12 产科并发症

本章的临床关键

        早产是婴儿发病率和死亡率的主要原因。早产（PTB）定义为从孕周20周至37周发生的分娩。当早产或自发发生或在胎膜早破（PROM）存在时，必须对其进行适当管理以防止早期分娩。通过评估和治疗感染，确保胎儿肺成熟以及计划尽可能接近足月的安全分娩，最好地预防和控制早产和分娩。

        在过去的30年中，感染被认为是早产和分娩的主要原因。然而，治疗感染并未阻止早产，但降低了与之相关的发病率。今天，预防早产和分娩的重点是胎盘 - 子宫血管失调，吸烟，心理社会和工作场所压力。这些情况与早期分娩的风险和胎儿生长不良有关。用于治疗不孕症的辅助生殖技术（ARTs）导致孪生和高阶倍数的发生率增加，这增加了早产的风险。

        胎儿宫内生长受限（IUGR）定义为怀孕期间胎儿生长不良和出生时体重减小。使用IUGR，婴儿出生体重低于第10百分位数，约25％的早产儿属于此类别。 IUGR的原因是母体，胎盘和胎儿。主要的母体危险因素是营养不良，吸烟和代谢性疾病，如高血压和糖尿病。胎盘因素主要与妊娠早期适当植入失败有关。最近，糖尿病女性的代谢失调已经显示出对胎盘功能产生不利影响并导致胎儿生长不良。胎儿因素主要限于慢性胎儿感染和异常发育。

        当及时发生分娩失败并且胎儿在妊娠42周或之前没有分娩时，发生后期分娩。在过去的30年中，从业者已经认识到，从胎龄41周开始，胎儿窘迫的风险增加，胎儿不能继续生长，增加了发病率和死亡率的风险。因此，已经开发了胎儿评估技术来评估当分娩和分娩时胎儿的健康状况。当发现胎儿窘迫的迹象时，应该诱导分娩以从可能充满敌意的环境中拯救胎儿。

        胎儿宫内死亡（IUFD）是妊娠20周和分娩开始之间的胎儿死亡。随着IUGR和早产妊娠管理的改善，IUFD的发病率急剧下降。如果没有仔细的尸检和胎儿的遗传学研究，其余的原因通常很难确定。管理应解决母亲等待自发性劳动的风险与引产劳动的风险。分娩后对家庭的社会心理支持很重要。它应解决对胎儿死亡原因的担忧，以及如何在下一次怀孕期间降低类似事件的风险。
               
大约30％的孕妇被认为是产科并发症的高风险。早产的家族史，先前的产科问题，例如复发早期妊娠丢失，早产或胎儿死亡，以及诸如高血压，糖尿病和肥胖等医学问题被认为会增加产科并发症的风险。

本章详细介绍了早产和分娩的原因和治疗方法，胎膜早破（PROM），胎儿宫内生长受限（IUGR），术后妊娠和宫内胎儿死亡（IUFD）。尽管多年来对这些问题进行了研究和研究，但其原因尚未完全明了。

早产

在世界范围内，早产和分娩是围产期发病率和死亡率的主要原因。虽然在美国出生的婴儿中只有不到12％是早产儿，但他们对新生儿发病率和死亡率的贡献在50-70％之间。早产的医疗和经济影响很大。产科护理的主要目标应该是减少病情的发生率，并增加早产不可避免的婴儿的胎龄。

定义和发生

早产（PTB）通常定义为20周后和妊娠37周完成前的一次发生。在这些孕龄之间发生的劳动被定义为早产。在国际上，界定早产的下限在20到24周之间变化。

美国的早产从1981年的9.8％增加到2005年的12.7％;然而，在过去6年中，该比率连续第七年下降至11.4％。在1988年至2004年期间，白人婴儿的死亡率下降了55％，每1000名活产婴儿死亡率为5.7，黑人婴儿的死亡率下降了45％，降至13.6。在过去10年中，两个种族的婴儿死亡率下降幅度低于预期。由于早产是婴儿死亡的主要原因，预防早产已成为高度优先事项。

病因和风险因素

表12-1列出了早产的原因及其估计的频率。私人患者自发性早产的比例要高得多，而公共机构的黑人患者由于早产胎膜早破（PPROM），其分娩比例较高。


表12-1

*由于孕产妇年龄增长和辅助生殖技术（ARTs），比例增加。由于更多的选择性单胚胎转移，抗逆转录病毒治疗使孪生的发生率增加了50％。

已经尝试进一步定义自发性早产子群。一些专家现在认为这可能是由胎盘植入不良，阴道上行感染或子宫和宫颈来源的免疫排斥所诊断的未确诊病症引起的。最近，遗传性血栓形成倾向已被证明占导致IUGR和子痫前期的子宫胎盘问题的很大比例，这是早期诱导分娩以避免胎儿死亡的两个主要原因。在过去10年中，对高危妊娠的密切监测导致早期分娩和晚期早产率增加（34至37周），这是继续高产早产率的主要原因。据认为，过去7年中早产率的下降与晚期早产的发生率降低有关。

越来越多的女性将分娩作为生活方式的选择，但这与不孕症的风险增加有关。然后，这些妇女需要辅助生殖技术（ARTs）才能怀孕。这些技术与多胎妊娠的风险以及胎儿生长和早产不良相关的风险增加有关。已经发现各种社会经济，心理社会和医疗条件使推迟生育的妇女的早产风险增加。

社会经济因素

在美国，黑人人口中早产的发生率是白人人口的两倍。这个因素不能被视为一个单一的实体，但可能包含人口的其他特征，例如获得和获得产前保健，高压力水平，营养状况差以及遗传差异的可能性。在过去的6年中，贫困和肥胖的发病率有所增加，这可能导致高水平的早产持续存在。

产科，医疗和环境因素

        复发性早产：当一次早产发生时，下一次妊娠早产的相对风险为3.9，之前两次早产，其增加至6.5。

        妊娠中期流产：胎儿正常时孕中期流产的原因可能与20周后的早产（PTL）有相同的原因。因此，这些早期妊娠损失与随后早产的风险增加有关，特别是如果还发生了先前的早产。与妊娠早期流产相关的风险存在争议，因为它们更可能与畸形胎儿有关，这些胎儿可能没有自发流产。然而，如果有重复的孕早期自然流产，由于免疫原因知之甚少，正常胎儿自发丧失的风险增加。其他产科因素包括多胎妊娠和羊水过多。

        医学因素：主要的医学因素是高血压，糖尿病，肥胖和生殖道感染。其他因素包括妊娠早期出血，尿路感染，子宫异常和子宫颈功能不全。

        环境和行为因素：怀孕期间吸烟与早产风险增加有关。 在任何早产预防计划中都应考虑戒烟。 最近，注意力集中在产妇就业，身体活动，营养状态压力和焦虑作为早产的主要危险因素上。 此外，一些论文涉及维生素D缺乏症，早产，先兆子痫和IUGR的风险更高。

途径引起预先出生的道路：

         感染（宫颈阴道尿）

        胎盘血管

         心理社会压力和工作压力（疲劳）

         子宫拉伸（多胎妊娠）

感染 - 宫颈通路

细菌性阴道病已被证明与早产有关，与其他公认的危险因素无关。细菌性阴道病的治疗降低了早产的发生率。多年来，已知无症状和临床膀胱炎的治疗与PTB发病率降低有关。此外，与未接受抗生素治疗的患者相比，用抗生素治疗早产妇女可显着延长从治疗开始到分娩的时间。因此，解决这些相对无症状的感染问题是预防早产的重要策略。

通过阴道超声检查测量，阴道 - 宫颈感染与宫颈长度的渐进变化之间存在联系。早产的相对风险从颈椎长度3.5厘米（第50百分位数）的2.4显着增加到长度为2.5厘米（第10百分位数）的6.2。对于先前早产和终止妊娠的女性来说，短暂的服务似乎更为常见。

最近开发的测试是宫颈和阴道胎儿纤连蛋白。该物质是由胎膜产生的基底膜蛋白。当胎膜被破坏时，如同重复的子宫活动，和/或在感染的情况下，可能发生子宫颈的缩短。在存在这些变化的情况下，纤连蛋白（蛋白质物质）分泌到阴道中并且可以进行测试。

在22至24周时进行的胎儿纤连蛋白阳性检测预测超过一半的自发性早产在28周之前发生。胎儿纤连蛋白的阳性检测与子宫颈短，阴道感染和子宫活动显着相关。阴性测试是早产低风险的最佳预测因子。

胎盘 - 血管通路

胎盘 - 血管通路在植入时在妊娠早期开始，此时在胎盘/蜕膜/子宫肌层界面发生重要变化。最初，存在重要的免疫学变化，从Th-1（辅助细胞）类型的免疫（可能是胚胎毒性）转变为Th-2抗体谱，其中阻断抗体产生被认为可以防止排斥。同时，滋养细胞侵入蜕膜和子宫肌层的螺旋动脉，确保建立低阻力的血管连接。与早产相关的所有三种情况（自发性，PROM和IUGR）与滋养层未能正确侵入脊柱动脉有关。胎盘因素或动脉粥样硬化继发的母体异常可能导致滋养细胞浸润不良。这两种早期变化的改变被认为在胎儿生长不良的病理生理学中起重要作用，胎儿生长是早产（指示和自发），胎儿生长受限和先兆子痫的重要组成部分。

胎盘也是黄体酮生成的重要来源，其在免疫系统和维持子宫松弛中起重要作用。早产风险女性胎盘黄体酮产生的改变被认为是继发于胎盘激素失调的原因。 17-OH黄体酮和阴道黄体酮在预防早产中起重要作用。

应力 - 应变通路

假设精神（认知）和工作相关的压力和应变都会引发应激反应，从而增加皮质醇和儿茶酚胺的释放。对压力的生化反应对维持代谢调节很重要。然而，来自肾上腺的皮质醇启动早期胎盘皮质激素释放激素（CRH）基因表达，并且已知升高的CRH水平在足月时开始分娩。在应激反应期间释放的儿茶酚胺不仅影响到子宫胎盘单位的血流，还会引起子宫收缩（去甲肾上腺素）。低卡路里和/或异常摄入模式（禁食）形式的营养不良是已知的压力因素，并且与早产风险显着增加有关。支持压力途径的研究表明，CRH（一种应激反应的介质）的变化率在早产开始前几周显着增加。因此，过多的压力（慢性压力）被认为是有毒的，可能导致早产。减压和社会心理支持是目前唯一可以应用于这一途径的干预措施。荟萃分析表明，通过女性社会群体之间的网络进行社会心理支持可以降低早产风险。

子宫拉伸通路

在正常和异常妊娠期间由于体积增加导致的子宫伸展是促进子宫排空过程的重要生理机制。在正常妊娠中，激素甲状旁腺相关蛋白（PTrP）在松弛子宫肌层组织中起重要作用，但当拉伸超过一定限度时（例如，多胎妊娠，巨大胎儿和羊水过多），PTrP无法保持子宫松弛和劳动开始了。这种途径在患有羊水过多和多胎妊娠的患者中很常见，这两种患者都有较高的早产风险。

预防出生的早产儿

评估早产和PTB危险因素的理想时间是在受孕前。这样可以有时间识别问题并采取措施减轻风险。不幸的是，在怀孕前看到很少有妇女需要咨询和干预（见第7章），并且通常在第一次产前就诊时就开始采取这些措施。

PTB的重要危险因素是既往PTB病史，PTB家族史和虐待儿童，吸烟（包括二手），复发早期妊娠丢失史，既往宫颈手术，肥胖，药物滥用和医疗高血压和糖尿病等疾病。

对于所有女性，尤其是那些PTB高风险的女性，应该管理医疗条件，并在妊娠早期开始适当补充叶酸（4mg /天）和维生素D（2000-3000IU /天），除了产前维生素。应考虑使用益生菌补充剂来改善肠道生物群系。子宫颈的长度应该是18至20周超声研究的一个组成部分。子宫颈短（10至20毫米）的妇女每天应接受200毫克阴道黄体酮，从19周到20周，直至36周。对于有PTB病史的女性，应每周开始使用250mg肌内注射17OH黄体酮，直至36周，或开始阴道黄体酮，每日200mg，16至36周。

初级分娩力的诊断和管理

20至37周的早产诊断基于以下标准：膜破裂或完整的患者：（1）记录子宫收缩（每20分钟4次或每60分钟8次）和（2）记录宫颈改变（宫颈）消失80％或宫颈扩张2cm或以上）。子宫收缩不是早产的良好预测因子，但宫颈改变是。

如果膜没有破裂并且没有阴道检查的禁忌症（例如，前置胎盘），则必须进行初步评估以确定宫颈长度和扩张以及呈现部分的位置和性质。还应评估患者是否存在任何潜在的可纠正问题，例如泌尿道或阴道感染。她应该置于侧卧位，从子宫内取出子宫重量，监测子宫活动的存在和频率，并在适当的间隔后重新检查宫颈改变的证据，除非先前的早产标准已经已经满足了。在观察期间，应开始口服或肠胃外水合（5％右旋糖）。应考虑清除热量值的液体。在这个管理阶段，禁食是不健康的。

在充足的水合和卧床休息的情况下，大约20％的患者会停止子宫收缩。然而，这些患者仍然处于复发性早产的高风险中。

由于宫颈定植和阴道感染在早产和PROM的病因学中的作用，应该对B组链球菌进行培养。其他可能重要的生物是Ureaplasma，Mycoplasma和Gardnerella vaginalis。后者与细菌性阴道病有关，诊断可通过四种临床症状中的三种（阴道pH> 4.5，在载玻片上加入几滴10％氢氧化钾[KOH]后的胺气味，线索细胞的存在，以及乳状排出物的存在）。

应对早产患者给予抗生素治疗。对于对青霉素过敏的患者，可给予7天的氨苄西林和红霉素疗程。对青霉素过敏的人可给予克林霉素。

一旦做出早产诊断，就应该进行以下实验室检查：全血细胞计数，随机血糖水平，血清电解质水平，尿液分析，尿培养和敏感性。应对胎儿进行超声波检查以评估胎儿体重，文件表现，评估宫颈长度，并排除任何伴随的先天性畸形的存在。该测试还可以检测潜在的病因因素，例如双胎妊娠或子宫异常。

如果患者对卧床休息和水合作用没有反应，应该进行宫缩抑制治疗，前提是没有禁忌症。 28周时实施的措施应比35周时采取的措施更具侵略性。同样，入院时晚期宫颈扩张的患者需要比宫颈闭合且消耗最少的患者更积极的管理。

子宫安胎疗法

假设导致分娩的生理事件也发生在早产中。 目前使用的药物似乎都抑制钙离子的可用性，但它们也可能发挥许多其他作用。 目前使用的药剂及其剂量见专栏12-1。

硫酸镁

在美国，硫酸镁通常是引发宫缩抑制治疗的首选药物。 镁通过与钙竞争在去极化时进入细胞而在细胞水平起作用。 成功的竞争导致细胞内钙离子的有效减少，导致肌层松弛。

方框12-1

子宫避孕药

硫酸镁

溶液：初始溶液含有6g（12mL 50％MgSO4）在100mL 5％葡萄糖中的溶液; 维持溶液含有10g（20mL 50％MgSO4）在500mL 5％葡萄糖中

初始剂量：6g，15至20分钟，肠胃外

滴定剂量：2克/小时，直至收缩停止; 跟踪血清水平（5-7mg / dL）; 最大剂量，4g / hr

维持剂量：维持剂量12小时，然后1克/小时维持24至48小时; 考虑改用硝苯地平（见下文）

硝苯地平

制备方法：口服明胶胶囊10或20mg

负荷剂量：30mg; 如果90分钟后宫缩仍然存在，则再给予20mg（第二剂）; 如果劳动受到抑制，每6小时口服维持剂量20毫克24小时，然后每8小时口服另外24小时

失败：如果在第二次给药后60分钟持续收缩，则应将治疗视为失败

前列腺素合成酶抑制剂

仅限短期使用

尽管没有严格评估安胎所需的镁水平，但似乎所需的水平可能高于预防子痫所需的水平。 5.5至7.0mg / dL的水平似乎是合适的。这些可以使用方框12-1中概述的剂量方案来实现。在给予负荷剂量后，维持连续输注，并且应确定血浆水平直至达到治疗水平。药物应继续处于治疗水平，直到收缩停止，除非分娩进展。由于镁通过肾脏排泄，因此必须对肌酐清除率异常的患者进行调整。

一旦实现成功的安胎，输注应持续至少12小时。然后可以将输注速率断奶超过2至4小时，然后停止。在非常高风险的患者（晚期宫颈扩张或极低出生体重病例中的持续分娩）中，可继续输注直至胎儿暴露于糖皮质激素以增强肺成熟。

常见的副作用是首次给药时感到温暖和潮红。在镁水平为12至15mg / dL时出现呼吸抑制，并且在较高水平观察到心脏传导缺陷和停滞。

在胎儿中，血浆镁水平接近母亲的水平，并且还可以证明低血浆钙水平。新生儿可能会出现肌肉张力和嗜睡的一些损失，导致Apgar评分降低。由于肾清除率降低，这些效应在早产新生儿中延长。

长期肠外镁剂治疗已被用于控制选定患者的早产。一个重要的副作用似乎是钙的流失，并且在这些患者中以预防为基础进行钙疗法可能是重要的。由于维生素D缺乏与早产风险有关，因此应考虑补充维生素D，因为需要维生素D才能从骨骼中充分调动钙。

硝苯地平

硝苯地平作为口服剂在抑制早产方面非常有效，具有最小的母体和胎儿副作用。它通过在子宫平滑肌细胞的动作电位的第二阶段期间抑制钙离子的缓慢内向电流起作用，并且可以逐渐代替静脉注射硫酸镁。唯一的副作用是头痛，皮肤潮红，低血压和心动过速。通过确保患者充分水合并且通过使用支撑长袜（例如血栓栓塞 - 威慑（TED）软管）来防止下肢血液汇集，可以部分地避免后两种副作用。

前列腺素合成酶抑制剂

前列腺素在体内和体外均在妊娠的所有阶段诱导子宫肌层收缩。因为前列腺素是局部合成的并且具有相对短的半衰期，所以预防它们在子宫内的合成可以抑制分娩。在前列腺素产生可能是诱发因素的情况下，这些药剂可在短期内使用，如在子宫肌瘤存在时可能发生的那样。在美国，吲哚美辛是最常用的前列腺素抑制剂;它可以口服和直肠给药，与口服途径相比，直肠给药的吸收有一些轻微的延迟。口服给药后1.5至2小时出现吲哚美辛的峰值血清水平。完整药物的排泄发生在母体尿液中。它可导致羊水过少和胎儿动脉导管过早闭合，进而可能导致新生儿肺动脉高压和心力衰竭。此外，吲哚美辛降低胎儿肾功能，并且暴露于吲哚美辛的婴儿具有更大的坏死性小肠结肠炎，颅内出血和动脉导管未闭的风险。短期使用可能是可以接受的，但如果给予患者吲哚美辛，则应使用超声检查对胎儿动脉导管进行评估。

目前，澳大利亚，加拿大和欧洲正在使用硝苯地平和前列腺素合成酶抑制剂的联合治疗。

催产素受体拮抗剂

阿托西班是第一个开发的催产素受体拮抗剂。它与子宫肌层和其他妊娠组织中的受体结合，阻止催产素诱导的肌醇三磷酸增加。后者是增加细胞内钙的信使，并导致子宫肌层收缩和前列腺素产生的上调。这些代理商未获准在美国使用。

宫缩抑制疗法的功效

虽然宫缩抑制剂的出现未能减少大规模人群研究中的早产，但它们的使用改善了新生儿存活率，减少了呼吸窘迫综合征（RDS），并增加了婴儿的出生体重。推迟超过34周的措施的好处正在调查中，认为胎儿留在子宫内的时间越长，结果就越好。

抗生素治疗

许多研究提倡在早产患者中使用抗生素预防。这些患者的亚临床绒毛膜羊膜炎发病率可能比以前认为的要高。

特发性早产患者的诊断性羊膜穿刺术已发现约15％的羊膜腔被病原体定植。可以合理地假设其余部分将在绒毛膜和子宫肌层之间的蜕膜细胞空间中具有隐匿细菌。在早产妇女中使用预防性抗生素可预防从亚临床感染到临床羊膜炎的进展。

宫缩抑制治疗的禁忌症

禁忌症包括严重的先兆子痫，前置胎盘严重出血或胎盘早剥，绒毛膜羊膜炎，IUGR，与生活不相容的胎儿异常和胎儿死亡。由于成功率低，晚期宫颈扩张也可能妨碍宫缩抑制症治疗，尽管治疗可能会延迟分娩，因为糖皮质激素给药可加速胎儿肺成熟。患者的管理应该是个性化的，即使患者的子宫颈扩张至6cm并且不经常发生收缩，建议使用宫缩抑制剂并进行糖皮质激素治疗。

糖皮质激素用于胎儿肺部成熟的应用

用于胎儿肺成熟的产前皮质类固醇治疗降低了早产儿的死亡率和RDS和脑室内出血（IVH）的发生率。这些益处延伸到广泛的孕龄（24至34周），并且不受性别或种族的限制。治疗包括2剂12mg倍他米松，间隔肌肉注射24小时，或间隔12小时肌内注射4剂6mg地塞米松。在开始治疗后24小时开始最佳益处并持续7天。皮质类固醇治疗不到24小时仍然与继发于呼吸窘迫综合征和脑室内出血的新生儿死亡率显着降低相关，因此除非预期立即分娩，否则应给予它们。

早期婴儿的分娩

一定数量的患者对宫缩抑制治疗无反应。这些患者的目标应该是以最佳方式进行分娩，以免导致早产儿的发病率或死亡率。必须考虑用于评估孕龄和胎儿体重的所有参数。通过现代新生儿护理，潜在活力的下限为24周或500克，尽管这些限制因新生儿重症监护病房的专业知识而异。

胎儿心率模式表征为类别

        （中间/可能早期失调;见框9-1和9-2）在术语胎儿中相对无害可能表明早产胎儿更不祥的结果。临床医生不应该等到观察到III类（异常）模式。在专栏9-2中，II类中的亚型模式可以帮助临床医生考虑立即分娩以防止III类心率模式的发生。持续的胎儿心脏监测和对胎儿心率异常模式的及时关注是非常重要的。出生时的酸中毒通过破坏表面活性剂并延迟其释放而对呼吸功能产生不利影响。

如果避免了胎儿酸中毒和分娩创伤，则通过顶点呈现，阴道分娩是优选的，与孕龄无关。提倡使用出口钳和外阴切开术来缩短第二阶段。一些报告建议为极低出生体重的婴儿进行剖腹产手术。

大约23％的婴儿在28周时作为臀位出现，而足月时约为4％。这种表现会增加脐带脱垂或压迫的风险。此外，在分娩时可能会发生后来胎儿头部的宫颈截留，因为在足月之前头部比臀部大。对于估计低于1500g的臀位胎儿，剖宫产可改善新生儿结局。

膜的过早破裂

定义和发生

膜的过早破裂（PROM）定义为在妊娠的任何阶段分娩之前的膜破裂（膜的自发性破裂而不是羊膜切开术）。 应该使用早产PROM（PPROM）来定义那些早产破膜的患者，无论他们是否有宫缩。

病因和风险因素

PROM的病因尚不清楚，但有多种因素据称有助于其发生，包括阴道和宫颈感染，异常的膜生理学（继发于氧化应激的细胞凋亡），宫颈功能不全和营养缺乏。

诊断

PROM的诊断基于阴道流体丢失的历史和阴道内羊水的确认。必须排除偶发性尿失禁，白带或粘液栓堵塞。由于引起感染的风险以及从检查到分娩通常较长的潜伏期，检查者的手不应插入没有分娩的患者的阴道，无论是早产还是足月。应进行无菌阴道窥器检查以确认诊断，评估宫颈扩张和长度，如果患者是早产，则获取宫颈培养物和羊水样品进行肺成熟试验。

在窥器检查中，通常可以看到阴道后穹窿中的羊水汇集。 Valsalva动作或轻微的基底压力可以从宫颈口排出液体，这是PROM的诊断。确认诊断可以通过硝嗪试纸进行：羊水在碱性羊水的存在下会变成蓝色。（2）蕨类试验：将羊水样品置于显微镜下，空气干燥后显示蕨类， （3）AmniSure测试：测量胎盘α微球蛋白-1（PAMG-1）的高度准确的测试，其在羊水中以高水平存在。用阴道拭子获得流体样品并置于测试溶液中，结果在5至10分钟内显示为阳性或阴性。在碱性尿液，血液或宫颈粘液存在下发生假阳性硝嗪试验结果。对于蕨类试验，血液的存在（通常在早期分娩的患者中可见）可能使该模式看起来是镂空的。 AmniSure测试不受血液或感染的影响。如同具有完整膜的早产，应进行完整的超声检查以排除胎儿异常并评估孕龄和羊水量。

管理

一般考虑因素

完整的羊膜囊可作为感染的机械屏障，但此外，羊水具有一定的抑菌特性，可能在预防绒毛膜羊膜炎和胎儿感染方面发挥作用。完整的膜不是绝对的感染屏障，因为10％的足月患者和早产的患者中蜕膜空间/膜界面仍然存在细菌定植。

对于具有PPROM的早产胎儿，与早产相关的风险必须与感染和败血症的风险相平衡。对于母亲来说，风险不仅包括绒毛膜羊膜炎的发展，还包括在不利的子宫颈存在下诱导失败的可能性，导致随后的剖宫产。

管理在很大程度上取决于膜破裂时的孕龄，尽管PPROM后剩余的羊水量可能与确定妊娠结局的孕龄同样重要。

羊水过少的超声定义已经标准化。客观标准包括测量存在于四个象限中的羊水垂直轴，总称为羊水指数（AFI）。小于5cm的值被认为是异常的。

在不到24周的时间内与胎儿PROM相关的羊水过少可能导致肺发育不全的发展。可能造成的因素包括胸部压迫的胎儿拥挤，胎儿呼吸的限制以及肺液产生和流动的干扰。膜破裂的持续时间是一个重要的考虑因素。对子宫内胎儿运动的限制也可导致各种位置骨骼异常，例如马蹄内翻足。

如果PROM发生在36周或更晚并且子宫颈状况良好，如果没有发生自发性收缩，应在6至12小时后诱导分娩。在存在不利的宫颈疾病而没有感染迹象的情况下，在分娩前等待24小时是合理的，以降低诱导失败和母亲发热发病率的风险。以下讨论适用于在胎龄36周之前发生过早膜破裂。

实验室测试

除了在早产中为患者获得的实验室测试之外，通常可以从阴道池获得足够的羊水用于肺成熟研究。由于与PROM相关的绒毛膜羊膜炎的发病率较高，羊水也应该用革兰氏染色和培养进行检查。

保守的期待管理

保守治疗适用于PPROM患者的护理，这些患者被期望延长妊娠期。因为感染的风险似乎随着膜破裂的持续时间而增加，所以预期管理的目标是继续妊娠直到肺部轮廓成熟。必须进行仔细监测，以便在足够早的阶段诊断绒毛膜羊膜炎，以尽量减少胎儿和母体的风险。在暴发状态下，绒毛膜羊膜炎与高母体温度和温柔，有时易激惹的子宫有关。

在亚临床感染的情况下，诊断和治疗可能会延迟。多种因素的组合应提醒临床医生切除绒毛膜羊膜炎的可能性，包括在没有任何其他感染部位，胎儿心动过速，子宫受压和子宫过敏的情况下，产妇体温高于100.4°F（38°C）。测量胎心率和子宫活动时的非应力测试。

在羊膜穿刺术中获得的革兰氏染色或羊水培养的细菌的存在与约50％的病例中随后的母体感染相关，并且与新生儿败血症的约25％相关。

羊水中单独存在白细胞对感染的预测性较低。进行羊膜穿刺术的决定是基于孕龄，早期感染迹象的存在以及通过实时超声检查测量的AFI。最近，研究人员描述了在新生儿期间随后发生慢性肺病的早产儿羊水和胎儿循环中炎性细胞因子的升高。类似的反应可能与早产儿大脑受损的风险增加有关，从而增加了脑瘫的风险。因此，PROM患者的管理对于预防新生儿发病率至关重要。世界各地的一些中心不保守地管理PROM。

氨苄青霉素或红霉素显着延长PPROM患者的分娩间隔。接受预防的患者分娩的新生儿发病率也较低。

绒毛膜羊膜炎的治疗

一旦诊断出绒毛膜羊膜炎，就应该延迟抗生素治疗，直到采取适当的培养。氨苄西林和庆大霉素联合使用是首选药物。在对青霉素敏感的患者中，可以指出头孢菌素，注意到交叉敏感性的12％发生率。一旦开始使用抗生素，就应该引发分娩。

如果子宫颈的状况不利，并且有胎儿受累的证据，则可能需要进行剖腹产手术。

在存在破膜时，活跃的生殖器疱疹的存在是一个重要的问题。

远离子宫颈和阴道的部位的疱疹感染可能与胎儿感染的风险增加无关，因此在建议立即剖腹产之前应考虑感染部位。

宫缩抑制治疗

使用宫缩抑制剂来控制PROM患者的早产是有争议的。反对它们的使用的论点是它们可能掩盖了母体感染（例如，心动过速）的证据，并且与膜破裂相关的收缩可能指示子宫感染。使用它们的论点是，PROM有时最初与子宫收缩的证据有关，并且胎儿肺成熟的时间也会增加。在感染的情况下，安胎通常是不成功的。

使用皮质类固醇

在膜破裂后16至72小时出生时患有PPROM的婴儿的RDS发生率“自然”降低，可能是因为羊水量减少和早期感染的应激导致皮质类固醇的内源性释放。也许正是由于这个原因，美国国立卫生研究院（NIH）的糖皮质激素治疗指南建议给予PPROM患者最多32周，而不是在膜完整时推荐的最长34周。

门诊管理

不推荐门诊管理，除非在住院观察2至3天后没有感染证据和正常AFI。在这种情况下，破裂部位可能因羊膜和绒毛膜的重叠而关闭。

为了有资格进行此类管理，患者应该可靠，充分了解所涉及的风险，并准备好参与自己的护理。胎儿应该作为顶点呈现，并且应该关闭子宫颈以最小化脊髓脱垂的可能性。在家中，应建议限制性体力活动，不应发生性交活动，患者应每天至少监测四次体温。如果温度超过100°F（37.8°C），应立即返回。

应每周观察患者，此时应采取她的体温，28周后进行非应激测试，并评估基线胎心率和AFI。胎儿生长的超声评估也应每2周进行一次。任何患羊水过少的患者都不是门诊治疗的候选人。

分娩

早产时讨论的相同考虑因素适用于PROM患者。有时看到的羊水减少可导致早期的脊髓压迫和胎儿心脏减速的变化。顶点和后膛呈现都是如此;因此，在许多情况下需要腹部输送。

肺成熟度测试

到目前为止，成功的宫外存在的主要决定因素是新生儿维持成功氧合的能力。除了生理和生化参数的改变之外，肺成熟还涉及肺部解剖学的变化。从大约24周开始，末端细支气管分成三个或四个呼吸性细支气管。在表面活性物质合成中重要的类型的肺细胞在该阶段开始增殖。

表面活性剂是胎儿成功肺功能所必需的，并且是磷脂，中性脂质，蛋白质，碳水化合物和盐的复杂混合物。重要的是降低肺泡表面张力，将肺泡保持在低内部肺泡直径的开放位置，以及减少肺泡内肺液。通过掺入胆碱在II型肺细胞中发生合成，并且通过再吸收和分泌似乎发生显着的再循环。

最初，重要的磷脂被认为是磷脂酰胆碱（卵磷脂），但很明显其他成分，如磷脂酰肌醇（PI）和磷脂酰甘油（PG）也很重要。随着妊娠的进展，这些物质的产生和分泌量不断增加，并且气管液持续流出到羊水中导致它们在近期内增加。

通过羊膜穿刺术获得的羊水中这些物质的测量允许预测新生儿中RDS的发展风险。卵磷脂（L）水平在35周后迅速增加，而鞘磷脂（S）水平在该孕龄后保持相对恒定。通过薄层色谱法测量卵磷脂和鞘磷脂浓度，并表示为L / S比。羊水中存在血液或胎粪会影响L / S比率;胎粪会减少它，血液会将其恢复到1.4的值。

肺廓线

使用二维薄层色谱，可以测量PG和PI。随着L / S比率，这些构成了肺部轮廓。当L / S比大于2并且存在PG时，RDS是罕见的，而当L / S比小于2并且不存在PG时，超过90％的婴儿将发展RDS。如果L / S比率表明肺部不成熟（L / S <2）但存在PG，则少于5％的婴儿发生RDS。肺部轮廓提供了更可靠的肺成熟预测因子，特别是在糖尿病母亲的婴儿中。使用PG的其他优点是阴道分泌物或血液的污染，如在膜破裂和阴道池取样的情况下发生的，不会干扰其检测。

胎儿肺成熟的快速测试

评估胎儿肺成熟度的快速测试，可以随后进行更标准的测试，提供了一个非常有用的临床工具。一种这样的测试是层状体数密度（LBND）评估，其使用电子细胞计数器（Coulter）进行。该测试可在2小时内由任何医院临床实验室完成。已经开发了正常范围并且取决于个体实验室（成熟度≥46,000μLLBND），并且灵敏度和预测值即使不比标准L / S比好也好。

表面活性剂疗法

早产儿的RDS是由缺乏表面活性剂引起的。 II型肺细胞的表面活性剂产生可由皮质类固醇和甲状腺释放诱导


图12-1出生体重/孕龄增长曲线显示了描述出生时胎儿特征的三个不同参数。首先，浅粉色显示任何低于<2500克的出生体重被定义为体重不足（低出生体重[LBW]）。中等的粉红色定义了那些怀孕<10％的胎儿，并定义了被归类为宫内生长受限（IUGR）的胎儿。深粉色定义了一个新区域，该区域定义了不是LBW的胎儿，但是基于出生体重/孕龄老化曲线的IUGR。此外，它定义了一组在怀孕早期估计胎儿体重正常的胎儿，但由于怀孕期间的并发症（参见案文历史），胎儿生长不良并成为IUGR。这个案例很经典，因为它符合David Barker所定义的标准，当时他描述了胎儿来源于子宫内胎儿编程继发的成人心血管疾病的风险。 （使用Oken E，Kleinman KP，Rich-Edwards J，etal修改的出生体重 - 妊娠曲线：使用美国国家参考，几乎连续测量胎龄出生体重.BMC Pediatr 3：6,2003。）

激素，但许多早产儿仍然发展RDS。在分娩后立即使用表面活性剂滴入肺部的几项人体研究显示肺功能和婴儿存活率有显着改善。现在有各种各样的表面活性剂制剂，包括合成表面活性剂和衍生自动物来源的表面活性剂。

胎儿宫内发育受限

根据定义，当新生儿的出生体重低于给定孕龄的第10百分位时，发生胎儿宫内生长受限（IUGR）。

小于胎龄（SGA），低出生体重（<2500克）和IUGR的术语不应同义使用。术语SGA仅表示胎儿或新生儿低于胎龄的确定参考重量范围，而IUGR（<第10百分位数）是指一小部分胎儿或新生儿，其生长潜力受到子宫内病理过程的限制。导致围产期发病率和死亡率增加（图12-1定义了这些参数）。生长受限的胎儿特别容易出现诸如胎粪吸入，窒息，红细胞增多症，低血糖和精神发育迟滞的问题。他们患高血压，糖尿病和动脉粥样硬化等成人发病的风险更大（见第1章中的巴克假说）。

病因

IUGR的原因可分为三大类：母体，胎盘和胎儿。这些组合经常在IUGR怀孕中发现。

产妇

产妇原因包括营养摄入不足，吸烟，药物滥用，早期心血管疾病，高血压，糖尿病，肥胖（与瘦素抵抗相关），酒精中毒，紫绀型心脏病和肺功能不全。近年来，抗磷脂综合征（自身抗体产生）已经被鉴定为一些女性IUGR的原因，无论是否患有高血压。抗磷脂抗体如狼疮样抗凝血剂和抗心磷脂有助于在子宫和胎盘脉管系统中形成血管损伤，这可能导致胎儿生长和死亡受损。最近，已经鉴定了几种遗传性血栓形成倾向，其与IUGR，中断和先兆子痫的更大风险相关。这些病症导致供应胎盘的脊柱动脉内的血管损伤。低剂量肝素和低剂量阿司匹林的鉴定和治疗已被证明可降低IUGR的风险。

胎盘

该类别代表由于胎盘功能不全而导致底物转移不足的情况。导致这种状态的病症包括原发性高血压，肥胖（与导致胎盘功能障碍的瘦蛋白抗性相关），慢性肾病和妊娠诱发的高血压。如果后者发生在妊娠晚期并且不伴有慢性血管或肾脏疾病，则不太可能发生显着的IUGR。一小部分病例可归因于胎盘或脐带异常（例如，脐带插入）。

胎儿

胎儿原因的例子包括宫内感染（李斯特菌病和TORCH [弓形虫病，其他感染，风疹，巨细胞病毒感染和单纯疱疹病毒]）和先天性异常。第22章回顾了TORCH感染。

临床表现

已经描述了两种类型的胎儿生长限制：对称和不对称。在具有对称生长限制的胎儿中，头部和身体的生长都是不充分的。头 - 腹围比率可以是正常的，但绝对生长率降低。对称性生长受限最常见于宫内感染或先天性胎儿异常。

当发生不对称生长限制时，通常在妊娠晚期，优先以牺牲腹部内脏为代价来保护大脑。结果，头部尺寸成比例地大于腹部尺寸。肝脏和胎儿胰腺经历最显着的解剖学和生物化学变化。当由于母体营养不良或子宫血流不良导致胎儿营养不足时，由于母亲血糖不足，胎肝不能储存糖原。

现在认为肝脏的变化在胎儿编程中发挥重要作用，以便在以后的生活中增加肥胖和糖尿病的风险。胎儿表型（小体积）被称为节俭表型，但当出生在充足的环境中时，在以后的生活中发生肥胖，糖尿病和心血管疾病的风险增加（见第1章）。

插文12-2

孕期评估的影响因素

上次正常月经日期的准确性。妊娠早期盆腔检查子宫大小的评估。

在随后的产前检查中评估子宫大小与胎龄的关系（一致性或大小与日期的差异）。

使用多普勒超声设备（通常在12-14周）首次听到胎心音的孕龄。

加速日期（通常在初产妇中为18-20周，在多重妊娠中为16-18周）。

妊娠早期胎儿长度（冠 - 臀）的超声测量是最准确的。

诊断

除非产科医生确定胎儿的正确胎龄（方框12-2），否则可能未确诊生长限制，从产科数据库中识别高危因素，并通过基底高度或超声检查连续评估胎儿生长情况。胎儿或新生儿IUGR通常定义为胎龄为10％或以下的体重。

连续子宫底膜高度测量应作为IUGR的主要筛查工具。当（1）基底高度落后于预期超过3cm或（2）母亲患有高风险病症如先前存在的高血压，慢性肾病，血管受累的晚期糖尿病时，应进行更彻底的超声评估。先兆子痫，病毒性疾病，尼古丁成瘾，酒精或硬性药物，或血清狼疮抗凝血或抗磷脂抗体的存在。

最近，人们的兴趣集中在预测怀孕中期IUGR风险的患者。异常三重筛查（甲胎蛋白[AFP]，人绒毛膜促性腺激素[hCG]和未发生的雌三醇[UE3]）通过超声检查和羊膜穿刺术没有异常胎儿的患者可能会增加IUGR的风险。此外，早在妊娠中期，脐动脉升高和子宫动脉多普勒评估（阻力增加）与妊娠进展时IUGR的风险增加有关。

目前，许多超声参数被用于诊断IUGR：（1）双顶径（BPD），（2）头围，（3）腹部周长，（4）股骨长度，（5）羊水量（ 6）计算胎儿体重，（7）脐动脉和子宫动脉多普勒。其中，腹围是预测胎儿体重的最有效的单一参数，因为它在对称和不对称IUGR中均降低。用于估计胎儿体重的大多数公式包含两个或更多个参数以减少测量的方差。

胎儿生长受限的临床实例

使用标准胎儿出生体重（纵轴）和胎龄（横轴），图12-1显示了一名34岁女性第二次怀孕的胎儿生长情况。在这种情况下，患者的第一次怀孕因足月胎儿IUGR而变得复杂。对于目前的怀孕，她的体重和血压是正常的，体重指数为

        在20周时，超声估计的胎儿体重在第50百分位，遗传标记正常。 26周和4天的随访超声显示胎儿体重在第50百分位数正常，但到29周和5天时，估计胎儿体重下降至第25百分位数，此时母体子宫动脉血管阻力显着增加胎儿脐血管阻力正常。到第32周，胎儿体重持续下降，母体子宫动脉和脐动脉血管阻力均异常，提示胎儿也会发生IUGR。在34周和3天的超声测量显示持续的不良生长，并且到37周3天，胎儿处于第10百分位。产前检查显示心率异常模式（胎心率变异性丧失和胎儿心率对刺激的反应）和羊水指数降低。通过剖腹产分娩胎儿，出生体重为2652克。图12-1说明了三个不同的参数，这些参数定义了如何使用出生体重和孕龄来检测胎儿生长异常。

随着妊娠的进展，头围仍然大于腹围，直到大约34周，此时比率接近1（见图12-1）。 34周后，正常妊娠与腹围相关，腹围大于头围。当发生不对称生长限制时，通常在妊娠晚期，BPD基本上是正常的，而头围与腹围的比例是异常的。对于对称生长限制，头 - 腹围比率可能是正常的，但绝对生长率降低，并且估计的胎儿体重减少（见图12-1）。

有50-90％出生时出现IUGR表现的婴儿可以通过连续产前超声检查确定。准确性取决于评估的质量，用于诊断的标准，以及在做出诊断时应用的干预措施的效果。例如，在诸如停工，卧床休息，饮食调整和限制使用烟草，硬药和酒精等干预措施后，可以观察到胎儿生长的改善。

在标准增长曲线上绘制每个连续测量值是值得的。例如，在妊娠中期测量接近第10百分位数的胎儿可以继续沿着该曲线（SGA）生长，或者相反地，可能在妊娠后期远低于第10百分位数（IUGR）（参见图12-1）。

管理

孕前

预防医学的一个重要部分是预测患有IUGR婴儿的妇女的风险，并考虑在妇女计划下次怀孕之前进行干预。改善营养和戒烟是两种可以改善胎儿生长的方法。应评估患者早期心血管疾病的证据，作为IUGR的原因。评估应包括测量定义心血管疾病风险的生物标志物，如血红蛋白A1c（HA1c），高密度脂蛋白（HDL）和C反应蛋白（CRP）（糖尿病，高血压和炎症的风险）。对于患有抗磷脂抗体的妇女以及过去生育IUGR婴儿的病史，妊娠早期服用低剂量阿司匹林（81mg /天）可降低复发的可能性。对于患有遗传性血栓形成倾向的患者，低剂量肝素（每天两次5000U），有或没有低剂量阿司匹林（81mg /天），也被证明可以降低复发IUGR的风险。

产前

一旦胎儿被确定为生长减少，应注意修改任何可以改变的相关因素。由于营养不良和吸烟对怀孕后半期的出生体重起主要作用，因此停止吸烟和改善营养可产生积极影响。疲倦的职业妇女更有可能生下一个低出生体重的婴儿。工作假，或在某些情况下产妇疾病，住院治疗，会增加子宫血流量，并可能改善胎儿的营养风险。

临床管理的目的是在胎儿妥协发生之前加快分娩，但是在胎儿肺成熟之后已经实现。这需要定期进行胎儿监测，每周两次非应力测试（NST）和生物物理学概况。大多数机构使用修改后的生物物理概况，包括NST和AFI。催产素激发试验（OCT）很少使用，因为其假阳性率接近50％。

临床疑似IUGR的胎儿可以如下处理：

        对于胎儿监测结果正常且超声检查结果强烈表明正常生长的情况，无需进行临床干预。

        当超声检查结果强烈提示IUGR时，只有在胎儿监测异常表明胎儿死亡风险增加的情况下，才会在34周或更晚的孕龄时进行分娩。通常应通过羊膜穿刺术记录肺成熟度。在严重羊水过少的情况下，羊膜穿刺术可能不可行，因此在不评估肺成熟度的情况下应强烈考虑分娩。这些胎儿窒息的风险很高，与IUGR相关的压力通常会加速胎儿肺成熟。

        对于那些IUGR超声检查结果不明确的病例，需要每隔3周进行卧床休息，胎儿监护和连续超声检查，以避免早产。每次检查胎动（踢腿数）

晚上，在左侧舒适地休息是一种简单的技术，孕妇可以帮助评估胎儿的健康状况。如果在1小时内未感知到10次运动，则应安排生物物理评估。一些医疗服务提供者指示他们的患者，无论其风险如何，都要在28周时开始胎儿踢腿计数表。

多普勒衍生的脐动脉收缩 - 尿道比率在IUGR胎儿中是异常的。具有生长限制的胎儿倾向于具有增加的血管阻力并且表现出舒张期流动的低，不存在或逆转。这种非侵入性技术可用于评估高风险患者，并且在与修改后的生物物理概况结合使用时可能有助于分娩时间（有关胎儿健康多普勒评估的更多信息，请参阅第7章）。

分娩

IUGR本身不是诱导分娩的禁忌症，但由于IUGR胎儿耐受窒息的能力差，因此进行剖宫产分娩的门槛应该很低。因此，在分娩期间，必须对这些高风险患者进行电子监测，以发现胎儿窘迫的最早证据。

由于新生儿窒息的可能性，因此必须采用产科 - 新生儿组合方式进行分娩。

出生后，应仔细检查婴儿，以排除先天性异常和慢性感染的可能性。监测血糖水平很重要，因为胎儿没有足够的肝糖原储备，低血糖是一种常见的发现。此外，在这些婴儿中，体温过低并不罕见。在胎儿窘迫的情况下，呼吸窘迫综合征更常见，因为胎儿酸中毒会减少表面活性&#8203;&#8203;物质的合成和释放。

预后

必须根据生长受限的不同病因来评估IUGR婴儿的长期预后。如果排除染色体异常，自身免疫性疾病，先天性异常和感染的婴儿，这些新生儿的短期前景通常是好的。然而，子宫内胎儿生长不良会增加患高血压和糖尿病等慢性疾病的风险（见第1章）。

后期怀孕

延长或后期妊娠是从最后一次正常月经开始后持续超过42周（294天）的妊娠。对所有怀孕的估计发生率为6-12％。在过去10年中，后期妊娠的发生率显着降低，因为42周前的诱导显着降低了妊娠期延长后的胎儿发病率。

在这些长期妊娠期间，围产期死亡率高出两到三倍。胎儿和新生儿的风险增加很大程度上可归因于胎儿早熟（不成熟）综合征的发展，这种情况发生在生长受限的胎儿长期留在子宫内时。这种综合征发生在20-30％的术后妊娠中，与胎盘的衰老和梗死有关，导致胎盘功能不全。其中一些胎儿符合IUGR的标准，不应该被允许进入足月。如果有任何宫内缺氧的证据（如脐带，胎膜，皮肤和指甲的胎粪染色），围产期死亡率甚至会进一步增加。

患有成熟后综合征的胎儿通常会失去皮下脂肪，长指甲，干燥，脱皮和丰富的头发。不受胎盘功能不全影响的70-80％的过期胎儿在子宫内继续生长，许多达到巨大胎儿（出生体重超过4000g）。巨大胎儿经常导致异常分娩，肩难产，产伤和剖宫产的发生率增加。

病因

在大多数情况下，早产的原因尚不清楚。长期妊娠常见于无脑胎儿。这可能与胎儿肾上腺缺乏胎儿起始因素有关，胎儿肾上腺在无脑胎儿中是发育不良的。很少，长期妊娠可能与胎盘硫酸酯酶缺乏和宫外妊娠有关。由胎儿表达的父系基因在出生时间中起作用。

诊断

后期妊娠的诊断通常很困难。适当分类和随后成&#8203;&#8203;功的围产期管理的关键是准确的妊娠期。据估计，所有怀孕的20-30％存在不确定日期（见专栏12-2）。

管理

产前

适当的管理围绕确定具有成熟后综合症的胎儿的低百分比，这些胎儿确实存在宫内缺氧和胎儿死亡的风险。当可以获得胎儿健康的生物物理测试时，每个患者的分娩时间应该是个性化的。然而，如果胎龄在41周时确定，则胎儿头部在骨盆中很好地固定，并且子宫颈的状况是有利的，通常应该引起分娩。

剩下的两个临床问题是：（1）妊娠42周时宫颈未成熟的患者和（2）第一次出现可能或可能诊断为长期妊娠的孕龄不确定的患者。

在第一组患者中，应进行每周两次的NST和生物物理概况。 AFI是一种重要的超声波测量，也应该用于这些患者的管理。 AFI是妊娠囊的四个四肢中的每一个中的羊水袋的垂直尺寸（以厘米为单位）的总和。如果有任何羊水过少的迹象（AFI <5）或在NST上发现自发的胎儿心率减速，则表明分娩。只要胎儿健康的这些参数令人放心，除非宫颈状况变得有利，胎儿被判断为巨大的，或者还有其他产科指征用于分娩，因此不需要诱导分娩。

一些机构在40周开始每周进行一次测试，以避免错过几周前受到压力的胎儿。鉴于围产期发病率和死亡率增加的可能性，在妊娠41周时确定日期，应通过适当的途径开始分娩，而不考虑其他因素。

当患者出现初期评估很晚但怀孕年龄有问题且胎儿评估正常时，预期的方法通常是可以接受的。必须考虑随着早产儿的分娩而进行干预的风险。女性本人可以通过在后期进行胎儿踢球计数来参与胎儿评估。

分娩期

在引产期间必须采用连续电子胎儿监护。应鼓励患者躺在她的左侧以确保子宫的充分灌注，并且胎膜应尽早破裂，以便可以应用内部胎儿头皮电极并评估羊水的颜色。剖腹产用于胎儿窘迫。它不应该延迟，因为后期胎儿容忍窒息的能力下降和胎粪吸入的风险增加。如果存在胎粪，应该预期新生儿窒息，并且应该在分娩时出现新生儿复苏小组。

宫内胎儿死亡

宫内胎儿死亡（IUFD）是妊娠20周后但在分娩前胎儿死亡。它使大约1％的怀孕复杂化。随着更新的诊断和治疗方式的发展，IUFD的管理已从注意预期转变为更积极的干预。

病因

在超过50％的病例中，产前胎儿&#8203;&#8203;死亡的病因尚不清楚或无法确定。相关原因包括IUGR，妊娠期高血压疾病，糖尿病，胎儿成红细胞增多症，脐带事故，胎儿先天异常，胎儿或母体感染，胎儿母体出血，抗磷脂抗体和遗传性血栓形成倾向。

诊断

临床上，当患者报告没有胎儿运动时，尤其是如果子宫对于日期较小，或者如果使用多普勒装置未检测到胎儿心音，则应怀疑胎儿死亡。因为胎盘可能继续产生hCG，所以阳性妊娠试验不排除IUFD。

自从超声检查出现以来，诊断确认已经大大方便了。实时超声检查证实胎儿缺乏运动和缺乏胎儿心脏活动。

管理

14至28周之间的胎儿死亡允许两种不同的方法：注意预期和引产。

注意期待

大约80％的患者在胎儿死亡后2至3周内经历自发性分娩。患者的个人失落和内疚感可能会引起严重的焦虑，这种保守的方法可能会被证明是不可接受的。因此，一般而言，未能自行进入分娩的妇女的管理是通过引产或扩张和疏散（D＆E）进行积极干预。

引产

这种干预的理由包括在患者身上携带死胎的情感负担，绒毛膜羊膜炎的轻微可能性，以及在第二或第三孕期保留死胎超过5周时10％的弥散性血管内凝血风险。

前列腺素E2（地诺前列酮[Prostin E2]）的阴道栓剂可以在妊娠第12周至第28周使用。 Dinoprostone是一种有效的药物，总体成功率接近97％。尽管接受地诺前列酮的患者中至少有50％出现恶心，呕吐或腹泻伴有体温升高，但这些副作用是短暂的，可以通过术前用药（即氯丙哌嗪[Compazine]）最小化。据报道有子宫破裂和宫颈裂伤的病例，但如果选择合适的患者，该药物是安全的。最大推荐剂量为每3小时20毫克栓剂，直至分娩。由于子宫破裂的风险不可接受，因此在先前子宫切口（例如，剖宫产，子宫肌瘤切除术）的患者中禁用该范围内的Dinoprostone是禁忌的。此外，前列腺素禁用于有支气管哮喘或活动性肺病史的患者，尽管E系列主要作为支气管扩张剂。已经发现米索前列醇（Cytotec，一种合成的前列腺素E1类似物）阴道片非常有效，几乎没有或没有胃肠道副作用，并且它们比地诺前列酮便宜。

妊娠28周后，如果子宫颈状况有利于诱导并且没有禁忌症，那么Cytotec后面跟催产素是首选药物。

监测凝血功能障碍

无论选择何种治疗模式，都应在期待治疗期间监测每周纤维蛋白原水平，以及血细胞比容和血小板计数。如果纤维蛋白原水平正在下降，即使是300mg / dL的“正常”纤维蛋白原水平也可能是胎儿死亡时消耗性凝血病的早期征兆。升高的凝血酶原和部分促凝血酶原激酶时间，纤维蛋白原纤维蛋白降解产物的存在和血小板计数的减少可以阐明诊断。

如果在没有出血的情况下注意到轻度弥散性血管内凝血的实验室证据，建议采用最合适的方法进行分娩。如果凝血缺陷更严重或有出血迹象，应在任何干预前给予血容量支持或使用成分治疗（新鲜冰冻血浆）。

跟进

应该进行搜索以确定宫内死亡的原因。指出了李斯特菌的TORCH和细小病毒研究和培养物。此外，所有胎儿死亡的女性都应接受抗心磷脂抗体检测。还应考虑检测遗传性血栓形成倾向。如果检测到先天性异常，除了完整的尸检外，还应进行胎儿染色体研究和全身X光片检查。验尸报告（如果有）必须与父母双方详细讨论。在死胎中，用于染色体分析的最佳组织是从大腿外侧获得的阔筋膜。组织可以储存在盐水或汉克斯溶液中。大量IUFD病例是胎儿出血的结果，可以通过鉴定母体血液中的胎儿红细胞来检测（Kleihauer-Betke检验）。

父母可能会感受到内疚或愤怒的感觉，当胎儿异常或遗传缺陷时可能会被放大。建议转介到丧葬支持小组进行咨询。

有IUFD病史的妇女随后的怀孕必须作为高风险病例进行管理。

参考：hacker & moore’s essentials of obstetrics & gynecology---6e