8 正常分娩、分娩及产后护理

本章的临床关键

        了解胎儿头部和母体骨盆的特征对于理解分娩过程中这两种解剖结构之间的动态关系是必要的。通过模制和弯曲然后内旋的过程，胎头在分娩的第一和第二阶段期间穿过母体骨盆。在分娩（排出）时，胎头有外旋。

        在第二产程结束后输送胎头后，必须注意第三和第四产程的管理。第三产程是妇女处于产后出血风险的时期。出血是全世界孕产妇死亡的主要原因，并且是美国孕产妇死亡的三大原因之一。子宫收缩乏力是产后出血的主要原因，其预防和/或早期治疗至关重要。

        女性在分娩时将疼痛评为生活中最不舒服的经历之一。催产素通常用于增加子宫收缩的频率和强度，这也会增加分娩疼痛。在分娩期间发生儿茶酚胺释放和母亲过度通气。由此产生的子宫动脉血管收缩减少了子宫血流和血红蛋白的氧解离，导致呼吸性碱中毒。虽然替代方法提供了一定程度的疼痛缓解，但分娩和分娩时的金标准是硬膜外（或联合脊髓 - 硬膜外）镇痛，这不仅可以提供近乎完全缓解，还可以改善子宫血流量，胎儿氧合和释放压力荷尔蒙。在椎管内镇痛之前的液体给药有助于预防低血压，如果确实发生，可以用小剂量的血管加压剂治疗。

        大约三分之一的女性在美国接受剖腹产分娩。尽管使用全身麻醉进行剖宫产是非常安全的，但它增加了孕产妇和新生儿的副作用以及孕产妇死亡率。大多数静脉注射和吸入麻醉剂穿过胎盘。局部麻醉（脊髓或硬膜外）是优选的。 10％的分娩需要一些新生儿辅助，1％需要进行剧烈的复苏。新生儿通过较低浓度的氧气进行通气，并根据需要进行滴定，以便在生命的最初几分钟达到正常的生理氧饱和度85-95％。
               
正常分娩过程允许母亲进行一系列广泛的生理变化，以允许胎儿通过产道分娩。

分娩定义为由至少每3分钟和最后30至60秒发生的定期子宫收缩引起的进行性宫颈消失和扩张。

产科医生和医疗保健团队的作用是预测和管理孕产妇或胎儿分娩过程中可能发生的异常情况。当决定进行干预时，必须仔细考虑，因为每次干预不仅带来潜在利益，还带来潜在风险。在绝大多数情况下，最好的管理可能是密切观察，并在必要时谨慎干预。

胎儿头部和母体骨盆的解剖学特征

成功的阴道分娩需要通过模制和旋转将下降的胎儿头部容纳到母体骨盆中。

胎头

头部是胎儿中最大且压缩程度最低的部分。因此，从产科的角度来看，它是最重要的部分，无论是头部还是臀位。

胎儿颅骨由基部和穹窿（颅骨）组成。头骨的基部有大的，僵化的，牢固的，不可压缩的骨头。这用于保护脑干及其脊柱连接中包含的重要结构。

颅骨由后部的枕骨，两侧的两个顶骨和前面的两个额骨和颞骨组成。出生时的颅骨很薄，骨化很弱，容易压缩，只能通过膜相互连接。这些特征允许它们在压力下重叠并改变形状以符合母体骨盆，这一过程称为模制。

缝合线

颅骨之间的膜占据空间被称为缝合线。矢状缝位于顶骨之间，在囟门之间沿前后方向延伸，将头部分为右侧和左侧（图8-1）。 人字缝线从后囟门横向延伸，用于将枕骨与顶骨分开。冠状缝合线从前囟门侧向延伸，用于分离顶骨和额骨。正面缝合线位于额骨之间，从前囟门延伸到眉间（眉毛之间的突出部分）。


图8-1胎儿头骨的优越视图，显示缝线，囟门和横向直径。

囟门

位于缝线交叉点的膜填充空间称为囟门，其中最重要的是前囟门和后囟门。临床上，它们比用于确定胎儿头部位置的缝线更有用。

后囟门在生命的6至8周时闭合，而前囟门直到大约18个月才会僵硬。这使得头骨能够适应婴儿出生后大脑的巨大增长。

前囟（前囟）位于矢状，额叶和冠状缝线的交叉处。它是菱形的，尺寸约为2×3cm，比后囟门大得多。后囟门呈Y形或T形，位于矢状缝和人字缝的交界处。

地标

胎儿头骨的特征是许多地标。从前到后，它们包括以下内容（图8-2）：

         鼻根：鼻子的根

        眉毛：眶脊之间的高架区域

        窦状（眉毛）：前囟门和眉毛之间的区域

        前囟门（前囟门）：菱形

        顶点：囟门之间的区域，由顶叶隆起横向限制

        后囟（λ）：Y形或T形

        枕骨：后囟和后囟缝线后面和下方的区域

直径

胎儿颅骨的几个直径很重要（见图8-1和8-2）。 呈现于母体骨盆的前后径取决于头部的屈曲或伸展程度。 重要的是因为各种直径的长度不同。 以下测量被认为是足月胎儿的平均值：

         下枕下（9.5cm）：头部弯曲时呈现前后径，如枕前或枕前位; 它从枕骨的下表面延伸到颈部与前囟门的中心。


图8-2胎儿颅骨的侧视图，显示突出的标志和前后径。

         枕前（11cm）：头部向前倾时呈现前后径，如枕前后表现; 它从外枕部突起延伸到眉间。

         上颌骨（13.5cm）：眉毛呈现前后径，头部最长的前后径; 它从顶点延伸到下巴。

         耻骨下（9.5cm）：在面部呈现中呈现 - 后 - 后直径; 它从颈部和下颌的交界处延伸到前囟门的中心。

胎儿颅骨的横径如下：

         双顶（9.5cm）：最大横径; 它在顶骨之间延伸。

        双颞（8cm）：最短横径;它在颞骨之间延伸。

在枕前平面测量的术语胎头的平均周长为34.5cm。

骨盆的解剖

骨盆骨

骨盆骨由四块骨头组成：骶骨，尾骨和两颗无名骨（由髂骨，坐骨和耻骨组成）。它们由骶髂关节，耻骨联合和骶尾关节结合在一起。骨盆和脊柱的结合使骨盆稳定并允许重量传递到下肢。

骶骨由五个融合的椎骨组成。第一骶椎的前上缘称为岬角，其略微突出到骨盆的腔内。骶骨的前表面通常是凹的。它与上段的髂骨有关，尾骨下端有尾骨，侧面有骶棘和骶髂韧带。

尾骨由三到五个基本椎骨组成。它与骶骨联系，形成关节，偶尔骨骼融合。

骨盆分为上方的假骨盆和线状终端下方的真正骨盆（骨盆入口的边缘）。假骨盆后部为腰椎，双侧为髂窝，前壁为腹壁。它唯一的产科功能是支持怀孕的子宫。

真正的骨盆是一条骨管，由骶骨和尾骨向后，坐骨和耻骨横向和向前形成。它的内部边界是坚固的，相对固定不动。后壁是前壁长度的两倍。真正的骨盆是产科医生关注的领域，因为其尺寸有时不足以允许胎儿通过。

骨盆平面

为描述目的，骨盆分为以下四个平面（表8-1和图8-3和8-4）：

        骨盆入口

        直径最大的平面

        最小直径的平面

        骨盆出口

这些平面是虚构的平面，在不同高度上延伸穿过骨盆。除了最大直径的平面外，每个平面都具有临床意义。


图8-3骨盆入口及其直径。


表 8-1

入口的平面前面是耻骨冠，侧面是无名骨的髂髂骨线，后面是骶骨的岬角。胎头在横向位置通过该平面进入骨盆。

直径最大的平面是盆腔的最大部分。它的前部是耻骨后部的中点，侧面是闭孔孔的上部，后部是第二和第三骶骨椎骨的交界处。胎头旋转到该平面中的前部位置。

从临床角度来看，最小直径的平面是最重要的，因为大多数下降停止的情况发生在这个水平。它的前部是耻骨的下缘，侧面是坐骨棘和骶棘韧带，后部是骶骨下部。低横向逮捕通常发生在该平面中。

骨盆出口的平面由两个三角形平面形成，在坐骨结节水平处具有共同的基部。前三角形由顶点处的亚耻骨角，两侧的耻骨性眶和基部的三角形直径界定。后三角形的顶点是骶尾关节，两侧是骶骨韧带，底部是针刺的直径。这个平面是低位骨盆制动的部位。

骨盆直径

骨盆平面的直径代表每个级别的可用空间量。 评估产妇骨盆容量的关键指标包括：

         入口的产科共轭物

         中平面的双针直径

         出口的比特直径

         出口的前后矢状径每个骨盆平面直径的平均长度列于表8-1。

骨盆入口

骨盆入口有五个重要的直径（见图8-3）。 通过两次测量之一描述前后径。 真正的共轭物（解剖学共轭物）是解剖学直径并且从骶骨岬的中间延伸到耻骨联合的上表面。 产科共轭代表胎儿可用的实际空间，并从骶骨岬的中间延伸到耻骨联合的凸后表面上的最近点。


图8-4骨盆出口及其直径。

横向直径是髂髂骨线之间最宽的距离。每个倾斜直径从骶髂关节延伸到相对的髂髂突出部。

后矢状直径从前后交叉延伸到骶骨中部。

最大直径的平面

最大直径的平面有两个值得注意的直径。前后径（见图8-4）从耻骨后表面的中点延伸到第二和第三骶椎的交界处。横向直径是平面的横向边界之间的最宽距离。

最小直径平面（中平面）

最小直径的平面具有三个重要的直径。前后直径从耻骨的下边缘延伸到第四和第五骶椎的交界处。横向（双侧）直径在坐骨棘之间延伸。后矢状直径从双侧直径的中点延伸到第四和第五骶椎的交界处。

骨盆出口

骨盆出口有四个重要的直径（见图8-4）。解剖学前后径从耻骨的下缘延伸到尾骨的尖端，而产科的前后径从耻骨的下缘延伸到骶尾关节。横向（比特）直径在坐骨结节的内表面之间延伸，并且后矢状直径（未列出）从横向直径的中间延伸到骶尾关节。

PELVIC形状

基于一般的骨骼结构，骨盆可分为四种基本类型（图8-5）：女型，男型，扁平型和类人猿型 。

女型

女型骨盆是经典的女性骨盆类型，约有50％的女性患有骨盆。它具有以下特点：

        在入口处圆形，最宽的横向直径仅稍微大于前后直径

        侧壁笔直

        坐骨神经突出显着

         大的骶棘切迹（如图8-5所示）

         弯曲的骶骨

         宽敞的亚子拱形拱，角度约为90度

这些特征创造了一个宽敞的圆柱形状。 胎头通常在这种类型的骨盆中旋转到枕前位置。

男型

男型是典型的男性骨盆类型。 它在不到30％的女性中发现，具有以下特征：

         三角形入口具有平坦的后段和最宽的横向直径，更接近骶骨而不是女型类型

         收敛侧壁，突出的棘

         浅骶骨曲线

         狭长的（小）骶棘切迹（如图8～5所示，在一个妇科样骨盆中）

         窄耻骨弓

由于盆腔壁、骶骨和耻骨支的漏斗效应，这种类型的骨盆在入口处的空间有限，随着胎儿从骨盆向下移动，骨盆的空间逐渐减小。因此，空间的数量在各级都受到限制。胎头被迫位于枕后位以顺应狭窄的前骨盆。中下骨盆的下降是常见的。

扁骨型


图8-5四种基本骨盆类型。 虚线表示入口的横向直径。 注意，入口的最宽直径位于男型或类人猿型骨盆中。 女型骨盆说明了所有骨盆类型中存在的骶棘切迹的位置。

类人猿

类人猿骨盆类似于类人猿。 在大约20％的女性中发现它，具有以下特征：

         比横向直径大得多的前后，在入口处形成长而窄的椭圆形

         不会聚的侧壁

         由于整体形状，坐骨棘不是突出但是接近

         骶骨的可变但通常是后倾角

         小骶棘切迹

         狭窄、向外成形的耻骨弓

胎儿头部仅可以在前后径处接合，并且通常在枕后位置进行，因为后骨盆中有更多的空间。

扁平型

扁平型骨盆最好描述为扁平的女型骨盆。 只有3％的女性发现它，它具有以下特征：

         前后横向直径较短，形成椭圆形入口

         直的或发散的侧壁

         扁平骶骨的后倾

         宽双唇直径

         长而小的骶棘切迹

         宽耻骨弓

整体形状是一个平缓的曲线贯穿整个形状。 胎头必须啮合横向直径。

协助

当胎儿呈现部分的最大直径已经穿过骨盆入口时发生接合。在头部表现中，最宽的直径是双顶的;在臀位呈现中，它是股骨转子间的。

骨盆腔中呈现部分的位置被定义为其在坐骨棘平面上方或下方的水平。坐骨棘的水平被指定为“零”站，并且该水平之上或之下的每厘米分别给出减号或加号。

在大多数女性中，当头部已经接合时，骨骼呈现部分处于坐骨棘的水平。胎头通常在骨盆的横向直径上与其矢状缝合。当双顶径与骨盆平面平行并且矢状缝位于骨盆的前后平面之间时，头部位置被认为是同心的。当这种关系不存在时，头部被认为是非同质的（图8-6）。

在某些情况下让头部参与异义是一个明显的优势。在一个头盆倾度均匀的演示中，进入骨盆的双顶径直径为9.5cm;然而，当顶骨以异常方式进入骨盆时，呈现直径为8.75cm。因此，头盆倾度不均允许更大的头进入骨盆比在头盆倾度均匀的演示中可能。

临床骨盆测量

可以在第一次产前检查时评估可以临床评估的直径，以筛查明显的骨盆收缩，尽管一些产科医生认为最好等到怀孕后期，此时软组织更加可扩张并且检查不那么不舒服，可能更准确。

通过评估骨盆入口开始临床评估。可以临床评估骨盆入口的前后径。产科结合物可以从对角共轭物估计，该结合物在临床检查期间获得（参见图8-3）。

通过使用第二指的尖端和食指的基部与耻骨相遇的点（从图8-7）测量从耻骨的下边缘到骶骨的岬角来近似对角共轭。然后通过减去1.5至2cm来估计产科共轭，这取决于耻骨的高度和倾斜度。通常检查手的中指不能到达骶骨岬;因此，产科共轭被认为是足够的。如果对角共轭大于或等于11.5cm，则认为入口的前后直径是足够的。

然后触摸骶骨的前表面以评估其曲率。通常的形状是凹的。扁平或凸起形状可指示整个骨盆的前后收缩。


图8-6进入骨盆的前斜视（A）和骨盆中的同倾（B）。弯曲的箭头显示了纠正异步的方向，虚线显示了定义同义的轴。

无论是前后还是横向直径，临床上都无法准确测量中骨盆。然而，可以如下获得对中骨盆大小的合理估计。可以评估骨盆侧壁以确定它们是否收敛而不是具有正常的，几乎平行的构型。仔细触诊坐骨棘以评估它们的突出性，并在刺之间进行多次通过以接近双尖直径。通过将一根手指放在坐骨脊柱上并将一根手指放在中线的骶骨上来评估骶棘韧带的长度。平均长度是三个指尖。如果位于韧带外侧的骶棘切口可以容纳两个半手指，则骨盆后中部很可能具有足够的尺寸。短韧带表明骶骨向前倾斜，骶骨狭窄。


图8-7骨盆对角线共轭直径的临床估计。

最后，评估骨盆出口。 这是通过首先在坐骨结节之间放置拳头来完成的。 8.5厘米的距离被认为表示足够的横向直径。 后矢状面测量值也应大于8cm。 通过将拇指放在每个下耻骨支柱旁边然后估计它们相遇的角度来评估耻骨上角。 小于90度的角度与中平面和出口中的收缩横向直径相关联。

骨盆的放射学评估

当指示骨盆的精确测量时，可以使用核磁共振成像（MRI）。 MRI对于骨盆评估的X射线或计算机断层扫描的优势在于缺乏电离辐射暴露。

适应症

        临床证据或产科病史提示盆腔异常

        盆腔创伤病史

应始终质疑放射学评估所获得的结果是否会对患者的管理产生足够的影响，使调查变得有价值。

劳动力的准备

在实际分娩开始之前，通常会发生许多预备性生理事件。

美白

分娩前两周或更长时间，大多数初孕妇女的胎头都会进入骨盆的边缘。在经产孕妇中，这通常直到分娩早期才会发生。母亲可能会注意到上半身扁平化和下腹部突出的增加。

假工

在怀孕的最后4到8周，子宫经历不规则的收缩，通常是无痛的。这种收缩看起来不可预测和零星，并且可以是有节奏的并且具有轻微的强度。在怀孕的最后一个月，这些收缩可能更频繁地发生，有时每10到20分钟，并且强度更大。

希克斯宫缩被认为是假性分娩，因为它们与进行性宫颈扩张或消失无关。它们可能在准备子宫和子宫颈以进行真正的分娩时发挥生理作用。

宫颈癌

在分娩开始之前，经常注意到子宫颈由于水含量增加和胶原溶解而软化。随着子宫颈的内口被吸收到子宫下段（图8-8，B），同时消失或子宫颈变薄。因此，患者通常在早期分娩时出现已经部分消失的子宫颈。由于宫颈消失，可以释放宫颈管内的粘液塞。因此，可以通过从阴道中通过少量带血的粘液来预示分娩的开始。

（“血腥表演”）。

引产和增加劳动力

引产是指在对母亲和胎儿进行适当评估后通过人工方法开始分娩并向患者解释诱导适应症的过程。在高危妊娠的情况下，必须进行诱导以降低母亲和胎儿发病的风险。一般而言，为了方便母亲或其家人，不使用引产，并且由于新生儿发病的可能性，不应在妊娠38周之前进行引产。增强是对自然开始的劳动的人工刺激（见第11章）。

宫颈消失和软化（成熟）发生在自发性分娩开始之前。在决定诱导分娩之前，经常没有发生宫颈成熟，但诱导的成功取决于子宫颈的这些变化。

在实际诱导子宫收缩之前，可以使用几种机械和药理学方法来促进宫颈成熟。目前批准的药物治疗包括使用称为地诺前列酮制剂阴道插入物（在细绳上）阴道内应用前列腺素E2，如果药物引起过度刺激，可以快速除去。 Cytotec是一种合成的前列腺素E1类似物，也已被批准用于宫颈成熟。一个25-μg阴道内放置的片剂有效地促进宫颈成熟。尽管已经证明前列腺素给药可缩短引产的持续时间，但由于诱导失败对剖宫产率的影响很小。

宫颈成熟的其他方法可以包括将子宫内导管插入子宫颈并用10cc盐水充气。


图8-8 A，分娩前没有宫颈消失（X表示正常子宫颈内口的位置）。 B，宫颈口（X）逐渐被吸收到子宫的下段（约50％消失）。 C，宫颈口（X）完全吸收（子宫颈完全消失）。

手动分离绒毛膜羊膜从子宫下段 - 称为“剥离膜” - 不一定加速分娩的开始。不推荐人工破膜作为诱导分娩的方法。

除宫颈成熟外，引产还需要开始有效的子宫收缩。催产素与天然垂体肽相同，是唯一被批准用于诱导和增加分娩的药物。 催产素是合成的
制备。

医生必须充分了解使用诱导和增加分娩的适应症和禁忌症（表8-2）。最常见的禁忌症是先前的子宫手术，其中完全横切了子宫壁。然而，先前的下横切口不再被视为劳动试验的禁忌症。这被称为剖宫产术后的阴道分娩或VBAC。


表 8-2

劳动力诱导和增强技术

医院产科服务必须制定适当使用催产素用于诱导和增加分娩的准则。一般而言，应在患者的医疗记录中概述评估和管理计划。通过仔细的骨盆检查来评估成功的可能性是有帮助的，以确定Bishop评分，该评分用于评估子宫颈状态和胎头部位（表8-3）。高分（9至13）与阴道分娩的高可能性相关，而低分（<5）与成功的可能性降低（65-80％）相关。在诱导开始之前，必须对患者的血液进行打字并筛选抗体。如果需要交叉配对，应将血液样本放在实验室中。在诱导期间需要连续电子监测胎儿心率和子宫活动。如果无法充分评估强度，建议使用内部子宫导管监测子宫压力。

催产素输液

当催产素用于诱导或增加分娩时，应遵循几个原则：

        如果出现子宫高压或胎儿窘迫等并发症，必须静脉注射催产素，以使其迅速停药。由于催产素的半衰期为3至5分钟，因此停药后其生理效应会迅速降低（15至30分钟内）。

        必须使用稀释输液并“捎带”到主静脉内（IV）管线中，以便在必要时可以快速停止，而不会中断主要的IV途径。

        该药物最好用一个校准的输液泵注入，该泵可以很容易地调节以准确地输送所需的输液速率。


表 8-3

        对特定适应症的引产通常不应超过72小时。在Bishop评分较低的患者中，诱导进展缓慢并不罕见。如果子宫颈消失并扩张，建议在第三天将膜破裂。如果在破膜12小时内没有取得足够的进展，可以进行剖腹产。

        如果建立足够的分娩，则可以降低输注速度和浓度，尤其是在分娩的第二阶段。坚持这一原则可避免过度刺激和胎儿窘迫的风险，这种风险经常在劳动力建立后发生。

当催产素用于分娩和增强时，初始剂量，增量剂量和剂量增量之间的时间间隔存在显着差异。良好的临床研究支持低剂量（1至30mU / min）和高剂量（4至40mU / min）方案，如表8-4所示。许多方案使用中等剂量的催产素并不奇怪。通常，剂量增量之间的间隔应不小于20分钟，以允许实现催产素的稳态血浆水平的时间并且防止子宫过度刺激的风险增加。

并发症。催产素用于诱导和增加分娩可引起三种主要并发症。首先，过度输注可导致过度刺激，从而导致胎儿因缺血而窘迫。在极少数情况下，可能发生强直收缩，这可能导致子宫破裂。其次，由于催产素具有与抗利尿激素类似的结构，因此它具有内在的抗利尿作用，并且会增加肾脏肾小球滤液的水重吸收。当催产素连续输注超过24小时时，很少发生严重的水中毒，伴有惊厥和昏迷。第三，溶液：10U催产素在1000mL 5％葡萄糖或平衡盐溶液（10mU / mL）中。


表 8-4

用药：背驮式进入主静脉管;通过输液泵给药。

长期输注催产素可导致子宫肌肉疲劳（无反应）和后交付子宫收缩（低张力），这可能增加产后出血的风险。

劳动阶段

劳动分为四个阶段，每个阶段都是分开考虑的。实际上这些阶段是分娩，分娩和产褥期进展的定义（表8-5）。

第一阶段从真正的分娩开始持续到子宫颈的完全扩张。第二阶段从子宫颈完全扩张到婴儿出生。第三阶段从婴儿出生到胎盘递送。第四阶段从胎盘的递送到患者病情的稳定，通常在产后约6小时。

弗里德曼劳动曲线定义的第一阶段劳动

目前关于如何界定正常劳动力的进展存在争议。因为本章的目的是定义正常劳动，我们将使用弗里德曼在1978年提供的标准定义（图8-9）。第11章介绍了弗里德曼的劳动力曲线，以及最近提出的修改。

相位。第一产程包括两个阶段：潜伏期，宫颈消失和早期扩张，以及活动期，在此期间发生更快速的宫颈扩张（见图8-9）。尽管宫颈软化和早期消失可能在分娩前发生，但在分娩的第一阶段，整个宫颈长度（宫颈口）缩回到子宫下段（见图8-8）。

长度。第一阶段的长度可能与奇偶校验有关;初产患者通常比多胎患者经历更长的第一阶段（见表8-5）。由于潜伏阶段可能与劳动的准备阶段相当重叠，因此其持续时间变化很大。它也可能受其他因素的影响，如镇静和压力。当子宫颈在有规律发生的子宫收缩的情况下扩张4cm时，活动期开始。张和联盟最近提出的关于劳动力曲线的指南（见第11章）表明，活动期可能要到6厘米扩张才开始。

对于正常的初产妇和多胎女性，第一阶段活动期的最小扩张几乎相同：分别为1和1.2cm / hr。如果进展慢于此，则应进行子宫功能障碍，胎儿错位或头盆不称的评估。

进展的衡量。在第一阶段，可以根据宫颈消失，宫颈扩张和胎头下降来测量分娩的进展。仅子宫收缩的临床模式并不是进展的充分迹象。完成宫颈扩张后，第二阶段开始。此后，只有呈现部分的下降，弯曲和旋转可用于评估分娩的进展。


图8-9分娩时宫颈扩张和胎头下降。 第一下降曲线表示在分娩开始时具有浮动存在部分的胎儿，而第二下降曲线表示在分娩前将呈现部分固定在骨盆中的胎儿。 （改编自Friedman EA：Labor：clinical evaluation and management，ed 2，East Norwalk，CT，1978，Appleton-Century-Crofts，p 41.）


表 8-5&#8195;

正常分娩特征

第一阶段的临床管理。在分娩的第一阶段，应该对患者的临床管理采取某些步骤。

母亲的位置。如果间歇性监测确保胎儿健康并且呈现部分涉及膜破裂的患者，则母亲可以走动。如果她躺在床上，应鼓励侧卧位以确保子宫胎盘单元充分灌注。当患者仰卧（背部）时，子宫和胎儿的重量可以压迫供给子宫的血管。

流体管理。由于分娩时胃排空减少，最好避免口服液。然而，禁食导致孕妇酮症发展更快。在分娩期间，建议放置16至18号静脉导管。已经表明，与5％D / NS或仅NS相比，在生理盐水（NS）中给予至少125mL / hr的10％葡萄糖（D）导致显着更短的分娩。因此，IV途径用于用晶体水合患者并在分娩期间提供卡路里，在胎盘递送后施用催产素，以及用于治疗任何意外的紧急情况。

调查。在分娩时入院的每位妇女都应该进行血细胞比容或血红蛋白测量，如果需要交叉配对，则应保留血凝块。如果不知道血型，恒河猴（Rh）类型和抗体筛查应该进行。了解母亲的乙型肝炎状况也很重要，这样如果母亲是阳性，就可以通知儿科医生。此外，应检查排尿尿样是否存在蛋白质和葡萄糖。

孕产妇监测。在正常分娩期间，应每1至2小时记录母亲的脉搏率，血压，呼吸频率和体温，如果有指示则更频繁。应仔细监测液体平衡，尤其是尿液输出和液体摄入量。

镇痛。在分娩的第一阶段，充分的镇痛很重要（见本章后面的内容）。

胎儿监测。应使用DeLee听诊器进行听诊，使用多普勒设备进行外部监测，或使用胎儿头皮电极进行内部监测来评估胎儿心率。在无并发症的怀孕中，不需要连续电子胎儿监测，因为一些研究表明胎儿心率的间歇性听诊，当与1：1的护士与患者比例一起进行时，可产生可比较的结果，并可能减少剖宫产的风险。连续胎儿心率监测提供了分娩记录，并且可能因文献和法医学原因而受到青睐。对于没有明显产科危险因素的患者，应在第一产程的活动期至少每30分钟评估一次胎儿心率，或至少每隔15分钟对第二产程进行电子监测跟踪评估。对于有产科危险因素的患者，应在第一产程（在子宫收缩后立即）的活动阶段至少每隔15分钟至少每15分钟检查一次胎心率或电子监测追踪，至少每5分钟评估一次。第二阶段。

子宫活动。应通过触诊每30分钟监测子宫收缩的频率，持续时间和强度。对于高危妊娠，应连续监测子宫收缩和胎心率。这可以使用羊膜腔中的外部分娩力计或内部压力导管以电子方式实现。当患者用催产素（Pitocin）增加患者的劳动时，后者尤其有价值。当不使用内导管时，应每隔15分钟通过触诊监测子宫收缩的强度。

阴道检查。在潜伏期，特别是当膜破裂时，应该谨慎地进行阴道检查以降低宫内感染的风险。在活动期，应大约每2小时评估子宫颈以确定分娩进展。应记录宫颈消失和扩张，呈现部位的位置和位置，以及顶点呈现中的成型或头部的存在。

人工破膜。胎膜的人工破裂可以增加子宫活动，并可提供羊水量和胎粪存在与否的信息;然而，目前的观点表明，保持膜完整可能对支持正常的分娩进展和预防脐带受压或脐带脱垂（如果呈现部分未接合）有价值。

第二阶段的分娩

在第二阶段开始时，母亲通常希望承受每次收缩。这种腹部压力与子宫收缩力一起组合以驱逐胎儿。在分娩的第二阶段（图8-10，A），必须仔细监测胎儿下降，以评估分娩的进展。下降是根据通过产道的呈现部分的进展来衡量的。

在头部表现中，胎儿头部的形状可能在分娩期间改变，使得下降的评估更加困难。成型是由于骨性母体骨盆施加的压缩力导致胎儿颅骨彼此之间关系的改变。一些成型是正常的。如果存在头颅不成比例，则成型量将更加明显。 头是由胎儿头部呈现部分上的子宫颈压力引起的头皮局部水肿性肿胀。模塑和头饰的发展可能会产生胎儿血统的错误印象。

第二阶段通常在初孕妇女中需要30分钟至3小时，在多重妊娠妇女中需要5至30分钟。

劳动力的机制。婴儿的六次运动使其能够适应母体骨盆：下降，屈曲，内旋，伸展，外旋和排出（见图8-10）。这里讨论了这些运动对于接合处的枕前和枕后位置。第13章介绍了除顶点表示之外的活动机制。

下降。下降是由子宫收缩的力量，母体收缩（Val-salva）的努力，以及如果患者是直立的，引力引起的。

屈曲。由于胎儿的自然肌肉张力，在分娩之前存在部分屈曲。在下降期间，来自子宫颈，骨盆壁和骨盆底的阻力导致颈椎进一步弯曲，婴儿的下巴接近其胸部。在枕前位置，屈曲的作用是将呈现直径从枕前额改变为较小的下枕下（参见图8-2）。在枕后位置，可能不会发生完全屈曲，导致更大的呈现直径，这可能有助于更长的活动。

内部旋转。 在枕前位置，以横向或倾斜直径进入骨盆的胎儿头部旋转，使枕骨向前朝向耻骨联合。 当胎儿的头部与骨盆底的肌肉吊带相遇时，可能会发生内旋。 通常直到呈现部分达到坐骨棘（零站）的水平并且因此被接合时才完成。 在枕后位置，胎头可以向后旋转，使枕骨朝向骶骨的空洞。


图8-10左枕状横向位置的顶点呈现的运动机制。 A，屈曲和下降。 B和C，继续下降并开始内部旋转。 D，完成向枕前位置的内旋，然后通过伸展递送头部。

延期。处于枕前位置的弯曲头部继续在骨盆内下降。因为阴道出口是向上和向前引导的，所以必须在头部可以穿过它之前进行延伸。当头部继续下降时，会阴部会出现隆起，然后加冠（见图8-10，D）。当胎儿头部的最大直径被外阴环包围时发生隆起。这时，顶点已达到+5点。如果需要，会阴切口（会阴切开术）可能有助于减少会阴阻力。

目前的管理是在可能的情况下允许胎儿在没有外阴切开术的情况下进行分娩。需要良好的临床判断以避免在没有外阴切开术的情况下发生时可能更难以修复的创伤性撕裂。当枕骨，阴茎，鼻子，嘴巴和下巴经过会阴时，头部由快速伸展而生。

在枕后位，头部由屈曲和伸展的组合而生。在隆起时，后骨骨盆和肌肉吊带促使进一步屈曲。胎儿下巴接近胸部时，额头，肾脏和枕骨就会出生。随后，当头部伸展并且鼻子，嘴巴和下巴出生时，枕骨会后退。

外部旋转。在枕前和枕后位置，所交付的头部现在在接合时返回其原始位置以使其与胎儿背部和肩部对齐。当肩部经历内部旋转以使其自身在骨盆内前后对齐时，可发生进一步的头部旋转。

开除。在头部外旋后，前肩部在耻骨联合下方递送，然后在会阴体和患儿身体上方的后肩部。

第二阶段的临床管理。与第一阶段一样，应在第二产程的临床管理中采取某些步骤。

母亲的位置。除了避免仰卧位外，母亲可以采取任何舒适的姿势来进行有效的压下。

轴承向下。随着每次收缩，应该鼓励母亲屏住呼吸并忍受失败的努力。这对于局部麻醉患者尤其重要，因为他们的反射感可能受损。

胎儿监测。在第二阶段，应对产科危险因素患者连续监测胎心率或每5分钟评估一次胎心率。在此阶段，胎儿心率减速（头部压迫或脊髓压迫）随着子宫收缩而恢复可能正常发生（见第9章）。

阴道检查。应在第二阶段大约每30分钟记录一次进度。应特别注意呈现部分的下降和弯曲，内部旋转的程度以及模制或头部的发展。在分娩的第二阶段，缩回的子宫颈不再可触及。

交付胎儿。当即将分娩时，通常将患者置于截石位置，并用消毒液清洁下腹部，外阴，肛门和大腿上部的皮肤。可以在患者处于仰卧姿势并且大腿弯曲的情况下进行不复杂的分娩，特别是在多产妇女中。左侧卧位可用于希望在该位置输送的患者，对于那些具有阻止足够屈曲的髋或膝关节畸形的患者，或用于下肢之一的浅静脉或深静脉血栓形成的患者。

当会阴部通过冠状头变平时，可以进行外阴切开术以防止会阴撕裂。一些研究表明，外阴切开术的表现可能导致涉及肛门括约肌（三度）或肛门粘膜（四度）的撕裂的较高部分。

为了便于胎儿头部的输送，进行Ritgen操作（图8-11）。右手用毛巾覆盖，通过扩张的会阴体施加向上的压力，首先到眶上脊，然后到下巴。这种向上的压力增加了头部的伸展并防止其在收缩之间滑回，这是由左手枕骨上的向下压力反作用的。向下的压力阻止了头部的快速伸展并允许受控的输送。

一旦头部被输送，使用球形抽吸装置清除气道中的血液和羊水。最初清除口腔，然后清除鼻孔。如果存在胎儿窘迫或胎粪污染的液体，则不进行鼻孔的吸吮，因为它可能导致喘气和咽内容物的吸入。第二条巾用于擦去面部和头部的分泌物。

气道清除后，用食指检查脐带是否环绕颈部。如果是这样，绳索通常可以滑过婴儿的头部。如果电线太紧，可以在两个夹子之间切割。

在头部递送后，肩部下降并旋转到骨盆的前后径并被递送（图8-12）。通过在外部旋转的头部上的轻微向下牵引来辅助前肩的递送。如果使用过大的力，臂丛可能会受伤。通过抬高头部来递送后肩。最后，通过牵引在肩膀上缓慢地提取身体。

分娩后，如果婴儿被置于母亲的入口下方，血液将从胎盘输注到新生儿。建议延迟电源线夹紧1至2分钟。特别是对于早产儿，允许1至2分钟提供重要的益处，例如改善循环和呼吸功能，减少输血需求和降低脑室内出血的风险。在夹住脐带后，将新生儿给予母亲以进行皮肤与皮肤的接触。如果新生儿是早产儿并且在短暂的皮肤接触后保持稳定，则将其置于婴儿保暖器下以防止体温过低。

第三阶段的活动

婴儿分娩后（第二产程结束），应立即彻底检查子宫颈和阴道是否有裂伤，必要时应进行手术修复。 在胎盘分离之前，可以更容易地检查子宫颈，阴道和会阴，因为不应存在子宫出血以掩盖可视化。 注意力集中在任何：

         会阴撕裂继续出血并需要修复。 有或没有会阴切开术的撕裂术可分为以下几类：

         第一度：涉及阴道上皮或会阴皮肤的撕裂伤

         第二度：撕裂延伸到阴道或会阴的上皮下组织，伴有或不伴有会阴体的肌肉宫颈撕裂，出血并需要修复。


图8-10左枕状横向位置的顶点呈现的劳动机制。 A，屈曲和下降。 B和C，继续下降并开始内部旋转。 D，完成向枕前位置的内旋，然后通过伸展递送头部。
               

图8-11 里特根氏[娩出]手法（助儿头娩出手法）。右手的手指，在直肠后面按压，用于伸展头部，同时通过左手向枕骨施加反压力以允许胎儿头部的受控递送。

交付PLACENTA。胎盘的分离通常在第二产程结束（婴儿分娩）结束后2至10分钟内发生。不推荐挤压眼底以加速胎盘分离，因为它可能增加胎儿细胞进入母体循环的可能性。

预防产后出血的第三产程管理的最初步骤是开始以10mL / min的速率静脉输注40U Pitocin在500mL生理盐水中5分钟，然后是1至2 mL / min，直到患者转移到产后单位。

胎盘分离的迹象如下：（1）来自阴道的新鲜血液，（2）脐带延伸到阴道外，（3）底上升，（4）子宫变得坚硬和球状。只有当这些迹象出现时，助手才会尝试牵引绳索。通过在耻骨联合和眼底之间的轻微牵引和反压来防止子宫下降到骨盆中，胎盘被递送。

下一个适当的步骤（在如上所述开始Pitocin输注之后）是由医生或护士在出勤时应用子宫按摩。 如果患者存在产后出血的风险（例如，由于贫血，长时间的催产增加，多胎妊娠，巨大胎儿或羊水过多），可能需要手动移除胎盘和手动探查子宫。

最后，应检查胎盘以确保其完全去除（没有丢失的子叶）并检测胎盘异常。 可能需要扩张和刮除以排出导致出血的保留胎盘组织。


图8-12肩部的交付。 A，头部上的柔和向下牵引力用于递送前肩。 B，轻柔向上牵引用于传递后肩。

如果已进行外阴切开术（图8-13），应按图8-14所示进行修复。应使用可吸收缝线（尺寸00），并应进行直肠检查以确保缝合线不会无意中横切直肠粘膜。应修复三度撕裂（图8-15），如图8-16所示。

第四阶段的劳动

分娩后第一个小时和产后头4小时需要继续密切观察患者，以防止产后出血。必须密切监测血压，脉搏率和子宫失血，重要的是指导患者按摩子宫以维持子宫张力。正是在这段时间内，最常发生严重的产后出血，但有些女性可能在产后长达10天内出现频繁出血，通常是因为子宫松弛，胎盘残留或未修复的撕裂。脉搏率的增加（通常与血压的任何降低不成比例）可能表明血容量不足。


图8-13 A，中间外侧切开术。 B，中线外阴切开术。

产褥期

产褥期包括将婴儿和胎盘分娩至产后约6周的时期。 在产褥期，生殖器官和母体生理恢复到孕前状态，尽管月经可能不会再长时间恢复。

解剖学和生理学变化

子宫内卷

通过组织分解代谢过程，子宫在分娩时从约1000g迅速减少至产后约3周至100至200g。 子宫颈同样失去弹性并恢复其预先妊娠的坚固性。 在分娩后的最初几天，由于红细胞的存在，子宫排出物（恶露）呈现红色（恶露（rubhia））。 3至4天后，恶露变得苍白（恶露（Serhia serosa）），到第10天，它呈现白色或黄白色（斜纹夜蛾）。 恶臭的恶露表明子宫内膜炎。

阴道

虽然阴道可能永远不会恢复到其预孕状态，但是盆底的支持组织逐渐恢复其以前的基调。 应该教导和鼓励阴道分娩的女性进行凯格尔运动（间歇性收紧会阴肌），以维持和改善骨盆底的支持组织。

心血管系统

在分娩后，由于去除低压子宫胎盘循环分流，外周血管阻力明显增加。 在产褥期的前2周，心输出量和血浆容量逐渐恢复正常。 由于血浆体积的减少和细胞外液的利尿，在第一周发生显着的体重减轻。


图8-14 A，中线外阴切开术的修复。将胶粘海绵放置在上阴道中，并使用连续的，锁定的00或000可吸收缝合线将阴道上皮从顶点闭合到生殖环。 B，三条间断缝合线用于闭合会阴筋膜（Colles）和下方肛提肌。阴道上皮缝合线被带到皮下进入皮下组织。 C，使用相同的连续缝合线将浅表筋膜封闭至会阴切开术的肛门边缘。 D，使用相同的缝线作为带回到生殖环的皮下缝线，在那里它被双重束缚。然后除去海绵（这是非常重要的）。

心理社会变迁

女性在分娩后几天表现出轻度抑郁症是相当常见的。 “产后忧郁症”可能是由于情绪和激素因素造成的。最近，报道了维生素D缺乏（<20ng / mL）或不足（20至29ng / mL）与抑郁之间的关系。如果患者有抑郁症状，应使用爱丁堡产后抑郁量表进行筛查。维生素D补充是安全的，并且在评估患者血清中维生素（25 [OH] D）的水平后，可以开始至少2000至3000IU /天。通过家人和医生的理解和保证，患者的产后忧郁症通常会在没有后果的情况下解决。怀孕期间或之后任何长时间的抑郁症都应该得到紧急关注。


图8-15三度会阴撕裂延伸到直肠并撕裂圆形直肠括约肌。

月经和排卵的回归

在没有护理的女性中，月经量通常会在6到8周内恢复，尽管这种情况变化很大。尽管几个月内可能不会发生排卵，特别是在哺乳期的母亲中，应该在产褥期使用避孕药以避免意外怀孕。

哺乳

母乳喂养有很多好处。首先，母乳是新生儿的理想食品，价格低廉，通常供应充足。其次，护理加速了子宫的退化，因为哺乳会刺激催产素的释放，从而导致子宫收缩增加。第三，也许最重要的是，婴儿从母乳喂养中有免疫学优势。母乳中存在各种类型的母体抗体。主要的免疫球蛋白是分泌型免疫球蛋白A（IgA），其通过防止有害细菌（例如大肠杆菌）附着于粘膜表面上的细胞而在婴儿肠道中提供保护。这可以防止细菌穿透肠壁。人们还认为母体淋巴细胞通过婴儿的肠壁并启动尚未充分了解的免疫过程。因此，母乳喂养为新生儿提供针对某些传染病的被动免疫，直到其自身免疫机制在3至4个月内完全发挥作用。第四，它是将适当的母体细菌转移到婴儿肠道的一种方式。当婴儿在通过产道期间吞下肠道细菌时也会发生这种情况，但如果婴儿通过剖腹产分娩，则不会发生这种情况。对于早产儿，特别希望阴道出生。获得的正常细菌有助于预防坏死性小肠结肠炎。


图8-16三度撕裂的修复包括近似直肠括约肌周围的筋膜，并用锁定的连续缝线重新接近阴道撕裂。然后以与中线外阴切开术修复相同的方式完成该过程。

哺乳期

各种激素，例如雌激素，黄体酮，人绒毛膜促性腺激素（hCG），皮质醇，胰岛素，催乳素和胎盘催乳素，在制备哺乳期乳房中起重要作用。在分娩时，两个事件有助于开始哺乳。首先是胎盘激素的下降，特别是雌激素的下降。在分娩前，这些激素会干扰催乳素的泌乳作用。其次，哺乳会刺激催乳素和催产素的释放。后者引起肺泡和乳管中肌上皮细胞的收缩。哺乳刺激被认为对产奶以及初乳和牛奶的排出很重要。

在分娩后大约第二天，分泌初乳。其含量主要由蛋白质，脂肪和矿物质组成。它是含有分泌型IgA的初乳。约3至6天后，初乳被成熟乳代替。根据母亲的营养状况和分娩时的孕龄，牛奶的含量差异很大。通常，母乳的主要成分是蛋白质，乳糖，水和脂肪。在人乳房中合成的主要蛋白质是酪蛋白，乳白蛋白和β-乳球蛋白，它们是独特的并且在牛奶中不存在。必需氨基酸通过母亲的血液输送，一些非必需氨基酸可以在乳房中合成。此外，母乳是ω-3脂肪酸的来源，对早期大脑发育很重要。

哺乳期抑制

当母亲选择不进行母乳喂养时，指示哺乳抑制。 最简单，也可能是最安全的方法是使用紧身胸罩。 如果确实发生了乳房扩张，抽吸只会使情况变得更糟。 应该使用冰袋，并使用镇痛药治疗不适。

母乳喂养的并行

破裂的乳头

如果乳房的乳头变得裂开，护理可能变得困难。 因为裂缝也是进入细菌的入口，所以应该用乳头护罩和适当的乳霜（如羊毛脂或Massé乳霜）积极管理。 应暂时停止母乳喂养。 牛奶可以手动表达，直到乳头愈合，此时可以恢复母乳喂养。

乳腺炎

这是母乳喂养的罕见并发症，通常在2至4周后发生。最初的症状通常是轻微发烧和发冷。随之而来的是一段乳房发红，变得僵硬和疼痛。病原体通常是金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus），其起源于婴儿的口腔咽部。应从乳房获取牛奶用于培养和敏感，母亲应立即开始使用抗生素方案。因为大多数葡萄球菌生物是产生青霉素酶的，所以应该使用抗青霉素酶的抗生素，例如双氯西林。母乳喂养可能会被取消，但并非禁忌。适当的抗生素应持续7至10天。如果发生乳房脓肿，应该通过手术排干。如果停止哺乳，可以使用吸乳器维持泌乳，直到感染消失。

药物通过新生儿

由于婴儿每天可摄取高达500mL的母乳，因此母乳喂养的母乳可能会对婴儿产生显着影响。在母乳中发现的药物量取决于母体剂量，母体清除率，药物的物理化学性质以及母乳相对于脂肪和蛋白质的组成。婴儿的孕龄也可能是最终药物效应的决定因素。表8-6列出了所选药物及其报告的新生儿效应。

国际护理概念

患有妊娠并发症的妇女，例如早产，先兆子痫，胎儿宫内生长受限，妊娠期糖尿病，肥胖和围产期死亡，后续怀孕的风险更大。计划现在提供全面的跨学科护理，通过提供可以减轻或消除任何复发和/或改善母亲长期健康的干预措施，解决已经证明导致不良后果的条件。这种方法的基本原理是提供连续的产科护理，而不是由另一次怀孕引发的偶发性护理。正在进行研究以确定这些计划的价值。

产科镇痛和麻醉

产科镇痛和麻醉的目标是在分娩和分娩期间为母亲提供有效的疼痛缓解，这对她和她的宝宝是安全的，并且对分娩的进展和结果具有极小的或没有不利的影响。 麻醉实践已经发展到包括更加依赖高效和安全的区域麻醉技术，使用低浓度的麻醉剂和局部麻醉剂组合来最小化每种麻醉剂的不利影响。 由于剖宫产分娩全身麻醉的安全性增加，母体麻醉风险也有所下降。 由于麻醉导致的孕产妇死亡率在500,000名母亲中降至不到1。


表 8-6


图8-17分娩的疼痛途径：T10至L1为子宫提供内在，L1至S4提供通向阴道和深部骨盆结构的疼痛通路，S2至S4为神经神经提供神经纤维。

发生低血压并且没有得到适当和及时的治疗。 在局部麻醉前30至60分钟充分水合（例如，1000mL乳酸林格氏溶液）有助于改善子宫血流并减轻低血压的风险。 如果确实发生低血压（低于基线> 15％或<100mmHg收缩压），血管加压剂（例如，10mg的IV麻黄碱）通常将恢复母体血压和子宫血流量。

疼痛途径

分娩的疼痛途径如图8-17所示。

子宫血流量

足月时的子宫血流量为700至900mL / min（约占母体心输出量的12％）并且未自动调节。局部镇痛或麻醉可通过减轻疼痛和压力以及减少循环儿茶酚胺来增加子宫血流量，尤其是先兆子痫患者。如果增加母体血红蛋白对氧的亲和力，以及（3）减少对胎儿的氧气卸载，局部镇痛或麻醉也可以减少子宫血流量。收缩性疼痛的循环性质可能导致过度通气 - 通气不足综合症，由此母亲在收缩期间吹走如此多的二氧化碳，使其在收缩之间通气不足，甚至可能在收缩之间变得轻度低氧血症。全身麻醉药会加剧这种综合症，因为它们不能充分缓解收缩的痛苦，但会增加收缩之间的呼吸抑制。通过提供补充氧气可以减弱收缩之间的低氧血症。最后，分娩疼痛导致循环儿茶酚胺水平升高。儿茶酚胺的α-肾上腺素能作用可以减少子宫血流量，β2-肾上腺素能作用可能损害子宫收缩性。

劳动痛的不良反应

收缩期间母亲过度通气导致呼吸性碱中毒，导致（1）氧合血红蛋白解离曲线向左移位，

劳动救济的选择

非药物学方法包括教育和心理预防（Lamaze方法），情绪支持，背部按摩，水疗，生物反馈，经皮神经电刺激（TENS），针灸和催眠（hypnobirthing）。对这些方法的科学评估产生了不一致的结果。在大多数研究中，已发现针灸可减轻疼痛。这些技术倾向于在分娩的第一阶段早期起效，当疼痛最不强烈时，可能会减少当时的药物使用。

药物治疗选择包括肠外麻醉剂，局部镇痛（硬膜外麻醉，脊柱麻醉，硬膜外联合硬膜外麻醉，宫颈旁，阴囊神经阻滞和阴部神经阻滞）和吸入镇痛药（氧化亚氮）。

肠外麻醉剂对缓解分娩疼痛的疗效非常有限。它们在第一阶段的早期阶段效果最好，当时疼痛主要是内脏而不太强烈。所有阿片类药物都容易穿过胎盘屏障并可能引起新生儿呼吸抑制，这取决于相对于分娩的剂量和时间。它们还可能导致胎儿心率变异性降低（由于麻醉作用）和新生儿母乳喂养受损。芬太尼和纳布啡是最常用的，新生儿半衰期短。当局部麻醉禁忌时，瑞芬太尼是一种超短效麻醉剂，可用于IV患者自控镇痛。此外，瑞芬太尼已被用于英国的常规产科镇痛，有几例相关呼吸停止的病例报告。

椎管内镇痛（注入脊柱的药物）无疑是最有效的分娩镇痛方式。腰椎硬膜外镇痛是最常见的椎管内镇痛形式，其使用在全国范围内持续增加。它可以用于为第一和第二产程提供疼痛缓解，并且通过注射更高浓度的局部麻醉剂，可以加强和延长阻滞以提供用于剖腹产或产后输卵管结扎的外科麻醉。只要患者有规律的疼痛性收缩，就没有固定的宫颈扩张适合提供硬膜外镇痛。现代硬膜外给药包括初始推注局部麻醉剂布比卡因，罗哌卡因或利多卡因，以及麻醉剂如芬太尼或舒芬太尼以达到T10感觉水平，然后输注相同药剂的稀释溶液直至分娩。第一产程期间的疼痛沿着交感神经纤维进行，在T10和L1之间进入脊髓。可以使用允许行走的稀释溶液，称为“行走硬膜外麻醉”。目标是避免运动阻滞，以尽量减少对第二产程中产妇排出努力的任何不利影响。脊髓硬膜外联合术是一种在分娩镇痛和重复剖宫产术中普及的技术。它提供快速开始镇痛和/或麻醉以及硬膜外导管的延长给药能力。

阴部神经阻滞麻醉在骶骨段S2至S4进入脊髓的躯体传入神经纤维。它通常可有效缓解第二产程的会阴疼痛，以及外阴切开术和外阴切开术修复的疼痛。它不会影响子宫收缩的持续疼痛。

剖腹产的麻醉品

选择用于剖宫产的麻醉类型取决于手术的紧迫性，是否存在预先存在的用于分娩的硬膜外导管，患者的医疗状况，妊娠相关并发症以及区域麻醉的任何禁忌症。方框8-1列出了局部麻醉的绝对和相对禁忌症。所有需要麻醉手术的患者必须进行气道检查，无论手术的紧急程度如何。还必须引出简短的历史。如果病史或体检表明插管困难（方框8-2），则必须给患者进行局部麻醉或进行清醒插管，或者必须在局部麻醉下开始手术。

所有患者均应使用非颗粒性抗酸药进行预先给药。放置常规监视器，包括无创血压计，心电图仪和脉搏血氧仪，并且必须进行足够的左子宫移位。提供补充氧气。在区域麻醉之前，通常在30至60分钟内给予10至15mL / kg的晶体预负荷丸剂。

方框8-1

对区域麻醉的禁忌

绝对禁忌症

患者拒绝

凝血功能障碍

针插入部位感染

严重血容量不足，持续失血

相对禁忌症（选定）

既往背部手术（包括Harrington棒放置）

某些心脏病变，尤其是主动脉瓣狭窄

颅内压增高


表8-8

方框8-2

建议难以控制的因素

肥胖和/或短颈

寰枢椎关节处的颈部屈曲和/或伸展限制

短下颌距离（下巴后退）

嘴巴开口有限

牙列差和/或降压牙齿

过多的口咽组织（见悬雍垂和扁桃体支柱）

大舌头


表8-7

对于选择性或紧急剖宫产（非紧急），区域麻醉是优选的，因为保持气道。涉及气道损失的并发症是与麻醉相关的孕产妇死亡的主要原因，并且通常与全身麻醉有关。与区域麻醉相比，全身麻醉的麻醉相关孕产妇死亡风险高1.7倍。表8-7列出了产科麻醉的潜在并发症。与非妊娠患者相比，分娩妇女患气道并发症的风险更高，因为它们（1）插管失败的几率高出一倍; （2）氧气消耗增加60％; （3）功能残余容量降低，导致氧储存量降低; （4）可能增加误吸的风险。

如果没有硬膜外麻醉，则经常使用脊柱阻滞。表8-8显示了脊髓和硬膜外麻醉的特征比较。

剖宫产术采用全身麻醉三种情况：（1）极度紧急，无预先存在的硬膜外导管;（2）局部麻醉的禁忌症，或（3）局部麻醉失败（发生率为1.7％）。当存在区域麻醉的相对禁忌症时，区域麻醉的益处经常超过怀孕患者的风险。

剖宫产全身麻醉方案包括口服非颗粒抗酸剂（柠檬酸钠），常规监测和左子宫移位，至少四次肺活量呼吸的预氧合，以及用环状软骨压力快速序列诱导麻醉，然后插管以防止被动胃内容物的反流和肺吸入。一旦通过呼气末CO2和肺部听诊确认了气管插管的正确位置，就可以开始手术。

用于全身麻醉的诱导剂包括异丙酚（最常见），硫喷妥钠（目前在美国不可用），依托咪酯（当特别期望心血管稳定性时）和酮 - 胺（对于血容量不足或哮喘的患者）。用于促进插管的肌肉松弛剂是琥珀胆碱（除非禁忌），因为其起效快且作用持续时间短。如果禁忌，可以使用维库溴铵或罗库溴铵。如果婴儿有压力，氧气输送保持在50-100％，直到分娩。可以添加一氧化二氮。诱导后，以适度水平（0.5最小肺泡浓度）施用有效的吸入剂以使子宫肌层松弛最小化。

可以在婴儿分娩后施用麻醉剂以减少吸入麻醉的需要并提供术后疼痛缓解。患者必须在完全清醒时拔管，以尽量减少误吸风险。

受益于早期麻醉咨询的患者

如果硬膜外导管已经就位，通常可以避免全身麻醉，因此有必要确定那些需要手术风险增加的患者（例如臀位，多胎妊娠，早产，胎儿心率不良追踪[类别II]和III;见框9-1]，严重的先兆子痫，病态肥胖症）和那些会造成特别高的麻醉风险的患者。应建议此类患者尽早获得硬膜外导管，以避免在全身麻醉下发生剖宫产的风险。这些胎儿也可受益于硬膜外镇痛所允许的改善的子宫血流量和受控递送。

具有特别高麻醉风险的母亲应该接受已知显着的先前存在的医疗条件的预先咨询（例如，困难的气道[方框8-2];显着的呼吸，心脏，血液或神经系统疾病;脊柱手术;以及怀疑或已知的易感性恶性高热）。

区域麻醉和/或镇痛的意外后果

接受硬膜外镇痛治疗分娩疼痛的患者在第一产程中具有相似的持续时间，但第二阶段可平均延长15分钟。理论上，第二阶段的延长可能源于对内源性催产素，前列腺素F2α和其他负责分娩的激素释放的影响。第二阶段的延长也可能是由于推动能力受损（只要通过适当调整硬膜外输注来避免运动阻滞）或减少由感觉阻滞引起的母体推动冲动。后者通常可以通过适当的指导和减少或停止硬膜外输注来克服。

局部麻醉或镇痛的其他副作用和并发症包括发烧（0.5°C增加），头痛和背痛。与母体发热的关联可能是由于（1）体温调节阈值的改变，（2）对中枢神经系统输入的外周温度感受器的干扰，通过血管舒张将热量卡路里从核心转移到外周，（4）产妇热量产生和损失之间的不平衡（过度换气减少，下半身出汗减少，颤抖加剧），或（5）预先存在的白细胞介素-6和肿瘤坏死因子增加-α水平，在区域性阻滞的情况下使母亲易于发烧。平均气温升高很小，大多数女性不发烧;然而，在硬膜外给药后，一小部分易患发烧的女性会这样做。

脊髓麻醉时头痛的风险约为1-2％，硬膜外麻醉的风险不到1％。当出现意外的硬脑膜穿刺（“湿水龙头”）时会发生这种情况。硬膜外穿刺头痛是自限性的，通常在5到7天内消退。脑脊髓液通过硬脑膜孔漏出，导致颅内压降低。标志是严重的位置性头痛：如果是仰卧，很少或没有头痛，但是当坐直或站立时突然发生剧烈头痛。硬脑膜孔将在约1周内愈合，或者可以用硬膜外血液补片密封。症状治疗包括麻醉剂，非甾体类抗炎药，咖啡因，舒马曲坦和/或腹部粘合剂。

新发，长期背痛和分娩硬膜外镇痛之间似乎没有关联。无论是否有硬膜外麻醉，产妇新发慢性腰痛的风险很高（高达47％）。怀孕期间和产后（> 25％）骨盆带疼痛很常见，26-82％的患者有肛提肌撕裂或耻骨骨折的MRI证据。

新生儿的复苏

使用产前和产时胎儿心率监测，实时超声检查，羊膜穿刺术和脐动脉多普勒评估改进监测，使临床医生能够识别出生时可能需要特殊护理的胎儿。有组织的新生儿复苏方法的目标是逆转任何宫内缺氧并防止出生后窒息，这可能导致急性重大器官损害和终身残疾。

准备宫外生活

早产是导致新生儿结局不良的主要原因，因为胎儿尚未通过解剖发育和生化成熟的完整阶段进展。即使是足月分娩的胎儿也会在分娩前和分娩时发生变化。

在怀孕期间，胎儿甲状腺素（T4）转化为反向三碘甲腺原氨酸（T3），其代谢失活。在足月分娩开始前几天，胎儿皮质醇水平增加并诱导甲状腺激素动态变化。皮质醇诱导酶系统，允许T4转化为三碘甲腺原氨酸（T3），其代谢更活跃并且是新生儿产热所必需的。在出生时，有一种促甲状腺激素的激增，并且在生命中的任何时候这种激素都不会达到如出生后30分钟那么高的水平。接下来是甲亢新生儿状态持续数天，这对于新生儿维持体温是必要的。

活动开始时发生的第二个变化是胎儿呼吸活动的变化。一旦确定分娩，很少观察到通过实时超声检查观察到的胎儿呼吸。这被认为与肺液动力学的减少有关，这对于分娩后呼吸的开始以及肺中表面活性物质的保留可能是重要的。

最后，劳动是胎儿的压力，刺激儿茶酚胺的释放。这可能是葡萄糖的动员，肺液吸收，器官系统灌注的改变，以及可能的呼吸开始的原因。只有在生命后期出现严重压力的时候，儿茶酚胺水平与出生时一样高。

新生儿心脏病抑郁症的病因学
在足月，1％的婴儿需要剧烈复苏（正压通气超过1分钟），10％需要一些帮助。在妊娠的早期阶段，几乎所有婴儿都需要某种类型的支持性护理。

促进新生儿适应

美国妇产科医师大会和美国麻醉医师协会联合声明，除了产科医生或麻醉师以外，合格的提供者应负责新生儿复苏。在产房工作的所有护士都应接受新生儿评估和复苏技术的培训。如果风险因素增加了患有心肺功能抑制症的婴儿的可能性，则应该有一名接受过新生儿复苏培训的儿科医生。

在正常新生儿分娩后，应采取以下重要步骤：

1.清除气道

通过产道下降导致胸壁压迫，导致从口腔和鼻排出液体。当头部从阴道出现时，医生应使用毛巾或纱布垫去除面部的分泌物。另外，球吸可以用于从口咽吸出分泌物。最初，在鼻子前吸口，这样第一次呼吸就不会吸入任何物质。应避免深度或剧烈抽吸，因为咽后刺激可引起迷走神经反射引起的心动过缓。如果存在适量的胎粪，将鼻气管插入口咽并在输送身体前进行抽吸被认为可以降低胎粪吸入的风险。如果胎粪存在并且婴儿没有活力（心率> 100次/分钟，强烈的呼吸努力和良好的肌肉张力），应该进行插管以吸入口腔后抽吸气管。

2.新生儿干燥

新生儿适应的一个重要部分是开始非颤抖的产热。湿皮肤暴露造成的过度冷却对所有早产儿和抑郁的足月婴儿都是有害的。应将新生儿置于预热的环境中，并在切断电线之前用毛巾擦干。这也用于刺激呼吸的发作。

3.夹索

脐动脉通常在出生后45至60秒内自发闭合，而脐静脉保持显露3至5分钟或更长时间。数十年来已知延迟的脐带夹紧以赋予胎儿益处。

4.确保呼吸开始

呼吸开始通常在出生后几秒钟内发生。如果呼吸没有开始30秒，或者如果心率低于100次/分钟，在延迟脐带夹紧后，婴儿应该被传递到复苏团队以通过刺激来控制呼吸暂停和低心率，并且应开始压力通气。如果婴儿足月分娩，应首先使用21％的氧气（室内空气），并通过脉搏血氧仪测量向上调整或根据对复苏的无反应性进行临床评估。如果婴儿是早产儿，最初应使用30-40％的氧气与脉搏血氧测定法相关联，并且氧气浓度应调整到相对于出生后分钟数的预期饱和度（图8-18）。新生儿通常在出生时的氧饱和度为60-65％（通过脉搏血氧饱和度）开始，并且在生命的前10分钟内饱和度增加到85-95％。缺氧后过量的氧气输送与约5-15％的婴儿的视网膜病变相关，并且新生儿肺损伤（支气管肺发育不良）也可能是一个问题。如果婴儿是早产儿，这些伤害尤其可能发生。


图8-18基于时间的复苏正常和呼吸暂停或紫绀新生儿的方法。 BPM，每分钟节拍; CPAP，持续气道正压;人力资源，心率;四，静脉注射; PPV，正压通气; SPO2，外周动脉血氧饱和度。 （美国儿科学会，美国心脏协会：新生儿复苏教科书，第6版，伊利诺伊州埃尔克格罗夫村和德克萨斯州达拉斯市，2011年，美国儿科学会和美国心脏协会。）

5.纠正表面活性物质缺乏症

对于早产儿，表面活性物质缺乏是导致呼吸窘迫综合征发展的基本缺陷。外源性表面活性剂替代品从合成表面活性剂到天然表面活性剂的改性或未改性提取物。这些物质可以在出生时通过气管注射给予以预防呼吸窘迫综合征，或者可以在综合症发展后给予它们以降低其严重性并预防死亡。

                           
表8-9

Apgar评分

Apgar评分是评估出生后不久（1分钟）和5分钟观察后新生儿总体状况的极佳工具（表8-9）。 正常的Apgar评分在1分钟时为7或更高，在5分钟时为9或10。

窒息婴儿的复苏

在过去的15年中，越来越多的重点放在将高危妊娠母亲转移到三级医疗区域中心，而不是在分娩后转移患病的新生儿。

理想情况下，在分娩时，应对一段索进行双重夹紧，以便对脐带动脉和静脉血液进行血气测定。 这些测量值用作评估新生儿缺氧和酸中毒严重程度的基线。

程序的顺序

逐步的程序序列是必要的，以实现平稳过渡到成人循环模式和正常代谢状态（见图8-18）。

1.建立呼吸道

将新生儿放入预热的辐射加温器后，应通过略微伸展颈部来打开气道。在任何具有高窒息风险的婴儿中，应在头部分娩后开始抽吸气道。窒息的新生儿通常在上呼吸道中存在胎粪，可以在肩部递送之前用口腔抽吸导管（德李二氏收集器）清除。在分娩后，应立即插入气管插管以从气管和上呼吸道去除粘稠的粘液或胎粪，除非婴儿充满活力（见上文）。

2.开始呼吸

正压通气的适应症包括呼吸暂停，喘气和心率低于100次/分。对于已确定的气道，应通过气管导管进行袋式通气或通气，速度为40至60分钟/分钟。通常，在纠正呼吸暂停后心率迅速增加，并且可以给予间歇性的带有补充氧气的袋式面罩通气，直到自发呼吸开始。在早产儿（<32周）中，应开始100％或更低的氧气并滴定至婴儿的氧饱和度为85-95％。

3.确保心脏功能

如果心脏功能差（心率<60beats / min，正压通气30秒后氧气滴定至饱和），应开始外部心脏按摩。新生儿心脏按摩的最佳技术是用两只拇指按压胸部下方三分之一的手。压缩应每半秒进行一次，每隔三次压缩（3：1比例）后插入通气，导致90次胸外按压和每分钟30次通气。应将胸骨按压到胸部前后直径的大约三分之一的深度，足月婴儿通常为2至2.5厘米，早产儿为1.5至2.0厘米。心脏骤停很少见。

如果心脏按摩和人工通气不能成功重建心脏功能，必须给予肾上腺素稀释溶液的气管内或静脉注射。 当心率超过60次/分钟时，胸骨受压可能会在继续通气的同时继续进行。

4.纠正生化异常

酸中毒。 对于病情严重的新生儿，应放置脐动脉导管并进行血气分析以监测酸中毒的严重程度和复苏的有效性。 如果通风充足，可以通过输注碳酸氢钠来纠正严重的酸中毒。


表 8-10

贫血。在极少数情况下，新生儿可能具有继发于失血的异常灌注（例如，来自前置血管，胎盘早剥或胎儿母体输血），这只能通过立即输血（血红细胞包装）来纠正。生理盐水或乳酸林格溶液的溶液可用于暂时维持足够的血管体积。

麻醉衰减。随着传导麻醉的使用增加，继发于药物治疗的呼吸抑制是不寻常的。如果怀疑过量使用麻醉剂导致新生儿呼吸抑制，纳洛酮（Narcan）是一种有效的解毒剂。静脉内给药与静脉给药一样有效，并且比IV给药更容易给药。表8-10列出了复苏中常用的药物及其剂量。


低血糖。低血糖症也可能导致复苏失败，特别是对于宫内生长受限或母亲患有糖尿病的婴儿。在解决其他问题后应考虑葡萄糖管理。在窒息的新生儿中禁忌使用高浓度的葡萄糖（例如25-50％），因为葡萄糖在没有氧的情况下转化为乳酸，这可能增加脑损伤的可能性。浓缩的葡萄糖溶液也可能导致脑肿胀。如果需要葡萄糖，其浓度不应超过10％。

其他因素。在系统的复苏努力之后，如果心肺抑制持续存在，必须确定其他因素。低温是最关键的加重因素之一，必须持续支持温度控制。复苏困难后气胸并不少见。必须立即识别并用胸管减压。而且，膈疝可导致胃，肠或两者进入胸腔。呼吸音降低和肺功能改善失败应该提醒团队注意这种可能性。

新生儿呼吸衰竭

新生儿即将面临一系列导致低氧血症和呼吸窘迫的疾病导致的死亡危险，这些疾病对传统形式的治疗无效，是体外膜肺氧合的候选者。使用在选定的区域中心进行的这种手术，已经保存了患有先天性膈疝，严重胎粪吸入或其他形式的持续性肺动脉高压的婴儿的生命。关于用体外膜氧合治疗的婴儿的长期结果的数据仍然有限。该手术需要颈动脉和/或颈静脉结扎，长期抗凝和长期循环旁路，并且存在关于其长期后果的担忧。

长期的结果

低出生体重（<2500g），无论是早产还是宫内生长受限，都是脑瘫的独立危险因素。相比之下，对于体重超过2500g的婴儿，Apgar在5分钟时得分小于或等于3通常与脑瘫的风险增加无关，前提是没有相关的产科并发症。如果存在低Apgar评分和产科并发症如严重的胎儿窘迫和/或绒毛膜羊膜炎，则脑瘫的风险增加。

参考：hacker & moore’s essentials of obstetrics & gynecology---6e