7 产前保健

本章的临床关键

        对于正在考虑怀孕的夫妇，孕前咨询是预防性护理的重要组成部分。它可以识别可能导致先天性异常的家族史，孕产妇疾病以及胎儿和母体染色体/遗传疾病相关的风险。在相关网站上可以通过电子方式获得一个名为怀孕前的简单筛查工具，以促进预先评估和咨询的过程。

        充足的产前护理，包括营养咨询，对于获得最佳怀孕结果至关重要。在一些怀孕期间发生早期妊娠并发症，继发于与母亲，胎儿或胎盘有关的因素。早期识别和管理这些问题对于怀孕的成功至关重要。在随访期间，重要的是要向女性保证她们的怀孕正常进展或在必要时开始适当的检测。

        传统上，已经建议34岁以上的女性进行产前检测，因为它们与染色体和遗传异常的后代的年龄相关风险增加，并且更具侵入性的技术的风险低于发现异常的风险。最近，微阵列比较基因组杂交（微阵列-CGH）已被引入临床实践中。现在可以用与母体年龄无关的微阵列-CGH检测到许多亚微观染色体异常。因此，现行指南建议，无论年龄大小，都要向所有孕妇提供羊膜穿刺术或绒毛膜绒毛取样（CVS）的产前诊断检测。

        许多非侵入性测试可用于筛选胎儿染色体异常。这些包括孕中期母体血清筛查（Quad-Screen），其21三体检测率为81％;孕早期血清筛查结合超声波测量颈部半透明和鼻骨可视化，其唐氏综合征检出率为93％，并整合了孕中期和孕中期筛查，使检出率提高到95 ％。最近，已经引入了使用来自母体血浆的无细胞胎儿DNA的非侵入性产前检测（NIPT）。据报道，这种侵入性较小的产前检测对于21三体和18三体检测的检出率> 99％。已经报道了这些筛查试验的假阳性率，不应将其视为诊断性的。需要CVS或羊膜穿刺术进行确认（见第17章）。

        怀孕期间胎儿健康状况的评估始于母亲的“踢数”。当在两个不同的场合在1小时内检测到<10次胎儿移动时，应进行非应力测试（NST）和超声波评估。当通过超声测量确定的羊水指数（AFI）与胎儿运动，NST和胎儿音调的评估相结合时，该评估被称为生物物理概况。这些技术在很大程度上取代了产前胎儿评估的牵引压力测试。
               
对许多女性来说，怀孕是她们生命中最伟大的经历之一。甚至在怀孕之前，女性可能会考虑或询问她的孩子出生时是否正常以及怀孕对她是否安全。知情的医疗保健专业人员的孕前和产前咨询可以为这些妇女提供安全感，并在所有医疗保健中提供一些最具成本效益的预防措施。本章的目的是为读者提供对适当评估的基本理解，以及当女性考虑怀孕或怀孕时应提供的最佳护理。

孕前保健

理想情况下，“产前护理”应该在怀孕前开始。器官发生在妊娠早期开始，胎盘发育在受孕后约7天开始植入。胎盘发育不良与先兆子痫，早产和胎儿宫内生长受限（IUGR）有关，所有这些都与低出生体重（<2500克）有关，并且可能在以后的慢性疾病的胎儿编程中发挥作用。这被称为巴克假说（见第1章）。此外，肥胖症已成为与代谢异常相关的世界性问题，如果要改善结果，必须在怀孕前解决。

当大多数孕妇第一次进行产前检查时，要解决低出生体重和肥胖的风险，以及降低某些先天性缺陷的风险为时已晚。越来越多的人认识到怀孕前妇女健康的重要性，人们越来越关注需要更有效和及时的孕前保健。已经开发了几种预先护理模型。根据一个模型，孕前保健的主要组成部分包括12项风险评估和6项健康促进，表7-1对这些进行了总结。要覆盖18个组成部分中的每一个，都需要多次访问医疗保健提供者，这对年轻女性来说通常是不可接受的。

与孕前护理实施相关的主要问题是对护理的必要组成部分缺乏共识。对于一些人来说，孕前护理意味着在夫妇试图怀孕前几个月进行单次孕前检查。然而，一次访问可能不足以解决一些问题，例如戒烟或获得和保持健康的体重。

对于其他人来说，孕前护理应成为全面的女性护理的重要组成部分，从青春期到绝经期普遍实施。然而，在实践中，要求提供者更多地进入他们已经匆忙的访问可能是不实际的，并且可能不会为每个女性指示一些组件（例如，遗传筛选或实验室测试）。没有任何孕前护理将会错过怀孕时无意识怀孕的所有怀孕（美国50％），但即使缺乏计划，仍然会继续怀孕。

为了解决这些问题，可以在相关网站上以电子&#8203;&#8203;方式获取孕前，并可用于评估计划怀孕的女性。应该开始这种类型的孕前护理，特别是在尝试受孕前6个月至1年的高风险女性（例如肥胖，糖尿病或高血压的女性）。所有女性都有一个更为雄心勃勃的目标，因为并非所有“有风险”的女性都会被明显存在的合并症所识别。

产前护理

产前护理的三个基本组成部分是：（1）早期和持续的风险评估，（2）健康促进，以及（3）医疗和心理社会干预和随访。风险评估包括完整的病史，体格检查，实验室检查，以及母亲和胎儿的孕龄和健康状况的评估。健康促进包括提供有关建议护理的信息，增强怀孕和参与的一般知识，以及促进和支持健康行为。干预措施包括管理和治疗任何现有疾病，必要时提供社会和财政资源，以及转介和咨询其他专业提供者。

第一次参观

第一次产前检查提供了一个审查医疗，生殖，家庭，遗传，营养和心理社会历史的机会。怀孕可能严重危害健康的妇女，例如艾森曼格综合征或围产期心肌病史，应该建议终止妊娠的选择。包括早产，低出生体重，先兆子痫，死产，先天性异常和妊娠糖尿病在内的复发性病史很重要，因为复发的风险很大。应该询问有先前剖宫产的妇女的分娩情况，并开始讨论当前怀孕的分娩方式。此外，对妇女进行家庭暴力筛查的重要性怎么强调都不过分。多达8-10％的孕妇在怀孕期间遭受身体虐待，使得家庭暴力比先兆子痫，糖尿病，IUGR和早产更常见。

已经制定了标准化表格以促进整体产前风险评估，并且该技术已被纳入一些机构的电子健康记录中。应进行全面的体格检查，包括评估患者的体重指数（BMI）。由于第一次怀孕期间体重增加过多，女性的BMI可以在怀孕期间增加20-30％。临床医生应熟悉与正常妊娠相关的身体检查结果，如心脏听诊时收缩期杂音，夸大分裂和S3，或检查皮肤时蜘蛛血管瘤，手掌红斑，黑线和妊娠纹。在乳房检查期间，临床医生应该开始讨论母乳喂养。应进行盆腔检查，并记录子宫颈的外观和长度以及最后一次巴氏涂片（Pap）涂片的状态，或获得新的子宫颈抹片检查。


表 7-1

如果在孕前护理期间没有进行产前实验室检测，应按表7-1中的规定进行。无症状菌尿的筛查和治疗显著降低了肾盂肾炎和早产的风险。

Rh阴性的女性应在妊娠28周和产后28周时接受RhO（D）免疫球蛋白（RhO-GAM），并且在任何可能发生感染的情况下（例如，先兆流产或侵入性程序，如羊膜穿刺术和绒毛膜绒毛取样[CVS]）。怀孕期间禁止接种风疹疫苗，发现血清阴性的孕妇应立即接种疫苗。几乎所有州都通过法律对梅毒进行测试。梅毒的早期诊断和治疗可以降低围产期发病率。对乙型肝炎表面抗原检测呈阴性并且乙型肝炎感染风险高的妇女（例如，医护人员）是怀孕前和怀孕期间接种疫苗的候选人。乙型肝炎表面抗原阳性的女性所生的婴儿应在出生后12小时内接受乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）和乙型肝炎疫苗接种，然后在出生后的前6个月内再接种两次乙型肝炎疫苗。随着百日咳（百日咳）和幼儿严重并发症的增加，应给予Tdap（破伤风，白喉和无细胞百日咳）疫苗的二次接种，理想情况是怀孕27至36周。

应提供自愿和机密的人体免疫缺陷病毒（艾滋病毒）咨询和检测，并记录在病历中。诊断和治疗可显著降低垂直传播的风险。其他测试，如筛查淋病和衣原体等性传播感染（STIs）通常被认为是常规的。所有处于结核病（TB）高风险的孕妇在开始产前检查时都应进行纯化蛋白衍生物（PPD）皮肤试验筛查。对于接受BCG（卡介苗）的免疫接种（可在没有结核病的情况下进行阳性检测）的妇女，可以进行血液检测，称为干扰素γ释放试验（IGRA）。阳性测试表明该人已感染过结核病细菌。第22章还讨论了艾滋病毒和其他围产期（TORCH）感染。

此外，临床医生应首次使用首次就诊确认怀孕，确定生存能力，估计孕龄和截止日期，诊断和处理早期妊娠丢失，提供遗传咨询和畸形学信息，并提供减轻不愉快的建议怀孕期间的症状。随着产前护理的进展，应提供有关营养，预期行为改变和母乳喂养益处的信息。应在分娩开始前的某个时间进行临床骨盆测量（见第8章）。

确认怀孕和确定生存能力

大约30-40％的孕妇在怀孕早期会出现一些出血（例如植入性出血），这可能会被误认为是一段时间。因此，应该对所有出现异常阴道出血的育龄妇女进行妊娠试验。

妊娠试验检测血清或尿液中的人绒毛膜促性腺激素（hCG）。最广泛使用的标准是第一国际参考准备（第一IRP）。 hCG分子首先在排卵后6至8天在血清中检测到。小于5IU / L的滴度被认为是负的，高于25IU / L的水平是阳性结果。 6到24IU / L之间的值被认为是模棱两可的，测试应在2天内重复进行。在预期月经的日期达到约100IU / L的浓度。大多数定性尿妊娠试验可以检测到25IU / L以上的hCG。

将正常妊娠与无活动或异位妊娠区分开是很重要的。在正常妊娠的前30天，hCG水平每2.2天翻一番。在怀孕期间中止的患者中，hCG的水平上升得更慢，更常见，或者下降。

经阴道超声检查的使用提高了预测早孕可行性的准确性。使用经阴道超声检查，妊娠囊应在妊娠5周或平均hCG水平约1500IU / L（第1次IRP）时观察到。胎儿极应在6周或平均hCG水平约5200IU / L时观察到。胎儿心脏运动应在6至7周之间或平均hCG水平约为17,500IU / L。存在8mm（平均囊直径）的妊娠囊，没有可证实的卵黄囊，16mm没有可证实的胚胎，或者冠臀长度大于5mm的胚胎中没有胎儿心脏运动表明可能的胚胎死亡。如果对这些测量有任何疑问，最好在1周内重复评估，然后再终止妊娠。不建议使用心脏脉冲波多普勒来确定心率。

早期妊娠损失的发生率

由于受孕的发生率未知，自然流产（流产）的发生率无法确定。自发性流产发生在10-15％的临床可识别的妊娠中。术语生化妊娠是指在排卵后7至10天，女性血液中存在hCG，但在预期时会发生月经。换句话说，已经发生了受孕，但是在没有月经周期延长的情况下发生了妊娠的自发丧失。当考虑临床和生化妊娠时，证据表明超过50％的概念都丢失了，大多数是在受孕后的14天内。

实时超声检查已被广泛用于监测妊娠早期的宫内事件。如果在妊娠8周时存在活的，适当生长的胎儿，则在接下来的20周（最多28周）中的胎儿丢失率大约为3％。

自然流产的类型

本章其余部分中的术语和定义仅涉及临床上可识别的妊娠。

先兆流产

当怀孕在第20周之前因阴道出血而复杂化时，使用术语先兆流产。疼痛可能不是先兆流产的一个突出特征，尽管下腹部钝痛有时会伴随出血。在这个阶段的阴道检查通常显示闭合的子宫颈。大约三分之一的孕妇在头三个月有一定程度的阴道出血，25-50％的先兆流产最终导致失去怀孕。目前的研究表明，威胁流产和早产之间存在连续的风险。因此，使用超声来评估胎盘的位置和子宫颈的长度可以提供一个基线来帮助评估20周后的变化，并可能有助于制定管理计划以防止早期早产（见第12章）。

不可避免的流产

在不可避免的流产的情况下，临床妊娠由于阴道出血和类似抽搐的下腹痛而变得复杂。子宫颈经常部分扩张，这有助于该过程的必然性。

不完全流产

除了阴道出血，抽搐样疼痛和宫颈扩张外，不完全流产还涉及一些受孕产品的通过，这些产品通常被描述为看起来像皮肤或肝脏。

完全堕胎

在完全流产后，所有受孕产品通过后，子宫收缩和出血减少，子宫颈闭合，子宫小于闭经时期。 如果持续出血过多，超声可用于评估保留的胎盘组织的存在。 此外，怀孕的症状不再存在，妊娠试验变为阴性。

错过堕胎

当胎儿死亡但保留在子宫中，通常超过6周时，使用术语错过堕胎。 由于可能出现凝血问题，应每周检查纤维蛋白原水平，直到胎儿和胎盘被驱逐（自发）或手术切除。

经常性流产

在患者被认为是复发性流产之前，通常会发生三次连续的自然流产。许多临床医生认为，连续两个孕早期的流产或单个孕中期自然流产是一对夫妇因妊娠损失原因进行评估的理由（参见下面的遗传评估部分）。

复发性流产的病因学

尽管许多因素可能会导致单次怀孕的丧失，但在反复流产的夫妇中，相对较少的因素一直存在。个别患者的因果关系通常难以确定。

一般母亲因素

感染。对于复发性流产的妇女，应特别寻求支原体，李斯特菌或弓形虫，因为尽管不经常发现，但它们都可用抗生素治疗（见第22章）。

吸烟和酒精。母亲吸烟和饮酒会增加染色体异常流产的发生率。每天吸20支或更多卷烟并每周饮用超过7种标准酒精饮料的女性自然流产的风险增加了四倍。每周只喝两杯酒，自然流产的风险增加一倍。

精神压力。家庭暴力和其他形式的压力与更大的妊娠并发症风险相关，如自然流产，早产和低出生体重。

医疗障碍。糖尿病，甲状腺功能减退症和系统性红斑狼疮（SLE）与复发性妊娠丢失有关。将糖尿病与自然流产联系起来的证据并不是决定性的，严重的甲状腺功能减退症通常与排尿紊乱相关，而非自发性流产。在患有SLE的女性中，高达40％的临床妊娠丢失，并且这些患者在发展该疾病的临床症状之前具有增加的妊娠丢失风险（参见第16章）。

年龄。如果在胎龄8周时通过超声检查证实活胎，那么当母亲年龄小于30岁时，这些妊娠中不到2％会自发中止。但是，如果她年龄超过40岁，则风险超过10％，45岁时可能高达50％。可能的解释是老年妇女染色体异常胎儿的发病率增加。

当地母亲因素

子宫异常，包括宫颈不全，子宫底的先天性异常（由于妊娠暴露于己烯雌酚可能导致）和后天性子宫底膜异常，已知与妊娠失去有关。

宫颈功能不全发生在许多情况下，但通常是创伤的结果。这最常发生在妊娠终止时子宫颈的机械扩张，但也可能在诊断性刮宫时发生。宫颈机能不全的诊断通常是在妊娠中期妊娠丢失的情况下，临床表现为突然发生意外破裂，然后无痛地驱逐受孕产品。

一些专家认为，在大多数情况下，宫颈机能不全是一种早产的变种，发生在无症状的上行感染的相关发现时，仍存在争议。今天在病因学方面的问题是首先出现的问题。它是导致问题的感染还是某种形式的代谢失调，可以及早发现并进行治疗以防止这些变化？第12章介绍了早孕和早产的原因的新概念。

怀孕期间怀疑宫颈功能不全（例如，前一次妊娠宫颈功能不全或子宫颈锥形活检的历史），子宫颈的连续超声检查表明子宫颈漏斗或短缺或子宫下段扩大可能会发现问题。在怀孕失败之前。

先天性异常子宫可能与妊娠第一和第二孕期的妊娠丢失有关。异常的手术矫正，特别是妊娠中期丧失的病史，经常是成功的。对先天性异常子宫进行全面评估通常需要进行腹腔镜检查，宫腔镜检查和宫腔镜检查，然后才能制定任何管理计划。

最常见的子宫异常可能影响生殖力，是亚粘膜肌瘤。虽然这些女性在30多岁时更容易发生，但在调查所有女性的妊娠丢失时应考虑这些因素。去除粘膜下肌瘤和大于6cm的肌内肌瘤与提高生殖力有关，特别是当子宫内膜腔变形时。子宫肌瘤似乎不会影响生殖力。

子宫内膜粘连是由于先前手术或感染引起的子宫内膜基底层的创伤。当大部分子宫腔已经消失（Asherman综合征）时，会导致闭经。更常见的是，存在较少的宫腔粘连，月经相当正常，甚至在怀孕和失去妊娠之前甚至不怀疑病变。建议对这些宫腔粘连进行手术矫正，以提高生殖力。

胎儿因素

自然流产的最常见原因是概念的显著遗传异常。在自发的早期妊娠流产中，大约三分之二的胎儿具有显著的染色体异常，其中大约一半是常染色体三体性，其余大部分是三倍体，四倍体或45，X单体。幸运的是，其中大部分都不是从母亲或父亲那里继承而来的，而是单一的非重复事件。当在自体流产之前在超声波检查中看到，许多这样的怀孕似乎由空的妊娠囊组成。当胎儿出现在许多妊娠晚期和早期妊娠早期流产时，它通常在遗传或形态上都是显著异常的。似乎大自然有一种方法可以识别它的一些主要错误并导致它们中止。

胎盘因素

胎儿和胎盘在遗传和神经内分泌差异方面相互作用。例如，中心遗传结构由来自母亲，父亲的基因，甚至来自母亲和父亲的父母的印迹基因组成。这些如何相互作用和支持正常发展和特定疾病是激烈调查的主题。例如，胎盘表达酶11β-羟化酶，其将皮质醇转化为非活性皮质酮，其在母亲受压时保护胎儿免受过量皮质醇的侵害。这种酶直到22至24周才开启，从而使胎儿在孕龄之前处于母体应激的危险之中。此外，已经鉴定出限制该酶产生量的遗传多态性，从而使胎儿在22至24周后处于危险之中。

怀孕期间肥胖的女性患瘦素（胎盘肽）的风险更高，导致胎儿IUGR风险增加，

这反过来又会影响胎儿在童年时期的肥胖症状。因此，学生必须对胎儿在胎儿和孕妇健康中的作用有充分的了解。

染色体因子

偶尔，胎儿染色体异常是由于父母中的任一个或两个中的染色体重排（平衡易位或倒位）而发生的。因此，核型分析对于评估患有复发性流产的夫妇很重要。

免疫因素

成功怀孕取决于许多免疫因素，这些因素可使宿主（母亲）保留遗传性外来产品（胎儿）而不会发生排斥反应（见第6章）。这种免疫异常的确切机制尚不完全清楚，但第6章更详细解释的某些妇女的免疫功能，特别是那些经常性流产或早产的妇女，与怀孕妇女的不同。到期。简而言之，先天免疫系统在妊娠早期被激活，产生特异性细胞因子，阻止胎儿早期排斥。随后在怀孕的后半期，免疫系统的适应性部分被激活以下调先天免疫系统以支持发育中的胎儿。

管理

先兆流产

通过超声波检查可以最好地管理先兆流产，以确定胎儿的生存能力。在存在活胎的人中，94％将生产活婴，尽管这些病例中早产的发生率可能略高于妊娠早期未出血的人。一旦在超声检查中向这对夫妇证明了活胎，管理基本上包括重新安抚;但应鼓励他们进行孕早期筛查染色体异常，如13,18或21三体。不需要入院，也没有证据证明卧床休息可改善预后;然而，心理支持很重要。最近，有证据表明维生素D缺乏的妇女自然流产，早产和死产的风险增加。该机制被认为与子宫肌肉异常功能有关（见第11章）。

不完全流产

在出血停止或最小化之前，最好插入静脉注射线并采取血液进行分组和交叉配对，因为出血或败血症可能会引起休克。一旦患者的病情稳定，应使用适当的疼痛控制将其余的受孕产品从子宫中抽出。应将这些组织送去进行病理评估。必须严格管理受感染的不完全流产。治疗延迟可能导致压倒性脓毒症，可能导致过度出血，肾和肝功能衰竭，弥散性血管内凝（DIC），并且很少会导致死亡。

错过堕胎

应通过超声波确认疑似漏诊流产，以最大限度地降低败血症和DIC的风险，并减少出血的程度和伴随自发排出过程的疼痛程度。在一些研究中，维生素D缺乏与早期妊娠丢失有关。建议的机制是维生素D缺乏的女性免疫系统改变。巨噬细胞不产生抗菌肽组织蛋白酶抑制素，其对降低感染风险以及导致肌肉功能异常很重要。

一般管理考虑因素

当患者为Rh阴性且不含Rh（抗D）抗体时，应给予预防性RhO-GAM（见第15章）。在事件发生几周后，应该看到所有怀孕失去的夫妇并接受咨询。那时候，可以回答这对夫妇可能有的问题，讨论任何病理学研究的结果，以及对未来生育成功机会的保证。

经常性流产

就母亲而言，排除诸如糖尿病，SLE和甲状腺疾病等全身性疾病的存在是合适的，并且还需要检测狼疮抗凝血剂的存在。应评估父系和母系染色体，并应进行宫腔镜检查或宫腔镜检查以评估子宫腔。

超过一半的经常性损失的夫妇在标准评估期间会有正常的发现。根据现有关于维生素D在妇女健康中的作用的信息，建议对妇女进行维生素D缺乏症的评估。

当发现特定的病因时，适当的管理往往会导致生殖成功。

许多先天性子宫异常现在可以使用骨盆超声检查来诊断，并且可能不再需要剖腹术进行修复。 宫颈机能不全通过在内口水平放置颈椎缝合线（环扎术）来控制;一旦在超声波检查中证明了活胎，这种缝合线最好放在孕早期。

预防性宫颈环扎术预防宫颈功能不全反复丧失的有效性尚无定论（见第17章）。

估计妊娠年龄和分娩日期

妊娠期应在第一次产前检查时确定。准确确定孕龄可能在妊娠晚期变得很重要，用于管理产科疾病，如早产，IUGR和妊娠后妊娠。确定孕龄的临床评估通常适用于经常月经周期和早期检查证实的已知最后月经周期的女性。估计的分娩日期（EDC）或“截止日期”可以通过在最后一次月经的第一天加入9个月和7天来确定。

超声检查也可用于估计年龄。测量妊娠6至11周的胎冠臀长可以将妊娠年龄定义为7天内。在12至20周时，可通过多次测量的平均值（例如，双顶径，股骨长度，腹部和头部周长）在10天内确定妊娠年龄。此后，随着妊娠的进展，测量变得不太可靠（妊娠晚期±3周）。

需要遗传咨询的患者

理想情况下，夫妻在决定生孩子之前应该接受孕前咨询，以便确定夫妻或其家人的遗传病。传统上，夫妻被转诊进行产前诊断的主要原因是产妇年龄增长。然而，目前的临床指南建议，无论母亲的年龄如何，都要向所有夫妇提供遗传咨询和针对染色体异常的侵入性产前诊断检测。女性是否进行诊断性检查或筛查检测的选择取决于许多因素，包括胎儿受到染色体异常影响的风险，侵入性手术流产的风险以及感知受影响的孩子的负担。女性的担忧和偏好因个人信仰而异。因此，提供产前筛查和诊断的决定不再仅仅基于孕产妇年龄。

方框7-1

除年龄外的遗传咨询和诊断诊断的适应症

         以前患有或有出生缺陷，染色体异常或已知遗传疾病的家族史的儿童

         以前患有未确诊精神发育迟滞的儿童

         以前的婴儿在新生儿期死亡

         多胎丢失

         血清标志物筛查结果异常

         血缘

         母体状况使胎儿容易发生先天性异常

         目前有致畸染暴露史

         胎儿怀疑异常超声检查结果

         父母是遗传疾病的已知携带者

方框7-1列出了遗传咨询和产前诊断的其他适应症。

先天性和遗传性疾病

染色体疾病

0.5％的活产婴儿出现染色体异常，但与自发性流产相关的发病率要高得多，估计约为50％。活产婴儿中最常见的染色体异常是性染色体非整倍体（例如，特纳综合征[45，X]，Klinefelter综合征[47，XXY]），平衡的Robertsonian易位（D组内或D组之间的易位） G）和常染色体三体性（例如唐氏综合症;图7-1）。

34岁以上的女性生育患有常染色体三体性（例如，21,13或18三体）或性染色体异常（例如，三重X综合征，Klinefelter综合征）的儿童的风险增加。唐氏综合症（21三体综合征）的总体风险是每800例活产1例。对于年龄在35到39岁之间的女性，每300个活产婴儿增加到约1个，在40到45岁的女性中，每100个活产婴儿增加到约1个。在CVS或羊膜穿刺术时诊断出的唐氏综合症的发病率要高得多。在35至39岁的女性中，这一比例约为125分之一;在40至45岁时，它大约是20分之一。分娩时发生率与产前诊断发生率之间的差异被认为部分是由于妊娠中期和妊娠晚期的胎儿丢失。

百分之九十五的唐氏综合征病例是由于减数分裂不分离事件导致47条染色体带有21号染色体的额外拷贝，而4％是由于不平衡易位造成的。


图7-1患有唐氏综合症的患者的核型（47，XX 21）。

唐氏综合征在染色体21和染色体14,15,21或22之间具有重排。剩余的1％患有唐氏综合症的个体具有马赛克类型，其由两个细胞群组成，一个具有46个染色体，一个具有47个染色体。 。

一对夫妇以前曾患过21三体综合征（唐氏综合症）或伴有减数分裂的非分裂型染色体异常，据信其生育另一个孩子的风险很小但却明显增加（约1％）染色体异常，应转诊进行产前诊断。

大约每500个人中就有1个携带平衡的结构染色体重排，例如易位或倒位。在三次或更多次自然流产后，应对一对夫妇进行血液染色体研究，因为在大约3-5％的这种夫妇中，一个成员是平衡重排的载体。在易位携带者中，自发流产，异常后代或两者的复发风险大大增加，并且可以根据易位的类型和哪个父母携带易位来估计。例如，如果母亲携带平衡14; 21 Robertsonian易位，导致唐氏综合症的不平衡易发儿童的风险为10-15％。但是，如果父亲携带易位，受影响儿童的风险为2-3％。应该提醒这些夫妇最先诊断的可取性，因为他们的生育孩子患有不平衡易位的风险增加。

使用荧光原位杂交（FISH），将标记的染色体特异性DNA区段或探针与中期，前期或间期染色体杂交，并用荧光微拷贝显现。 FISH分析已经导致鉴定了许多先前无法检测到的遗传综合征，因为这些综合征中的染色体缺失超出了带状染色体分析的分辨率。可通过FISH分析鉴定的综合征包括Prader-Willi，Angelman，DiGeorge和Williams综合征。也可以用FISH探针在间期细胞中鉴定三体性。

最近，微阵列比较基因组杂交（微阵列-CGH）已被引入临床应用。 Microarray-CGH是一种实验室技术，可快速扫描整个基因组。利用这种技术，患者的DNA和来自正常对照的DNA用荧光染料标记，并应用于具有寡核苷酸探针的微阵列芯片。然后微阵列扫描仪测量荧光信号以检测患者DNA的获得或丢失。微阵列-CGH可以检测所有不平衡的染色体异常，包括光学显微镜下可见的三体性，以及微小的染色体变化（微缺失和微复制），也称为拷贝数变异（CNV）小为200kb。相比之下，在核型分析中使用的标准光学显微镜下，小于5mb的缺失和重复是不可见的。已经表明，10-15％具有正常核型的患有智力残疾，自闭症谱系失调，行为障碍或先天性异常的儿童也具有显著的CNV。最近在使用CVS或羊膜穿刺术进行产前诊断的女性中，标准核型分析和微阵列CGH之间的盲法比较中，1.7％具有正常核型和正常超声波检测结果的孕妇具有显著的CNV。将来，微阵列CGH可以替代产前诊断测试中的标准核型。

单基因疾病

单基因疾病相对不常见。它们遵循孟德尔遗传规律，可以代代相传，如同自体遗传性疾病，或影响没有任何家族史的兄弟姐妹，如常染色体隐性遗传疾病。由于健康的女性传播异常基因，男性可能会受到影响，如X连锁的后遗症。

常染色体显性遗传病

在常染色体显性遗传病中，只有一个异常基因是疾病表现所必需的。受影响的个体有50％的机会将基因和疾病传递给后代。未受影响的后代不能传递基因或疾病。基因的发生和传播不受性别影响。临床正常父母的生殖细胞中遗传物质的自发突变也可导致受影响的后代。

常染色体显性疾病的标志是可变表达性。重要的是确定儿童是否受到自发突变的影响，或者是同一基因表达最少的亲本的产物。除了生化，放射学或组织学检测外，可能还需要仔细检查家庭成员的病史和体格，以确定父母的遗传状况。

一些常见的常染色体显性疾病包括结节性硬化症，神经纤维瘤病，软骨发育不全，颅面骨性关节炎，成人发病的多囊肾病和几种类型的肌肉萎缩症。

常染色体隐性遗传症

对于常染色体隐性遗传疾病，必须存在两个受影响的基因用于疾病的表现。通常没有家族病史，但如果存在家族病史，任何性别的兄弟姐妹都可能受到影响。近亲夫妇患有有害隐性基因纯合子的风险增加，随后怀孕生产同样受影响的孩子的风险为25％。

大多数常染色体隐性遗传疾病（如Tay-Sachs病，镰状细胞病，α-和β-地中海贫血，囊性纤维化和棘球萎缩等）可以通过羊水细胞或绒毛膜绒毛细胞的DNA分析进行产前诊断。

自体缓解性疾病的遗传筛查

常染色体隐性遗传病的携带者筛查计划传统上侧重于高危人群，其中杂合子的频率高于一般人群。在东欧犹太人和法裔加拿大人群中筛查Tay-Sachs疾病已被证明特别成功地认识到夫妻受到这种致命疾病影响后代的风险为25％。表7-2列出了已经开始遗传筛查的选定的常染色体隐性遗传疾病。

北美白人携带的最常见基因是囊性纤维化（CF）基因（载频，1/25）。 利用重组DNA技术，CF基因已经定位于7号染色体，并且在大约70％的携带者中发现了基因缺失（AF508）。 已经在CF基因中鉴定了超过1500个突变。 遗传咨询对于提供CF载体检测至关重要，因为15％的携带者（可能更多取决于种族群体）仍然未被发现，并且必须解释测试的局限性。 目前，建议向所有孕妇提供CF的携带者检测。 应鼓励具有CF家族史的个体，确定的CF携带者的伴侣，具有回声肠超声发现的胎儿的父母以及捐献精子的人进行携带者测试。


表 7-2

与性有关的疾病

由位于X染色体上的隐性基因引起的性连锁疾病主要影响男性，而未受影响（或轻度受影响）的女性携带有害基因。 X连锁疾病没有男性到男性的传播。使用基因定位技术，许多性别相关的疾病，如杜氏肌营养不良症（DMD）或脆性X综合征现在可以通过CVS或羊膜穿刺术诊断。由于遗传物质的新突变作为散发事件，或者来自携带者母亲的X连锁隐性基因的遗传，可能发生X连锁病症。

脆性X综合征是一种X连锁疾病，是唐氏综合症后发育迟缓的第二大常见原因，也是遗传性认知延迟的最常见形式。它的发病率为每1500名男性1名，每2500名女性1名。精神障碍在杂合子女性中是可变的。脆性X综合征是由X染色体长臂中的三联体重复扩增引起的。使用分子遗传技术，可以在受影响的个体中测量三联体重复的数量，以确认疑似诊断为脆弱的X或脆弱的X载体状态。对于有发育迟缓家族史的女性，建议进行遗传咨询，以考虑患者或家属中的脆性X检测。

多因素疾病

许多先天缺陷以多因素方式遗传，这意味着基因和环境都发挥作用。常见的多因素疾病包括唇裂或腭裂，神经管缺陷（脊柱裂或无脑畸形），先天性心脏缺陷和幽门狭窄。

在美国，每1000个新生儿中约有1个出现神经管缺陷。在北爱尔兰，威尔士和苏格兰，神经管缺陷的发生率为每1000个新生儿中有6到8个。由于神经管未能闭合，因此认为无畸形（先天性无前脑）和脊柱裂（开放脊柱）在妊娠30天之前发生。患有无脑畸形的新生儿在出生后的头几天内死产或死亡。患有脊柱裂的新生儿有不同的病程，取决于病变的位置以及是否是脑膜膨出（通过开放的脊柱缺损导致的脑膜突出，其中脊髓保持在其正常位置）或骨髓膨出（脊髓突出） 。叶酸已经被证明可以降低神经管缺陷的风险，而患有神经管缺陷的婴儿的妇女每天应该在受孕前服用维生素加4mg叶酸。因为神经管闭合在受孕后28天完成，所以在最初28天后开始叶酸没有前寄生虫价值。

对于一般的多因素疾病和特别是神经管缺陷，一对患有一个受影响儿童的夫妇患有另一个受类似影响的儿童的风险增加约3％。

母体超声波和血清标志物筛选

有多种方法可用于母体筛查胎儿非整倍性。传统上，妊娠中期筛查一直是标准方法。 20世纪90年代末引入了孕早期非整倍性筛查。 2012年引入了使用从母体血浆获得的无细胞胎儿DNA进行非整倍性的孕早期和中期筛查。

孕期初筛

母亲年龄，胎儿颈部半透明（NT）厚度和母体无血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）和妊娠相关血浆蛋白-A（PAPP-A）的组合包括在妊娠早期筛选中。仅产妇年龄仅有30％的检出率。在20世纪90年代早期，据报道胎儿染色体异常与胎儿10至14周之间的颈部半透明异常增加（胎儿颈部无回声区域）之间存在关联（图7-2）。增加的颈部半透明性与染色体异常和其他先天性异常有关。升高的游离β-hCG水平和低水平的血浆蛋白-A与唐氏综合症的风险增加相关。美国的一项多中心研究报道，将孕早期母体血清筛查标志物与颈部透明度和母亲年龄相结合，显示唐氏综合症的检出率为79％，阳性筛查率为5％。解剖学和放射学研究显示患有唐氏综合症的胎儿的鼻骨缺失或发育不全。早期妊娠早期鼻骨的可视化已被证明可降低唐氏综合症的风险，而非可视化（缺席）则与风险增加有关。增加鼻骨评估对颈部透性测量和血清生化的影响可使唐氏综合症的检出率提高到93％，筛查阳性率为5％。

颈褶测量


图7-2胎儿头部在12周和0天的超声图像，显示胎儿颈部后方可以测量的透明区域。该测量的正常值和与异常测量相关的风险基于由冠臀长度确定的孕龄。

中期妊娠筛查

传统上，为女性提供血清三重筛查测试，该测试在妊娠16至20周测量α-胎蛋白（AFP），hCG和未结合的雌三醇（UE3）。在携带受神经管缺陷影响的胎儿的妇女的血液样本中，羊水AFP水平经常升高。通过母体血清AFP（MSAFP）可以检测到大约80-85％的所有开放性神经管缺陷。除了开放性神经管缺陷外，腹壁缺损（胃痉挛或脐膨出）可引起MSAFP升高。

如果MSAFP水平升高，应该进行超声检查以排除多胎妊娠，胎儿死亡或不准确的孕龄（所有这些都会产生假阳性结果）。如果不存在这些因素，建议羊膜穿刺术用于确定羊水AFP水平并测量乙酰胆碱酯酶（AChE）。乙酰胆碱酯酶是仅在存在开放性神经管缺陷时才存在的蛋白质。

已经注意到低母体血清AFP和唐氏综合症之间的关联。低MSAFP，升高的hCG和低UE3水平（三屏）的组合对唐氏综合症的检测率约为70％，在所有妊娠中约为5％的筛选结果为阳性。低MSAFP，低hCG和低UE3水平也可用于筛查18-三体性。随着抑制素-A的增加（随唐氏综合征增加），四重屏幕将唐氏综合症检出率提高至81％导致5％的怀孕。

中孕期联合筛查

为了提高检测率并最小化筛查阳性率和侵入性程序的数量，已经进行了一些研究以评估组合妊娠中期和妊娠中期筛查的概念。已经提出的方法包括综合筛选和顺序筛选。

综合筛选。通过综合筛查，将孕中期和孕中期结果合并为单一风险计算，直到妊娠中期结果可用后才报告。已经发现这种方法具有最高的灵敏度并且是最具成本效益的。

顺序筛选。这涉及妊娠中期和中期筛查的表现，并公布了妊娠早期临床管理结果。

一种或多种生物标志物在染色体正常胎儿存在下是异常的并不罕见。升高的β-hCG或AFP水平以及低水平的PAPP-A或雌三醇（UE3）与妊娠并发症如早产，IUGR和先兆子痫相关。因此，这些怀孕需要密切跟进。

使用来自母体血浆的无细胞胎儿DNA的无创产前检测（NIPT）：开发一种非侵入性的早期产前诊断测试的探索已经持续了40多年。非侵入性产前诊断的最初努力是针对从母体血液中分离完整的胎儿细胞，这可以在早孕10周时实现。然而，存在极少的胎儿细胞（每105至107个母体细胞1个胎儿细胞），并且在大多数研究中，胎儿&#8203;&#8203;细胞产量不一致。虽然基础工作已经证明了胎儿细胞在产前诊断中的生物学可用性，但尚未开发出用于一致恢复和测定的实用技术。

1997年首次报道了母体血浆中无细胞胎儿DNA（ffDNA）的存在。ffDNA的来源来自已进入母体循环的滋养层细胞的凋亡。早孕9至10周可检测母体血浆中的ffDNA。它在孕早期结束时占总母体血浆DNA的3-10％。有多种方法可用于检测ffDNA的胎儿三体性。已经报道了21三体，18三体和13三体的检出率分别为99.4％，99.1％和91.7％。据报道，性染色体异常的检出率为96.2％（45，X; 47，XXX; 47，XXY; 47，XYY）。除了可用NIPT检测到的那些异常外，还可能存在许多其他细胞遗传学异常。据报道，对于21三体，NIPT的假阳性率高达7％，18三体为36％，13三体为56％，性染色体异常为60％。因此，必须通过诊断测试（羊膜穿刺术或CVS）确认阳性NIPT结果。诊断测试提供完整的核型分析。核型是全基因组测试，其评估所有23对染色体的大小，形状和条带模式，以检测数字和结构染色体异常。核型检测到比21,18三体的特定检测更广泛的染色体异常，或者尽管诊断检测与妊娠丢失的风险相关，但这种风险在经验丰富的操作者手中相当低。

总之，NIPT筛查可以提供给有胎儿非整倍性风险的女性。但是，它应该仅在预测试咨询后提供给患者，其中包括讨论筛查和诊断测试的优缺点。此外，应获得家族史以确定患者是否需要对遗传性遗传疾病进行产前诊断测试。

遗传咨询是筛查计划的重要组成部分。它为患有异常检测结果的患者提供教育和缓解焦虑。必须告知患者筛查结果和诊断测试之间的差异。

诊断程序

结合早孕期胎儿组织取样的重组DNA技术增强了产前诊断的生长和发展。

目前在产前诊断中使用产科手术，例如超声检查，羊膜穿刺术，CVS和脐带穿刺术（经皮脐带血取样[PUBS]）。第17章描述和讨论了这些程序。

怪异研究

致畸原是任何可以在暴露的胎儿中引起形态或功能异常（出生缺陷）的因子或因子。这些异常包括胎儿流失和IUGR，由异常生长和形态发生引起的畸形，胎儿和胎盘内分泌破坏以及中枢神经系统异常表现。

直到1941年证实风疹感染的致畸作用，才对环境因素及其对人类怀孕的潜在有害影响作出任何值得注意的考虑。在接下来的几十年中，人们已经意识到胎儿对许多环境因素的敏感性。

可能最着名的致畸剂是沙利度胺，已经证明在怀孕期间给予该药物的母亲的后代会导致出现短肢畸形和其他畸形。这是一种致病菌的唯一例子，当它被引入怀孕人群时，导致特定畸形的戏剧性流行;药物的撤回导致了畸形的虚拟消失。

虽然药物是致畸暴露最明显的来源，但化学废物处理，酒精，烟草，化妆品和职业药物含有个人接触的物质，如肥料和杀虫剂。这些药剂中的一些是已知的致畸剂，而其他药物的胎儿效应是未知的。

曝露

协作围产期项目的结果表明，美国孕妇服用了900多种不同的药物，40％的妇女在器官发生的头三个月服用药物。仅在孕早期，多达32％的孕妇接触镇痛药（主要是阿司匹林），18％接受免疫剂，16％接受抗菌药和抗寄生虫药，6％接受镇静剂，镇静剂和抗抑郁药。

地理学原理

胎儿易感性

特定致畸原的功效部分取决于母亲和胎儿的遗传构成，以及与母胎环境相关的许多因素。例如，许多先天性异常，如口腔裂，先天性心脏病和神经管缺陷，都是通过多因素遗传继承的。

剂量

（1）取决于特定的致畸剂，在低剂量下可能没有明显效果，（2）中等剂量的器官特异性畸形，或（3）高剂量的自发性流产。另外，在几天内施用较小剂量可能产生与单次大剂量不同的效果。

计时

可以基于孕龄确定致畸易感性的三个阶段。在植入前（人类排卵后1周），没有可证实的致畸性损伤。器官发生期间，最易受伤害的阶段是在受孕后第17天至第56天之间或在孕龄时从约4周至10周。

时间决定了哪些器官系统或系统受到影响。不幸的是，在这个关键的发展阶段正在顺利进行之前，大多数女性都没有意识到自己怀孕了。从大约怀孕的第四个月到妊娠结束，胚胎发育主要包括增加器官大小。除了有限数量的组织（脑和性腺），第四个月后的致畸暴露通常导致生长减少而没有畸形。几乎没有注意到诸如叶酸缺乏以及药物或化学物质的存在等因素组合的作用。

致畸剂的性质

尽管已知很少的药剂会在大部分暴露的个体中引起严重的畸形，但鉴于正确的情况（易感胎儿，胚胎易受伤害的时期，大的致畸剂量），可能有数百种潜在的致畸剂。此外，某些药物与其他药物联合使用可能会产生畸形，但这两种药物单独服用时都不会产生畸形。

致畸剂

致畸物可分为三大类：（1）药物和化学试剂，（2）感染因子&#8203;&#8203;，和（3）辐射。以下列表远非详尽无遗。

醇

直到20世纪70年代，乙醇对胎儿发育的不利影响尚未完全实现。胎儿酒精综合症的发病率高达0.2％，而另外0.4％的新生儿表现出较不严重的疾病特征（方框7-2）。

抗焦虑剂

目前，大量孕妇使用抗焦虑剂。关于它们的致畸性的数据是相互矛盾的，尽管暴露于甲丙氨酯或氯氮?与严重的先天性异常增加超过四倍有关。氟西汀现在是怀孕期间焦虑和抑郁的首选药物，即使在母乳喂养的女性中也被认为是安全的。怀孕期间重大抑郁症复发的风险太大，不能在怀孕期间常规停止治疗。最近的数据表明维生素D缺乏与产后抑郁风险之间存在关联，这表明在怀孕期间补充维生素D3可能会减少抗焦虑药物的使用。

抗肿瘤药

氨喋呤和甲氨蝶呤都是叶酸拮抗剂，已被明确确定为致畸原。 妊娠40天前暴露对胚胎是致命的; 在妊娠早期暴露后期产生胎儿效应，包括IUGR，颅面畸形，四肢异常定位，精神发育迟滞，早期流产，死产和新生儿死亡。

方框7-2

胎儿酒精综合征的临床特征

颅面

眼睛：短眼睑裂，上睑下垂，斜视，内ep褶皱，近视，小眼

耳朵：形成不良的外耳，后旋转

鼻子：短的，发育不良的人中

口腔：突出的侧腭脊，小颌骨，唇裂或腭裂，釉质有缺陷

上颌骨：发育不良

心脏的

杂音，房间隔缺损，室间隔缺损，法洛四联症

中枢神经系统

轻度至中度智力低下，小头畸形，协调性差，肌张力减退

发展

产前发病的生长缺陷

肌肉发达

隔膜，脐或腹股沟的疝气

骨骼

漏斗胸，异常手掌褶皱，指甲低位，脊柱侧凸

烷基化剂，包括白消安，苯丁酸氮芥，环磷酰胺和氮芥，与胎儿异常有关，如严重的IUGR，胎儿死亡，腭裂，小眼病，肢体减少异常和外生殖器发育不良。在孕早期，致畸风险可能高达30％。

抗凝血药

香豆素衍生物。在妊娠早期使用华法林（香豆素）与自然流产，IUGR，中枢神经系统缺陷（包括精神发育迟滞），死产以及称为胎儿华法林综合征的颅面特征的特征性综合征的风险增加有关。在胚胎学上，最脆弱的时间似乎是受孕后6至9周。华法林很容易穿过胎盘，引起胎儿出血问题，并在母乳中排出体外。

肝素。肝素在怀孕期间具有优于香豆素抗凝剂的主要优点，因为它不会穿过胎盘。报告的风险包括早产和胎儿死亡。由于没有描述特定的畸形综合征，这些异常可能与需要使用肝素的母体疾病更密切相关。

方框7-3

可能在抗静电致畸性中发挥作用的病原学因素

抗癫痫药物

剂量，血清水平，新陈代谢，致畸性，代谢相互作用

遗传易感性

孕妇，父亲和胎儿代谢

孕产妇疾病

致畸性，潜在疾病，癫痫发作

抗惊厥药

200名孕妇中约有1名患有癫痫。专栏7-3列出了可能在子宫内暴露于抗惊厥药相关的先天性异常中起作用的病因。在考虑联合抗惊厥治疗，疾病本身的遗传方面和母亲癫痫的相互作用时，强调了为孕妇癫痫妇女提供遗传咨询的复杂性。咨询的目标包括为患者提供药物的致畸风险，怀孕期间癫痫发作的风险以及怀孕对癫痫发作的影响。从药物的角度来看，需要权衡癫痫发作预防的益处与药物的致畸性。

苯妥英钠（DILANTIN）。已经描述了称为胎儿乙内酰脲综合征的特定综合征，其临床特征包括颅面畸形，肢体减少缺陷，产前发育生长受限，精神缺陷和心血管异常。大约10％的暴露胎儿表现出胎儿乙内酰脲综合征，而另外30％的胎儿可能具有该综合征的孤立特征。

恶唑烷二酮抗惊厥剂三甲亚胺酮（三酮）和帕拉地酮（帕拉地酮）用于治疗癫痫小发作，与暴露胎儿的特征性畸形综合征有关。临床特征包括颅面畸形，产前发育生长受限，精神发育迟滞的频率增加和心血管异常。由于这种严重的致畸潜力，并且由于在生育年龄期间罕见的小癫痫，在怀孕期间禁用恶唑烷二酮类抗惊厥药。

丙戊酸。怀孕期间使用丙戊酸与开放性脊柱裂的风险为1-2％相关。

据报道，与丙戊酸暴露有关的其他发现包括心脏缺陷，骨骼缺陷和颅面畸形。

卡马西平。与丙戊酸一样，怀孕期间接触卡马西松（Tegretol）会增加胎儿脊柱裂的风险，并且是羊水AFP分析的指征。一些研究报告了一种特定的畸形模式，包括轻微的颅面缺损，指甲发育不全和发育迟缓，这些都是产前不太可能检测到的特征。

苯巴比妥。苯巴比妥的真正致畸性难以评估，因为其他药物通常与该药物联合使用，但风险似乎非常低。苯巴比妥的潜在并发症包括新生儿戒断症状和新生儿出血。

激素

雌激素/原蛋白组合。大量孕妇接触孕激素或孕激素/雌激素组合因为他们继续服用避孕药而不知道自己怀孕了。最近的分析未能证实任何致畸性，美国联邦药品管理局（FDA）已删除了产品插入警告。在怀孕期间使用强雄激素孕激素的主要异常是女性胎儿外生殖器的男性化，风险高达2％。

杂项代理商

维甲酸。异维A酸（Accutane）用于治疗囊性痤疮或对其他形式治疗没有反应的痤疮。怀孕期间的暴露明显与特定的畸形模式相关，包括中枢神经系统，心血管和颅面缺陷（尤其是耳朵异常）。中枢神经系统的发现包括脑积水，面神经麻痹和皮质盲。小头畸形，伴有严重的耳部异常，小耳畸形和腭裂是常见的发现。在整个孕早期服用异维A酸的患者中，自然流产或先天性畸形的风险大于50％。

用于严重牛皮癣的依替维酸类似地与特征性畸形模式相关联。然而，与半衰期小于1天的异维A酸不同，依替维酸的半衰期为几个月，即使在药剂停用后也会导致更长的风险期。

烟草吸烟。产妇吸烟会影响产前生长，包括出生体重，出生长度和头围。致畸作用与母体接触烟草的程度有关，包括自然流产，胎儿死亡，新生儿死亡和早产的风险增加。应大力鼓励孕妇避免吸烟（或二手烟）。他们应该在分娩后继续弃权，因为二手烟暴露与婴儿和儿童呼吸系统疾病风险增加有关。

非法药物。产前可卡因暴露，特别是在慢性滥用者中，与胎儿畸形，特别是泌尿生殖道异常有关，并且在这些胎儿中也记录了行为异常。

感染代理人。怀孕期间明显感染的确切频率尚不清楚，但可能在15％至25％之间。病毒，细菌和寄生虫可能对胎儿产生严重影响，包括胎儿死亡，生长迟缓，先天性畸形和精神缺陷。近年来，艾滋病流行对妊娠管理产生了重大影响。由于现在已知维生素D缺乏与感染风险之间的关联，维生素D缺乏应被视为畸形风险的相关因素。

辐射。由于治疗或诊断医学和牙科手术，产前电离辐射经常发生。电离辐射的医学效应是剂量依赖性的，包括致畸作用，诱变作用和致癌作用。最关键的时期似乎是受孕后约2至6周。 2周前的暴露会产生致命的影响或根本不产生任何影响。 5周后仍可能发生致畸性，但有害后果的风险相对较小。

辐射的诊断水平不会在发育中的胎儿中产生致畸风险。

怀孕期间的建议

产前护理最重要的功能之一是为妇女提供自我保健的信息和支持。 Cochrane妊娠和分娩数据库汇编了有关怀孕期间建议和干预措施有效性的系统评价，可以成为产前护理提供者的有用信息来源。以下部分将研究减轻令人不快的症状，营养，生活方式和母乳喂养的建议。

减轻不愉快的症状

恶心和呕吐使高达70％的怀孕复杂化。少吃多餐，避免油腻或辛辣食物可能有所帮助。此外，晚上吃蛋白质零食，床边的咸饼干和室温苏打水是非药物方法，可以提供一些缓解。在认为需要药物的情况下，抗组胺药似乎是首选药物，但没有一种产品经过令人满意的功效和安全性测试。

维生素B6（吡哆醇）和压力（“晕船臂带”）可能有效。呕吐引起的脱水和电解质异常（妊娠剧吐）的患者应评估可能的继发性原因，他们可能需要住院治疗补液和止吐治疗。

由于黄体酮引起的食管括约肌松弛，胃灼热影响了大约三分之二的孕妇。饭后立即避免躺下并抬高床头可能有助于减少胃灼热。当这些简单的措施失败时，应该使用抗酸剂，例如碳酸钙。

对于许多妊娠妇女来说，便秘是一个棘手的问题，继发于结肠运动减少。膳食改变，包括增加纤维和水的摄入，可以帮助减轻这个问题。粪便软化剂可与填充剂组合使用。刺激性泻药应保留用于难治性病例的短期使用。

痔疮是由直肠中的静脉压增加引起的。建议增加休息，抬高腿部，避免便秘。

几乎一半的孕妇都经历过腿部抽筋，特别是在晚上和怀孕的后几个月。按摩和拉伸可以在攻击期间提供一些缓解。钙和氯化钠补充剂似乎有助于减少怀孕期间的腿部痉挛。最近，男性和女性的维生素D缺乏与腿部痉挛和肌肉疼痛有关。因为最近的证据表明，至少有40％的女性在怀孕期间缺乏维生素D，建议在1000至2000IU /天补充维生素D.每日需要量为400至600IU /天，这是产前维生素中维生素D的含量，因此产前维生素不能纠正缺乏症。

怀孕期间背痛很常见，并且通过避免过度增加体重来减轻背痛。此外，运动，合理的鞋子和特殊形状的枕头可以提供缓解。在肌肉痉挛或拉伤的情况下，镇痛药（如对乙酰氨基酚），休息和加热可以减轻症状。

营养咨询

虽然营养保健计划应该是个性化的，每个妇女都可以从营养教育中受益，包括对体重增加、饮食指导、身体活动、避免有害亚姿势和不安全食物的咨询，以及母乳喂养的重要性。

                        
表 7-3

美国国家科学院医学研究所：怀孕期间体重增加：重新审查指南，2009年5月28日。可在BMI，体重指数中获得。

表7-3列出了怀孕第二和第三个三个月期间适当的体重增加范围（基于孕前BMI）。

体重增加不足与低出生体重有关。女性应该避免禁食（> 13小时没有食物）或不吃饭。这种行为与加速酮症和早产风险增加有关。他们应该每天吃五次（早餐，午餐，下午点心，晚餐和睡前小吃）。孕妇不应该不吃早餐。

体重增加过多与胎儿巨大胎儿有关。由于某些女性难以恢复孕前体重，因此怀孕期间可能会出现产妇肥胖症。当女性选择不哺乳婴儿时尤其如此。

虽然体重增加是怀孕期间的一个重要考虑因素，但临床医生应该强调“适量的营养”而不是“适量的体重增加”。正常怀孕需要增加300kcal的每日热量摄入量。

生活方式的建议

建议女性在疲倦时休息，并确保疲劳通常在怀孕第四个月后减轻。正常的孕前活动水平通常是可以接受的。有关工作的建议应根据工作性质，妇女的健康状况和怀孕情况进行个性化。需要长时间站立，轮班或夜间工作以及高累积职业疲劳的工作与低出生体重和早产的风险增加有关。如果工作条件涉及职业疲劳或压力，建议改变怀孕期间的工作条件。

移动设备使用的增加使妇女能够联网并访问可提供怀孕信息的移动应用程序（APP）。此外，在怀孕前建立朋友网络可以让女性分享有关怀孕的信息，并提供心理社会支持，以减少怀孕特定的压力。

应建议女性在怀孕期间继续运动，除非有高血压，早产，胎膜破裂，IUGR，宫颈功能不全，持续的孕中期或孕晚期出血，或严重限制生理适应性运动的医疗条件怀孕。他们应该避免在头三个月后以仰卧姿势锻炼，并应根据母体症状改变锻炼强度。应避免任何类型的运动，包括可能失去平衡或甚至轻度腹部创伤。

在大多数情况下旅行是可以接受

长时间坐位会增加血栓形成和血栓栓塞的风险。在长途飞行或乘车时，应鼓励孕妇定期走动。支撑长袜可能有助于减少下肢水肿和静脉曲张。应尽可能避免使患者处于接触传染病高风险的国际旅行。如果无法避免这种旅行，则应进行适当的疫苗接种。具体建议见;选择“旅行者健康”。减毒活疫苗通常在怀孕期间禁用，但灭活病毒疫苗可能是可接受的。

怀孕期间，性活动的增加，不变和降低都是正常的。如果早产或反复妊娠丢失的风险增加，或有持续妊娠中期或孕晚期出血史的女性，可能需要禁欲或使用安全套。

哺乳

母乳喂养已被证明可显著降低婴儿期和儿童时期的发病率并改善认知发展。提供者应首次与孕妇及其家人就母乳喂养进行讨论，包括可能的母乳喂养障碍，如以前的不良经历，错误信息或不支持的工作环境。临床医生应该强调，怀孕期间的体重增加是为了支持胎儿生长和开发营养储备以支持有效的母乳喂养。母乳喂养至少6个月将有助于在怀孕期间完全丧失所需的体重增加。这种行为降低了产后体重保持的风险和肥胖的风险。合作伙伴，同龄人，家庭成员和朋友/支持团体也可能对女性的母乳喂养决定产生重要影响。转诊到分娩准备课程或哺乳顾问可以提供额外的鼓励来启动和支持母乳喂养。

跟进访问

产前检查应每4周一次，直至妊娠28周，每2至3周至36周，然后每周一次，直至分娩。然而，这些随访的时间表应根据个体患者的需要量身定制。女性应该在妊娠早期，妊娠晚期和产后再次进行抑郁筛查。一个简单的自我管理的10个问题筛查工具，“Edin-burgh产后抑郁量表”（EPDS），可以在edinburghscale.pdf获得。妊娠期和产后期抑郁症的发病率高达20％。多项研究显示维生素D缺乏与抑郁之间存在显著关系。

在每次定期访问期间，临床医生应评估血压，体重，尿蛋白和葡萄糖，子宫大小以确定进行性生长和胎儿心率。在女性报告加速（胎儿运动的第一次感觉，平均在妊娠20周时）以及随后的每次就诊时，应该询问她是否有胎动。在24至34周之间，应教女性早产的警告症状（子宫收缩，液体渗漏，阴道出血，低骨盆压力或腰痛）。有风险的患者可能需要额外的就诊以评估早产的体征和症状。从妊娠中期开始，他们也应该被教导认识到先兆子痫的警告症状（额头痛，视力改变，手部或面部肿胀，上腹部或右上肢四肢疼痛）。近期，应指导他们的劳动症状。

从28周开始，应在每次产前检查时进行腹部的系统检查，以确定谎言（例如，纵向，横向，斜向），表现（例如，顶点，臀位，肩膀）和位置（例如，屈曲，胎儿的延伸或枕骨的旋转。这可以通过利奥波德的演习来实现。第一个操作涉及触摸眼底以确定胎儿的哪个部分占据眼底。头部圆而硬，而臀部不规则且柔软。第二次操作涉及触摸腹部的任一侧以确定胎儿背部所在的一侧。胎儿背部是线性和坚固的，而四肢有多个部分。第三种操作涉及在耻骨联合正上方抓握拇指和第三指之间的呈现部分以确定呈现部分。第四种操作涉及触摸胎儿的眉毛和枕骨以确定胎儿处于顶点呈现时的胎儿头部位置。最好通过检查者面向患者的双脚并将双手放在下腹部两侧的入口上方来实现。通过在骨盆入口的方向上施加压力，如果头部伸展，则沿着后部延伸的手将撞到枕骨中，而如果头部弯曲，则在小部件的同一侧上的手将撞到眉毛中。

如果存在关于胎儿的呈现的问题，则可以执行实时超声。

根据实践环境和人群，应在妊娠24至28周之间进行普遍或选择性妊娠糖尿病筛查。选择性筛查的风险因素包括糖尿病家族史;以前出生的巨大的，畸形的或死产的婴儿;高血压;糖尿;产妇年龄30岁或以上;或以前的妊娠糖尿病。建议在妊娠晚期重复测量血红蛋白或血细胞比容水平。如果妇女具有这些疾病的特定风险因素，也可在32至36周重复进行性传播感染（例如梅毒）的检测。疾病控制和预防中心建议在妊娠35至37周时对B组链球菌的母体定植进行普遍筛查。选择性超声对特定适应症的价值已经明确确定;常规超声在低危妊娠中的价值仍未确定。怀孕期间的超声波检查无害，但对照试验未能证明妊娠早期的常规超声检查，妊娠中期的解剖学调查或妊娠晚期胎儿生长评估可改善围产期结局。

胎儿健康评估

在过去的20年中，电子监测的进步使胎儿更容易获得。他们允许胎儿的可视化和胎儿宫内活动的记录。母亲自我评估，非应力测试（NST）和实时超声评估的组合用于评估胎儿健康。

胎儿健康的物质自我评估

可以使用简单的技术（踢球计数）来评估胎儿的健康状况。母亲每天晚上躺在她的左侧时评估胎动（踢球计数）。她应该在1小时内识别出10个动作，如果她没有，她应该在1小时内重新测试。如果她在1小时内仍然没有10次胎动，她应该联系她的医生或亲自到医院（通常到医院）进行NST和超声评估。

无懈可击的测试评估

评估胎儿健康状况的第一步是NST。当母亲休息在左侧卧位时，使用外部多普勒设备获得连续的胎儿心率跟踪。母亲报告每次胎儿运动，并确定胎儿运动对心率的影响。正常胎儿对胎儿运动做出反应，胎儿心率加快至每分钟15次或更多，超过基线至少15秒（图7-3）。如果在20分钟的间隔内发生至少两次这样的加速，则胎儿被认为是健康的，并且该测试被认为是反应性的。非反应性NST如图7-4所示。

超声波评估

产前评估的下一步是通过实时超声检查确定羊水量的充足性。减少液体（羊水过少）表明胎儿妥协。羊水过少可定义为羊水指数（AFI）小于5cm。 AFI表示在对妊娠囊的四个象限中的每一个进行超声波检查时记录的最大羊水袋的线性测量值（以厘米为单位）的总和。当羊水减少时，由于脐带受压，胎儿更容易受损。过量的羊水（羊水过多; AFI> 23cm）可能是糖尿病妊娠控制不良或胎儿可能出现异常的迹象。

胎儿呼吸（胸壁运动）和胎动（伸展和旋转运动）也用于评估胎儿。在10分钟内具有至少30次呼吸运动或在10分钟内具有3次身体运动的胎儿被认为是健康的。反应性NST，足够的羊水，足够的胎儿呼吸，足够的胎动和足够的音调的组合通常被称为正常的生物物理学概况。每个参数的得分为2。正态曲线等于10.表7-4列出了基于高风险条件的生物物理剖面测试的推荐频率。

脐动脉多普勒评估

在超声评估期间，评估胎儿脐动脉血管阻力相对容易。高收缩/舒张比（S / D）（图7-5）表明由于胎儿/胎盘循环内血管阻力增加导致的异常血流。当血流变得非常异常时，舒张期血流停止，从胎盘到胎儿的流动可能会逆转（图7-6）。当发生这种情况时，胎儿处于高风险并且通常表明分娩。

预防保健

孕期和孕期管理为患者的教育和预防医学的实践提供了机会。分娩准备班的病人和她的合作伙伴是非常有教育意义的，尤其是在第一次怀孕。这些课程为父母在出生前加强对婴儿的结合提供了重要的机会。孩子们的父亲在这些班级和分娩期间的存在和鼓励是非常有益的。


图7-3反应无应力试验。注意胎儿心率（FHR）加速度与大多数胎儿运动，由尖峰以上75毫米汞柱下板表示。BPM，每分钟心跳一次。


图74非反应性无应力试验。注意节拍的节拍变异性和缺乏胎儿心率（FHR）与胎动（箭头）的加速度。BPM，每分钟心跳一次。


图7-胎儿脐动脉多普勒评估在31周和3天显示一系列多普勒波形，收缩（上）峰标记为X（+ 37厘米/秒）和低X标记舒张（AT + 21厘米/秒）。收缩压与舒张压的比值计算为2.14（右上角），正常妊娠率＜3.2。


表 7-4

*对于严重的宫内生长受限，通常需要分娩。


图7-6在羊水减少的情况下，26周和5天的胎儿脐动脉多普勒评估（中线留下的小透明口袋，脐带动脉多普勒评估）。 由于没有舒张期血流，无法计算收缩压与舒张压比，如图7-5所示。 只能测量收缩流量（+ 30厘米/秒）。

虽然孕前，产前和产科信息是最重要的，但在产前护理期间可以引入和强调可能具有终身相关性的其他主题。 怀孕本身通常是女性消除潜在有害习惯（例如吸烟）或改变与肥胖发病率增加有关的饮食习惯的强烈动力。 因此，孕妇一般都很好地接受了传播预防保健信息的系统方法。

参考：hacker & moore’s essentials of obstetrics & gynecology---6e