1 妇女保健的生命历程

本章的临床关键

在美国和世界其他一些发达国家人口的健康和健康正在接受评估和质疑的时候，正在修订妇产科基本要点的这一章。哈佛商学院最近由迈克尔波特教授和他的团队进行的一项研究在整体健康和健康方面将美国排在世界第70位。尽管美国在卫生保健方面的支出（占国内生产总值或国内生产总值的近18％）远高于其他任何国家，但它在191个国家中的健康状况和卫生系统绩效中仅排名第37位。此外，世界卫生组织（WHO）在美国的平均预期寿命和婴儿死亡率仅排名第46位。显然，美国必须努力提高其在这些和其他措施上的地位。在医疗保健服务体系进入“负担得起医疗法案”（ACA）时代，这一点尤为重要，并且正在努力以合理的成本为所有公民提供照顾。

妇产科是最令人兴奋和最具挑战性的保健领域之一，有许多重要的改进机会，如婴儿和产妇死亡率。这一专业为学生和年轻医生提供了培训知识和技能，这些知识和技能在他们的生命中很早就改善了妇女和他们的孩子的健康。在本书的第一章中，提供了改善卫生保健的一些基本原则和指南，并提出了影响妇女及其子女健康的几个重要因素。

实践原则

实践和改进卫生保健有四个基本原则。
首先，我们的病人的安全必须始终是最重要的。近年来，我们在患者安全方面做了重大的改进，在很大程度上是通过强调团队合作和实践证明在航空业中是有效的。
其次，我们必须忠实于我们在采取希波克拉底誓言时所坚持的道德实践的个人承诺。
第三，我们必须转变为以价值为基础的医疗保健制度。 由于药物变得非常复杂，我们必须接受一种更具成本效益的多学科方法来诊断和治疗实践。 绩效改进工作，实践管理技能和有效沟通都是有效优化临床结果和价值的必要条件。
第四，也许最重要的是，除了继续关注治疗外，我们还必须把重点放在预防和早期缓解疾病上。 这应该以患者为中心的方式进行，以满足他们的需求和期望。

为此，我们强调一种称为生命历程视角的临床实践方法，从孕前健康、整个怀孕期间、产后期（间孕健康）开始，然后给孩子和他们的母亲一个健康的观点来采用和MA。获得健康的生活。

在深入研究这些实践原则（安全、伦理、价值和预防）之前，一些关于疾病起源的新概念是很重要的。

生命课程的视角

疾病何时开始并在生命过程中导致病理和疾病？

首先，尽管遗传学开始对健康状况不佳的病因有了更好的理解，但它可能仅占直接原因的三分之一左右。来自母亲和父亲的印记基因在将特征传递给后代中发挥重要作用。这种印记过程在后代中维持家族的表型。然而，由于环境的影响，一些印迹和非印迹基因可以被随后的表观遗传修饰上调或下调。例如，具有基因A的人X具有疾病，但具有相同基因的人Y不具有。显然，人类发育和疾病风险比遗传组成要多。目前认为，贫困或不正常的健康行为（营养不良和吸烟）和/或环境条件等因素可能会影响基因A的表达，而实际上并未改变其基因组构成。这可能直接发生，或者这些因子可能激活另一个基因，即A-2下游，这可能影响基因A.人类细胞具有相同基因组构成但具有不同特征的过程被称为表观遗传学（字面意思是“在遗传学“），一个令人兴奋的新领域。

成人疾病假说（Barker假说）的发展起源假定妊娠环境中的扰动可能影响成人疾病如心血管疾病，肥胖症，糖尿病和中风的发展。 目前的证据表明，这是通过染色质结构中的表观遗传变化重新编程基因表达而发生的。 染色质结构的表观遗传变化包括组蛋白乙酰化和甲基化改变的DNA甲基化。

自本书最后一版以来，研究人员已确定怀孕期间宫内环境的改变可能导致染色质结构的改变。 这些改变可能导致出生后基因表达的持续变化，这可能使得儿童更容易患早发性成人疾病。 孕期造成这些表观遗传变化的条件是先兆子痫，早产，宫内发育受限（IUGR），肥胖，糖尿病，营养不良，吸烟和一些癌症。 即使是患有这些怀孕状况的母亲，他们自己也有更高的患心血管疾病，高血压和晚年糖尿病的风险。 与那些怀有正常妊娠的妇女相比，这些疾病的发作早于生命。 因此，正常怀孕可能会在以后的生活中保护疾病。

现在认为，有害行为和环境对我们基因表达的影响可能占美国所有早死人数的40％。 与此过早死亡率有关的两个最重要的行为因素是肥胖（以及其通常的缺乏运动）和吸烟。 环境暴露于金属，溶剂，杀虫剂，内分泌干扰物和其他生殖毒物也是主要问题。

其次，在人类生物学中，称为适应性发育可塑性的现象在帮助调整行为以应对任何环境挑战方面起着非常重要的作用。 为了理解随着时间的推移（人生观）的人类发展，首先必须了解什么是正常的，哪些不利的环境可能会挑战，然后改变胎儿的正常发育。 这些在子宫内编程以预防胎儿死亡的生长和发育的保护性修饰可能会永久存在。 胎儿可能为短期存活支付的价格后来易受诸如肥胖，高血压，胰岛素抵抗，动脉粥样硬化甚至糖尿病等疾病的影响。

对于具有相同基因组构成但在子宫环境影响方面不同的个体X和个体Y而言，可能在子宫内响应于营养供应不足而发起的代谢变化（图1-1）可导致胰岛素抵抗，并最终导致 2型糖尿病。 这些适应性改变甚至可能导致肾脏中肾单位数量的减少，因为受压的胎儿对于子宫内更重要的器官系统保存有限的营养资源。 这可能会导致后期高血压风险增加。

这一系列初步保护但最终有害的发育变化首先在人类中由英国流行病学家David Barker描述，他仔细评估了个体的出生记录并将低出生体重（<2500克）与高血压，糖尿病，动脉粥样硬化， 并在生命的后期中风。 宫内生活期间不良胎儿生长，胰岛素抵抗和心血管疾病之间的关系被称为巴克假说。 在胎儿发育的敏感或关键时期，诱发或刺激胎儿重要器官结构和功能的永久性改变的过程现在通常被称为发育规划。

营养水平


图1-1宫内营养对随后的成人健康的潜在影响。遗传，营养和环境因素导致胎儿发育不良，导致小型表型。出生时具有大表型具有优&#8203;&#8203;势。这些数据构成了“成人疾病的发展起源”假说（巴克假说）的基础。出生体重过低会增加疾病和病情的风险，例如高血压，动脉粥样硬化，中风和晚年糖尿病。例如，子宫内营养缺乏的胎儿可能产生胰岛素抵抗作为适应，以保持供应给大脑的葡萄糖，而不是将其从循环中释放到其他不太重要的组织。在以后的生活中，宫内保护的胰岛素抵抗可能会增加成人糖尿病的风险。 (From Bateson P, Barker D, Clutton-Brock T, et&#8239;al: Developmental plasticity and human health. Nature 430:419-421, 2004. Adapted by permission from Macmillan Pub-lishers Ltd.)

第三，生命过程中的另一个重要概念是异常，它描述了身体在生理变化过程中保持稳定的能力。 身体的压力反应是一个很好的例子。 当身体承受压力（生物或心理）时，它会激活压力反应。 交感神经系统开始进入肾上腺素流动，使心脏泵浦更快更难（最终将更多的血液和氧气输送到包括大脑在内的重要器官）。 下丘脑 - 垂体 - 肾上腺（HPA）轴也被激活以产生更多的皮质醇，其具有许多准备身体进行战斗或飞行的动作。

通常情况下，一旦战斗或飞行结束，应激反应就会关闭。 机体的交感神经反应被副交感神经反应所抵消，该反应通过迷走神经发出信号以减慢心脏，并且HPA轴由皮质醇通过负反馈机制关闭。 负面反馈机制对于许多生物系统是共同的，并且非常像恒温器。 当室内温度低于预设点时，恒温器会开启热源。 一旦达到预设温度，热量会关闭恒温器。 压力打开HPA轴产生皮质醇。 皮质醇反过来关闭HPA轴以保持压力反应。

这种压力反应适用于急性压力，但在慢性压力下易于分解。 面对长期和反复的压力，身体的压力反应总是打开，随着时间的推移会消失。 身体从“强调”变为“强调” - 从静止状态到静息超负荷状态。 这描述了慢性应激引起的身体自适应系统的累积磨损和撕裂。 最初保护的有益生理机制最终可能是有害的。

生命历程观点将早期生活事件的发育规划机制和慢性生活压力的同质过载机制综合为健康发展的纵向模型。 这是一种将生活视为不连贯的阶段的方式，而是一种综合的连续体。 因此，为了促进健康的第一次怀孕，孕前健康应该是重中之重。 为了促进孕前健康，必须向年轻女孩提供青春期保健，以便让患有子女的妇女不患糖尿病，高血压和肥胖等疾病，并鼓励他们饮食健康并戒烟。 作为一种专业，我们必须努力在女性生活的连续过程中致力于疾病预防和健康促进，而不是像许多女性现在所获得的情节化护理。

对公共健康的影响

巴克假说和其他生命历程事件对公众健康的影响是显著的。这是一个激动人心的医学时代的开始，年轻的医生和其他医疗保健专业人员可以开始对这些事件负责，并以非常积极的方式改变我们的医疗保健服务系统。

患者应该被鼓励承担起改善自身健康的责任，尤其是通过在生命早期练习健康行为。还应该鼓励他们改善和保持一个健康的“绿色”环境。目前只有少数环境和行为因素被明确地识别为巴克假说的一部分。还有许多尚未被发现。

适应性发展可塑性将继发于基因的改变，这是环境和行为实践的结果。即使是有争议的气候变化概念也可能在这一现象中起作用。生物过程是非常强大的，经常是不可预知的。医生必须越来越争取安全、道德和基于价值的实践。

为了促进妇女和儿童的健康和健康，四个基本的实践原则应该指导我们的策略：病人安全、道德实践、价值和需要以病人为中心的预防重点，如下所述。

患者安全 - 实践的第一原则

保健安全不是一个新概念。 自20世纪初以来，设施已实施安全计划，但传统上这些计划主要集中在应急准备，环境安全，安保和感染控制。 术语“患者安全”意味着避免医疗失误，最初是由美国麻醉医师协会于1984年提出的，当时他们开始麻醉患者安全基金会，以保证麻醉效果不会伤害患者。

目前医疗失误是美国第五大死因。 医学研究所（IOM）在1999年发布了一个令人震惊的报告，名为“人类的错误：建立一个更安全的健康系统”。 这份报告估计，每年有44,000到98,000名美国人因为医疗错误而死亡。

错误被定义为计划行动的失败按预期完成（例如，当明显的阑尾炎迹象存在时未能运作）或使用错误的计划来实现目标（例如错误的诊断，错误的药物治疗）。 据估计，医院内外发生的药物错误每年会造成7,000多人死亡。 根据全国患者信息和教育委员会的统计，“超过三分之二的所有医生都以处方结束。”估计所有用药错误中的39-49％发生在药物订购阶段。 患者不合规也会导致医疗错误。

美国药典（USP）MedMARx错误跟踪服务估计每年发生多达100,000次用药错误。 由于报告是自愿性的，并不包括美国的所有医疗机构，因此问题的范围可能会更大。 可预防的药物不良事件（ADE）是一种药物错误。 管理不正确的药物，不正确的剂量，错误的频率或不正确的路线可能会导致ADE。

治疗一名患者病情的药物可能是由于药物不良反应（ADR）导致另一名患者受伤或死亡的药物。 后者可能占住院患者5人中的1人受伤或死亡。 药物不良反应通常是由过量，副作用或几种伴随给药的药物之间的相互作用引起的。 为了尽量减少ADR，医护人员应避免采取以下措施：

        规定不必要的药物

        用第二种毒性较强的药物治疗一种药物的轻微副作用

        误解药物对新的医疗问题的副作用并规定另一种药物

        在剂量有任何不确定性时开出药物

在没有自动化系统的情况下，提供者应该努力写得清楚，只使用批准的缩写和剂量表达式。大多数医疗机构发布并分发可接受的适当缩写表，作为减少药物错误的手段。

医疗错误报告

根据美国医疗保健研究质量机构（AHRQ）的报告，“报告是改善患者安全的系统的重要组成部分。”事件报告是检测医疗错误和预防未来不良事件的重要且便宜的方法。 不幸的是，这种方法可能无法有效地影响临床结果，因为大多数医院报告系统不能捕获大部分错误。 报告应被视为质量改进过程（侧重于系统故障）而不是性能评估方法（指责单个提供者）。

作为全国患者安全基金会和全国患者安全合作伙伴的创始成员之一，现在更常称为联合委员会（TJC）的医疗保健组织认证联合委员会（JCAHO）已经与美国药典（USP），美国医学协会（AMA）和美国医院协会（AHA）制定患者安全报告原则。意识到担心责任会阻碍错误报告，TJC已告知美国国会，必须向报告医疗错误的人提供联邦法定保护。匿名的非惩罚性环境将鼓励举报。许多州已经为选定的医疗错误实施强制性报告系统，以改善患者安全并减少错误。其他人则认为事件报告和分析是免于责任的同行评审活动。 IOM报告建议要求医疗保健提供者报告导致严重伤害的错误。收集到的信息应该向公众开放。 AHRQ在其网站上公布病例汇总报告的医疗错误和未遂事件。

医疗错误披露

全国患者安全基金会（NPSF）是解决披露问题的首批组织之一。 他们的立场于2000年11月确定，“当发生医疗伤害时，病人和家属或代表有权迅速解释伤害发生的方式及其短期和长期影响。 当错误导致伤害时，患者和家属或代表应该收到关于错误和患者可用补救措施的真实和充满同情心的解释。 他们应该被告知涉及伤害的因素将被调查，以便采取措施降低类似伤害其他患者的可能性。“

联合委员会现在要求医院解除医疗失误给伤害方造成的严重伤害。 披露错误对医生来说可能是非常困难的，因为他们可能会因强烈的无能感，背叛病人和担心诉讼而挣扎。 研究表明，具有良好关系技能的医生不太可能被起诉。 此外，如果错误被提前披露，诉讼更迅速地得到解决，并且花更少的钱。 披露错误的简单规则包括：承认错误，承认听众的愤怒，慢慢说话，并经常停下来让听众说话。 通常，主治医师是应该披露并提供道歉的人。

道德实践 - 第二原则

妇产科包含许多引人关注的道德问题，如体外受精（IVF）和其他辅助生殖技术（ART），流产，使用流产组织进行研究或治疗，代孕，未成年人避孕和绝育精神病患者。 尽管如此，医学实践中的大多数道德问题都出现在医疗条件或期望程序本身没有道德问题的情况下。 过去，伦理关注的主要领域与医生的能力和实惠有关。 目前伦理关注的领域应包括患者的目标，价值观，个人和适当的文化偏好以及整个社区的偏好。 考虑到这些问题，通过强调科学知识和技术技能在社会和道德背景下最有意义，丰富了妇产科的研究。

在医疗保健道德困境的日常考虑中，一些原则或理想及其衍生的概念通常被接受并被考虑在内。 四个这样的原则或理想是无害，善良，自治和正义; 这些被普遍接受为适用于医疗保健的主要道德概念。

无伤害

“无伤害”或“不伤害”原则起源于希波克拉底学派，尽管很少有人会质疑基本概念，但在日常医疗实践中，医生和他们的病人可能需要接受治疗中的某些伤害（如必要的外科创伤）。以达到预期的结果。然而，有一个伦理义务是肯定的，推荐的医疗、手术或诊断测试不可能造成比利益更多的伤害。

慈善

善意的责任或促进病人的福利是河马式誓言的重要组成部分。 然而，大多数人认为其严格的应用是一种理想而不是责任。 人们可以在第三世界国家中实践或通过将大部分收入用于援助来拯救许多受苦的人，但很少有人会认为这是一种道德义务。 另一方面，当善行的概念涉及特定的患者遭遇时，该义务适用。 例如，由良心阻止参加堕胎表现的医生通常预计将为在这种手术后出现并发症的妇女提供救生护理 - 首先将她的福利放在首位。

自主

自决权是生物医学伦理学的一个基本概念。为了行使自主性，个人必须有能力进行有效的审议，既不被迫进入特定的行动过程，也不受限于她或他的选择受到外部约束。

能够有效的审议意味着一定的智力水平和行使这种能力的能力。 在许多情况下，限制自主权可能是合理的：（1）防止伤害他人，（2）防止自我伤害，（3）防止不道德行为，或（4）造福其他人。

知情同意的概念直接来源于自治原则，以及保护患者和研究对象免受伤害的愿望。

普遍认为，同意必须是真正自愿的，并在充分披露信息后作出。 至少，当患者同意医疗保健程序时，应告知患者预期的益处以及其他合理的替代方案和已知的可能风险。 表1-1提供了一个有用的清单考虑自治的问题，但也有助于促进善意，正如诚实的情况。 在产科和妇科中，可能会出现冲突，例如性传播感染的女性拒绝通知性伴侣，或者学龄儿童寻求避孕建议或堕胎。

            
表 1-1&#8195;  


图1-2通常基于获取或支付能力与计划的基于测量值的临床资源管理的任意配给的表示。 尽管隐性配给仍然存在，但显性配给对许多人来说是令人反感的。

自主权的行使可能给那些提供医疗保健的人带来相当大的压力和冲突，例如异位妊娠破裂的妇女因为宗教原因拒绝救生输血，尽管医疗队尽了最大的努力而死亡。 为了胎儿的利益，法院命令的剖宫产分娩可能会引发更复杂的问题。

公道

正义与社会利益和负担的分配方式有关。平等的一般原则应该得到平等对待，这是亚里士多德所支持的，现在已被广泛接受，但它确实要求人们能够界定个人和群体之间的相关差异。有些人认为所有的理性人都有平等的权利;其他人强调需要，努力，贡献和优点;还有一些人寻求最大化个人和社会效用的标准。在大多数西方社会中，种族，性别和宗教不被视为道德合法的福利分配标准，尽管在平权行动计划中它们也可能被纳入考虑，以纠正被视为历史错误的东西。当资源稀缺时，正义问题变得更加棘手。通常来说，所有相关标准看起来相同的各方之间存在相互竞争的主张，而选择标准本身就成了道德问题。大多数现代社会认为卫生保健资源的合理配给是适当和可接受的（图1-2）。

其他职业道德操守

保密是医师和患者之间关系的基石。 这项责任源于认识到参与医疗保健的其他临床医生有权参与任何决策。 医生们并没有像他们应该知道的那样了解护理专业和其他专职医疗专业人员的感染情况。 例如，决定是否对患有严重脊柱裂的新生儿进行操作，不可避免地让护士对可能与其个人价值观直接相抵触的婴儿，父母和医生承担责任。 他们可能正确地要求成为决策过程的一方，虽然实现这样一个目标的确切模型是有争议的，但医生必须意识到护士和其他人的合理道德关切。

在许多其他情况下，相互冲突的责任使保密成为一个难题。 美国健康保险流通与责任法案（HIPAA）要求严格规定医生的做法和医疗保健机构必须遵守有关患者医疗保健记录的机密性和安全性。 有些人担心这些规定可能会限制病人护理信息的流通，并可能妨碍改善整体表现的努力。

照顾孕妇创造了独特的母婴关系，因为母亲的管理不可避免地影响到她的宝宝。直到最近，产科医生才能产生健康宝宝的唯一途径是维持最佳的孕产妇健康，但随着胎儿变得更容易接受诊断和治疗干预，出现了新问题。代表胎儿执行的程序可能会侵犯母亲的个人完整性和自主权。对母亲和胎儿负双重责任的产科医生面临潜在的利益冲突。由于大多数妇女愿意承担相当大的自我牺牲以使其胎儿受益，因此大多数冲突将得到解决。当一名妇女拒绝一项使她面临重大风险的程序的同意时，她的自主权一般将得到尊重。然而，可能有些情况下，可能有效的干预对母亲造成的风险很小，并且可以合理预期可以防止对胎儿造成实质性伤害。这些偶尔会在法庭命令的干预下结束。

卫生保健是一项多学科活动，与其他卫生专业人员的尊重和合作关系非常重要。 尽管医生历来是唯一的决策者，但这种情况往往引起其他医疗保健专业人员的关注。

医疗保健在一个非常复杂的环境中发生，与其他相关方的关系变得越来越重要。医院、医疗保险公司和政府都声称对提供或支付的服务感兴趣，这可能会阻止个体患者接受他们的医生可能考虑的最佳护理。这不仅给医生带来了道德问题，而且也为保险公司和整个社会带来了道德问题。在这些关系中，应该寻求、赢得和实践相互信任的气氛。

最后，非常重要的是，所有医生和其他医疗保健提供者都应该注意在实践过程中或在地方或国家层面进行委员会工作期间可能发生的潜在利益冲突。 即使表现出个人利益与首先照顾患者利益的责任之间的冲突，也会破坏患者和公众对他们的信心。

玩忽职守和不合格

医疗事故是指疏忽和低于公认标准的医疗事故。 如果不顾所给予的照顾而出现不希望的结果，则将其适当地称为医疗不良发生。 目前适用于美国医疗事故的侵权法体系在很多情况下扭曲了这两个事件之间的差异。 显然，由于疏忽照护造成的可预防的医疗失误，但其中许多事件在我们的系统中未得到妥善解决。 常常发生医疗异常被认为是不当行为。

医学和法律的界面引发了重大的伦理问题，因为合法性和道德并不总是同义词。 妇产科医生的职业责任保险费证明了法律问题与产科实践的相关性。 职业责任影响到执业产科医生和妇科医生做出的每一项重大决定，并且在这些情况下，随之而来的“隧道视力”可能会模糊对伦理问题的明确答案的能力。

价值 - 实践的第三个原则

付款人（政府和雇主）和公众对衡量和改善医疗服务的有效性和效率（价值）的要求是明确的。 遗憾的是，单凭采用循证实践和随机对照试验（RCTs）制定的国家标准进行变革可能过于昂贵并且很难满足这一要求。 此外，随机对照试验的结果可能并不总能确定诊断和治疗程序在临床实践中是如何实际工作的。 出于这些原因，包括公共卫生和医疗团体在内的医疗保健机构必须开发工具，以确定和采用最佳实践，并在当地改善临床结果。

医疗保健价值被定义为“考虑所用资源的临床结果”，或结果除以护理成本。 图1-3显示了一个协作过程，可以用来让患者参与确定治疗决策时的价值。 过去40年来一直致力于衡量和追求质量改进，但在降低护理成本方面并未取得成功，特别是在美国。 将医疗保健组织转变为提供以病人为中心价值的高可靠性组织（HRO）已成为今天性能改进的主要焦点。

效能


图1-3让患者参与确定决策中的价值。 定义计划或程序及其理由或指示，其基于证据的期望以及以患者为中心的偏好有助于确定其有效性。 进一步确定所有其他替代方案后，伴随的风险和并发症以及所有费用（成本）决定了其效率。 根据这个过程做出协作决定有助于确定治疗的价值。 (Modified from Gambone JC, Reiter RC, Hagey S: Clinical outcomes in gynecology: hysterectomy. Curr Probl Obstet Gynecol Fertil 16(4), 1993.)


图1-4手术安全检查表。&#8194; (Based on the WHO Surgical Safety Checklist: Available at 2009/9789241598590_eng_Checklist.pdf, &#169; World Health Organization 2009. All rights reserved.)

高度可靠的医疗保健

卫生保健结果的最新进展已经通过将卫生保健组织的概念和工具引入卫生保健服务设施来实现。以HROs为首的两个行业是商业航空和核电站。在航空领域，采用清单和机组资源管理（CRM）显著改善了商业航空安全。目前，CRM在创伤护理中心和手术室的高风险程序中正在采用CRM（医疗保健中的医疗团队管理）概念。高可靠性决策团队的发展取代了高风险，高后果医疗保健活动的老一位独立的“船长”原则。为世界卫生组织在世界范围内测试了一份用于手术室卫生保健的清单（图1-4），结果手术死亡率降低了47％，住院并发症降低了36％。医疗队在医疗保健中的使用导致了死亡率和发病率的类似降低。与收益相比，这两种干预都相对便宜，而且都非常有效。

以患者为中心的预防 - 第四项实践原则

现有疾病的预防和缓解已经成为一个非常重要且有时被忽视的价值实践领域。 美国著名幽默作家威尔罗杰斯在很多年前说过，人们应该在他们健康没有生病时才付钱。 这表明他感到沮丧，他公开反思医疗实践忽视了促进健康，导致疾病的高成本。 随着医疗保健治疗变得越来越昂贵和复杂，政府，私营企业和个人投资于预防性服务的动机越来越大。

现在有许多有效的预防性干预措施的好例子，现在可以在产科和妇科实践中使用。 在产科中，用于减轻慢性压力导致宫内胎儿损伤的新技术可能会导致短期和长期发病（见第7章和第9章），这些技术越来越成功。 而在妇科，接种抗人乳头瘤病毒（HPV）感染预防宫颈癌的疫苗（见第22章和第38章）是一项重大进步。 方框1-1包含了其他早期有效预防机会的生命周期视角。

框 1-1

生命过程的早期预防机会

        预想咨询（见第7章）

        产前护理和营养咨询（见第7章）

        分娩护理和监督（见第9章和第10章）

        新生儿筛查（见第8章和儿科护理课本*）

        良好的婴儿访问，母乳喂养和营养咨询（参见儿科护理课本*）

        儿童和青少年筛查和免疫（见儿科护理教科书*）

        成人预防性健康筛查（见表1-2）

例如，Kliegman R，Behrman R，Jenson H等人：纳尔逊的儿科教科书，第18版，费城，2007年，桑德斯。


表 1-2&#8195;
BMD，骨密度; BMI，体重指数; CIN，宫颈上皮内瘤变; HIV，人类免疫缺陷病毒; HPV，人乳头瘤病毒; Pap，巴氏试验; PPD，纯化的蛋白质衍生物; TSH，促甲状腺激素; USPSTF，美国预防服务工作组。

参考：hacker & moore’s essentials of obstetrics & gynecology---6e