9 分娩期间胎儿监护

本章的临床关键

        分娩期间胎儿和孕产妇监护的最重要原则是分娩是一个正常的过程，大多数劳动妇女和她们的胎儿将有一个安全的旅程。产科医生必须了解每位患者的既往病史，并准备根据产妇和胎儿在分娩过程中的需求来监测旅程。

        根据特定指南对胎儿心率进行简单的听诊是可以接受的，以评估胎儿的健康状况。持续的胎儿心率和子宫活动监测具有在整个分娩过程中提供连续电子记录的优点，但可能并非总是必要的。

        胎儿心率异常模式的病理生理学是复杂的，临床和研究结果都表明，缺氧，酸中毒和炎症形成混合代谢失调的三元组，可能增加早期（分娩期间）和晚期（儿童期间）的风险。 - 身体和精神上的异常。

        为了提高我们对异常和潜在病理性心率模式评估的理解，美国国立卫生研究院（NIH）开发了一种三层胎心率解释系统（正常，中间和异常）。这旨在提高对胎儿不良结果风险的认识，并允许实施有效干预的策略。

        与缺氧，酸中毒和炎症相关的异常胎儿心率描记有五个特征：（1）缺乏基线变异性，（2）复发性晚期减速，（3）复发性可变减速，（4）心动过缓和（5）正弦模式。
               
分娩期间有效的胎儿监护是良好产科护理的基本要素。根据产前的孕产史，体格检查和实验室数据，20-30％的妊娠可能被指定为高风险，50％的围产期发病率和死亡率发生在该组。其余50％的发病率和死亡率发生在妊娠期，在分娩开始时被认为是正常的。虽然通过听诊或连续电子胎儿监测（EFM）监测胎儿心率（FHR）提供了改善分娩管理并降低围产期发病率和死亡率的有用信息，但关于其完全适合胎儿监测的证据是相互矛盾的。

异常FHR模式的发病机制很复杂，但仍然知之甚少。过去，人们认为缺氧是FHR模式异常的主要原因，连续的EFM和胎儿头皮取样可以可靠地识别出风险最大的胎儿。然而，随着监测的增加，脑瘫的发病率降低，这是与妊娠和分娩相关的最严重的并发症之一。

本章提供了在分娩期间适当胎儿监护的当前概念和公认标准。

监测胎儿心率的方法

胎儿心率的探讨

在分娩期间评估胎儿的历史悠久的技术是FHR的听诊。决定最佳方法（听诊或连续EFM）的第一步是确定患者是否有任何风险因素。通过从一次收缩的开始到下一次收缩的开始进行收听来进行胎儿心脏的听诊。对于低风险患者，有能力的护士应该在分娩的第一阶段每30分钟听一次，在第二产程中至少每15分钟听一次。对于高危患者，应在第一产程期间每15分钟评估一次FHR，在第二阶段每5分钟评估一次。一些研究表明，如果以上述间隔以1：1的患者与护士比率进行，则在新生儿结果方面，胎儿心脏的间歇性听诊与连续电子监测相当。

连续电子胎儿心率监测

在分娩期间开发EFM以检测经常与处于抑郁状态的婴儿分娩相关的FHR模式。有理由认为，早期识别与缺氧和脐带压迫相关的FHR模式的变化将作为警告，使医生能够干预并防止胎儿死亡或不可逆的脑损伤。

胎儿心率异常模式的病理生理学

EFM的重点是认识到缺氧导致酸中毒的风险更大，这可以通过分娩期间的胎儿头皮血液采样和分娩时的脐带血气分析来识别。今天，FHR异常模式的原因被认为更复杂，可能与缺氧，酸中毒和炎症相结合，使所有生理系统（脑，心脏，胎盘，血管和胎儿肾上腺）受到多系统的影响。失调并与一系列复杂的FHR扰动有关。如果没有更好的方法来定义识别最高风险胎儿的最佳生物标志物，则难以解释心率的这些变化。目前研究兴趣的重要母体和胎儿生物标志物是炎症标志物（例如C-反应蛋白）和维生素D缺乏症。

EFM允许通过监视器连续报告FHR，子宫收缩，母亲心率和血压（FHR-UC-MHR-MBP），该监视器在双通道条形图记录仪上打印结果，该记录器可作为一部分存储电子记录。子宫收缩导致胎盘血流量减少，这可能导致胎儿氧合中断并导致FHR的相应改变。可以使用放置在母体腹部和手臂上的外部换能器获得“FHR-UC-MHR-MBP”记录。重要的是，进行子宫的外部触诊以确定用该方法收缩的强度。这种技术用于早期分娩。

通过将螺旋电极放置在胎儿头皮上以监测心率并将宫导管塑料导管插入羊膜腔以监测子宫收缩来进行内部监测（图9-1）。为了实施这种技术，胎膜必须破裂，子宫颈必须扩张至至少2cm。当决定使膜破裂时必须谨慎，并且只有在需要更准确的信息来监测有风险的母亲或胎儿时才应该进行。


图9-1内部连续电子监测胎儿和母亲心率以及子宫收缩的压力和频率的技术。子宫收缩的外部监测仅提供有关收缩频率的信息。

内部监测提供更好的FHR描记，因为速率是根据胎儿心电图的清晰定义的R波峰计算的，而使用外部技术，速率是根据用超声换能器获得的不太精确定义的第一心音来计算的。但是，胎儿头皮电极只应在风险超出风险的情况下放置，并且应始终小心放置胎儿头皮电极。例如，患有特定感染（HIV和乙型肝炎）的患者不应放置头皮电极。另外，当放置头皮电极时，必须确定胎儿的呈现部分以避免如果胎儿呈现为臀位则将电极放置在面部或外部生殖器上。

内部子宫导管允许精确测量以毫米汞柱表示的收缩强度，而外部分娩力计仅测量频率和持续时间，而不测量强度。然而，子宫收缩的强度可以通过训练有素的观察者（护士或医生）的腹部触诊来轻松评估。

在临床环境中，内部和外部技术通常通过使用头皮电极进行精确心率记录和外部分娩力计进行收缩来进行组合。这种方法可以最大限度地减少侵入性内部监测可能产生缺氧，酸中毒和胎儿心率变化的病因

发育中的胎儿是一个悖论。它的动脉血氧张力仅为25±5mm Hg，而成人值约为100mm Hg。然而，氧气消耗速率是成人每单位重量的两倍，其氧气储备仅足以满足其代谢需要1至2分钟。来自母体循环的血流通过胎盘交换呼吸气体为胎儿提供氧气，在收缩期间暂时中断。正常的胎儿可以承受暂时减少流向胎盘的血流而不会发生缺氧，因为在收缩之间的间隔期间发生了充分的氧气交换。

在正常情况下，FHR由心房起搏器决定。速率的调节通过迷走神经（减速器）和交感神经（加速器）神经通过心脏神经支配在生理上发生。氧气供应不足的胎儿不能忍受收缩的压力，并且会变得缺氧。在缺氧条件下，胎儿外周动脉循环中的化学受体和压力感受器通过引起收缩相关或周期性FHR变化来影响FHR。当缺氧足够严重时，也会导致无氧代谢，导致丙酮酸和乳酸的积累并导致胎儿酸中毒。可以通过从呈现部分采样血液来测量胎儿酸中毒的程度。正常的胎儿头皮血液pH值在7.25和7.30之间变化。低于7.20的值被认为是异常的（胎儿酸中毒）但不一定表示胎儿受损。

胎儿氧合途径可以在子宫胎儿胎儿循环回路内的不同位置处中断。例如，由于母亲高血压或贫血，可能会导致向腔内空间输送氧气的损害;由于梗塞或中断，胎盘中的氧扩散可能受损;或者，由于恒河猴（Rh） - 免疫免疫中的溶血性贫血，胎儿血液中的氧含量可能受损。图9-2总结了分娩期间可能与胎儿窘迫相关的临床情况。

认为缺氧和酸中毒是决定胎儿和新生儿最终结果的唯一标志物是不现实的。炎症和免疫系统的其他标志物也必须发挥作用。目前的研究主要集中在维生素D缺乏症和炎症标志物如白细胞介素-6和C-反应蛋白上。

胎儿心率模式

FHR的评估取决于对基线模式的评估和与子宫收缩相关的周期性变化。表9-1根据2008年国家儿童健康与人类发展研究所主办的研讨会，提供了FHR模式和定义的综合清单。

基线评估

FHR的基线评估需要确定速率（以节拍/分钟为单位）和可变性。表9-1列出了正常率和异常率。正常FHR基线为110至160次/分;心动过速是大于160次/分的基线，心动过缓小于110次/分。基线可变性可分为短期和长期间隔。这些在下面的小节中描述。

        短期或逐搏变异。这反映了连续的胎儿心电图信号或心动周期的机械事件之间的间隔。正常的短期变化波动在6到25次/分钟之间。低于5次/分的可变性被认为是潜在的异常。当与减速相关联时，小于5次/分钟的可变性通常表示严重的胎儿窘迫。


图9-2与分娩时胎儿窘迫相关的临床情况。

        长期变化。可以根据基线速率的变化的频率和幅度来描述这些波动。正常的长期变异性是每分钟3至10个循环。在胎儿安静睡眠状态期间，变异性在生理上降低，其通常持续约25分钟直至转变发生到另一状态。长期和困难的劳动力的长期变化的变化可能是代谢失调的累积风险的标志。

        减少逐搏变化。延长的平坦基线是胎儿酸中毒的结果。

周期性胎儿心率变化

定期FHR变化是与子宫收缩相关的基线FHR的变化。对子宫收缩的反应可分为以下几类：

        没有变化。 FHR保持与之前基线FHR相同的特征。

        加速。 FHR随着子宫收缩而增加。这是一种正常的反应，可以确保胎儿状态正常。

        减速。 FHR随着子宫收缩而减少。减速可能是早期，晚期，变量或混合。除早期减速之外的所有减速都是异常的，并根据三层FHR解释系统进行分类（方框9-1）。

模式的类型

早期减速（头部压缩）。这种模式通常具有起始，最大下降和恢复，这与子宫收缩的发作，峰值和结束一致（图9-3）。 FHR的最低点与收缩的峰值一致。当胎头接合发生时，可以看到这种模式。早期减速不被认为与胎儿窘迫有关。胎头压力导致颅内压增加，引起迷走神经反应，类似于成人的Valsalva动作。迷走神经反射可以通过给予阿托品来消除，但这种方法在临床上不使用。

晚期减速（UTEROPLACENTAL INSUFFICIENCY）。这种模式的起始，最大减少和恢复相对于收缩向右移动（图9-4）。胎儿缺氧和酸中毒通常在严重减速时更明显。严重的，重复的晚期减速通常表明胎儿代谢性酸中毒，动脉pH低，并且增加


表 9-1

插文9-1

三层胎儿心率解释系统

第I类（普通）

I类FHR描记包括以下所有内容：

         基线率：110-160次/分

         基线FHR变异性：中等

         迟或变速减速：不存在

         早期减速：存在或不存在

         加速度：存在或不存在

第二类（中级/可能的早期失调）

II类FHR描记包括未归类为I类的所有FHR描记，或II类描记可能代表临床护理中遇到的相当一部分。 II类FHR描记的示例包括以下四个参数中的任何一个：

        基线费率

        心动过缓并未伴随缺乏基线变异性

        心动过速

        基线FHR可变性

        最小的基线变异性

        缺乏基线可变性，不伴有反复减速

        标记的基线可变性
               
        加速度

        胎儿刺激后没有诱导加速

        周期性或偶发性减速

        循环变量减速伴随着最小或中等的基线变化
        长时间减速> 2分钟但<10分钟

        复发性晚期减速，中度基线变异性

        具有其他特征的可变减速度，例如缓慢返回基线，“过冲”或“肩膀”

III类（异常）

III类FHR描记包括以下任何一种：

         没有基线FHR变异性和以下任何一项：

         经常性晚减速

         循环变量减速

        心动过缓

         正弦模式

来自Macones A，Hankins GDV，Spong CY，etal：2008年国家儿童健康与人类发展研究所关于电子胎儿监测的研讨会报告：定义，解释和研究指南的更新。 Obstet Gynecol 112：661-666,2008。
FHR，胎儿心率。

解释系统：I类（正常）=绿色，II类（中级）=橙色，III类（异常）=红色。


图9-3早期减速。 请注意，减速开始和结束于子宫收缩。 证明了良好的逐搏可变性。


图9-4电子胎儿监测追踪的延迟减速，如同胎儿严重受损一样。注意胎儿心动过速，心跳速度差异不足以及晚期减速（上部迹线）。子宫收缩记录在下部迹线中。

基本赤字值。胎儿血液中二氧化碳的分压通常在正常范围内，并且胎儿血氧分压仅略低于正常值，因为玻尔效应 - 由酸中毒引起的向氧离解曲线左侧的偏移。

可变减速（CORD COMPRESSION）。该模式具有可变的起始时间和可变形式，并且可以是非重复的（图9-5）。可变减速是由脐带压缩引起的。请注意，减速速度更快，更快速恢复正常。与早期和晚期减速的较慢变化相比，这是反射变化或快速变化的特征。脊髓的部分或完全压迫导致胎儿中央循环中的血压突然增加。心动过缓是通过压力感受器介导的。尽管这种方法在临床上没有使用，但是这种反射可以通过阿托品（例如化学迷走神经切断术）来消除或改善。胎儿血液气体表明呼吸性酸中毒具有低pH和高二氧化碳。当已经延长了脊髓压迫时，也存在缺氧，显示出胎儿血气中合并的呼吸和代谢性酸中毒的图片。

可变减速的严重程度按其持续时间进行分级。当在减速的最低点期间FHR低于80次/分钟时，胎儿心电图中通常会丢失P波，表明节点节律或二度心脏传导阻滞。

胎儿窘迫的非完整标志

胎儿心动过速

作为基线变化，心动过速不是胎儿窘迫的可靠标志。通常，当胎儿受到压力时，发生胎儿心动过速以改善胎盘循环。短暂的心动过速（15至30分钟）通常与过度的催产素增加相关，之后当停止增强时心率恢复到基线。长时间的心动过速通常与母体温度升高或宫内感染有关，应该排除这种情况。酸碱状态通常是正常的。

胎粪

胎粪的早期传代发生在膜破裂之前的任何时间，并且基于其颜色和粘度被分类为痕量（+ 1，+ 2，+ 3）和颗粒。痕量胎粪是轻度染黄色或绿色羊水。 +2至+3的胎粪是深绿色或黑色，并且通常厚且坚韧，具有豌豆汤外观。它与较低的1分钟和5分钟的Apgar评分以及胎粪吸入的风险相关。


图9-5脐带压缩模式。电子胎儿监测痕迹上的可变减速（线压缩）（每个示踪左侧开始的六个面板[每个面板= 60秒]）与第二产程中的母体推动相关。注意在上部和下部迹线中胎儿心率的快速下降，最低点为25秒，然后快速返回基线。在最右边的面板中，痕迹还显示胎儿心动过速的逐搏变化，这表明有一些胎儿窘迫（II-b类追踪）。

晚期通常发生在第二产程期间，之前已经注意到明确的羊水。晚期通道（通常较重）通常与导致胎儿窘迫的一些事件（例如，脐带受压或子宫高压）相关。

干预策略

2008年，国家儿童健康与人类发展研究所报告了一系列关于EFM的研讨会，目的是更明确地定义FHR特征，以提高监测的预测价值，并允许基于证据的临床管理对产时胎儿的妥协。表9-1列出了FHR特征的定义，方框9-1显示了三层FHR解释系统。

类别I FHR（正常）

正常的FHR模式强烈预测观察时正常的胎儿酸碱状态。 I类描记的特征是正常基线率，中等FHR变异性，没有迟发或可变减速; 可以存在或不存在早期减速（头部压缩）。 第一类FHR模式的存在不需要特定的行动。

第二类FHR（中期/可能的早期失调）

II类FHR描记是中间的，不能预测异常的胎儿酸碱状态。 该类别包括（1）基线率，（2）基线FHR变异性，（3）加速度和（4）周期性或偶发性减速度的变化。 有人试图进一步细分第二类FHR异常，以提高对最不祥变化的认识。 这些亚型总结在方框9-2中。

插文9-2

类别II FHR追踪的子类别

II-a类：胎儿心率变异性降低但没有减速;胎儿酸中毒的风险很低II-b类：胎儿心率变异性减轻，轻度减速;胎儿酸中毒的风险是中度的II-c类：胎儿心率变异性不足和深度减速;胎儿酸中毒的风险是高糖尿病，或绒毛膜羊膜炎引起的宫内感染，可能比正常产妇I类FHR描记中的胎儿更快地出现代谢失调。三个简单的干预措施是：（1）将女性的位置改为左侧卧位，或者如果她已经在她身边，则将位置切换到另一侧; （2）降低催产素的输注速度; （3）通过输注1L生理盐水和5％或10％右旋糖来增加静脉输液，以确保足够的血管容量和胎儿和胎盘的基质。研究表明，这种干预可以缩短未经产妇的劳动力。

来自Parer JT，Ikeda T：产前胎儿心率模式的标准化管理框架。 Am J Obstet Gynecol 197：26.e1-e6,2007。

复苏策略

由于II类模式是中间的，因此复苏措施总是取决于临床情况。当看到异常模式时，第一步应该是寻找根本原因。当确定原因时，例如产妇低血压，应采取措施纠正问题。通常，术语大小的胎儿比早产胎儿更能耐受II类FHR模式。胎儿有其他母体或胎儿危险因素，如早产，子宫内生长受限，先兆子痫，

羊膜腔

对于重复性可变减速（脐带模式）的更复杂的干预是羊膜腔灌注。这是用经宫腔压力导管输注的生理盐水代替羊水，据报道，它可以降低可变减速的频率和严重程度。

建议使用双腔子宫导管，因为它可以在测量子宫张力的同时进行连续输注，以防止因过度积液而过度膨胀。常用技术是在50至80分钟的时间内以10至15mL / min的速率注入高达800mL的生理盐水。然后以3mL / min的维持剂量直至递送。通过将基线子宫张力保持在正常范围内并且小于20mm Hg，可以避免子宫腔的过度膨胀。羊膜腔灌注导致胎儿窘迫的剖宫产减少，出生时Apgar评分较低，没有明显的母体或胎儿窘迫。

第三类FHR（异常）

III类FHR描记异常并需要及时评估，因为五个特征中的每一个（在第9类FHR模式下的方框9-1中列出）可预测胎儿酸碱状态异常。主要问题是通过阴道或剖腹产确定干预的最佳时间，以避免严重的围产期发病率和死亡率。有公布的数据表明，在存在III类FHR模式的情况下，最佳交付时间在30分钟内;因此，分娩团队必须迅速采取行动，以确定是否有足够的时间进行阴道分娩，请记住，至少需要30分钟准备紧急剖腹产。最佳答案介于II类观察和III类早期发作之间，因此有时候谨慎的做法是通知手术团队，当看到II类模式时可以呼叫剖腹产。通过胎儿头皮采血确定的胎儿酸中毒的程度，以识别最危险的胎儿，大多数产科服务不再使用。在新的生物标记物（如炎症标记物）可用之前，必须依赖FHR类别来确定管理。

对第III类描述分类的五个组成部分的审查如下：
        缺乏基线变异性表明代谢失调的严重状态。

        FHR的复发性晚期减速主要与子宫胎盘血流严重减少有关。

        循环可变减速是脐带受压的特征，并且与羊水量减少有关。它们可能与完整膜的保护作用丧失有关。

        长期心动过缓继发于胎儿因其严重的代谢失调导致其心血管中枢使用其感染信号来控制心率。

        入院时观察到的正弦模式表明存在严重的胎儿贫血（原因不明）的可能性，并且在分娩持续时间超过20分钟时出现正弦模式是严重的急性胎儿出血的结果。

干预策略

除了羊膜腔灌注外，上面讨论的关于II类描记观察的简单干预措施应该已经实施。当存在III类FHR模式时，有四个额外的程序可用于评估胎儿的状态：

当存在诸如III类FHR模式和重胎粪的临床参数时，已经使用用于pH测定的胎儿头皮血液采样，但它已不再是许多中心的实践标准。通过Apgar评分确定，胎儿头皮pH正确预测了82％的新生儿结局。假阳性率约为8％，假阴性率约为10％。通过经阴道镜对胎儿颅骨进行放置，从胎儿获得血液（图9-6）。用棉签除去宫颈粘液。将硅氧烷油脂施加到颅骨上以形成血珠。将2×2mm的刺血针用于刺穿切口，将一滴血液吸入长的肝素化毛细管中并送至实验室进行pH和碱缺乏测定。表9-2列出了胎儿头皮血液样本的正常值。

        用于脐带和胎儿血管中的血流测量的超声多普勒测速仪和经皮脐带血采样已经在一些中心使用产前，但它们通常不是用于劳动力管理的可行方法。


图9－6羊膜镜下胎儿头皮采血技术在许多中心仍有应用。在胎儿头皮做一个小的穿刺切口后，血液通过一个长的肝素化的毛细管排出。


表9-2

        如果宫颈扩张和站允许，对脐带受压的最安全干预是辅助阴道分娩。

        剖腹产用于严重的重复减速和FHR追踪，表明发生酸中毒。另一种可能需要干预的情况是长时间的减速。当FHR降至60至90次/分钟超过2分钟时，就会出现这种情况。

出生时的胎儿评估记录出生窒息风险的胎儿状况

阿普加评分

Apgar评分系统通常用于评估新生儿的病情。然而，随着时间的推移，Apgar评分已被不恰当地用于定义窒息。这是一种误用，因为许多其他条件（例如，早产，母体药物施用）可导致不能反映窒息的低分数。窒息意味着足够程度的缺氧导致代谢性酸中毒。因此，仅Apgar评分不能用于定义窒息。低Apgar评分低于5可帮助产科团队专注于心血管和呼吸系统适应（见表8-9）。

脐带血液采样

定义窒息的更合适的工具是评估胎儿和新生儿的酸碱状态。 表9-2给出了这些指数的正常范围。 脐带血pH和血气分析的一个合理方案如下：

         在所有早产分娩和怀疑胎儿窘迫的足月分娩时，以及在1分钟和/或5分钟Apgar评分较低的情况下（<7），可以在出生后立即将一段脐带夹紧。

         如果不能从脐带的脐动脉获得标本，则从胎盘的绒毛膜表面的动脉获得标本。

胎儿监护在胎儿窘迫诊断和治疗中的争议

经过40多年的常规使用电子监测来评估分娩期间的FHR。


参考：hacker & moore’s essentials of obstetrics & gynecology---6e