16: 图像引导软组织活检

16.1适应症，禁忌症，药物和设备

主治：

•大面积病变可疑软组织恶性肿瘤

•多种恶性肿瘤患者的软组织转移或生物标志物的测定

禁忌症：

•凝血病理学

•局部或全身感染

•患者不愿意同意该程序

•仅PET和/或CT：由于电离辐射的致畸作用而怀孕

术前和术后药物：

•可选择取决于患者：口服镇痛药24-48小时后。

•局部麻醉（皮下层，肌肉和骨膜），水溶性麻醉剂利多卡因1％（最大剂量300毫克）。

•长效麻醉剂（罗哌卡因最大剂量225 mg）最终在疼痛或较长时间内与利多卡因混合。

•在复杂的手术和幼儿和小孩或非患者患者中可能需要麻醉师。

设备：

•皮肤消毒剂

• 创可贴

注射器：

•10或20 cc注射器，用于局部麻醉注射

针：

18 G 88毫米粉色针

21 G 50 mm绿色针头或22 G脊椎针头，以提供局部麻醉剂

整个途径，不需要局部麻醉皮下脂肪组织

选择一次性软组织活检系统

- Tru-Cut 16-20 G（Bard）

- 同轴软组织活检装置10-14 G（Temno，Cook，Bioconcise）

外科手术刀用于皮肤切口。

注射药物：

•10-20 mL麻醉剂2％（利多卡因盐酸盐2％或布比卡因氯化氢0.25-0.5％）手术前

•18 G 88 mm粉色针和2个21 G 50 mm绿色针

解剖区域：

需要详细的隔室解剖学知识来规划最短的安全针路径，以避免神经血管结构，滑膜空间和多室间隔。在与外科医生的多学科会议中计划针头轨迹，其将移除病变而不会与外科恶性肿瘤切除一起危害移除轨迹。

患者定位：

根据感兴趣的区域，患者被适当地定位在检查台上（俯卧位，仰卧位或侧卧位;首先是头部或脚部），以容易无冲突的针位置。

技术：

使用US，PET / CT或PET / MRI和非水溶性标记物定义和标记皮肤穿刺区域，或用皮肤印痕标记（闭合圆珠笔产生小的环状印象）。

针对CT或MR定义针迹相对于真实水平或垂直的角度。定义针对US的针头轨迹相对于探头的角度。

准备感兴趣区域的无菌区域，并在整个过程中应用严格的无菌措施（使用磨砂，无菌窗帘和覆盖物，手套等）。

沿目标病变和皮肤之间的轨迹注射局部麻醉剂以缓解疼痛。 在病变前开始注射，并在注射局部麻醉剂的同时缩回到皮肤水平。

进行活组织检查程序; 使用同轴技术或串联技术。

•同轴技术：

- 限制肿瘤或传染性传播的风险 - 减少对周围正常组织的伤害

- 通过单一途径在一条线上允许多个核心活组织检查

•串联技术：

- 将第一个22 G脊柱针置于病变旁边，用于沿针道传递局部麻醉。

- 然后将活检针尽可能靠近并尽可能平行地引入22G针。

检索样本：

•活组织检查系统进入病变边缘。

插管在病灶内前进。

•然后将套管平移或扭曲以切割前组织。

•当取出插管时，通过抽出柱塞使注射器保持负压。

•然后通过闭孔将样品从套管中排出。

组织样本的具体位置和固定：

•在非均匀性病变中，组织取样（至少两个）应涉及具有血管化成像特征的多个区域（碘或钆增强，具有多普勒活动和/或PET狂热区域）。

•将固体或半固体样品置于4％甲醛溶液中（请联系病理科获取部门特定的首选固定剂溶液）。

•如果要快速开始治疗，可以从新鲜冷冻标本中立即进行病理分析（请联系病理科了解部门特定的首选固定液）。

•将样本中获得的血液和血凝块置于甲醛溶液中（请联系病理科了解特定的首选固定液）。 不应丢弃这些样本，因为它们可能提供重要的病理信息。

•可能将吸出产品送入无菌管中，用无菌帽密封，进行细菌学分析。

撤回针头时针头上的压力，以防止出血。

善后：

覆盖皮肤切口的粘性绷带。 绷带保持干燥1周。

患者保持观察60分钟。

监测一般参数（血压，心率，呼吸）。

患者可以出院照顾随行人员，并建议患者24小时不开车或执行任何任务。

有关程序，程序相关症状和症状治疗，可能的并发症症状，放射科医师姓名，联系电话号码和后续预约信息的信息手册。

与手术有关的症状和治疗：

•穿刺部位的疼痛可以用冷压缩治疗。

•可给予额外的镇痛药1-2天（对乙酰氨基酚，曲马多）。

16.2美国指导：指示，具体技术

适应症：

•浅表病变，US完全记录。

•更深的病变，非均匀病变：美国与PET / MRI的图像融合或在美国引导的活检程序之前进行的PET / CT检查可用于定义在美国和/或 根据PET，MRI或CT特征定义病变中的特定目标区域。

设备：

•超声波机器，最好是高分辨率（即18 MHz）线性传感器

•（无菌）超声波凝胶和超声探头的无菌覆盖

•换能器放在皮肤上;使用B模式和多普勒成像记录靶病变和与靶病变的神经血管和关节关系。计划在具有病灶内血管活动的区域进行最短，安全的运动（图16.1a-d）。


图16.1男性患者，70岁，已知肺癌。胸壁孤立的软组织结节，前锯肌位置，延伸到肋间区域。在超声（a，箭头）上证实了最大尺寸为2.2×0.9cm的非均匀的低反射血管化肿块。计划安全针方向，以便即使在病变（神经，血管，关节和肺胸膜）的意外固定中也不刺伤重要结构。在超声引导下（b箭头和d），将具有10 G厚度的装载的Tru-Cut针尖定位在病变的前面。活检针在病变中前进而没有病变的固定（c）。在病变中展示长度为2cm的活检载荷通道（c，箭头）

16.3 CT引导：指示，特定技术

适应症：

•病史未在美国或未完全记录在美国。

•CT扫描仪。

•静脉内使用钠对比产品来定义病灶内增强并描绘要避免的重要血管结构。

•使用轴向图像执行扫描;扫描区域应覆盖整个病灶。

•在没有透视的CT设备的情况下，计划在平面轨迹上的轴向（图16.2a-d）。


图16.2女性患者，38岁。左转子区皮下组织疼痛的肿块。 （a-c）活检前扫描位置和计划活检轨迹和相对于垂直轴的角度（a）。使用透明三角形（b，c）将相对于垂直轴的30度角度传递到针。 （d）通过活检针扫描，在活检针的计划轴上测量病变的厚度。然后在切口前面用切割套管定位套管针，用接收针替换套管针，接收针包括远端2cm处的螺旋线。 （e）在去除该病变之前确认病变中的螺旋位置，随后CT控制将活检接收螺旋转入病变而不固定病变。可以使用针部件外部部件上的雕刻，并用于控制针尖的深度。然后通过将切割套管转动到接收螺旋上来切割样品。 （f）使用轻微不同角度的第二个活检位置。 （g-i）使用带销的塑料针座（h，i）收回接收针（g）并将组织从螺旋中释放出来的组织去除程序

16.4宠物/ CT引导：指示，特定技术

适应症：

•CT上不可见高代谢病变（= PET样本病变且没有形态学相关性），且位置太深，不适合美国引导手术

•先前无法进行活组织检查的病变

技术：

•非实时PET / CT活组织检查使用先前PET检查与程序性CT或US图像的共同配准（图像融合）。

•在定位正确的病灶内活检部位的准确性方面，实时PET / CT活检可能优于传统的活检技术。

16.5 PET / MR引导：指示，特定技术

适应症：

•怀孕第二和第三孕期

•先前无法进行活组织检查的病变

技术：

•皮肤进入点由连续放置在头尾和水平轴上的特定MR兼容网格确定。 另一个不太具体但更快的方法是用手指直接指向入口点。

•需要MR兼容的针头和活组织检查系统。

参考：
image-guided intra- and extra-articular musculoskeletal interventions an illustrated practical guide