11 子宫收缩和难产

本章的临床关键

        正常和有效的自发性分娩取决于正常的子宫生理学和仔细观察等待而没有过度激进的产科管理。难产是功能失调的分娩，通常具有复杂的起源，并且可能在正常的分娩后或出于指示的原因引产后发展。妊娠前或母亲健康继发妊娠期间的代谢失调被认为是造成难产的原因。

        子宫是一个平滑肌器官，经历了巨大的变化，以适应发育中的胎儿。母体，胎盘和胎儿激素在准备子宫以接受生长和成熟的胎儿，允许分娩自然开始，并允许胎儿安全通过并及时进入其新的外部环境中起重要作用。

        弗里德曼分娩力曲线一直是用于绘制宫颈扩张术所定义的分娩进展的标准。最近的研究表明，怀孕妇女的年龄增加，怀孕前的体重指数（BMI）明显增高。这些因素以及怀孕期间体重增加过多，导致潜伏期和活动期的分娩过程异常。因此，必须花更多的注意力和时间来观察妇女，以避免剖腹产的风险。用于定义难产的较新参数已被提出作为弗里德曼曲线的修改。

        最近对难产发病机制的研究主要集中在影响正常子宫肌层功能代谢失调的条件，如感染和炎症。这些情况在超重和肥胖女性中更为常见。目前，维生素D缺乏与肌肉功能障碍和更大的炎症风险有关，并且这种缺乏可能导致难产异常的原因。

        催产素对于子宫肌层刺激患者的分娩进展异常应谨慎使用。应该认识到其他风险因素，例如异常表现，胎儿过大（巨大儿），胎儿发育异常以及可能增加难产风险的产妇盆腔异常，并开始适当的管理。目前的证据表明，传导麻醉不会增加原发性剖宫产率。
               
虽然难产的定义是“难以生育的孩子”，但这个术语与功能失调的分娩力可以互换使用，并且描述了不能正常进步的分娩力。难产可能是由（1）“力量”的异常引起的，例如无效的协调收缩力和子宫排出力; （2）“乘客”异常，如胎儿异常，巨大胎儿，畸形，错位或胎儿解剖缺陷或（3）产妇骨盆挛缩等“通道”异常，导致机械干扰胎儿通过产道。

应尽可能准确地确定异常分娩的原因，以便制定有效和安全的管理计划。本章的目的是为学生提供特定的指标，帮助产科医生理解正常和异常的分娩。

分娩力的生理变化

怀孕的子宫是由数十亿平滑肌细胞组成的大型平滑肌器官。当细胞内离子钙浓度增加以触发导致肌动蛋白元素形成的酶促过程时，每个平滑肌细胞变成可收缩元件。细胞质膜上的催产素和/或前列腺素受体的刺激进一步激活肌动蛋白元素的形成。

妊娠期间在子宫的局部区域发生收缩，但在分娩期间，整个子宫以有组织的方式收缩以允许分娩。这些协调的平滑肌收缩是由于特殊间隙连接结构的数量和作用的增加而发生的。间隙连接是沿着两个平滑肌细胞膜的界面形成的蛋白质通道，并且通过促进整个子宫肌层中的动作电位的运动起作用。

在分娩期间，形成两个不同的子宫节段。上段主动收缩和缩回以排出胎儿，而下段与扩张的子宫颈一起变得更薄和被动，并且被称为子宫下段（LUS）。

怀孕的子宫颈含有胶原蛋白，少量平滑肌和基质，必须从坚固，完整的括约肌结构改变为柔软，柔韧，扩张的结构，胎儿可以在适当的时间通过该结构。胶原纤维是糖胺聚糖分支（GAG）的细胞内蛋白质基质中的螺旋状氨基酸链。 GAG决定胶原纤维的聚集量。宫颈软化包括细胞内基质的两个变化：胶原纤维数量的减少和GAG的增加，以及随后减少的纤维聚集。已知几种激素会影响宫颈软化，包括前列腺素（PGs）和松弛素。前列腺素E2（PGE2）被认为是导致宫颈软化的主要激素，并且PGE2的产生增加与分娩前黄体酮水平的降低一致。 PGE2的增加还可以增加子宫肌层收缩和子宫压力，并在分娩开始时刺激子宫颈。

正常分娩

通过定期的，疼痛的子宫收缩来诊断分娩，其频率和强度随着进行性宫颈消失或扩张而增加。

在早期潜伏期分娩时，子宫颈软化并消失，扩张最小。 接下来是更快速的膨胀活动阶段，其进一步细分为加速（最大斜率）和减速阶段。 胎儿呈现部分的下降通常在活动期开始，在活动期结束时加速，并在宫颈完全扩张后达到高潮。 评估分娩进展和及时发现异常的有用方法是绘制宫颈扩张率和胎儿呈现部分的下降情况（图11-1）。

正常的宫颈扩张和胎儿的下降以渐进的方式发生并且在明确定义的时间段内发生。 当扩张和下降的速度超过这些时间限制时，就会发生功能失调的分娩。 分娩阶段和异常分娩曲线的配置可以指示异常分娩的潜在原因。


图11-1分娩时宫颈扩张（蓝色）和胎儿呈现部分（红色）下降的图示。蓝线上的红色星1表示分娩的活跃阶段的开始（由科恩和弗里德曼推荐）和红色星2表示分娩的活跃阶段的开始，如张等人所推荐的。 （修订自Cohen WR，Friedman EA，编辑：劳工管理，Gaithersburg，Md，1983，Aspen Publishers，第13页;和Zhang J，Landy HJ，Branch DW，etal：具有正常新生儿结果的当代自发性分娩模式。 Obstet Gynecol 116：1281-1287,2010。）

分娩潜伏期异常

对于未经产的患者，潜伏期的正常限制延长至18小时，对于多产患者而言，延长至10小时（参见表8-5）。超过这些限制的潜伏期被认为是延长的并且可能由功能失调的分娩，过早或过度使用镇静剂或镇痛药，胎儿错位或胎儿大小异常引起。一个长而封闭，坚固的子宫颈比一个软的，部分消失的子宫颈需要更多的时间来消除和进行早期扩张，但是单独的宫颈因素导致潜伏期的延长是值得怀疑的。许多似乎正在发展为延长潜伏期的患者最终表现为假性分娩或前期，而宫颈没有进行性扩张。

如果不随后发生其他分娩异常，延长潜伏期的结果通常对母亲和胎儿都有利。

管理

由过早或过度使用镇静或镇痛引起的延长潜伏期通常在药物作用消退后自发消退。硫酸吗啡或等效药物治疗休息已被证明是长期潜伏期妇女的有效治疗选择，其中约62％随后入院分娩，特别是那些消瘦> 50％的患者，约29％出院不进行分娩，大约9％的患者因II类胎儿心率描记而被录取，以便继续评估。因此，真正分娩的妇女在积极分娩中醒来，而那些在预先生育的妇女停止收缩并且可以出院

如果已经确定了延长的潜在分娩阶段并且存在加速分娩的医学原因，则可以通过催产素进行分娩增加。这是通过向1L乳酸林格溶液中加入20U催产素来实现的。已经提出了许多用于输注催产素的方案。催产素可以“低剂量”给药，其中输注以1.0至2.0mU / min的速率开始，并且每15至40分钟以1至2mU / min的增量增加，直至获得所需的频率和强度，或达到最大20至40mU / min。 “高剂量”输注方法以4至6mU / min的速率开始，每15至40分钟逐渐增加4至6mU / min，直至获得所需频率和强度的子宫收缩或最大40已达到mU / min。

羊膜切开术或人工破膜可被视为潜在分娩阶段管理的一部分;然而，最近的数据表明，羊膜穿破术与剖宫产的风险增加有关。

分娩积极阶段的异常

根据对弗里德曼分娩力曲线（3cm）的严格解释或接受最近证据曲线应该被修改（最多为3cm），宫颈扩张的分娩活动阶段的开始在3到6cm之间变化。 6cm在某些患者（主要是未经产妇）中。改变对分娩活动阶段开始的解释有两个临床原因。首先，平价扮演起着重要的作用，对于未生育的女性来说，任何高达6厘米的地方通常被认为是合理的。其次，最近的人口研究表明，孕妇现在比前几代更老，更重，因此预计今天的分娩力进展会更慢。对分娩积极阶段的开始的解释在定义难产方面具有后果，特别是在未经产妇的患者中。因此，由于这些因素，分娩活动期的开始可以根据患者群体而变化。注意图11-1和11-2中活性相开始的差异。

在认为分娩的活跃阶段已经开始之后，在正常分娩期间扩张速度进展得更快。如图11-2所示，未经产妇女的颈椎扩张率低于每小时1.2厘米，多产妇女的颈椎扩张率为每小时1.5厘米，这构成了分娩活动期的延长性疾病。

在活动期的后半部分，胎儿呈现部分也更快地下降通过骨盆并继续下降通过第二阶段的分娩，如图11-1中的红线所示。

如图11-2中的红色虚线所示，未经产妇女的每小时低于1.0cm的呈现部分下降率和多产女性每小时2.0cm的下降率被认为是下降的牵引性紊乱。

图11-3说明了未经产妇和产妇之间在分娩活动阶段的可接受长度方面的差异。 注意多产妇女的显著加速，而未生育的女性不会加速，但继续表现出较慢的扩张速度。 正确解释分娩活动阶段的开始可能会影响剖宫产分娩活动阶段停止的频率。 通过不考虑分娩活动阶段的后期但正常开始并且不期望某些患者的分娩进展缓慢但正常，可以不必要地进行更多的剖腹产分娩。


图11-2正常分娩的正常扩张（蓝色）和下降（红色）曲线以及描绘分娩时间延长和下降异常的曲线。 蓝线上的红星1表示分娩的活跃阶段的开始（弗里德曼），红星2表示分娩的活跃阶段的开始，如张等人所推荐的。 (Revised from Friedman EA: Labor: clinical evaluation and man-agement, ed 2, New York, 1978, Appleton-Century-Crofts, p 65; and Zhang J, Landy HJ, Branch DW, et al: Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol 116:1281–1287, 2010.)


图11-3单胎，平均怀孕，自发性分娩，阴道分娩和正常新生儿结局的平均分娩力曲线。 P0，Nulliparas; P1，平价妇女1; P2 +，平等2或更高的女性。 （Zhang J，Landy HJ，DW，etal：当代新生儿结局正常的自发性分娩模式.Obstet Gynecol 116：1281-1287,2010。）

管理

美国妇产科学院（ACOG）建议将催产素用于所有延长和逮捕障碍。足够的分娩被定义为200个蒙得维的亚单位（这是10分钟窗口内所有收缩的所有幅度的总和），通过宫内导管评估至少2小时。在子宫颈扩张至少6cm之前，不应诊断挽救分娩。因此，患者在10分钟内有四次收缩，每次收缩幅度为50mmHg，应视为有足够的分娩力。如果没有自发发生膜破裂，应考虑进行羊膜切开术。

在决定在分娩的第一阶段进行剖腹产手术以进行异常分娩前，应确定至少有4小时的充分收缩，如每10分钟200个蒙得维的亚单位所定义的那样。在未经产的单剂量足月妊娠中，持续分娩至少6小时仍然与阴道分娩的高可能性相关，前提是胎儿心率令人放心且分娩有一定进展。如果诊断出头颅不相称（CPD），则需要剖腹产。

分娩力的积极管理

已经提出积极的分娩管理并将其用于未经产妇的患者，作为降低难产剖宫产率的安全方法。

这种分娩力管理战略是基于对上述分娩活跃阶段的评估。

积极管理分娩的纳入标准和组成部分如下：（1）未经产的患者应自发性分娩并在头部呈现单胎胎儿; （2）产前教育课程和产时保证，以设定现实的患者期望和降低患者的焦虑; （3）在分娩期间，通常由分娩护理专家或助产士进行持续监督; （4）所有剖宫产分娩的回顾性同行评审; （5）如果没有明确的分娩诊断，不得进入分娩单位（这不仅应基于宫颈扩张，还应基于宫缩的质量，这应该是规律性的，至少有下列之一的疼痛：完全宫颈消失，破膜或血腥表现）; （6）基于宫颈扩张的分娩进步定期检查的表现; （7）如果患者在分娩的第一阶段未能以1cm /小时或更长的速度显示宫颈扩张，或者如果胎儿头部没有下降1小时，则使用中至高剂量的催产素第二阶段。大多数主动管理方案使用初始输注速率和4至6mU /分钟的催产素增量，增量之间仅15分钟至最大40mU /分钟。入院时羊膜穿破术的表现不再是积极管理分娩力的必要条件。

许多使用积极分娩管理的计划报告剖宫产率降低，不影响围产期结果，也没有子宫破裂病例。

由异常呈现和位置引起的难产

除了顶点和除枕前外的位置之外的呈现在分娩患者中被认为是异常的。由于胎儿的呈现部分与母体骨盆之间的关系改变，在异常表现或位置的情况下，分娩的扩张和下降阶段的疾病发生频率增加。第13章将进一步讨论胎儿畸形。

持续的枕横位

胎儿头部通常以枕横突（OT）位置进入并接合到母体骨盆中，然后旋转到枕前（OA）位置，或者在一小部分情况下旋转到枕后（OP）位置。发生这种旋转是因为头部在顶点的前部遇到骨盆底部时弯曲，然后旋转以适应妇科骨盆的形状。在少数情况下，头部不能弯曲和旋转并且保持在OT位置。这种情况可能是由于头颅不成比例引起的;改变骨盆结构，例如患有扁桃体或骨盆的患者;或由硬膜外麻醉或多重性引起的放松骨盆底。由于通常伴随该异常位置的过度模制和头部形成使缝合线和囟门模糊，因此有时难以诊断持久的OT位置。如果位置仍然存在问题，则对下腹部的超声波评估可以确定面部是指向前部还是后部，或者是否头部弯曲或伸展。

在1小时或更长时间内停止下降的持续OT位置被称为横向阻滞。由于伴随持续OT位置的偏转而发生逮捕，导致较大的枕前直径（11cm）成为呈现直径。在头部经受弯曲和旋转之前，不能进一步下降。横向阻滞通常发生在+ 2cm至+ 3cm处的顶点（基于5点刻度，从脊柱水平的零到5cm，当顶点在分娩前开始冠状）。

在+2到+3站的横向阻滞的管理是复杂的，部分原因是因为在这些点，胎儿头部的最宽部分处于或高于坐骨棘的水平。如果中骨盆受损，则表示剖腹产。如果判断骨盆大小正常并且胎儿不是巨大的，那么如果子宫收缩不充分，可以适当地催产分娩。

如果骨盆具有正常尺寸和形状，则可以指示使用检查者的手的手指或使用Kielland镊子的镊子旋转的手动旋转。

今天，由于年轻医生的培训有限，很少进行镊子旋转;如果适当地施加真空提取，可以尝试。

镊子旋转和在+2到+3站的持久OT位置的递送现在被称为低镊子过程。然而，由于在这种情况下通常发生的显著的成型程度和头部形成，胎儿顶点的骨部分可能处于+1站，即使头皮在头部可见。因此，似乎是不复杂的低钳子操作实际上可能是更困难的中力程序。避免该问题的一种方法是临床评估胎儿头部和骶骨之间的关系。如果胎头填充骶骨的空洞，则双顶径通常在脊柱处或脊柱下方，并且可以考虑尝试镊子输送。

持续的枕后位

在通过母体骨盆下降期间，头部通常从OT旋转到OA。即使头部最初旋转到OP位置，大多数胎儿最终会在分娩期间自发地旋转到OA，只留下5-15％的胎儿具有持久的OP位置。

在存在持续性OP位置的分娩过程通常是正常的，除了第二阶段延长（> 2小时）的趋势。它还伴随着更多的不适。

与持久性OT位置一样，胎儿头部可能变得明显地模制成具有大量的头部形状，这可能导致难以诊断其正确的位置和位置。如果分娩力继续进步且胎儿心率正常，则观察延长的第二产程是合适的。

头部的递送可以在OP位置自发发生，但是如果会阴提供对递送的过度阻力，则可能需要低钳子辅助递送（例如，使用Simpson钳）。在过去，通常会进行Kieland钳旋转，但由于缺乏经验和训练，OP位置的胎儿现在通常在没有旋转的情况下进行。可以考虑使用真空提取器和设计用于安全可靠的后部应用的杯。有时头部会旋转，但通常会在OP位置传递。可能需要广泛的内侧外阴切开术来减轻出口的阻力。虽然不再进行常规外阴切开术，但在指示时进行常规外阴切开术很重要。

由胎儿结构异常引起的DYSTOCIA

巨大儿和肩难产

ACOG将巨大胎儿定义为重达4500g或更多的胎儿。对于给定的孕龄，大于胎龄被定义为等于或高于胎儿体重的第90百分位数的出生体重。巨大胎儿与遗传决定因素，母亲糖尿病，孕前体重指数（BMI），怀孕期间体重增加，多重性，男性，大于40周的孕龄，种族，母亲出生体重，母亲身高和母亲年龄有关。

与巨大儿相关的产妇发病包括分娩难产，肩难产和生殖器创伤，并且剖宫产率也相应增加。产后出血和产褥感染的发生率也增加。最近这两种情况都表明与怀孕期间母体维生素D缺乏症有关。与难产和产伤相关的围产期发病率增加，尤其是肩难产。

准确估计胎儿体重是难以捉摸的。通过超声估计巨大儿的误差可高达50％。前瞻性研究表明，医生或患者的临床估计与超声评估一样不准确。单独怀疑的大症状并不表示剖腹产或引产。分娩力的诱导尚未显示可改善胎儿或母体的结果。尽管对于过大的胎儿来说，平均分娩时间延长，但是在分娩后一直完全正常的分娩后出现意外的肩难产并不罕见。

肩难产意味着肩部难以传递。它被定义为需要使用手术的肩部的递送，除了在胎儿头部上的轻微向下牵引或者头部到身体递送间隔的延长超过60秒之外。

肩难产取决于母体骨盆的大小与胎儿的大小有关，并且发生在肩部对耻骨联合的前部或后部的骶骨上的撞击。肩难产最重要的危险因素是胎儿巨大胎儿和母亲糖尿病。其他包括肥胖，多重性，妊娠后期，身材矮小，以前的巨大胎儿出生史，以及既往肩难产史。在分娩期间，风险因素包括引产，硬膜外镇痛，延长分娩和手术阴道分娩。

肩难产的主要新生儿并发症是Erb麻痹，这可能是由分娩服务员对臂丛神经过度牵引引起的。这是产科的一个重要的医疗事故风险。当Erb麻痹发生在后肩上时，损伤不是由过度牵引引起的，而是很可能是由于骶骨岬角在分娩前对臂丛施加压力的异常。其他新生儿并发症包括Klumpe麻痹，锁骨骨折，肱骨骨折，缺氧，脑损伤和死亡。产妇并发症包括生殖道撕裂伤和产后出血。

肩部难产在胎儿头部缩回时被识别出来，这被称为“龟征”。肩部难产不是通过胎头上的牵引来克服的，而是通过一个或多个旨在从后面移位前肩的动作来克服耻骨联合。可以尝试的初始操作是耻骨上压力，其涉及向下或侧向压力，其中手越过母体耻骨上区域以努力引导前肩部在耻骨联合下方或远离耻骨联合。 McRoberts操作也可以用作初始或第二过程。在McRoberts动作中，母体大腿向母体腹部急剧弯曲，以减小骶骨和脊柱之间的角度，从而释放受影响的肩部。另外，可以尝试“Gaskin”或“all-fours”操纵。这涉及让母亲转动她的手和膝盖。该位置可以通过减小母体骨盆的角度来帮助移除肩部，并且可以有助于更容易地递送后臂。如果不成功，则用操作者的手指对后肩胛骨施加压力，以试图向后旋转（拧紧）后肩，直到它成为前肩。这被称为“木材操纵”。如果这种操作不能解决问题，则将手插入阴道并抓住后臂并拉过胸部，导致后肩的移位和前肩的移位从耻骨联合体后面。这种操作可能导致肱骨骨折，但骨骼在新生儿中愈合很快。如果这些操作都不成功，则必须使一个或两个锁骨骨折，优选通过远离胸膜腔的锁骨上的压力来防止肺部的创伤性穿刺。

Zavanelli描述了一种机制，用于在以前的方法失败时控制肩难产。在这种最后的手术过程中，手动将胎头恢复到其预备位置，然后通过对头部的稳定向上压力缓慢地更换到阴道中然后进入子宫。然后通过剖腹产完成分娩。可能需要子宫松弛剂来执行该程序。

发育异常

胎儿解剖的局部异常可能导致难产。内部脑积水可能导致胎头扩大到阴道分娩不可能的程度。由于临床怀疑，通常通过超声检查进行诊断。它可能被诊断为对另一种适应症进行的超声检查的意外发现。

有几种方法可用于输送带有脑积水的胎儿。通过在分娩期间通过扩张的子宫颈将针直接插入心室空间，或者在分娩前或分娩期间经超声引导经腹穿刺，可以去除过多的脑脊髓液。或者，可以通过剖腹产来递送胎儿以避免可能由经阴道或经腹引流引起的感染风险。将胎儿心室系统宫内分流到羊水隔室仍然是一种实验性程序，尚未证明具有证明其性能所需的长期益处。

胎儿腹部的腹水积聚或胎儿器官（例如膀胱或肝脏）的扩大可能在胎儿头部分娩后导致意外的难产（因为胎儿腹部增大）。腹水通常作为水肿的一部分出现（见第16章），其定义为以下两个部位的胎儿液体潴留：皮肤，腹部，心包腔或胸膜腔。免疫水肿通常由恒河猴引起，而非免疫性水肿可能由先天性感染，染色体异常或胎儿心律失常引起。如果存在上述任何一种情况，应在分娩前或分娩期间进行仔细的超声评估，以确定胎儿腹部过度扩大。在阴道分娩之前，可以通过用针进行经腹引流来移除来自大量增大的膀胱的腹水或尿液。如果胎儿腹部不能充分减压，则可以指示剖腹产。

胎儿腰骶椎骨中的缺陷可导致脑膜囊（脑膜膨出）或包含脊髓的一部分（脑膜脊髓膨出）的囊的突出。这些缺陷通常是由于异常的血清或羊水甲胎蛋白值或超声波检测结果。如果囊很大，建议腹部分娩，以避免难产或囊破裂和潜在的感染。当囊很小并被胎儿皮肤覆盖时，正常的甲胎蛋白值反映，阴道分娩是合适的。

胎儿难产的其他潜在原因包括非常大的胎儿骶尾部畸胎瘤和交联的双胞胎。

母体盆腔异常引起难产

如果母体骨盆的尺寸不合适并且形状适当，以允许胎头通过，则存在头颅不成比例（CPD）（见第8章关于骨盆解剖和临床骨盆测量）。由于骨盆的一个平面收缩，可能会出现这个问题。如果胎头过大或者处于异常位置，相对CPD可能与正常骨盆一起存在。母体骨盆的收缩通常发生在入口或中骨盆的水平，但出口的收缩是非常罕见的，除非发现与中骨盆平面收缩相关联。

骨盆入口水平的CPD导致头部下降和接合失败。在分娩时未产妇头部的未发现头部的发现表明骨盆入口处CPD的可能性增加，但是在分娩的多产患者中未接触的胎头并非罕见的发生。

对未产妇胎儿分娩的未经产妇的管理应首先对产妇骨盆进行仔细的临床评估。如果骨盆在临床上是足够的，那么通过观察分娩模式进行期待管理是合适的。如果子宫收缩无效，可考虑对产程进行催产素刺激。

在中骨盆级别CPD的发生比入口难产更频繁发生，因为中骨盆的容量小于入口的容量，并且因为胎儿头部的偏转或位置异常更可能发生在该水平。在中骨盆级别发生骨性难产通常表现为在+1至+2站停止头部下降。随着CPD和下降的停止，头部到子宫颈的应用很差，导致宫颈扩张所需的部分力量的损失。因此，在下降停止明显之前，CPD可能与延长的宫颈扩张速度相关。

由传导麻醉引起的难产

在第一产程中使用硬膜外麻醉来控制疼痛已得到广泛接受。硬膜外技术的改进允许分段阻滞和持续输注麻醉剂和局部麻醉剂，可以滴定以更好地控制疼痛，减少对分娩过程的干扰（见第8章）。硬膜外麻醉可以减少盆底肌张力并增加胎头畸形的发生率，导致OP位置持续存在。然而，硬膜外麻醉方法的改变，例如“行走硬膜外麻醉”可以降低表现不良的风险。目前的证据表明，硬膜外镇痛不会增加原发性剖宫产率。

参考：hacker & moore’s essentials of obstetrics & gynecology---6e