3 女性生殖解剖学和胚胎学

本章的临床关键

        上部阴道，子宫颈，子宫和输卵管由参数中性（müllerian）导管形成。 Y染色体的缺失导致中胚层（雌性）系统的发育，中性（沃尔夫）或男性系统的虚拟全回归。 在Y染色体存在的情况下，睾丸形成并产生苗勒抑制物质，造成相反的情况。

        阴道是扁平管，从阴道入口处的处女膜环延伸至围绕子宫颈的穹窿。 阴道上皮是分层鳞状的，而不是粘膜，是非角化的，并且没有粘液腺和毛囊。

        卵巢的血液供应由卵巢动脉提供，卵巢动脉源自紧靠肾动脉下方的腹主动脉。 每个卵巢的静脉引流不同在于右侧卵巢直接排入下腔静脉，而左卵巢排入左肾静脉。
               
        在骨盆检查时，当女性处于背侧截石位置时，子宫可能触诊为向前或前倾位置向前倾斜，处于中线位置，或向后或向后倾斜位置向后倾斜。子宫的顶部或子宫体也可以向前折叠（向前弯曲）或向后（向后翻转）。大多数情况下，这代表了正常的解剖变异。

        妇科外科医生使用几种类型的皮肤切口进行“开放”手术。 最常见的是低横断或Pfannenstiel切口。 当需要比预期更多的暴露时，可以延长皮肤切口并且将腹直肌用透热疗法分开。 这被称为Maylard切口。 对于大多数癌症的开放手术，垂直切口是可取的，因为它们可以容易地延伸以允许进入上腹部。
               
本书的其他章节讨论了女性解剖学和生理学的破坏性偏差，无论它们是先天性的，功能性的，创伤性的，炎症性的，肿瘤性的甚至是医源性的。 由于在其他章节中考虑了临床问题的病因和发病机制，因此应该在正常的解剖，发育和生理学的背景下对每一章进行研究。 如果不经过婴儿期，青春期，生殖成熟期和更年期期间妇女生活中发生的生理过程，医生就不能有效地实践妇产科。 随着各种临床问题的解决，重要的是要考虑通常发生在女性生命周期关键点的解剖，发育和生理变化。

本章介绍了女性生殖道的正常解剖结构及其胚胎发育和一些重要周围结构的解剖。 应用解剖学问题，例如子宫位置的正常变化以及妇科外科医生使用的手术切口的类型也包括在内。

外生殖器的发展

在发育第七周前，外生殖器区域的外观在男性和女性中是相同的。在第七周内，生殖器结节伸长为阴茎，并有清晰的末端龟头部分，此时的粗大检查可能导致错误的性鉴定。腹侧和尾部，泌尿生殖膜，由内胚层和外胚层细胞组成，进一步分化为生殖褶皱横向和泌尿生殖褶皱内侧。侧生殖器褶皱发展到大阴唇，而泌尿生殖褶皱随后发展到阴唇小阴囊和包皮。

胎儿的外生殖器在大约12周的时间内与女性很容易区分（图3-1）。在男性，尿道口明显位于细长的阴茎，此时较小，因为泌尿生殖褶背侧，从肛门到尿道口产生突出的缝。在女性，处女膜通常穿孔的时间交付发生。

外生殖器的解剖

会阴代表骨盆的下边界。它由臀肌提肌和下侧大腿之间的皮肤有界（图3-2）。会阴向耻骨联合和耻骨下缘延伸。其次，受坐骨结节、骶结节韧带和尾骨的限制。浅会阴和深会阴肌横跨两个坐骨结节之间的骨盆出口并会聚在会阴体。他们将空间分为前尿道三角和后三角。

泌尿生殖膈是横跨耻骨弓的纤维肌片。它被阴道、尿道、球囊动脉、阴部内血管和阴蒂背神经刺穿。下表面覆盖阴蒂、前庭鳞茎、前庭大（Bartholin）腺和会阴浅肌。Bartholin腺位于前庭鳞茎的后方，它们的导管在阴唇下方刚好进入内翻。它们通常是淋球菌感染和疼痛脓肿的部位。


图3-1女性外生殖器发育情况。A、无差异期（约7周）。B，大约10周。C，大约12周。


图3-2会阴，显示了左侧的深层结构和右侧的深层结构。

外阴

外生殖器统称为外阴。如图3-3所示，外阴包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、外阴阴道（Bartholin）腺、臀部、会阴。外阴最突出的特征是大阴唇，有大量的皮毛褶皱的皮肤，含有皮脂腺和皮下脂肪，位于内翻的两侧。阴唇内侧无毛，但有丰富的静脉窦、皮脂腺和神经。小阴唇可从几乎不明显的结构变化到叶状皮瓣，长度可达3厘米。向前，每个分裂成两个褶皱。后一对褶皱附着在阴蒂的下表面，在这一点上，它们共同形成阴蒂的系带。前部对在阴蒂上有一种类似的结构，形成包皮。其次，小阴唇几乎可以延伸到四角。

阴蒂位于尿道前，由头、身体和脚组成。阴蒂只有外侧可见。身体由一对海绵体组成，在上面延伸几厘米，分成两个脚踝，附着在耻骨支的下表面。每个小腿由相应的坐骨神经管肌覆盖。每个前庭球（相当于阴茎海绵体）从下侧两侧的头向后延伸。每个球都附着在会阴膜的下表面并被球海绵体肌覆盖。这些肌肉有助于约束勃起前庭鳞茎的静脉供应，也起到阴道括约肌的作用。

随着阴唇小蜂的传播，阴道内翻，由处女膜环看守。通常处女膜仅由围绕阴道内翻的圆状肉阜构成。处女膜可以采取多种形式，例如筛板，具有许多小开口或完全覆盖的膈肌。


图3-3女性外生殖器。

阴道的前庭是从阴唇间的处女膜环向下延伸的内翻的一部分。四角代表前庭在会阴体上方的后部。大多数外阴由阴部神经分支支配。后到尿道，外阴由髂腹股沟和生殖股神经支配。本区未经阴部阻滞麻醉，尿道旁修补术需辅以皮下麻醉。

内生殖器发育

上阴道、子宫颈、子宫和输卵管是由旁肾（müllerian）管形成的。虽然人类胚胎，无论是男性还是女性，都具有配对的副肾和中耳（wolffian）管，没有Y染色体的影响导致发展的副肾系统的虚拟全回归的中肾管系统。随着Y染色体的存在，形成了睾丸，产生了米勒抑制物质，产生了相反的情况。

中肾管发育发生在2至4周之间的每个泌尿生殖嵴，并被认为影响副肾肾小管的生长和发育。中肾管终止于开放的泌尿生殖窦。每个肾旁肾管的第一个证据在妊娠6周时被视为在一对泌尿生殖嵴的体腔上皮中的一条沟，在中肾管的颅极外侧。每一副旁肾管在一个注定要成为输卵管口的点处，开始隆突地进入体腔。首先，平行于发育中的肾小管，尾部的每一个旁肾总管终末穿过中肾管的背侧，两个导管近似于中线。

两个参数管道最终在泌尿生殖隔膜处融合，形成子宫阴道原基。 融合的远端称为穆勒结节（Müllertubercle），在妊娠9到10周时可见胚胎背部突入泌尿生殖窦的背侧（图3-4）。 融合的参数 - 肾上腺导管之间的隔膜的后期溶解导致单个子宫底，子宫颈的发育，并且根据一些研究者的观点，上阴道。


图3-4生殖道（A—C）和阴道板（D）的早期胚胎发育。MD，中肾管，MT，MUü勒氏结节；PD，副肾管；US，泌尿生殖窦；UVP，子宫阴道原基；VP，阴道板。 (Redrawn from Didusch JF, Koff AK: Development of the vagina in the human fetus. Contrib Embryol Carnegie Inst 24:61, 1933.)

中胚层导管的退行性变化在女性胎儿中是10到16周，尽管后者的退化残留物可能在成年时被注意到（Gartner导管囊肿，paroöphoron，epoöphoron）（图3-5）。 子宫肌层和子宫内膜间质来源于邻近间质; 输卵管，子宫和宫颈的腺上皮来自参数管道。

从第12周至第20周出现固体阴道板形成和延长，随后尾随头部通道化，这通常在子宫内完成。 争议包围泌尿生殖窦和参数管道对阴道发育的相对贡献，并且不确定整个阴道板是否形成于继发于泌尿生殖窦内胚层的生长或阴道上部是否由参数管道。

阴道

阴道是一个扁平的管，从内向上的处女膜环延伸到子宫颈周围的穹窿处（见图3-6）。  

其上皮层为扁平鳞状上皮，通常无粘液腺和毛囊，无角化。孕期暴露于己烯雌酚（由母亲服用）可能导致柱状腺体散布于阴道的上三分之二（阴道腺病）的鳞状上皮。阴道上皮的深层是由内圆和外纵肌层组成的肌层。残留的中肾管有时可在上皮下层沿阴道壁表现，并可能引起加特纳管囊肿。成年阴道的平均长度约为8厘米，但其大小随年龄、奇偶性和卵巢功能的状况而变化很大。一个重要的解剖学特征是阴道的喙突直接接近道格拉斯的囊袋，这可以通过阴道穿刺或阴道切开术轻松地从阴道获得腹腔。


图3-5中间韧带（wolffian）导管的残留，可能会持续在前外侧阴道或邻近子宫的韧带或者中间韧带。


图3-6在子宫峡部和坐骨棘的水平处骨盆的冠状切片，显示支撑子宫的韧带。

子宫

子宫由子宫颈和子宫体组成，由峡部连接。子宫峡部代表一个过渡区域，其中宫颈上皮逐渐改变为子宫内膜内层。在妊娠晚期，该区域伸长并称为子宫下段。

宫颈的长度一般为2～3厘米。在婴儿和儿童中，子宫颈的比例要比子宫体长（图3-7）。突出于阴道并被穹窿包围的部分覆盖有非角化的鳞状上皮。在子宫颈外OS上，鳞状上皮覆盖着外宫颈（或外宫颈），改变为简单柱状上皮，转移部位称为鳞管交界处。宫颈管由不规则的、树状的、简单的柱状上皮排列，延伸到基质中作为宫颈“腺体”或隐窝。

子宫体是一个厚的梨形器官，稍有扁平化，主要由交错的平滑肌纤维组成。子宫体的子宫内膜内层厚度可以从2到10毫米不等（可以通过超声成像测量），这取决于月经周期的阶段。大部分子宫表面被腹膜间皮覆盖。

四对韧带附在子宫上（图3-8）。每一个圆形韧带仅在输卵管前方插入子宫前表面，在阔韧带的一个折叠处进入盆腔侧壁，穿过腹股沟管，并在大阴唇处结束。圆形韧带在预防子宫脱垂方面有一定的辅助价值，但有助于保持子宫向前倾斜。子宫骶韧带是从骶筋膜产生的内肾盂筋膜的凝结物，在峡部的水平处插入子宫后下部。这些韧带包含供应子宫的交感神经和副交感神经纤维。它们为子宫提供了重要的支持，对于预防肠膨出的发展也具有重要意义。基底韧带（MaknRODT）是防止脱垂的另一种重要的子宫支持结构。它们从骨盆筋膜在侧盆腔壁上延伸，并插入到宫颈和阴道的外侧部分，达到峡的水平。耻骨颈韧带在膀胱的前方通过耻骨联合的后表面。


图3-7从婴儿期到成年期子宫颈和子宫体的比例变化。 (Modified from Cunningham FG, Mac-Donald PC, Gant NF, et al, editors: Williams obstetrics, ed 20, East Norwalk, Conn, 1997, Appleton & Lange.)

此外，还有四个腹膜皱襞。膀胱子宫前襞从子宫峡部向膀胱反折。其次，直肠子宫襞从子宫后壁传到阴道的上部第四，然后进入直肠。子宫颈和阴道之间的囊前、直肠后形成一个小囊，称为道格拉斯囊。横向上，两个广泛的韧带每个从子宫侧到骨盆的侧壁。在每个阔韧带的两个叶之间，除了神经、血管和淋巴管外，还包括输卵管、圆韧带和卵巢韧带。含输卵管的阔韧带的折迭称为输卵管系膜。在输卵管和卵巢之间的末端和盆腔侧壁，其中输尿管穿过髂总血管，是漏斗状的洛佩尔韧带，包含卵巢的血管和神经。如果在第一次输卵管卵巢切除术中没有明确地识别，那么在韧带结扎时可能会损伤输尿管。

在盆腔检查中，子宫的解剖位置可能在盆腔内发生变化。相对于检查台表面上的水平面，从子宫颈延伸到子宫体的底端的直线轴线可以在三个位置中的一个位置。子宫可能在向前的位置倾斜（前倾），它可能只是稍微向前和中间位置，或者它可以向后倾斜（倒退）。此外，子宫的底部部分可以向前折叠（向前弯曲）或向后（向后翻转）。大多数情况下，这种位置的变化是正常的，没有临床意义。有时，这种解剖变异的识别是很重要的。例如，极端弯曲（前额或后退）可使器械或宫内节育器（IUD）插入风险更高。子宫内膜异位症或盆腔炎是由于感染而导致的子宫粘连。图3-9示出了子宫在骨盆内的潜在位置。


图3-8女性骨盆内生殖器官的视图。 IVC，下腔静脉。

输卵管

输卵管是双侧肌肉管（长约10cm），腔内有腹膜腔。它们被封闭在阔韧带上面的内侧四分之三处。这些管内层有纤毛状的柱状上皮，将其投入分枝的褶皱中。子宫壁内的管段被称为间质部分。每个管的内侧部分优于圆韧带，位于卵巢韧带的前面并且位置相对固定。该管的非移动部分具有相当狭窄的内腔并被称为峡部。由于该管横向进行，它位于卵巢的前面;它然后绕过卵巢的外侧部分并向下通向死路。管的壶腹部和流苏部分通过中输卵管从宽阔的韧带悬挂下来并且非常活动。管的流苏末端在生育力中起着重要作用。该管的壶腹部分是最常见的异位妊娠部位。

卵巢正常胚胎学发育

在发生约4周胎龄（即从怀孕4周）时，在泌尿生殖脊的腹内侧表面发生腹膜或体腔内上皮增厚时，发生在性腺发生中的最早的解剖事件。 随后通过体腔上皮的快速增殖产生膨胀的生殖脊，所述增殖的上皮在内侧但平行于中肾脊的区域中。 在第5周之前，这种冷漠的性腺由围绕内部胚芽的生发上皮组成，原始间叶细胞团被指定为卵巢髓质。 5周后，来自生发上皮的投影象辐条一样延伸到间充质母细胞瘤中以形成主要性索。 此后不久，在第七周，如果胚胎具有Y染色体，则可以在组织学上鉴定睾丸。 在没有Y染色体的情况下，确定的卵巢特征直到12周到16周才出现。


图3-9宫位：A、前庭是最常见（正常）的子宫位置；当子宫底向膀胱进一步向前时，B、前倾和前屈；C，当子宫向后倾向直肠时倒退。这个位置并不总是异常的，但可以指示子宫内膜异位症影响子宫骶韧带；D，逆行和翻转时，有一个额外的后角子宫底。子宫内膜异位症的后退和翻转更可能与子宫内膜异位症有关（见第25章）。

早在3周的怀孕期间，相对较大的原始生殖细胞出现与原始后肠卵黄囊壁内胚层中的其他细胞混合。 这些生殖细胞前体沿后肠肠系膜迁移（图3-10），并在妊娠8周时全部包含在未分化泌尿生殖脊的间质中。 随后通过有丝分裂发生这些细胞的复制，最长的有丝分裂活动记录到20周的妊娠和停止由术语记录。 这些生殖细胞增殖的最终结果卵原细胞被纳入生殖脊的皮层性索。

组织学上，卵泡的第一个证据见于约20周，生殖细胞被来自皮质性索的扁平细胞包围。这些扁平细胞可识别为体腔上皮来源的颗粒细胞和间充质来源的卵泡膜细胞。卵原细胞进入第一减数分裂分裂的前期阶段，然后被称为初级卵母细胞（见第4章）。据估计，在妊娠20周内有200万多个原代卵母细胞或其前体存在，但7岁时仅存在约300000个原始卵泡。


图3-10卵黄囊原始生殖细胞沿后肠系膜迁移至泌尿生殖嵴的迁移路径约5周。

髓质的初级性索的回归产生卵巢网，这是卵巢组织学上发现的，与另一个睾丸间质细胞称为间质细胞，这被认为是源自间充质。卵巢网和退化的中肾的遗迹有时也可在卵巢或中输卵管中发现。在表3-1中显示了雄性和雌性的结构同源物。

解剖卵巢

卵巢是椭圆形的，扁平的，可压缩的器官，大小约3×2×2cm。 它们位于阔韧带的上表面并且在侧面和上方悬于卵巢韧带内侧和卵巢或漏斗骨远处韧带之间。 每个位于卵巢窝（Waldeyer）的一个位置，这是外侧盆腔壁上的一个浅凹陷，恰好位于髂外血管的后面以及输尿管和胃下血管的前面。 在子宫内膜异位症和输卵管卵巢炎中，卵巢可能密集地贴附在输尿管上。 一般来说，卵巢的浆膜覆盖层和白膜非常薄，发育中的卵泡和黄体很容易看到。


表 3-1 

卵巢的血液供应是由卵巢动脉长而来的，卵巢动脉起源于肾动脉下方的腹主动脉。这些血管在骨盆边缘水平向下和横向横过输尿管，通过分支到达输尿管和输卵管。卵巢还通过子宫-卵巢动脉吻合术从子宫动脉接受大量血液供应。右卵巢的静脉引流直接进入下腔静脉，而左侧卵巢则进入左肾静脉（图3-11）。

解剖学的输尿管

输尿管从肾小管延伸到25～30厘米，在三角体内插入膀胱。每一个在腹膜下立即下降，在髂动脉分叉前的卵巢血管下方穿过骨盆边缘。在真正的骨盆，输尿管最初下腹，只是在下腹血管的前面，并紧紧地附着在腹膜上。然后沿着子宫颈侧和子宫动脉下方向膀胱三角部前进。


图3-11内生殖器官的淋巴引流。 IVC，下腔静脉。

淋巴引流

外阴和下阴道的淋巴引流主要是在腹股沟淋巴结，然后是髂外淋巴结（见图3-11）。子宫颈淋巴引流通过盆腔淋巴结（下腹部、闭孔和髂外群）的参数（主要韧带），然后到达髂总动脉和主动脉旁链。子宫内膜的淋巴引流是通过阔韧带和漏斗胸韧带到骨盆和主动脉旁链。卵巢的淋巴管通过漏斗胸韧带进入骨盆和主动脉旁淋巴结（见图3-11）。

骨盆骨骼的解剖学

骨盆（图3-12）由两对配对的无名骨和骶骨组成。耻骨联合在两个无名骨的附着处形成。骶骨有五至六个椎骨，在成人中融合。骶骨在骶髂关节后与每个无名骨关节连接。骶骨还与尾骨和第五腰椎上下关节。真正的（小）骨盆是由骶骨尾骨和耻骨前和坐骨外侧形成的。真正的骨盆包含盆腔器官；子宫、阴道、膀胱、输卵管、卵巢和直肠和肛门的一部分。假（较大）骨盆由腰椎后侧、髂骨窝和腹壁前界。

骨盆在怀孕和分娩过程中尤为重要。骨盆测量对骨盆阴道分娩的充分性具有重要的临床意义。这可能是在骨盆检查或使用计算机断层扫描，这是更准确的（见第8章）。

下腹壁解剖

由于大多数腹腔内妇科手术都是通过下腹部切口进行的，因此重要的是要复习下腹壁的解剖结构，特别要注意肌肉和筋膜。 切断皮肤，皮下脂肪，浅筋膜（Camper）和深筋膜（Scarpa）后，会遇到前直肌鞘（图3-13）。

腹直肌鞘是由三个外侧腹壁肌腱膜形成的一个强纤维隔室。腱膜在中线相遇，形成白线状，部分包裹腹直肌。直肌鞘的组成在其上下部分有所不同。在脐和耻骨联合的中点上方，腹直肌由内斜肌腱膜和内侧斜肌腱膜的前板和后横肌腹侧和后板腱膜前包裹。内侧斜腱膜。在腹部的下第四处，鞘的后腱膜层终止于游离新月形边缘，道格拉斯的半月形皱襞。


图3-12骨盆。


图3-13横过腹壁的横切面正好位于脐下（A）和耻骨联合上方（B）。注意B内后直肌鞘的缺失。

腹直肌的每一直肌，位于中线两侧的直肌鞘中，从耻骨联合的上侧面延伸到第五、第六和第七肋软骨的前表面。可变数目的腱交叉（三至五）以不规则的间隔穿过每个肌肉，并且任何横向直肌手术切口在愈合期间形成新的纤维交叉。肌肉不附着于后鞘，在与前鞘分离后，可在Pfannenstiel切口中横向收缩。每个直肌在耻骨联合附着时都有一个牢固的腱膜，如果需要的话，这种腱膜腱膜可以被切开以改善暴露，如在切尼切口中，并且在腹部壁的闭合过程中安全地恢复。

腹壁下动脉起源于髂外动脉，在横纹肌筋膜和腹膜之间仅直立于直肌。它们在半月线水平进入直肌鞘，并在直肌后上方继续进行。在横向直肌切割（Maylard）切口中，腹壁动脉可以横向收缩或结扎，以允许宽的腹膜切口。


图3-14腹壁切口：McBurney（A），下中线（B），左下侧旁边（C），Pfannenstiel或Cherney（D），以及横断面，Maylard或Bardenheuer（E）。

参考：hacker & moore’s essentials of obstetrics & gynecology---6e