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17.1椎间盘造影术
指征
•确定椎间盘源性疼痛患者的症状水平。
•评估症状患者的影像学检查结果最少或无影像。
•评估椎间盘源性疼痛，直接将椎间盘的内部形态（有或没有紊乱）与患者通常的疼痛症状相关联。
禁忌症：
•凝血病理学
•局部或全身感染
•由于电离辐射的致畸作用导致的怀孕
•患者不愿意同意该程序
术前和术后药物：
•在会议开始前30-60分钟预防性单次静脉注射抗生素（根据医院传染科的指示）
•会后24-48小时口服镇痛药（根据患者情况选择使用）
Equipment:
荧光检查（具有小焦距和准直的X射线透视设备，C臂设备，带或不带锥形束选项的血管造影套件）计算机断层扫描（CT）套件用于评估注射内椎间盘内压力的椎间盘监测器，连续稳定（可选）
注射器和针头：
•10-20 mL Luer-lock注射器，用于局部麻醉
•10-20 mL Luer-lock注射器，用于碘化造影剂
•22 G，90-170 mm脊柱针，带Quincke型穴位
•扩展装置，连接针头和注射器的三个旋塞
注射药物：
10-20毫升局部麻醉剂（盐酸利多卡因2％或布比卡因水 - 氯化物0.25-0.5％）
10-20毫升碘化对比剂; 非离子碘化脊髓造影剂
解剖该地区：
椎间盘位于椎体之间。
它们由围绕椎间盘中心（髓核）的周边部分（纤维环）组成。
髓核是一种凝胶样结构，由胚胎脊髓残余物组成，很少有细胞含有无定形基质，其中高浓度的粘多糖与水结合。
纤维环是胶原蛋白和纤维软骨层的层状结构，处于张力状态。
椎间盘在头尾方向较厚，在颈椎和腰椎前方较高，在胸椎后方较高。
患者定位：
•患者仰卧位于颈椎椎间盘造影
•患者处于俯卧位，胸椎和腰椎椎间盘造影
技术：
•准备感兴趣区域的无菌区域，并在整个过程中应用严格的无菌措施（使用磨砂，无菌窗帘和覆盖物，手套等）。
颈椎：
患者处于仰卧位。
在A-P透视图中，所选择的椎间盘被识别，并且
椎板端板叠加。
标记皮肤投影并在前外侧入路下推进针。
施加压力使血管横向推进，并在喉和颈 - 颈动脉血管之间连续透视下推进针，直至前纵韧带水平。
针置于椎间盘的中央，在横向和A-P透视图上进行验证。
胸椎：
患者处于俯卧位。
使用横向倾斜投影限定胸部水平的椎间盘空间; 识别所选择的椎间盘，并叠加椎骨端板。
标记皮肤投影并在后外侧入路下推进针。
入口点位于下椎体的上部关节的侧面，并且位于同侧肋骨的中部。
针置于椎间盘的中央，在横向和P-A透视图上进行验证。
腰椎：
患者处于俯卧位。
腰椎水平的椎间盘空间使用侧向倾斜投影（Scottie dog projection）定义; 识别所选择的椎间盘，并叠加椎骨端板。
标记皮肤投影并在后外侧入路下推进针。
入口点位于上关节突的腹外侧（图17.1）。
针置于椎间盘的中央，在横向和P-A透视图上进行验证。
图17.1倾斜透视图（斯科蒂狗投影）：你可以看到画出斯科蒂狗; 注意小关节浸润（星号），椎间盘造影或椎间盘减压技术（黑点）和经椎间孔浸润（白点）的目标点
技巧和窍门：
•进入L5-S1水平需要显着的尾部角度，以便可视化正确的针头路径。
•通过光盘监视器或任何其他类似设备以恒定速率进行注射似乎不那么痛苦 - 在最大注射体积为4 cm3时或当椎间盘内压力超过100 psi时停止过程。
•当2个NVS单位疼痛增加时，挑衅性椎间盘造影呈阳性。
•椎间盘压力的测量似乎是治疗的预测因子
结果。
善后：
•穿刺部位的胶带。
•应观察患者2-3小时。
•患者随陪同人员离开医院; 他们被指示避免在椎间盘造影术后数小时开车，因为他们可能会因局部麻醉而出现暂时性无力或延迟反射。
与手术有关的症状和治疗：
•穿刺部位的疼痛可以用冷压缩治疗。
•临时疼痛恶化可以用口服镇痛药治疗。
•椎间盘炎是最可怕的并发症（<0.5％）。
•根据修改的达拉斯圆盘图刻度评估后注射椎间盘形态。
适应症：
•成人患者能够提供有症状的中小型椎间盘突出症（疝气大小应占椎管直径<1 / 3-1 / 2）
•MRI验证疝气
•腿痛〜背痛; 腿部疼痛>>>>在共存的情况下背部疼痛
禁忌症：
•无症状的疝气
•隔离
•神经功能缺损
•凝血病理学
•局部或全身感染
•由于电离辐射的致畸作用导致的怀孕
•患者不愿意同意该程序
术前和术后药物：
•在口服开始前30-60分钟预防性单次静脉注射抗生素（根据医院传染科的指示）
•口服止痛药24 - 48小时后的会话（可选使用取决于病人）
设备：
•荧光检查（C臂设备，带或不带锥形束选项的血管造影套件）
•CT套件
•减压装置（机械，热，化学）
注射器和针头：
•20 mL Luer-lock注射器，用于局部麻醉
•22 G，90-170 mm脊柱针，带Quincke型脊柱针
•17 G，120-170 mm斜面尖端套管针
•扩展装置，连接针头和注射器的三个旋塞
注射药物：
•在化学减压的情况下，可以根据制造商的指导使用椎间盘内酒精凝胶或臭氧。
解剖区域：
•椎间盘位于椎体之间。
•它们由围绕椎间盘中心（髓核）的周边部分（纤维环）组成。
•髓核是一种凝胶状结构，由胚胎脊髓残留物和少数细胞组成，其中含有与水结合的高浓度粘多糖的无定形基质。
•纤维环是胶原蛋白和纤维软骨层的层状结构，处于张力状态。
•椎间盘在头尾方向较厚，在颈椎和腰椎前方较高，在胸椎后方较高
患者定位：
•患者处于仰卧位，用于颈椎经皮椎间盘减压术
•患者处于俯卧位，用于胸椎和腰椎经皮椎间盘减压术
技术：
•准备感兴趣区域的无菌区域，并在整个过程中应用严格的无菌措施（使用磨砂，无菌窗帘和覆盖物，手套等）。
颈椎：
•患者处于仰卧位。
•在A-P透视图中，识别所选择的椎间盘，并叠加椎骨端板。
•标记皮肤投影，并在前外侧入路处推进套管针。
•施加压力使血管横向推进，并在喉和颈 - 颈动脉血管之间连续透视下推进针，直至前纵韧带水平。
•套管放置在椎间盘的中央，在横向和A-P透视图上进行验证（图17.2）。
•套管针的最终位置应位于椎间盘的中线（在P-A视图上）和中间后三分之一（在侧视图上）的交界处，在两个椎骨端板之间的中间位置。
图17.2 A-P（左图）和横向（右图）视图，说明了感兴趣的圆盘中套管针的最终位置（在这种情况下为C6-C7）;套管针应朝向A-P投影的中线，并朝向侧向投影的后三分之一
胸椎：
患者处于俯卧位。
使用横向倾斜投影限定胸部水平的椎间盘空间;识别所选择的椎间盘，并叠加椎骨端板。
标记皮肤投影并且在后外侧入路下推进套管针。
入口点位于下椎体的上部关节的侧面，并且位于同侧肋骨的中部。
套管放置在椎间盘的中央，在横向和P-A透视图上进行验证。
针的最终位置应位于椎间盘的中线（在P-A视图上）和前三分之一（在侧视图上），在两个椎骨端板之间的中间位置。
患者处于俯卧位。
腰椎水平的椎间盘空间使用侧向倾斜投影（Scottie dog projection）定义; 识别所选择的椎间盘，并叠加椎骨端板。
标记皮肤投影并且在后外侧入路下推进套管针。
入口点位于上关节突的腹外侧。
套管放置在椎间盘的中央，在横向和P-A透视图上进行验证。
图17.3 A-P（左图）和横向（右图）视图，说明了感兴趣的圆盘中套管针的最终位置（在这种情况下为L4-L5）;套管针应朝向A-P投影的中线，并朝向侧向投影的前三分之一
•套管针的最终位置应位于椎间盘的中线（在P-A视图上）和前三分之一（在侧视图上），在两个椎骨端板之间的中间位置（图17.3）。
•一旦套管针位于椎间盘内的所需位置，您可以插入任何减压装置（机械，热，化学）并根据制造商的指南进行减压（表17.1）。
技巧和窍门：
•Discogel注射类似于栓塞程序，应在连续透视下进行。
•荧光检查作为经皮椎间盘减压技术的指导方式，可提供实时监测。
•热技术似乎受到热病无菌终板炎症的略高（2.5％）的影响。
善后：
•穿刺部位的胶带。
•应观察患者2-4小时。
•患者随陪同人员离开医院; 他们被指示避免在椎间盘减压术后数小时开车，因为他们可能会因局部麻醉而出现暂时性无力或延迟反射。
表17.1经皮减压技术（类型，方法，定义，成功和并发症率）和生物材料植入材料
17.3硬膜外渗透
17.3.1经椎间孔入路
适应症：
•由特定水平的疼痛发生器引起的单个神经根的神经痛
•治疗渗透（减轻疼痛）
•诊断浸润（以验证治疗是否在特定水平有益）
禁忌症：
•凝血病理学
•局部或全身感染
•由于电离辐射的致畸作用导致的怀孕
•患者不愿意同意该程序
术前和术后药物：
•没有药物
设备：
•荧光透视（具有小焦距和准直的X射线透视设备，C臂设备，带或不带锥形束选项的血管造影套件）
•CT套件
注射器和针头：
•用于注射混合物的2.5-5 mL Luer-lock注射器
•2.5-5 mL Luer-lock注射器，用于碘酸盐造影剂
•5-10 mL局部麻醉注射器（可选）
•22 G，90-150 mm脊柱针，带Quincke型脊柱针
•扩展装置，连接针头和注射器的三个旋塞
注射药物：
•长效皮质类固醇（醋酸曲安奈德，皮质唑，倍他米松可注射悬浮液，甲基强的松龙悬浮液）; 推荐剂量高达50毫克醋酸曲安奈德或80毫克甲基强的松龙。
•局部麻醉（2％盐酸利多卡因或盐酸布比卡因0.25-0.5％）; 使用不含对羟基苯甲酸酯或苯酚的局部麻醉剂，以避免类固醇絮凝。
•1-3 mL非离子碘化髓鞘造影剂。
•用于诊断和治疗目的的注射混合物包含：
- 1-1.5 mL长效皮质类固醇
- 1-1.5 mL局部麻醉剂
解剖区域：
•神经孔的边缘包括小关节（后），椎弓根（上下）和椎体 - 椎间盘（前）。
•在颈椎孔中，神经从前外侧退出，而椎动脉通常位于穿过椎间孔的神经前方。
•在胸椎和腰椎孔中，神经和血管从头部和头部向外排出。
•在经椎间孔浸润（所有三个脊柱水平）中，目标点位于下侧和后外侧的椎间孔边缘。
患者定位：
•患者处于仰卧位，用于颈椎经椎间孔浸润
•患者躺在俯卧位，用于胸椎和腰椎的经椎间孔浸润
技术：
透视：
•准备感兴趣区域的无菌区域，并在整个过程中应用严格的无菌措施（使用磨砂，无菌窗帘和覆盖物，手套等）。
颈椎：
患者处于仰卧位。
在倾斜侧透视图中，识别所选择的水平，并且叠加椎骨端板以最大化孔的圆形外观。
标记皮肤投影，并且针在后外侧入路下前进。
A-P视图控制针孔内的针头穿透深度（记住始终保持在下部和后外侧的椎间孔边缘）。
对比剂介质注射将验证孔内所需的针位置（在大多数情况下，造影剂将勾勒出神经根），而不是血管内。
胸椎：
患者处于俯卧位。
在30°倾斜透视图中，识别所选择的水平，并且叠加椎骨端板。
标记皮肤投影并且在下侧入路下使针前进。
A-P视图控制针孔内的针入度深度。
在A-P视图中，针应位于椎弓根的外侧三分之一处，而在侧视图中，针不应超过椎骨后壁（或前椎间孔边缘）。
•记住始终保持在较低和后外侧的椎间孔边缘。
•造影剂注射将验证孔内所需的针位置（在大多数情况下，造影剂将勾勒出神经根），而不是血管内。
腰椎：
•患者处于俯卧位。
•在横向倾斜投影（斯科蒂狗投影）中，识别所选择的水平，并且叠加椎骨端板。
•标记皮肤投影，并在后外侧入路下推进针头。
•A-P视图控制针孔内的针头穿透深度。
•在A-P视图中，针应位于椎弓根的外侧四分之一处，而在侧视图中，针不应超出椎骨后壁（或前椎间孔边缘）。
•记住始终保持在下部和后外侧的椎间孔边缘（图17.4）。
图17.4（a）斯科蒂狗的投影（斜视图）; L5-SI水平的端板对齐，（b）针在后外侧入路下前进，（c）A-P投影图示在针的三分之一侧的针;造影剂注射验证适当的针位置勾勒出神经根
•造影剂注射将验证足球内部所需的针位置（在大多数情况下，造影剂将勾勒出神经根），而不是血管内。
骶棘：
•患者处于俯卧位。
•在A-P视图中（需要陡峭的cephalo-caudal投影以便与后部和前部孔重叠），可以识别所选择的水平。
•在A-P视图中，针头垂直于骶骨的背面前进，而在侧视图中，它应接近骶前空间。
•造影剂注射将验证孔内所需的针位置（在大多数情况下，造影剂将勾勒出神经根）而不是内部 - 清晰地（图17.5）。
•在CT引导下经椎间孔浸润的情况下，对每个脊柱水平进行类似的直接轴向入路。一旦将针安全地放置在下部和后外侧的椎间孔边界，注射1-3 mL碘化造影剂以验证血管外位置。然后，注入溶液。
图17.5（a）AP投影，前后孔部分对齐，（b）皮肤投射标记，（c）针在后入路下前进，（d）侧向投影说明针在硬膜外腔内;造影剂注射验证适当的针位置
技巧和窍门：
•皮质类固醇在细胞水平起作用，需要3-5天的时间才能起作用;因此，最初的疼痛减轻是由局部麻醉引起的;指导患者在前3-5天继续使用镇痛药。
•在血管内注射的情况下，颗粒状皮质类固醇是潜在的栓塞剂;通过造影剂注射验证正确的针头定位，避免血管内注射。
•不要寻找麻烦：始终保持在较低和后外侧的椎间孔边缘。
•在颈椎中，更安全且功效相同的方法可能是进行小关节浸润;在注射期间，在椎间孔和硬膜外腔中存在囊破裂和注射物的分散。
•其他更安全的方法包括将患者置于俯卧位，并在CT引导下接近小关节的后侧和外侧边界并在该位置进行注射。
善后：
•穿刺部位的胶带。
•应观察患者15-30分钟（出院前进行运动强度和感官评估）。
•患者随陪同人员离开医院; 他们被要求避免在浸润后几个小时开车，因为他们可能会因局部麻醉而出现暂时性无力或延迟反射。
•后续重新安排在7-10天内完成。
与手术有关的症状和治疗：
•穿刺部位的疼痛可以用冷压缩治疗。
•临时疼痛恶化可以用口服镇痛药治疗。
•感染是最可怕的并发症（<0.5％）。
17.3.2层间入路
适应症：
•脊柱狭窄
•椎间盘突出导致神经根受压/炎症
•治疗渗透（减轻疼痛）
禁忌症：
•凝血病理学
•局部或全身感染
•由于电离辐射的致畸作用导致的怀孕
•患者不愿意同意该程序
术前和术后药物：
•没有药物
设备：
•荧光透视（具有小焦距和准直的X射线透视设备，C臂设备，带或不带锥形束选项的血管造影套件）
•CT套件
注射器和针头：
•用于注射混合物的2.5-5 mL Luer-lock注射器
•2.5-5 mL Luer-lock注射器，用于碘酸盐造影剂
•5-10 mL局部麻醉注射器（可选）
•22 G，70-120 mm脊柱针，带Quincke型穴位
•扩展装置，连接针头和注射器的三个旋塞
注射药物：
•长效皮质类固醇（醋酸曲安奈德，皮质醇，倍他米松可注射悬浮液，甲基强的松龙悬浮液）; 推荐剂量高达50毫克醋酸曲安奈德或80毫克甲基强的松龙。
•局部麻醉（2％盐酸利多卡因或盐酸布比卡因0.25-0.5％）; 使用不含对羟基苯甲酸酯或苯酚的局部麻醉剂，以避免类固醇絮凝。
•1-3 mL非离子碘化髓鞘造影剂; 在过敏的情况下使用钆造影剂。
•用于诊断和治疗目的的注射混合物包含：
- 1-1.5 mL长效皮质类固醇
- 1-1.5 mL局部麻醉剂
解剖区域：
•圆周路径中的椎管边界包括棘突，两个椎板，两个椎弓根，两个横突和后椎体壁。
•硬膜外腔位于红色韧带之外，包含脂肪，血管，神经根和硬膜囊。
•硬膜外腔的侧缘是椎间孔。
患者定位：
•患者处于俯卧位
技术：
透视：
•患者处于俯卧位
•准备感兴趣区域的无菌区域，并在整个过程中应用严格的无菌措施（使用磨砂，无菌窗帘和覆盖物，手套等）。
•在A-P视图的中线，略微侧向棘突（左或右）朝向硬膜外脂肪，在透视中可见为射线可透过的小球。
•标记皮肤投影，并在后入路下推进针头。
•侧视图控制针头穿透硬膜外腔内的红色韧带以外的深度。
•造影剂注射将验证硬膜外腔内，硬脑膜外部而非血管内所需的针位置（图17.6a，b）。
CT检查：
•准备感兴趣区域的无菌区域，并在整个过程中应用严格的无菌措施（使用磨砂，无菌窗帘和覆盖物，手套等）。
•使用1-3 mm轴向图像执行扫描;扫描区域应整个椎体 - 椎间盘 - 椎体复杂。
•选择皮肤上的进入点应优先提供垂直于硬膜外腔的路径，平行于棘突。
•穿刺部位的局部麻醉是可选的。
•在选定的路径下，将22 G脊柱穿过硬膜外腔内的脊柱肌;进入黄韧带时会感觉到阻力增加，硬膜外腔进入时会出现阻力损失。
•正确的针头定位（在硬膜外腔内，硬脑膜外，而不是血管内）通过CT扫描后注射1-3 mL碘化造影剂或空气（在L2-L3尾部的水平），将其分散在 空间（图17.6c，d）。
•注入解决方案。
技巧和窍门：
•皮质类固醇在细胞水平起作用，需要3-5天的时间才能起作用; 因此，最初的疼痛减轻是由局部麻醉引起的; 指导患者在前3-5天继续使用镇痛药。
•在血管内注射的情况下，颗粒状皮质类固醇是潜在的栓塞剂; 通过造影剂注射验证正确的针头定位，避免血管内注射。
•层间的渗透不用于诊断目的。
图17.6（a）A-P投影;星号标志着透视下层间硬膜外浸润的目标点; （b）侧向投影显示硬膜外腔内的针，造影剂注射验证适当的针位置; （c）示出了CT轴向扫描，皮肤和针路的入口点;针在后路进展; （d）CT轴向扫描，空气注射验证正确的针位置
•偶尔后硬膜外腔是注射溶液的有吸引力的替代方案。
•如果您无法接近感兴趣的水平（例如由于小关节肥大严重狭窄），请在上述水平进行渗透，让重力发挥作用。
善后：
•穿刺部位的胶带。
•应观察患者1-2小时（出院前进行运动强度和感官评估）。
•患者随陪同人员离开医院;他们被要求避免在浸润后几个小时开车，因为他们可能会因局部麻醉而出现暂时性无力或延迟反射。
•后续重新安排在7-10天内完成
与手术有关的症状和治疗：
•感染是最可怕的并发症（<0.5％）。
17.3.3尾部法
适应症：
•脊柱狭窄
•操作脊柱
•治疗渗透（减轻疼痛）
禁忌症：
•凝血病理学
•局部或全身感染
•由于电离辐射的致畸作用导致的怀孕
•患者不愿意同意该程序
术前和术后药物：
•没有药物
设备：
•荧光透视（具有小焦距和准直的X射线透视设备，C臂设备，带或不带锥形束选项的血管造影套件）
•CT套件
注射器和针头：
•20 mL Luer-lock注射器，用于注射混合物
•2.5-5 mL Luer-lock注射器，用于碘酸盐造影剂
•5-10 mL局部麻醉注射器（可选）
•22 G，70-90 mm脊柱针，带Quincke型脊柱针
•扩展装置，连接针头和注射器的三个旋塞
注射药物：
•长效皮质类固醇（醋酸曲安奈德，皮质唑，倍他米松可注射悬浮液，甲基强的松龙悬浮液）; 推荐剂量高达50毫克醋酸曲安奈德或80毫克甲基强的松龙。
•局部麻醉（2％盐酸利多卡因或盐酸布比卡因0.25-0.5％）; 使用不含对羟基苯甲酸酯或苯酚的局部麻醉剂，以避免类固醇絮凝。
•1-3 mL非离子碘化髓鞘造影剂。
•用于诊断和治疗目的的注射混合物包含：
- 1-1.5 mL长效皮质类固醇
- 1-1.5 mL局部麻醉剂
解剖该地区：
•圆周路径中的椎管边界包括棘突，两个椎板，两个椎弓根，两个横突和后椎体壁。
•硬膜外腔位于红色韧带之外，包含脂肪，血管，神经根和硬膜囊。
•硬膜外腔的下缘是骶骨裂孔。
患者定位：
•患者处于俯卧位或侧卧位
技术：
透视：
准备感兴趣区域的无菌区域，并在整个过程中应用严格的无菌措施（使用磨砂，无菌窗帘和覆盖物，手套等）。 在下骶骨区域的A-P视图中，偶尔可以看到倒U形孔，这对应于骶骨裂孔，其是从尾部入路到硬膜外腔的入口点。
•标记皮肤投影，并在后入路下推进针头。
•横向视图控制针刺深度。
•造影剂注射将验证硬膜外腔内，硬脑膜外部而非血管内所需的针位置（记住硬膜囊延伸至成人的S2水平）（图17.7）。
•注入解决方案。
技巧和窍门：
•皮质类固醇在细胞水平起作用，需要3-5天的时间才能起作用，因此最初的疼痛减轻是由于局部麻醉所致; 指导患者在前3-5天继续使用镇痛药。
•尾部接近需要更大的体积（15-20 mL），因此用无菌盐水和局部麻醉剂稀释类固醇。
图17.7侧向投影说明针穿过硬膜外腔内的骶尾裂孔; 造影剂注射验证适当的针位置
善后：
•穿刺部位的胶带。
•应观察患者1-2小时（出院前进行运动强度和感官评估）。
•患者随陪同人员离开医院; 他们被要求避免在浸润后几个小时开车，因为他们可能会因局部麻醉而出现暂时性无力或延迟反射。
•后续重新安排在7-10天内完成
与手术有关的症状和治疗：
•感染是最可怕的并发症（<0.5％）。
17.4小关节
17.4.1渗透
适应症：
•单侧或双侧椎旁颈部疼痛; 伸展或旋转时疼痛加重。
•单侧或双侧椎旁腰痛; 在从坐姿到站立姿势改变姿势时，伸展或旋转时疼痛加剧。
•对感兴趣的小关节进行触诊的局部压痛。
•没有根性疼痛。
•诊断注射。
•治疗性浸润。
禁忌症：
•凝血病理学
•局部或全身感染
•患者不愿意同意该程序
术前和术后药物：
•没有药物
设备：
•荧光透视（具有小焦距和准直的X射线透视设备，C臂设备，带或不带锥形束选项的血管造影套件）
•CT套件
注射器和针头：
•用于注射混合物的2.5-5 mL Luer-lock注射器
•2.5-5 mL Luer-lock注射器，用于碘酸盐造影剂
•5-10 mL局部麻醉注射器（可选）
•22 G，70-120 mm脊柱针，带Quincke型脊柱针
•扩展装置，连接针头和注射器的三个旋塞
注射药物：
•长效皮质类固醇（醋酸曲安奈德，皮质醇，倍他米松可注射悬浮液，甲基强的松龙悬浮液）; 推荐剂量高达50毫克醋酸曲安奈德或80毫克甲基强的松龙。
•局部麻醉（2％盐酸利多卡因或盐酸布比卡因0.25-0.5％）; 使用不含对羟基苯甲酸酯或苯酚的局部麻醉剂，以避免类固醇絮凝。
•1-3 mL非离子碘化髓鞘造影剂; 如果出现过敏，请使用钆造影剂。
•用于诊断目的的注入混合物包含：
- 2.5 mL局部麻醉剂
•用于治疗目的的注射混合物包含：
- 1-1.5 mL长效皮质类固醇
- 1-1.5 mL局部麻醉剂
解剖该地区：
•小关节（关节突间关节）是用于关节相邻椎体关节的滑膜关节。
•关节的后部位于斜矢状平面，易于接近。
•关节的后部用纤维囊包裹。
•后下滑膜凹陷延伸到囊外，易于接近。
患者定位：
•患者躺在胸椎和腰椎的俯卧位
•患者坐姿或俯卧位颈椎
技术：
透视：
•准备感兴趣区域的无菌区域，并在整个过程中应用严格的无菌措施（使用磨砂，无菌窗帘和覆盖物，手套等）。
•荧光透视光束在Scottie狗（侧向倾斜）投影处成角度。
•穿刺部位的局部麻醉是可选的。
•通过平行于透视光束的过程，将22 G脊柱针穿过小关节内的胶囊; 瞄准大致位于关节尾缘（后下凹陷所在的位置）的目标点。
•通过注射1-3 mL碘化造影剂进行荧光检查，确认适当的关节内针位置，该造影剂将分散在关节内部，或者在边缘内衬或者在关节凹陷处收集（图17.8和17.9）。
•根据程序指示注入溶液。
图17.8（a）斯科蒂狗的投影（斜视图）; L4-L5水平的端板对齐; 针位于右侧L4-L5小关节内; 造影剂注射验证适当的关节内针位置; （b）示出了CT轴向扫描，皮肤和针路的入口点; 针在后路进展
图17.9颈椎侧位透视图; C5-C6的端板; 造影剂注射验证适当的关节内针位置
CT检查：
•准备感兴趣区域的无菌区域，并在整个过程中应用严格的无菌措施（使用磨砂，无菌窗帘和覆盖物，手套等）。
•使用1-3 mm轴向图像执行扫描; 扫描区域应覆盖整个椎间盘 - 椎体复合体。
•选择皮肤上的入口点应提供与关节方向平行的路线。
•穿刺部位的局部麻醉是可选的。
•在选定的路径下（平行于关节方向）将22 G脊柱穿过韧带和小关节内的囊推进; 瞄准关节的尾部（进入关节时可能感觉到轻微的阻力损失）。
•正确的关节内针定位通过CT扫描后注射1-3 mL碘化造影剂进行验证，所述碘造影剂将分散在关节内部，或者在边缘内层或者在关节凹陷处收集。
•根据程序指示注入溶液。
技巧和窍门：
•进入关节时可能会感觉到轻微的阻力损失。
•皮质类固醇在细胞水平起作用，需要3-5天的时间才能起作用; 因此，最初的疼痛减轻是由局部麻醉引起的; 指导患者在前3-5天继续使用镇痛药。
•在血管内注射的情况下，颗粒状皮质类固醇是潜在的栓塞剂; 通过造影剂注射验证正确的针头定位，避免血管内注射。
善后：
•穿刺部位的胶带。
•应观察患者15-30分钟（出院前进行运动强度和感官评估）。
•患者随陪同人员离开医院; 他们被要求避免在浸润后几个小时开车，因为他们可能会因局部麻醉而出现暂时性无力或延迟反射。
•后续重新安排在7-10天内完成
与手术有关的症状和治疗：
•临时疼痛恶化（2.5％的病例）可以用口服镇痛药治疗。
17.4.2去神经支配
适应症：
•单侧或双侧椎旁颈部疼痛。
•单侧或双侧椎旁腰痛; 在从坐姿到站立姿势改变姿势时，伸展或旋转时疼痛加剧。
•对感兴趣的小关节进行触诊的局部压痛。
•没有根性疼痛。
•治疗渗透，具有短期疗效。
禁忌症：
•凝血病理学
•局部或全身感染
•患者不愿意同意该程序
术前和术后药物：
•没有药物
设备：
•荧光透视（具有小焦距和准直的X射线透视设备，C臂设备，带或不带锥形束选项的血管造影套件）
•CT套件
注射器和针头：
•射频发生器
•射频针头
•射频电极
•5-10 mL注射器用于局部麻醉
•扩展装置，连接针头和注射器的三个旋塞
注射药物：
•局部麻醉（盐酸利多卡因2％或盐酸布比卡因0.25-0.5％）
解剖区域：
•小关节（关节突间关节）是一个滑膜关节，用于相邻椎体的关节。
•小关节受两个连续中位分支神经分支的支配。
•任何中位分支神经支配两个连续的小关节：上半部分的下部和下部的上部。
患者定位：
•患者处于腰椎俯卧位
技术：
透视：
•准备感兴趣区域的无菌区域，并在整个过程中应用严格的无菌措施（使用磨砂，无菌窗帘和覆盖物，手套等）。
•荧光透视光束在Scottie狗（侧向倾斜）投影处成角度。
•穿刺部位的局部麻醉是可选的。
•使用与荧光透视光束平行的过程，推进22 G脊柱针; 瞄准位于横向过程和超级铰接过程交界处的目标点（图17.10和17.11）。
•通过执行感觉和运动刺激测试确认正确的针头定位。
•使用局部麻醉剂。
•执行RF治疗。
图17.10斜面（左上图）和侧面（右上图）视图，示出了小面关节去神经支配时的针位置。 由于小关节的双重神经支撑，针被放置在两个水平。 一旦针位于同轴位置，就会引入RF电极（下图）
图17.11横向透视图，显示了在颈椎小关节去神经支配期间针的最终位置
在CT引导的小关节去神经支配的情况下，对于每个水平执行类似的直接轴向方法。 一旦将针安全地放置在横突和上关节突的交界处，进行感觉和运动刺激测试，进行局部麻醉，然后进行射频治疗。
技巧和窍门：
•适当的患者选择小关节去神经需要有效的小关节浸润（即使有短期结果）。
善后：
•穿刺部位的胶带。
•应观察患者30-60分钟（出院前进行运动强度和感官评估）。
•患者随陪同人员离开医院; 他们被要求避免在浸润后几个小时开车，因为他们可能会因局部麻醉而出现暂时性无力或延迟反射。
•后续重新安排在7-10天内完成。
与手术有关的症状和治疗：
•临时疼痛恶化可以用口服镇痛药治疗。
参考：
image-guided intra- and extra-articular musculoskeletal interventions an illustrated practical guide |
进行增强型手术 - 腹腔镜胆囊切除术用例
内镜治疗腹直肌分离的技术步骤系统化
微型腹侧经腹腹膜前 (TAPP) 修补术治疗超重
腹腔镜体内直肌腱膜成形术 (LIRA) 治疗复发
发表于 2018-6-18 12:44:47
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