2 临床治疗方法

本章的临床关键

与其他临床学科一样，仔细的病史和体格检查应该成为产科和妇科患者评估和临床管理的基础。 本章概述了产科和妇科病人的临床方法和评估的基本细节。 女性患者的临床方法近年来有所发展（见第28章）。 对于关心女性的临床医生来说，避免对性取向和行为做出价值判断，除非他们明显不健康或危险，这一点很重要。 有些患者在临床护理方面可能有特殊需求，接受和理解的态度很重要。 儿科和青少年患者，老年患者以及残疾妇女也有独特的妇科和生殖需求，本章总结了有关其评估和管理的信息。

产科和妇科评估

在少数医学领域，需要对患者的情感和心理需求比对产科和妇科更加敏感。 就其性质而言，历史和体格检查可能会使一些患者感到尴尬。 医疗团队的成员负有个人和集体的责任，确保每位患者的隐私和谦虚得到尊重，同时提供最高水平的医疗护理。 框2-1列出了患者临床方法的适当步骤。

尽管许多年轻患者可以接受一种临时和熟悉的方法，但它可能会冒犯其他人，并且对于许多年龄较大的患者来说是不合适的。 与同一患者的不同情况可能决定不同程度的形式。 进入病人的房间应通过敲门和口头确认。 在提出任何问题或开始考试之前，应该先介绍一下具体的访问原因。 检查台的位置应始终处于与其他医疗保健专业人员进入房间时最大限度地保护患者隐私的位置。 任何关于护理和治疗的文化信仰和偏好都应得到承认和尊重。

框2-1

接近患者

医生应该总是：

        进入病人房间之前敲门。

        识别自己。

        如果可能的话，当她穿好衣服时，最初与病人会面。

        礼貌和恭敬地向病人讲话。

        在面试和考试期间尊重病人的隐私和谦虚。

        确保所有患者遇到清洁，良好的美容和良好的礼貌。

        请注意，所有患者都不能接受一种偶然和熟悉的方法; 通常最好避免用她的名字来处理成人患者。

        维护病人的医疗信息和记录的隐私。

        注意并尊重任何文化偏好。
               
产科史

在妊娠前评估或初次产前检查时，必须记录完整的病史。 有几种详细的标准化表格可供使用，但这并不能否定对在整个怀孕期间照顾病人的医生亲自采取详细的年代史的需要。 在记录历史的同时，通常会提供重要的机会来提供咨询和解释，以建立融洽关系和支持患者/医生的相遇。

既往妊娠

应按时间顺序检查每个先前的妊娠并记录以下信息：

        分娩日期（或终止妊娠）。

        分娩地点（或终止妊娠）。

        妊娠持续时间（以周为单位记录）。当与出生体重相关时，该信息允许评估胎儿生长模式。任何自然流产的胎龄在任何随后的妊娠中都是重要的。

        分娩方式（或终止妊娠的方法）。这一信息对于计划妊娠分娩方式是很重要的。困难的产钳分娩或剖宫产可能需要个人的劳动和分娩记录的审查。

        劳动时间（以小时为单位记录）。这可能会提醒医生一种异常长时间或短时间分娩的可能性。

        麻醉类型。应注意麻醉的任何并发症。

        母体并发症尿路感染，阴道出血，高血压，产后并发症可能是重复的，这样的知识有助于预测和预防目前怀孕的问题。

        新生儿体重（以克或磅和盎司计）。 这些信息可能提示妊娠期糖尿病，胎儿生长问题，肩难产或头盆不称。

        新生儿性别。 这可以提供对患者和家庭期望的洞察，并可能指出某些遗传风险因素。

        胎儿和新生儿并发症。 应该要求某些问题引发任何问题并确定是否需要获取更多信息。 应该询问婴儿出生后是否有任何问题，婴儿是否立即呼吸和哭泣，以及婴儿是否与母亲一起离开医院。

月经史

良好的月经史至关重要，因为它是确定预期分娩日期（EDC）的决定因素。 对于建立EDC的Nägele规则的修改是在最后一次正常月经期（LMP）的第一天增加9个月和7天。 例如：

LMP: July 20, 2015

EDC: April 27, 2016

此计算假定正常的28天周期，并且必须对更长或更短的周期进行调整。 自上次正常月经期以来出现的任何出血或出血应详细审查并在计算EDC时予以考虑。

避孕史

这些信息对风险评估很重要。 妊娠早期服用的荷尔蒙避孕药与出生缺陷有关，保留宫内节育器（宫内节育器）可能导致早孕失败，感染和早产。

医疗史

一个好的医疗史的重要性怎么强调都不过分。 除了已知会影响妊娠结局的常见疾病，如糖尿病，高血压和肾脏疾病外，还应记录所有严重的疾病。

手术史

每个手术过程应按时间顺序记录，包括日期，医院，外科医生和并发症。 还必须列出创伤（例如骨盆骨折可能导致骨盆容量减小）。

社会史

诸如吸烟，酗酒和其他滥用药物等习惯是必须妥善记录和管理的重要因素。 患者接触或暴露于家养动物，尤其是猫（具有弓形体病的风险）是重要的。

患者的工作类型和生活方式可能会影响怀孕。 暴露于工作场所中的溶剂（四氯化碳）或绝缘体（多氯代溴化合物）可能导致致畸或肝脏毒性。

产科体检

一般身体检查

这一程序必须系统和彻底，并尽早在胎儿期进行。 完整的身体检查提供了一个机会来检测以前未被发现的异常。 还必须建立正常的基线水平，特别是体重，血压，眼底（视网膜）外观和心脏状态。

盆腔检查

最初的盆腔检查应在产前早期进行，并应包括以下内容：

(1) 检查外生殖器，阴道和宫颈;
(2) 从宫颈外膜（或宫颈外口）和浅表宫颈管收集细胞标本; 和
(3) 子宫颈、子宫和附件的触诊。随着妊娠的进行，子宫大小的胎龄的初始估计变得不那么准确。直肠和直肠阴道检查也是这个初始骨盆评估的重要方面。

临床骨盆测量

这一评估有助于预测分娩过程中潜在的问题，应在双盆腔检查和直肠检查前进行。临床骨盆测量是一项重要的系统工程。临床骨盆测量的细节在第8章中描述。

妊娠诊断

怀孕和它的位置，根据体征和检查单独，可能是非常有挑战性的早期月经后月经错过。办公室的尿妊娠试验在第一次漏诊后几天是可靠的，办公室超声越来越多地作为常规使用。

妊娠症状

妊娠早期最常见的症状是月经不调、尿频、乳房胀满、恶心、疲倦、易疲劳。在正常月经期、性活跃的妇女中，错过或异常月经应被认为是由怀孕引起的，直到证实。尿频最可能是由膀胱扩大的子宫压力引起的。

妊娠症状

妊娠迹象可分为推定、可能和阳性。

推定标志

推测的征象主要是与皮肤和粘膜变化有关的症状。外阴、阴道和宫颈的变色和发绀与盆腔器官的全身充盈有关，因此非特异性。外阴和阴道壁的暗变色称为“查德威克征”。皮肤和腹部纹的色素沉着是非特异性和不可靠的征象。最常见的色素沉着部位是下腹的中线（黑眼线），鼻梁上和眼睛下面。眼部色素沉着被称为黄褐斑或妊娠面罩。黄褐斑也是荷尔蒙避孕药的副作用。

可能的征象

怀孕的可能迹象主要与那些可检测到的子宫内物理变化有关。 在怀孕早期，子宫的大小，形状和一致性发生变化。 早期子宫增大往往在前后径，以便子宫变成球状。 此外，由于卵子的不对称植入，子宫的一个角可能略微扩大（Piskaçek符号）。 子宫一致性变得更加柔和，并且可能触诊或压缩子宫颈和底之间的连接。 这种变化被称为Hegar标志。 子宫颈也开始软化在怀孕早期。

阳性体征

怀孕的积极迹象包括胎儿心跳的检测和胎儿运动的识别。 阴道超声检查可以早在6周（来自上次月经）和胎儿在妊娠7〜8周左右检测胎儿心脏活动。 用于检测胎儿心跳的现代多普勒技术可能早在9周时就成功，并且在12周时几乎总是阳性的。 胎心音通常可以在16到20周内用听诊器检测到。 经产妇通常承认15至17周之间的胎动，而初孕妇通常在18至20周之前不承认胎动。

妊娠实验室检测

怀孕测试

检测怀孕的测试已经彻底改变了早期诊断。 虽然他们被认为是怀孕的可能标志，但这些测试的准确性非常好。 所有常用的方法取决于检测尿中或血清中的人绒毛膜促性腺激素（hCG）或其β亚基。 根据测试的具体敏感度，甚至在错过月经期之前可能怀孕。

诊断性超声检查

超声成像技术对妊娠的诊断和评估做出了重大贡献。 使用实时超声检查，宫腔妊娠囊可在5个月经周（第21天后）进行识别，并可在5至6周内检测到胎儿图像。 一个跳动的心在7周或更早的时候用最新的设备记录下来。

妇科史

妇科病史的采集必须系统化，以避免遗漏，而且应该敏感而不急。

目前的病情

患者被要求陈述她的主要抱怨，并用她自己的话依次叙述她目前的疾病。应记录相关的负面信息，尽可能多地保留问题，直到患者描述了病程。一般来说，病史为诊断提供了实质性线索，因此对妇科患者常见的症状进行全面评估是很重要的。

异常阴道出血

9岁以前和52岁以后的阴道出血令人担忧，需要调查。 这些是月经正常的一般限制，虽然偶尔的女性可能经常性月经，并且通常在57或58岁之前，但重要的是要确保她不会因子宫癌或外源性雌激素而出血。 月经延长7天以上或月经期间出血可能意味着卵巢功能异常，子宫肌瘤或子宫内膜异位症。

腹痛

许多妇科问题与腹痛有关。 急性下腹痛的常见妇科原因是伴有腹膜炎症的输卵管 - 卵巢炎，卵巢囊肿的扭转和梗塞，子宫内膜异位或异位妊娠破裂。 应记录疼痛辐射模式，并可能提供重要的诊断线索。 慢性下腹痛通常与子宫内膜异位症，慢性盆腔炎或大的盆腔肿瘤有关。 它也可能是卵巢癌的第一个症状。

闭经

闭经的最常见原因是怀孕和正常更年期。 一位年轻女性未经月经（原发性闭经）达到16岁是不正常的。 对于15至45岁的女性怀孕应该怀疑，她在最后一次月经的第一天起35天内没有月经。 对于没有怀孕的闭经患者，应询问绝经或更年期症状，如潮热，阴道干涩或轻度抑郁。

其他症状

其他相关的症状包括痛经、经前紧张、液体潴留、白带、便秘、排便困难、性交困难和腹胀。下背部和骶部疼痛可提示子宫脱垂、肠膨出或直肠膨出。

月经史

月经史应包括初潮年龄（平均12至13岁），月经间隔（21至35天，中位数为28天），月经持续时间（平均5天）和流量特征 稀少，正常，沉重，通常没有凝块）。 任何月经出血（出血）都应该注意。 应记录LMP的发病日期和前一次月经的日期。 应询问月经痉挛（痛经）; 如果存在的话，应记录发病年龄，痉挛的严重程度和性质，以及对所发生残疾的估计。 周期性疼痛（mittelschmerz）和阴道分泌物中周期增加通常指示排卵周期。

避孕史

必须记录每种避孕方法的类型和持续时间，以及任何伴随的并发症。 这些可能包括使用激素避孕药的闭经或血栓栓塞性疾病; 痛经，大出血（月经过多）或盆腔感染宫内节育器; 或使用隔膜避孕失败或其他屏障方法。

产科史

每一次怀孕，分娩，以及任何相关的并发症，应依次列出相关的细节和日期。

性史

丈夫或伴侣的健康状况和当前的关系可以提供对当前抱怨的洞察力。应调查任何疼痛（性交痛），出血，或排尿困难与性交。性的满足应该谨慎地讨论。

既往史

如产科史，任何重要的过去的医疗或手术史，应记录病人的家族史。目前的药物清单是很重要的。

系统回顾

应对所有其他器官系统进行检查。习惯（烟草，酒精，其他物质滥用），药物，普通体重与最近的变化，以及高度损失（骨质疏松症）是系统检查的重要组成部分。

妇科体检

全身体检

对每名新病人进行完整的体格检查，并至少每年重复一次。最初的检查应该包括患者的身高、体重和手臂跨距（在青春期患者或患有内分泌疾病的患者），并且应该在病人完全脱掉但适当地覆盖的情况下进行。体重指数（BMI）应计算（框2-2）并记录。考试要有系统性，并应包括以下几点。

生命体征

应记录体温、脉搏率、呼吸频率和血压。

框 2-2

体重指数的计算与命名

体重指数是通过将千克（kg）的重量除以平方米的高度或以磅为单位，以英寸为单位的平方乘以703计算体重指数。

小于18.5 =负重

18.5到25＝正常体重
25到29.9 =超重
30至34.9 = 1级肥胖
35至39.9 = 2级肥胖
40或更大=极度肥胖

*来自心脏，肺和血液研究所的数据。

一般外观

应记录患者的体格、体位、营养状况、举止和幸福状况。

头与颈

锁骨上淋巴结肿大、口腔病变、颈部蹼或甲状腺肿的证据可能与妇科评估有关。

乳房

乳腺检查在妇科患者中尤其重要（见第30章和第32章）。

心与肺

心脏和肺的检查是非常重要的，尤其是在需要手术的患者中。胸腔积液的存在可能预示着播散性恶性肿瘤，特别是卵巢癌。

腹部

腹部检查对妇科患者的评价至关重要。应注意轮廓，不论是平坦的、舟状骨或隆起的。突起的外观可能提示腹水。毛发的存在和分布，特别是在纹状体的区域，应记录，如有纹或手术疤痕的存在。

腹部压痛必须通过将一只手平放在非疼痛区域的腹部来确定，然后用另一只手的手指轻轻地和逐渐地施加压力（图2-1）。反弹温柔（一个迹象，腹膜刺激），肌肉保护和腹部僵硬应轻轻引起，再次首先在非柔嫩区。一个“面团”的腹部，随着触诊压力的增加，护卫逐渐增加，经常看到有一个腹腔积血。


图2-1通过将左手掌平放在腹壁上，然后用右手的手指轻轻地施加压力来触诊腹部。

触诊任何腹部肿块是很重要的。尺寸应特别注明。其他特征在诊断中更为重要，例如肿块是囊性的还是固体的、光滑的或结节性的、固定的还是可移动的，以及它是否与腹水有关。在确定腹胀的原因（肿瘤，腹水，或扩张肠），重要的是仔细叩诊鼓胀区（气胀）和浊音。一个大的肿瘤一般在顶部是钝的，肠管向侧翼移位。当病人转向她的一侧时，浊音会转移（提示浊音）提示腹水。

背部

脊柱异常弯曲（背侧驼背或脊柱侧凸）是绝经后妇女骨质疏松症的一个重要观察指标。肋椎角压痛提示肾盂肾炎，而腰肌痉挛则与妇科感染、恶性浸润或急性阑尾炎有关。

四肢

静脉曲张的存在或不存在、水肿、脚蹬搏动和皮肤损伤可提示骨盆内的病理状况。点状水肿的高度应注意（如踝、胫、膝或以上）。

盆腔检查

盆腔检查必须有系统地进行，并要小心敏感。手术过程应平稳流畅，并有合理的解释。

女阴

应注意头发的性质和分布，发展程度或阴唇萎缩程度，以及处女膜（无孔或筛状）和阴道口（阴道，未产或经产）的性质。 应该注意任何阴蒂大小，囊肿，肿瘤或巴托兰腺炎症的存在。 应检查尿道和Skene腺体是否有脓性分泌物。 应该检查阴唇是否有炎症，营养不良或肿瘤病变。 应该注意会阴松弛和疤痕，因为它们可能会引起性交困难和肛门括约肌张力缺陷。 对于任何炎性渗出物，应该对尿道进行“挤奶”，如果发现尿道应该培养病理生物。

窥器检查

使用尺寸适当的窥器是非常重要的（图2-2），应该用温水加温和润滑，以免干扰宫颈细胞学检查或任何阴道分泌物。在轻轻地散开阴唇以暴露阴道口之后，应该将窥器插入，使得叶片横向进入阴道口，然后在阴道轴线的后面引导，对相对不敏感的会阴施加压力，以避免接触敏感的尿道。当前叶到达子宫颈时，打开窥器以使子宫颈进入视野（图2-3）。当检查阴道上皮时，重要的是将窥器旋转90度，以使阴道前壁或后壁通常由窥器叶片覆盖的病变不会被忽视。阴道壁松弛应该使用Sims窥器或双壳类窥器的后刀片进行评估。要求患者承受压力（瓦氏动作）或咳嗽，以表现任何压力性尿失禁。如果患者的投诉涉及尿压或尿急，这部分检查应在膀胱排空前进行。


图2-2 A，儿科窥器。 B，Pederson窥器。 C，格雷夫斯窥器。 Pederson窥器具有更窄的片，更适合于检查未生育的患者。 D，窥器的部分。

应检查子宫颈的大小，形状和颜色。未生育的患者通常具有圆形的，无瘢痕的子宫颈，具有圆形的，居中放置的口腔;经产的子宫颈通常是球形的，并且os具有横向构型（图2-4）。应该培养任何脓性宫颈分泌物。可在外行（或外宫颈）上看到堵塞，扩张的宫颈腺体（nabothian卵泡）。在绝经前妇女中，子宫颈鳞状结交界通常在宫颈口周围可见，特别是在低平价患者中。 绝经后的，交界处总是回缩在宫颈管内。宫颈细胞学涂片（Papani-colaou，或Pap，涂片），基于液体的取样或人乳头瘤病毒（HPV）的DNA探针应在取出窥器前进行。对于传统的巴氏涂片，用木头或塑料扫帚轻轻刮擦外膜（或外膜），然后用细胞刷轻轻地取出宫颈组织。


图2-3正确插入窥器，使子宫颈可以可视化。


图2-4未产妇患者（A）和多胎患者（B）的宫颈。 注意经产宫颈撕裂造成的未产宫颈和横向口腔的圆形口腔。

双手检查

双盆腔检查提供有关子宫和附件（输卵管和卵巢）的信息。在这部分检查期间，膀胱应该是空的；如果不是，内生殖器将难以描绘，并且该过程更容易为患者感到不舒服。将阴唇分开，将带手套的、润滑的食指插入阴道，避免敏感的尿道口。压力向后施加到会阴和耻骨直肠肌，这导致内翻有点张开，因此通常也允许中指插入。两个手指进入阴道的深度可以通过使患者轻微下降来促进。如果插入两个手指引起不适的病人不适，只用食指检查可能会提供更多的信息。

宫颈触诊的一致性，轮廓，大小，和柔嫩的运动。如果阴道穹窿缺失，如绝经后妇女可能发生的，则不可能在双侧检查时观察宫颈大小。这只能通过直肠阴道或直肠检查来确定。


图2-5用阴道指对腹手施加温和的子宫压力，对子宫进行双手评价。

通过将手腹平放在腹部上，用手指轻轻压在耻骨联合上方来评估子宫。 阴道手指在阴道前穹窿的前部或后部旋转，将子宫体轻轻压在腹部手上（图2-5）。 由于在双手的手指之间感觉到子宫，所以器官的大小，构型，一致性和可动性受到赞赏。 如果腹壁肌肉不符合或者子宫后倾，则必须通过趾间阴道手指进行气球测量来确定轮廓，一致性和活动性; 然而，在这些情况下，不可能精确地辨别子宫大小。

通过将腹部手移至中线两侧，轻轻将侧向穹隆升高至腹部手，可能勾勒出右侧附件包块（图2-6）。 用左手的手指在阴道最好欣赏左附件（图2-7）。 检查者应该站在旁边，面向患者的左侧，左髋保持对左肘的压力，由于前臂放松的肌肉组织和检查手，提供更好的触觉。 道格拉斯袋也仔细评估结节性或压痛，可能会发生子宫内膜异位症，盆腔炎或转移癌。


图2-6右附件附属器检查。注意右手的手指在阴道里。


图2-7左附件的双手检查。注意左手的手指在阴道里。

通常感觉不到正常的管，并且条件必须是最佳的，以欣赏正常卵巢。正常的卵巢具有牡蛎壳的大小和一致性，当它们穿过腹部手的下表面时，可以感觉到阴道指状物。卵巢对压迫非常敏感，患者在检查过程中不易察觉卵巢压迫或运动。

可能无法区分卵巢或输卵管肿块，甚至是侧子宫肿块。一般来说，左侧的附件肿块比右侧的更困难，因为在骨盆左侧的乙状结肠的位置。超声检查应该有助于划定这些特征。

直肠检查

应检查肛门是否有病变，痔疮或炎症。 应记录直肠括约肌张力并记录任何粘膜病变。 应该进行一次愈创木脂试验以确定是否存在隐血。

直肠阴道检查有助于评估脓腔，直肠阴道中隔或附件的肿块。 在评估宫颈癌患者的宫旁组织方面非常重要。 直肠检查对区分肠疝和肠疝也很重要（图2-8）。

实验室评价

适当的实验室检查通常包括尿液分析、全血计数、红细胞沉降率和血液化学分析。特殊的测试，如肿瘤标志物和激素测定，每一次形成时指示。

评估

从病史、体格检查和实验室检查中收集的信息，可以进行合理的鉴别诊断。管理计划的目标应该是对推定诊断的化学或组织学确认，并且应记录适当的治疗方案以及每个选项的原理。

特殊需要病人

儿科和青少年患者

女童的妇科问题比成年妇女少，但要有效地、巧妙地满足她们的顾虑，以减轻焦虑，对妇女的健康产生积极的态度。独特的投诉通常下降到少数类别：先天性畸形，生殖器损伤，非生殖生殖道炎症，青春期问题，和性心理问题。青春期前儿童的生殖器模糊、创伤和阴道出血在本章中简要介绍。

性别难辨

处理新生儿生殖器模糊需要协调和及时的反应。家庭的心理健康必须得到解决，因为他们必须对孩子的性别认同有信心。由于外源性荷尔蒙摄入或母体或胎儿过量产生雄激素，会导致女性的男性化。这也可能是由于男性婴儿的不完全男性化、荷尔蒙不敏感、性腺发育不全或染色体异常（见第18章和第20章）。

当评估具有模糊生殖器的婴儿时，应监测流体和电解质平衡，并抽取17-羟孕酮和皮质醇以排除21-羟化酶缺陷。 患有先天性肾上腺增生失盐形式的儿童可能会忽视威胁生命的疾病（见第33章）。

损伤

跨骑伤是年轻女孩生殖器创伤的最常见原因，在春季自行车受伤时，受伤有季节性的高峰。这些损伤大部分是阴唇。穿透性阴道损伤可引起腹腔内损害，且很少有外部发现。必须始终考虑性侵犯。排除危及生命的条件后，可将冰袋、冷冻袋静脉输液或冷敷敷于受伤部位，并让孩子安静地休息20分钟，然后再进行评估。广泛的损伤通常需要在麻醉和手术修复下进行检查。


图2-8直肠阴道双手检查。 在瓦氏动作期间，肠疝会分开两个手指。

在任何情况下，创伤，同时应考虑到直肠或泌尿道损伤。如果有任何理由怀疑性或身体虐待，必须通知儿童保护当局，检查应包括收集医学法律证据。

青春期前儿童阴道出血

阴道出血是童年时期频繁和令人痛心的抱怨。 虽然最常见的是良性病因，但必须始终排除更严重的病理。 由于母体雌激素戒断，新生儿阴道出血往往是生理性的。 在这种情况下，应该有激素效应的支持性证据，例如乳房组织的存在和苍白，充血的阴道上皮。 这个年龄组的出血性疾病并不常见，但应予以考虑。 维生素K通常被给予新生儿，但有些父母可能会拒绝服药。

早熟性青春期（见第32章）可能伴有阴道出血，尽管大多数成熟的其他证据都会先于出血而在检查中是显而易见的。至少，将看到一个苍白，雌激素化阴道上皮，从阴道细胞学将证实荷尔蒙的影响。短暂性早熟可能发生于卵巢功能性囊肿，阴道出血可由囊肿的自发消退触发。应考虑外源性荷尔蒙暴露，因为儿童已知服用避孕药。卵巢肿瘤导致假青春期，应排除。

外阴阴道炎是常见的，但是排除的诊断。当出血时，有必要评估阴道并排除异物或阴道肿瘤。

阴道肿瘤是最严重的可能性被考虑。葡萄状肉瘤典型表现为阴道出血和葡萄状囊泡。这是一种罕见的肿瘤。

老年患者

老年妇女的妇科评估可能会面临一个特殊的挑战。许多老年患者往往低估他们的症状，可能是因为相信任何新的物理问题都是由于正常的衰老过程。此外，担心失去他们的独立可能有助于这种否认，这可能会导致延误诊断和预后差。除了常规的妇科病史和体格检查之外，这些患者还应评估任何感觉障碍，如视觉或听力丧失、任何活动能力减退、营养不良、尿失禁或混乱，这可能是多药治疗所致。一旦确定了这些问题，就应考虑适当的转诊，当合理的改善时应考虑。

妇科疾病如萎缩性阴道炎、子宫和阴道脱垂和生殖道恶性肿瘤是老年患者常见的问题之一。

残疾患者

具有发育障碍或后天残疾的妇女应该接受与其他人一样的高质量产科和妇科护理，其目标是维持她们最佳的功能水平。协助精神或身体残障人士的家庭或妇产科问题或在特殊机构照顾他们可能是相当具有挑战性的。残疾妇女是一个具有特殊和独特需求的人，与她沟通是一种关怀和尊重。

女同性恋者、同性恋者、双性恋者和变性患者

这组患者由女同性恋，男同性恋，双性恋和跨性别女性和男性组成，被称为LGBT。现在已经认识到，处于同性亲密关系的女性以及变性者需要特别关注和理解他们可能遇到的健康问题。美国预防和健康促进办公室指出，可能由于他们遭遇歧视，LGBT人士的精神障碍，物质滥用和自杀率较高。产科医生和妇科医生应该对这些妇女在生殖健康方面的需求特别敏感。 / LGBT群体可以找到有关LGBT群体可能存在的健康差异的更多信息。

参考：hacker & moore’s essentials of obstetrics & gynecology---6e