10 产科出血

本章的临床关键

        产前出血可能是一种非常严重的妊娠并发症。出血可能是无痛或疼痛，出血的来源通常是母体，但很少来自胎儿。必须仔细进行初步评估，以首先稳定患者，评估胎儿的健康状况，并在制定管理计划时确定原因。

        严重的产前/产时出血的原因通常是胎盘异常植入的继发原因。前置胎盘（最常见的异常胎盘类型）的发病率为0.5％，前置胎盘出血占所有产前出血病例的约20％。前置胎盘的经典表现是在以前的正常妊娠中无痛性阴道出血。胎盘植入是由于胎盘滋养细胞过度侵入肌层而发生的一种病症，导致胎盘分离失败。当产妇手动取出胎盘时，这通常会导致出血过多。 胎盘早剥是由于正常植入的胎盘过早分离。胎盘早剥使所有妊娠的0.5-1.5％复杂化（120例中有1例）。因为出血渗透到子宫肌层，它与疼痛有关。

        胎儿出血可能是由羊膜和绒毛膜之间的脐带异常（帆状的）插入并远离胎盘引起的。当脐带插入和胎盘边缘靠近子宫颈开口时，在分娩前发生的子宫下段的变化可能导致脐带血管的拉伸和出血。通过阴道超声和简单的床边测试来区分母体血液和胎儿血液，可以诊断出血的来源。

        产后出血定义为阴道分娩时超过500mL的失血量或剖宫产时超过1000mL的失血量。产后出血是全世界孕产妇死亡的主要原因。产后出血的患病率约占所有分娩的6％，占所有孕产妇死亡的25％。根据产后出血的危险因素制定管理计划，分娩后使用静脉注射催产素和手动子宫按摩，是产后出血有效预防计划的关键要素。

        当患者离开分娩和分娩区域后发生产后出血时，产科小组必须重新评估患者，以确定产后出血延迟的不太常见原因。这需要仔细搜索子宫内保留的凝血和凝血产品，以防止其收缩。还必须考虑其他罕见的原因，如子宫破裂。
               
产妇死亡的最常见原因是出血，栓塞，高血压疾病和感染。本章讨论了妊娠中期和妊娠晚期产科出血的原因。产前原因包括前置胎盘和吸积物，表示胎盘异常的条件。胎盘早剥和胎儿出血也可能在分娩前出现并可能导致胎儿死亡。

产后出血（PPH）是全世界孕产妇死亡的主要原因，其预防是劳动管理的重要组成部分。子宫收缩乏力，生殖道创伤和胎盘滞留是PPH最常见的原因。

产前出血


妊娠中期和妊娠晚期出血的发生率在5％至8％之间，因为20周前出血（潜在生存时间）通常与堕胎风险有关，并且管理不太紧急。因此，对于母亲和胎儿的健康至关重要的是，在妊娠中期和妊娠晚期出现出血的患者应该进行评估和管理。

方框10-1

肛门出血的原因（APH）

共同

前置胎盘

早产（胎盘边缘分离）

罕见

子宫破裂

胎儿（绒毛膜）血管破裂

颈椎或阴道撕裂伤

宫颈或阴道病变，包括癌症

先天性出血性疾病

未知（排除上述内容）

初步评估

在完成病史后，进行体格检查，但通常推迟盆腔检查，直到获得腹部超声检查以排除前置胎盘。方框10-1列出了妊娠中期和晚期出血的鉴别诊断。

应立即检查生命体征和出血量，患者的精神状态也应如此。应检查患者的病史，了解已知的出血性疾病或肝脏疾病，这会使患者易患凝血功能障碍。一旦前置胎盘被腹部超声排除，可以安全地进行无菌窥器检查以排除可能导致出血的生殖器撕裂或损伤（例如宫颈癌）。如果没有识别出，则可以进行数字检查或盆腔超声以确定是否存在宫颈扩张。

如果患者大量出血，应采用团队方法进行评估和管理，以建立血流动力学稳定性。该团队应包括产科医生，麻醉师和能够了解潜在重症患者管理的护士。应放置至少两个大口径外周静脉注射（IV）管线，因为它们可以最快速地更换液体和血液量。中心静脉压力线，或优选肺动脉导管，有助于控制低血容量性休克。

应该获得全血细胞计数，并与先前的评估进行比较，以帮助评估失血量，尽管急性失血可能不会反映在血红蛋白水平，直到重新建立稳态。应通过获得血小板计数，血清纤维蛋白原水平，凝血酶原时间（PT）和部分促凝血酶原激酶时间来评估患者的凝血特征。此外，患者应该打字并交叉孵化至少4个单位的血液（包装细胞）。检测凝血功能障碍的一种快速但主观的方法是用血液部分填充“红顶”管。如果不形成凝块，或者一旦形成凝块不会凝结，则患者最可能具有弥散性血管内凝血（DIC）。

确定妊娠中期和妊娠晚期出血原因的一种重要而准确的方法是超声检查。该评估不仅应包括胎盘的位置和范围（初步超声评估以排除前置胎盘），还应包括胎龄评估，胎儿体重估计，胎儿表现确定和胎儿异常筛查。应使用监测条带评估子宫活动和胎心率，以排除分娩和建立胎儿健康（见第9章）。

异常胎盘：前置胎盘和胎盘增生

前置胎盘

前置胎盘（最常见的异常胎盘类型）的发病率为0.5％。所有产前出血病例中约有20％是由于前置胎盘引起的。 70％的前置胎盘患者在妊娠晚期出现无痛性阴道出血，20％出现与出血相关的收缩，10％的患者在超声检查或足月时偶然诊断。

诱发因素

与前置胎盘发生率较高相关的因素包括：（1）多样性，这与子宫大小和形状的变化有关，为子宫下段提供更多的空间用于植入; （2）产妇年龄增加; （3）前置前置胎盘; （4）多胎妊娠;和剖宫产分娩，也改变了子宫下段的形状。患有先前胎盘的患者在随后的妊娠中患前置胎盘的风险为4-8％。

分类

前置胎盘根据胎盘与宫颈内口的关系进行分类（图10-1）。完整的前置胎盘意味着胎盘完全覆盖宫颈口。完整的前置胎盘可以是中央，前部或后部，这取决于胎盘中心相对于口腔的位置。部分前置胎盘暗示胎盘部分覆盖宫颈内口。边缘前置胎盘是胎盘边缘延伸到内宫颈口边缘的胎盘。


图10-1前置胎盘的类型。

诊断

前置胎盘的经典表现是在以前的正常妊娠中无痛性阴道出血。出血开始时的平均孕龄为30周，三十分之一出现在30周之前。前置胎盘几乎完全基于超声检查诊断。在妊娠20周之前，4％至6％的患者在超声检查中有一定程度的前置胎盘。随着子宫下段的发展，发生相对向上的胎盘迁移，其中90％在第三个三个月期间解决。完整的前置胎盘是最不可能解决的，只有10％的病例在妊娠晚期解决。当在妊娠中期诊断为前置胎盘时，在30至32周时需要重复超声波检查以进行随访评估。

对于前置胎盘检测，经腹超声检查的准确率为95％。如果胎盘向后植入并且胎儿顶点较低，则胎盘的下缘可能会被遮挡并且前置胎盘的诊断错过。经阴道超声检查可以在几乎100％的病例中准确诊断前置胎盘。

管理

一旦确诊前置胎盘，管理决策取决于胎儿的胎龄和阴道出血的程度。在早产怀孕期间，目标是尝试在不损害母亲健康的情况下获得胎儿成熟。如果出血过多，必须通过剖腹产完成分娩，无论孕龄如何。当出血事件没有大量或重复时，患者在医院卧床休息期间得到预期管理。通过期待管理，70％的患者在妊娠36周完成前会出现复发性阴道出血并需要分娩。如果患者达到36周，胎儿肺部成熟应通过羊膜穿刺术确定，如果胎儿肺部成熟则通过剖宫产分娩。选择性分娩是可取的，因为自发性分娩会使母亲出现更大的出血风险，并且胎儿有低血容量和贫血的风险。

低位胎盘

患有低位胎盘的患者（宫颈口内2cm内的胎盘边缘）可能与前置胎盘患者的存在方式相同。可能难以区分低位胎盘与前置胎盘，但经阴道超声通常是诊断性的。阴道分娩并非禁忌，因为在分娩期间，胎头压迫胎盘边缘，降低出血风险。对于母体血液动力学稳定性和胎儿健康，应保持相同水平的监测。

母体 - 胎儿风险

在过去60年中，前置胎盘的孕产妇死亡率从30％下降到不到1％。这主要是由于剖腹产的自由使用和谨慎的期待管理。罕见的孕产妇死亡通常与剖宫产并发症或胎盘部位不受控制的出血有关。子宫下段不能很好地收缩，特别是在子宫下切口后。如果发生大量出血或相关的中断，也可能导致DIC。

产前或产后出血或两者兼有的风险对前置胎盘患者是一个持续的威胁。相关的胎盘植入或子宫收缩可能加剧出血。前置胎盘使患者易于早产，这对胎儿造成的风险最大。由于产科和新生儿护理的进步，前置胎盘患者的围产期死亡率（PMR）在过去十年中有所下降。前置胎盘畸形的发生率为30％，可能是由于胎盘的质量效应和子宫下段的扭曲。

胎盘植入

胎盘植入意味着胎盘通过子宫肌层的异常附着是由于蜕膜形成缺陷（缺少尼塔布赫层）。胎盘绒毛的这种异常的子宫肌层附着通常是浅表（吸积物），但绒毛可能更深地侵入肌细胞（增量）或延伸到子宫浆膜（按比例计算）。当试图移除胎盘导致产时严重出血时，有三分之二患有这种并发症的患者需要进行子宫切除术。有子宫手术史的患者发生手术的风险最大。事实上，那些事先进行剖宫产的患者有异常植入的风险为10-50％。如果超声成像在分娩前显示为吸积物，则可以进行选择性子宫切除术以防止出血。胎盘植入的病因很复杂，但最近的证据表明，胎盘侵入螺旋动脉是一种独特的灵长类动物，通过进化保存。它确保完成子宫动脉的侵入，以最大化胎儿进入母体循环以获得最大营养。

胎盘早剥

胎盘早剥或正常植入胎盘的过早分离使所有妊娠的0.5-1.5％复杂化（120例中有1例）。足以导致胎儿死亡的分裂发生在500个分娩中的1个中。

预测因素和病理生理学

框10-2中提到了与中断发生率增加相关的因素。这些风险因素中最常见的是母体高血压，无论是慢性还是先兆子痫。一次中断后复发性中断的风险为10％，两次后为25％。病因可能与胎盘植入相反。由于断裂与母亲高血压或先兆子痫有关，因此可能存在足够的胎盘植入失败。其诱因不明，但胎盘分离可能是由于螺旋小动脉固有的弱点或异常。胎盘分离是通过出血进入蜕膜基底而引起的，形成蜕膜血肿。由此产生的蜕膜与基板的分离易于进一步分离和出血，以及压迫和破坏胎盘组织。血液可向上朝向眼底解剖，导致隐性出血，或向下延伸至子宫颈，导致外部或显露出血。

方框10-2

胎盘早剥的风险因素

母亲高血压（慢性或妊娠引起的）

妊娠前胎盘早剥

体外受精后的妊娠（IVF）

外伤

羊水过多伴快速减压

胎膜早破

短脐带

叶酸不足

药物滥用（例如可卡因，安非他明，烟草）

诊断和管理

临床上，如果患者出现与子宫压痛，活动过度和音调增加相关的疼痛性阴道出血，则可以诊断胎盘早剥。然而，胎盘早剥的体征和症状是可变的。最常见的发现是阴道出血，在80％的病例中可见。 66％的病例出现腹痛和子宫压痛，60％的胎儿窘迫，子宫过度活跃和子宫张力增加34％，胎儿死亡率为15％。

临床上诊断胎盘早剥。超声检查可能仅检测到2％的中断。由于胎盘早剥可能与前置胎盘共存，因此进行初始超声检查的原因是排除前置胎盘。

对患者进行中断的管理包括仔细的母体血液动力学和胎儿监测，血细胞比容和凝血曲线的连续评估以及分娩。对母亲和胎儿进行密集监测至关重要，因为任何一种情况都可能迅速恶化。应始终提供用于更换的血液产品，并且必须固定大口径（16至18号）IV线。如果需要，应该自由地给予红细胞。在胎盘早剥的情况下，不建议使用宫缩抑制剂或子宫松弛剂。必须保持子宫张力以控制分娩后的出血，或者至少足以控制出血，以便在必要时进行安全的子宫切除术。

母体 - 胎儿风险

分离使胎儿处于缺氧的最大风险中，并最终导致死亡。由于胎盘早剥导致的PMR为35％，并且该病例占孕晚期死产的15％。 15％的活产婴儿有明显的神经功能障碍。

胎盘早剥是妊娠期DIC的最常见原因。这是由于来自破坏的胎盘和胎盘蜕膜的促凝血酶原激酶释放到母体循环中，导致消耗性凝血病。临床上显着的DIC使20％的病例复杂化，并且最常见于突然发生中断或胎儿死亡的情况。如果血容量不足未得到纠正，可能会出现大量出血导致的低血容量性休克和急性肾功能衰竭。 Sheehan综合征（由于产妇产后垂体坏死导致的闭经）可能是垂体柄门系统内凝固引起的延迟并发症。在凝血功能紊乱严重中断后，女性的产后随访应考虑垂体功能的评估。

子宫破裂

子宫破裂意味着子宫肌肉组织通过其所有层完全分离，最终胎儿的全部或部分从子宫腔挤出。总发病率为0.5％。

子宫破裂可能是自发的，创伤性的，或与先前的子宫瘢痕相关，并且可能在分娩期间或分娩前或分娩时发生。先前的子宫瘢痕与40％的病例相关。对于先前的下段横切口，破裂的风险小于1％，而具有高垂直（经典）瘢痕的风险为4-7％。百分之六十的子宫破裂发生在先前无瘢痕的子宫中。

诊断和管理

子宫破裂的症状和体征变化很大。通常，破裂的特征在于剧烈腹痛的突然发作。患者可能有也可能没有阴道出血，如果发生，可能有斑点到严重出血。过度通气，烦躁不安，激动和心动过速可能预示着即将发生的破裂。在破裂发生后，患者可能暂时没有疼痛，然后抱怨患有弥漫性疼痛。最一致的临床发现是胎儿心率异常模式。可以发现呈现部分在骨盆检查时缩回，并且胎儿部位可以更容易在腹部可触及。可以看到腹部异常轮廓。胎儿窘迫通常发生，10％的病例可能发生胎儿死亡或长期神经系统后遗症。

需要高度怀疑，立即剖腹手术是必不可少的。在大多数情况下，全腹式子宫切除术是首选的治疗方法，尽管可能需要对低胎龄的女性进行清创术和初次闭合，这些女性需要更多的孩子。

物质 - 胎儿风险

母亲是出血和休克。虽然相关的孕产妇死亡率现在低于1％，但如果母亲得不到治疗，她几乎肯定会死亡。对于胎儿，快速干预将最小化发病率和死亡率。相关的胎儿死亡率仍然约为30％。

胎儿出血

胎儿脐血管破裂使妊娠的0.1%～0.8%复杂化。当脐带插入为丝状体时，这常常会导致脐带插入到羊膜和绒毛膜之间，远离胎盘。脐带插入的发生率从单胎妊娠的1%变化到双胎妊娠的10%，三胎妊娠的50%。如果未受保护的血管通过宫颈OS，这称为血管前置。5000例妊娠前血管病变的发生率为1。帆状血管不需要越过OS破裂。

通过进行Apt测试来诊断胎儿出血。从阴道取血并将其放入红顶试管后，加入自来水或蒸馏水。水将溶解血细胞并将血红蛋白释放到溶液中。当血红蛋白是母体时，加入1mL KOH导致棕色变色。如果血液来源于胎儿，则流体的颜色将保持红色，因为胎儿血红蛋白不会被KOH变性。胎儿血管破裂需要立即腹部输送。仅Vasa previa的PMR为50％，如果膜破裂则增加至75％。

产后出血

产后出血（PPH）是产妇死亡的主要原因，定义为阴道分娩时失血量超过500mL或剖宫产后失血量超过1000mL。失血过多通常发生在产后即刻，但在最初的24小时内可能会缓慢发生。偶尔出现PPH延迟，出血超过24小时后出血过多。这通常是由于子宫的子卷积和产后几周胎盘部位“结痂”的破坏或者在分娩后几天分离的胎盘片段的保留。 PPH的原因列于专栏10-3。

自1996年以来，美国和其他发达国家的PPH发病率逐渐增加。这种增加与子宫收缩有关。这种增加的原因尚不清楚，目前正在进行深入调查。

子宫弛缓

延迟子宫破裂的处理，母亲和儿童的风险显著。大多数PPH病例（75-80%）的主要危险是子宫收缩乏力。产后子宫易感因素分析

方框10-3

产后出血的原因

子宫收缩*

保留的胎盘组织*

生殖道创伤

低胎盘植入

子宫内翻

凝血障碍

羊水栓塞

保留死胎

遗传性凝血病

胎盘早期脱离（通常是产前或产时）

*这两种情况都会导致血栓和胎盘碎片残留，导致子宫拉伸和子宫收缩。

方框10-4

产后宫缩乏力易感因素分析

产后出血史*长期劳动*

大的多重性（5或更大的奇偶校验）*子宫过度膨胀†
多胎妊娠

羊水过多

胎儿巨大儿
劳动力的催产增加&#8224;沉淀性劳动（持续时间<3小时）硫酸镁治疗先兆子痫&#8224;绒毛膜羊膜炎&#8224;

卤化麻醉剂
子宫肌瘤&#8224;
维生素D缺乏症

遗传和表观遗传因素（母体，环境和胎儿）

*高危患者（一种或多种因素）。
&#8224;中危患者（一种或多种因素）。

弛缓被列在专栏10-4。最近，一些新的因素被确定为子宫收缩的潜在原因，包括维生素D缺乏和母体和胎儿遗传因素。已知维生素D在肌肉功能中起重要作用，肌肉是子宫和血管系统的组成部分。研究表明，在阴道分娩患者中，产后出血过多的18％的变异可能归因于母体遗传因素，11％归因于母体环境因素，11％归因于胎儿遗传效应。

由于子宫收缩乏力导致的大多数失血发生于子宫肌层螺旋小动脉和蜕膜静脉，这些静脉先前提供并排出了胎盘的绒毛间隙。由于部分空的子宫的收缩导致胎盘分离，出血并持续直到子宫肌肉组织在血管周围收缩并且充当生理解剖结扎。胎盘分离（子宫收缩乏力）后子宫收缩失败导致胎盘部位出血过多。

在怀孕期间，黄体酮和甲状旁腺激素相关肽（PTHrP）促进子宫松弛。后者在维持妊娠期子宫松弛方面起着重要作用（见第5章）;然而，一旦子宫被清空（胎儿和胎盘的输送），控制这种激素的基因就被关闭，子宫被允许更完全收缩。如果完全排出胎盘或子宫收缩不良导致出血过多，子宫就会充满血液。该膨胀被认为重新激活PTHrP的表达并导致子宫松弛，从而导致过度出血。

产后出血风险患者的管理

因为PPH的主要原因是子宫无力，最初的重点应该是通过考虑以下步骤来预防子宫无力：

        应确定所有早产妇女的PPH危险因素（见专栏10-4）并检查其血红蛋白。对于中等风险的女性，应对她们的血液进行打字并筛选出不规则的抗体，如Rh和Kell。对于高危女性，应输入2个单位的血液并交叉配对（参见表10-1中的第0阶段）。

        胎儿一旦分娩，应在产后最初6小时内开始输注催产素（Pitocin）10至40U / L IV。

        应检查阴道和会阴，以排除任何可能导致过度出血的撕裂伤。

        应仔细评估胎盘，以确保没有丢失的子叶（胎盘小叶）。

        在转移到产后单位前的前1至2小时，应通过腹部触诊评估子宫。产后单位的护士应经常评估子宫收缩的状态，指导患者如何评估子宫的坚固性并报告任何过度出血。对于高危患者，应考虑在产后早期继续输注催产素IV。

差别诊断：
其他一些常见的产后出血原因

如果尚未确定出血原因，PPH的管理需要系统的方法。 应通过腹壁触诊子宫底，以确定是否存在子宫收缩乏力。 接下来，应该对阴道和子宫颈进行快速而彻底的检查，以确定是否有任何撕裂可能导致出血问题。 在盆腔检查期间，应排除任何子宫内翻或盆腔血肿。 （见表10-1，第1和第2阶段;开始出血方案。）


TABLE 10-1

生殖器创伤

分娩过程中的创伤是PPH的第二大常见原因。在阴道分娩期间，子宫颈和阴道的撕裂可能会自发发生，但在使用镊子或真空抽吸器后更常见。生殖道中的血管床在怀孕期间充血，并且出血可能很多。撕裂特别容易发生在会阴体，尿道周围区域和沿着阴道后外侧的坐骨棘上方。子宫颈可以在两个横向角度撕裂，同时在第一产程中快速扩张。偶尔可能会发生子宫破裂。在通过低横向剖腹产分娩时，切口的无意横向延伸会损伤子宫动脉的上行分支;下方的延伸会损伤子宫动脉的颈部分支。

胎盘组织滞留

在大约一半的PPH延迟患者中，存在胎盘碎片。子宫不能保持收缩并且通常在保留的胎盘组织块周围渐开线。如果怀疑保留胎盘碎片，应进行子宫超声评估。如果发现胎盘碎片，应进行子宫腔的手动探查，必要时患者应进行全身麻醉。用指尖将手套穿过打开的子宫颈并将手插入子宫。应仔细触诊子宫内膜表面，以确定任何保留的受孕产品，子宫壁撕裂或子宫部分倒置。如果没有发现出血原因，必须考虑凝血功能障碍。

低胎盘植入

胎盘的低植入可使患者易患PPH，因为子宫下段的肌肉组织的相对含量降低，这可能导致胎盘部位出血的肌肉控制不足。验证完全排空的膀胱和使用催产素，甲基麦角新碱或前列腺素等子宫收缩剂通常就足够了。如果继续出血，必须考虑手术治疗。

凝血障碍

围产期凝血功能障碍是PPH的高危因素，但幸运的是它们非常罕见。

患有血栓性血小板减少症的患者具有罕见的病因不明综合征，其特征为血小板减少性紫癜，微血管病性溶血性贫血，短暂和波动的神经系统症状，肾功能障碍和发热过程。在怀孕期间，这种疾病通常是致命的。

羊水栓塞也很少见，并且死亡率高达80％。该综合征的特征在于暴发性消耗性凝血病，强烈的支气管痉挛和血管舒缩性塌陷。在破裂的膜存在下，在动乱或快速分娩期间通过血管内输注大量羊水来触发它。在胎盘早剥过程中，少量羊水可能会渗入血管系统，而羊水中的促凝血酶原可能引发消耗性凝血功能障碍。

特发性血小板减少性紫癜患者的血小板功能异常或寿命缩短。这会引起血小板减少症和出血倾向。免疫球蛋白G型的循环抗血小板抗体偶尔会穿过胎盘并导致胎儿和新生儿血小板减少症。

血管性血友病是一种遗传性凝血病，其特征是由于因子VIII缺乏导致出血时间延长。在怀孕期间，这些患者的出血素质可能会降低，因为怀孕会提高因子VIII的水平。在产后期，随着因子VIII水平的下降，它们容易出现延迟出血。

子宫内翻

子宫内翻是第三产程中子宫的“内翻”。这种情况非常罕见，只发生在2万例怀孕中。在第二产程之后，子宫有点失调，子宫颈开放，胎盘附着。第三产程的不当管理可能导致医源性子宫内翻。如果没有经验的医生在完成胎盘分离之前拉动脐带的同时施加基底压力（特别是胎盘的基底植入），则可能发生子宫内翻。当子宫的底部穿过阴道时，倒置对腹膜结构施加牵引力，这可引起深刻的血管迷走神经反应。由此产生的血管舒张增加出血和低血容量性休克的风险。如果胎盘完全或部分分离，子宫收缩乏力可能导致大量出血，从而加重血管迷走神经休克。

产科休克和外出血

在产科患者中偶尔会出现没有明显外部出血的低血压。这种情况称为产科休克。产科休克的原因包括子宫内隐匿性出血，子宫内翻和羊水栓塞。

不恰当缝合的外阴切开术可导致隐匿性PPH。如果在会阴切口切口的阴道顶端处的第一次缝合不包含切割和缩回的小动脉，则这些可以继续出血，产生可以将头部切开进入腹膜后间隙的血肿。这可能会导致休克而没有失血的外部证据。在没有任何裂伤的情况下，在分娩后可能发生通常为外阴的软组织血肿。在车祸发生时，子宫破裂也会发生在钝性腹部创伤之后。

确定产后出血和产科休克的管理

在确定的出血的诊断检查期间，必须密切监测患者的生命体征。然而，年轻健康的女性可以很好地耐受和掩盖血容量不足。生命体征的敏感性和特异性并不是绝对的。估计的失血量通常被低估，应该用定量失血代替，其中海绵和垫子称重并测量。必须对打包的红细胞的多个单元进行打字和交叉匹配，并输注IV晶体（例如生理盐水或乳酸林格氏溶液）以恢复血管内容量。用生理盐水复苏通常需要三倍于估计失血量的体积来代替血管内容量。在大量出血期间，发病率和/或死亡率降低，重点是早期血液制品替代而不是基于晶体的复苏。

子宫弛缓

当确定子宫收缩乏力是PPH的原因时，应给予稀释催产素（在1L生理盐水中40至80U）的快速连续静脉输注以增加子宫张力。如果子宫保持失张力并且胎盘部位继续出血，可以肌肉注射0.2mg马来酸麦角新碱或甲基麦角新碱。麦角药物在高血压患者中相对禁忌，因为这些药物的平滑肌收缩作用也可能增加血管张力，从而使血压升高到危险水平。

肌肉注射前列腺素F2α的类似物在控制由子宫收缩引起的PPH方面非常有效。与母体化合物相比，15-甲基类似物卡前列素（Hemabate）具有更强的子宫收缩作用和更长的作用持续时间。当肌内给予15-甲基类似物（0.25mg）时，预期的子宫收缩效应发作时间为5分钟，峰值效应为约15-20分钟。当注入子宫肌层时，其效果可能更快。替代的下一级药物是米索前列醇800至1000μg/直肠（表10-1，第2阶段）。

如果这些药物治疗失败，对子宫体的双手压迫和按摩可以控制出血并导致子宫收缩。这是使用子宫收缩药物之前唯一可用的方法。尽管包装子宫腔不再广泛实施，但它偶尔可以控制PPH并且不需要外科手术。或者，已经开发出一种大容量球囊导管，其在保持进入子宫腔的通道的同时执行类似的功能，允许监测进一步的出血。如果在其他稳定的患者中子宫出血持续存在，介入放射科医师可能能够将每个皮肤导管放入子宫动脉注射血栓形成材料以控制血流和出血（见表10-1，第2阶段）。

子宫切除术是最后的手段。如果患者已经完成了生育，则子宫颈切除术或全腹式子宫切除术是由子宫收缩引起的难治性PPH的最终治疗方法。当生殖潜力对患者很重要时，邻近子宫的子宫动脉结扎会降低脉压。该方法在控制胎盘部位出血方面更为成功，并且比双侧下丘脑动脉结扎更容易进行（见表10-1，第3阶段）。

生殖器创伤

当PPH与生殖道创伤有关时，需要进行外科手术。 在修复生殖道撕裂时，必须将第一根缝合线放置在裂伤的顶点上方，以便将任何缩回的出血小动脉结合到结扎线中。 修复阴道撕裂需要良好的光线和良好的暴露，并且组织应该近似而没有死角。 运行锁定缝合技术可提供最佳止血效果（图10-2）。 除非他们积极出血，否则不需要缝合宫颈裂伤。 生殖道的大的，扩张的血肿需要手术疏散凝块并寻找可以结扎的出血血管。 可以保守地观察和治疗稳定的血肿。 腹膜后血肿通常始于骨盆。 如果不能使用阴道方法控制出血，可能需要进行剖腹手术。


图10-2缝合宫颈裂伤。第一根缝线必须放在裂伤的顶点上方。

在通过低横切口递送期间子宫动脉的上行分支的术中裂伤可以通过在裂伤水平以下的子宫肌层和宽韧带处放置大缝合线结扎而容易地控制。子宫破裂通常需要进行次全腹或全腹子宫切除术，尽管可以修复小的缺损。

保留的概念产品

当胎盘不能以通常方式递送时，需要手动移除（图10-3）。如果出血很多，应该紧急进行。否则，延迟30分钟等待自发分离是合理的。可能需要全身麻醉。手动切除胎盘或胎盘残留物后，应用大刮匙刮擦子宫。

子宫反转

子宫反转的管理需要快速思考。患者迅速进入休克状态，需要立即用IV晶体进行血管内容量扩张。麻醉师应该在场。当患者病情稳定时，应完全取出部分分离的胎盘，并尝试通过将杯形手从下方放入倒置的眼底并将其在阴道的长轴上提升来更换子宫。如果不成功，应进一步尝试使用静脉注射硝酸甘油（100μg）或全身麻醉来放松子宫肌肉。更换后，应开始稀释输注催产素，使子宫收缩，然后取出宫内手。


图10-3手动移除胎盘。腹部手在子宫底上对抗子宫中手指的剪切力提供反压力。

很少，子宫不能从下面更换，可能需要外科手术。在剖腹手术时，应通过子宫颈的后部进行垂直切口以切开收缩环并允许将眼底置换到腹膜腔中。缝合颈部切口完成此过程。

羊水流动性栓子

治疗羊水栓塞的主要目的是支持呼吸系统，纠正休克，并取代凝血因子。

这种类型的栓塞需要立即进行心肺复苏，通常采用机械通气;用电解质溶液快速膨胀;正性肌力支持;放置膀胱导管以监测尿量;通过输入红细胞来纠正红细胞缺陷;使用血小板，纤维蛋白原和其他血液成分逆转凝血病。

凝血功能障碍的治疗

当PPH与凝血病相关时，应通过输注血液产品来纠正特定缺陷，如专栏10-5和表10-2所示。

血小板减少症患者需要血小板浓缩液输注;患有冯维勒布兰德氏病的人需要使用因子VIII浓缩物或冷沉淀物。

将填充的红细胞输注给予已经充分放血以危害向组织输送氧气的患者。因此，输血制度最好通过缺氧症状来判断，而不是通过一些经验性血红蛋白冷冻血浆（FFP）判断：1U = 1g纤维蛋白原; 4U的FFP将血浆纤维蛋白原升高5-10mg / dL冷沉淀物：1袋= 0.25g纤维蛋白原; 16袋血浆纤维蛋白原增加5-10mg / dL纤维蛋白分裂产物：正常范围：<0.05μg/ mL（D-二聚体法）水平。血红蛋白水平低至6至8g / dL（血细胞比容为18-24％）未发现重要的生理损害。通常，1-U输注填充的红细胞将使血红蛋白水平增加1g / dL（并且血细胞比容增加3-4％）。

方框10-5

实验室评估透析性血管内凝血

血小板计数（正常范围150-450×109 / L）：1U血小板将血小板计数提高5-10×109 / L血浆纤维蛋白原（正常范围175-600mg / dL）：新鲜

大量血液置换（当24小时内更换总血容量时）可能与血小板减少，PT延长和低纤维蛋白原血症有关。血小板减少症是最常见的异常，因此确定低血小板计数后的血小板输注并不是一种罕见的情况。可以输注新鲜冷冻血浆以延长PT或低纤维蛋白原血症。


表10-2

*从1U（500mL）新鲜全血中获得的量。

在活动性出血量大于1000mL的情况下，应激活出血护理方案（见表10-1）。 当实施以6：4：1的比例给予的包装红细胞，新鲜冷冻血浆和血小板的方案时，降低了孕产妇死亡率和发病率。 在等待实验室结果或血液产品交叉配对时，不应延迟治疗。

参考：hacker & moore’s essentials of obstetrics & gynecology---6e