别为1818和1395g。从理论上讲，高阶倍数的传递可以遵循上面针对双胞胎概述的原则。然而，在当代实践中，几乎所有的高阶倍数都是通过剖腹产来实现的，以降低这些非常早产的发病风险。三胞胎和四胞胎的围产期死亡率为每千名新生儿50至100，这是双胞胎的两倍。

胎儿表现

子宫内胎儿的错误表现包括臀位，面部和眉毛呈现，臀位最常见，面部和眉毛分别发生在约500和1/1400的分娩中。复合和肩部表现很少见，通常与早产有关。

臀位表现

当胎儿臀部或下肢进入母体骨盆时发生臀位。臀位的发生率占所有分娩的4％。在28周之前，大约25％的胎儿作为臀位出现。随着胎儿的生长和占据更多的子宫，它倾向于呈现顶点呈现以最好地适应子宫的边界和形状。到妊娠34周时，大多数胎儿已经呈现出顶点呈现位置。

病因

倾向于臀位呈现的主要因素是早产。所有单身马裤中约有20-30％具有低出生体重（<2500g）。然而，胎儿结构异常（例如，脑积水）可能限制胎儿作为顶点呈现的能力。在后膛呈现中，结构异常的发生率大于顶点的6％或2至3倍。其他病因包括子宫异常（例如，双角子宫），多胎妊娠，前置胎盘，羊水过多，收缩的母体骨盆和阻塞产道的盆腔肿瘤。

分类

臀位呈现有三种类型：明显，完整，不完整或者是脚（图13-5）。当两个胎儿的大腿弯曲并且两个下肢都伸展到膝盖时，发生弗兰克臀位。完整的臀位有两个大腿弯曲，一个或两个膝盖弯曲（坐在“深蹲”位置）。不完整（或踢脚）的臀部有一条或两条大腿伸展，一条或两条膝盖或双脚位于臀部下方。在足月，65％的后膛胎儿是坦率的，25％是完整的，10％是不完整的。

诊断

臀位呈现的诊断通常可以通过Leopold检查（见第8章）进行，其中坚硬的胎儿头部在基底区域被触诊，较软的较小的臀位占据耻骨联合上方的子宫下段。在一个坦率的分娩时，可以在阴道检查时触诊胎儿臀部，肛门，骶骨和坐骨结节。完整的后膛，脚，脚踝，通常臀部可通过扩张的子宫颈触及。对不完整的臀位进行阴道检查可发现一只或两只胎儿足，但超声可能是明确诊断所必需的。


图13-5臀位表现类型。

怀孕管理

排除胎儿和子宫异常。如果在34周后怀疑臀位预先，则应检查产前记录和任何先前的超声检查是否存在子宫肌瘤，苗勒异常或胎儿结构异常。如果可疑，应进行彻底的超声波检查。

外部头的版本。外部头部版本（ECV）是一种程序，其中产科医生在超声引导下通过外部子宫操作手动将后膛胎儿转换为顶点呈现。 ECV可以在分娩前的术语中用于分娩。在妊娠36至37周之前不进行版本，因为早产胎儿有自发恢复到臀位的趋势。该手术必须在配备进行紧急剖宫产手术的医院进行，因为胎盘早剥或脊髓压迫的风险很小。患者应该进行静脉通路，并且在版本尝试之前8小时内应该没有任何口腔，以防需要紧急递送。子宫胎盘功能不全，前置胎盘，不安全的胎儿监测，高血压，宫内生长受限，羊水过少或以前的子宫手术史的证据是外部头部版本的禁忌症。外部版本的即时成功率为35-76％。虽然ECV已被证明可降低剖宫产率，但围产期死亡率并未受此程序的影响。只有2％的成功学期版本会恢复到臀位。

分娩管理

阴道交付。随着随机试验的公布，证明阴道臀位分娩与计划剖宫产相比，围产期死亡率增加，在符合严格标准的患者的选定中心进行阴道臀位分娩。方框13-4总结了这些标准。现在大多数实践中的护理标准是通过剖腹产来传递所有的马裤，以避免脐带脱垂，头部陷入，出生窒息和产伤的潜在发病率。

臀位分娩可能是在剖宫产是不可能或不安全的情况下出现的，阴道分娩的臀位仍然是一个重要的从业者技能。

方框13-4

BREECH演示的阴道交付标准

胎儿必须处于坦率或完整的臀位。

孕龄应至少36周。

估计胎儿体重应在2500至3800g之间。

胎头必须弯曲。

母体骨盆必须足够大，如通过X射线骨盆测量*评估或通过事先分娩相当大的婴儿进行测试。

剖腹产必须没有其他母亲或胎儿适应症。

麻醉师必须出席。

产科医生必须经验丰富。

必须擦洗助手并做好准备以引导胎头进入骨盆。

一旦胎儿自发地输送到脐部（图13-6，A），就会发出轻微的向下牵引，直到肩胛骨出现在阴道口（见图13-6，B）。 在肩胛骨分娩后，通过将每只手臂依次扫过胎儿胸部来递送肩部，直到胎儿头部仍然无法使用（见图13-6，C）。 一旦肩部已经分娩，头部通过手动弯曲胎头，一只手在头骨底部弯曲头部，而操作者的另一只手应用于胎儿上颌骨向下屈曲（见图13-6） ，D）。 一些产科医生经常使用Piper镊子，因为这种方法已经被证明可以导致头部的输送对胎儿的创伤最小（见图13-6，E）。

剖腹产

在臀位阴道分娩的过程中，胎儿的较大部分连续递送胎儿头部，最大部分是胎儿头部。在早产儿中，腹部比头部小得多，因此下肢，腹部和躯干可能通过不完全扩张的子宫颈传递，使胎儿头部被困住。这可能导致胎儿窒息和产伤。因此，由于头 - 腹尺寸差异，因此通过剖腹产优先递送早产臀位胎儿。剖腹产手术目前优于早产儿和足月臀位儿，尽管如果不采取手臂和头部的分娩，仍会发生明显的创伤。

并发症和结果

即使采用最佳管理，臀位胎儿的围产期死亡率约为每千名活产婴儿中25例，而非暴力胎儿则为每千人12至16例。当排除早产和多胎妊娠时，臀位胎儿的围产期死亡率仍显着高于顶点胎儿。导致围产期发病率和死亡率增加的因素包括致命的先天性异常，早产，产伤和窒息。窒息通常是由于分娩时脐带脱垂或后续头部的俘获造成的。只要对胎儿施加强力牵引并且可能涉及臂丛（Erb麻痹），咽部和肝脏，就会发生出生创伤。



图13-6部分臀位摘除术。 A，在自发输送到脐部后，对婴儿的骨盆施加牵引力。 当肩胛骨可见时，躯干的旋转允许前肩的递送。 B，通过向下牵引传递前肩。 C，通过向上牵引传递后肩。 通过夹住胎儿肱骨（插图）以数字方式释放后臂。


图13-6，续D，使用Mauriceau-Smellie-Veit机动传递后来的头部。 施加Ab-D标称压力以维持胎儿头部的屈曲。 E，使用Piper钳传递后来的头部。

面孔呈现

当胎儿头部过度伸展时，面部呈现发生，使得下巴和眼眶之间的胎儿面部是呈现部分。 发病率约为500分之一。

病因

面部表情的病因有点神秘。 在正常顶点递送期间，胎儿头部明显弯曲，胎儿枕骨为主要部分。 允许胎儿以明显延长的头部进入骨盆的因素包括极度早产，高母亲平价和先天异常，例如胎儿甲状腺肿。 在大多数情况下，没有明显的病因。


图13-7颏前颜面表现的自然分娩。注意耻骨联合下的头部屈曲。
首先出现下巴，然后是鼻子，眉毛，顶点和枕骨。

诊断

面部表现的诊断通常在分娩时进行阴道检查时进行，此时胎儿口腔和鼻子的软组织在颧骨和眶脊附近被注意到。然后通过超声检查确认面部表情。由于无脑胎儿首先均匀存在面部，因此在怀疑面部表情时应排除无脑畸形。

胎头将无法延伸到更远的地方来完成排斥过程。因此，必须通过剖腹产手术治疗精神后部病例和持续性横梁的病例。因为横向薄膜的最终旋转可能仅在母体推动的一段时间后发生，所以耐心是必要的。大约一半的内镜和外翻横向表现自发地旋转到前外侧位置。当发生自发性阴道分娩（图13-7）或低镊子分娩时（图13-8），面部表现的围产期发病率和死亡率与顶点呈现相似。

分娩机制

根据胎儿颏部（颏）的位置来分类呈现面的位置。大约60%的面部表现是诊断前颏前，而15%是颏横和25%颏后部。面部呈现的分娩机制与最长直径（颏到眉）横向进入骨盆的顶点表现相似。随着劳动的进行和脸部下降到中平面，内部旋转发生在垂直轴上。如果颏在耻骨联合前旋转，应期待阴道分娩。钳子，但不是真空，可应用于协助，如果满足先决条件。然而，如果颏向后旋转。

其他介绍

当胎儿的呈现部分位于面部轨道和前囟门之间时，会出现眉毛呈现（图13-9）。这种类型的呈现是胎儿头部伸展的结果，使得它处于屈曲（顶点呈现）和过度伸展（面部呈现）之间的中间。发病率约为1400分之1。通过眉毛呈现，呈现直径是超主要直径，其比面部或顶点呈现的呈现直径长得多。

产时管理是期待的，因为眉头呈现是不稳定的。 50％到75％将转换为面部演示，通过扩展或顶点演示


图13-8辛普森钳应用于颏前颜面表现。


图13-9浏览演示文稿。 注意大的呈现直径（枕骨）。


图13-10肩部呈现。注意胎儿的横向位置，背部朝下，不能阴道分娩。

屈曲，随后将阴道分娩。通过持久的眉毛呈现，大的呈现直径使得阴道分娩不可能，除非胎儿非常小或母体骨盆非常大，并且必须通过剖腹产来完成分娩。长期分娩（30-50％）和功能失调（30％）的发病率增加。与面部表情一样，禁止使用中骨盆平面传递和将眉毛呈现转换为顶点呈现的方法。围产期发病率和死亡率与顶点表现相似。

当胎儿四肢（通常是手）在呈现部分（头部）旁边脱垂并且两个部分同时进入母体骨盆时，发生化合物呈现。对于过早的妊娠，这种表现更频繁地发生。手部或手臂与胎儿头部一起脱落的发生率是700次分娩中的1次，并且期待管理。通常胎儿的脱垂部分不会干扰分娩。如果手臂脱垂，最好等到头部下降时它是否会移开。如果没有，可以轻轻地向上推动臂，同时通过基底压力向下推动头部。如果完全肢体脱垂并且胎儿转为肩部呈现（图13-10），则必须通过剖腹产来完成分娩。

参考：hacker & moore’s essentials of obstetrics & gynecology---6e