15: 骨活组织检查

15.1 CT引导骨活检

适应症：

通过组织学，细胞学和细菌学分析表征骨病变

•原发性肿瘤的诊断和分期

•已知疾病或多发肿瘤患者的转移组织学类型特征

•评估肿瘤对化疗或放射治疗的反应

•椎体塌陷（良性或病理性骨折）的特征

•确认骨髓炎，脊椎炎或关节感染，以及细菌学特征（革兰氏染色，培养，抗菌谱）

禁忌症：

•一般禁忌症（见第1章）

•特殊禁忌症：

- 穿刺水平的脊髓压迫

- 硬膜外参与穿刺水平

前程序和每程药物：

•通常是门诊手术。

•局部麻醉（皮下层，肌肉和骨膜）与水溶性麻醉剂利多卡因1％（最大剂量300毫克）。

•长效麻醉剂（罗哌卡因最大剂量225 mg）最终在疼痛或较长时间内与利多卡因混合。

•推荐使用大针头或焦虑患者静脉注射镇痛，咪达唑仑IV（最大剂量5 mg）和对乙酰氨基酚IV（1-2 g）。

•在复杂的手术和幼儿和小孩或非合作患者中可能需要麻醉师。

设备：

•CT扫描仪。

•移动式C臂荧光透视可以组合使用，以提供实时可视化。

无菌设备：

注射器：

•10 mL注射器用于局部麻醉（利多卡因1％）

•5-10 mL注射器，用于真空抽吸

针：

•22 G脊柱针沿整个通路注射局部麻醉剂

•选定的骨活检系统：

- 直接穿刺针13-15 G（Ostycut，Bonopty）。

- 同轴针11-14 G（Laredo-Bard，Optimed）。

- 当要求进行大量钻孔时，可以使用10-12G的手术活检组。

- 用于裂解病变的同轴软组织活检装置17-21G（Temno，Cook）。

外科手术刀用于皮肤切口。

手术锤可用于皮质穿孔。

注射药物：
•利多卡因1％（最大剂量300毫克）

•罗哌卡因（最大剂量225毫克）


图15.1（a）涉及TH7椎体的纯裂解性转移性病变的CT引导骨活检（箭头）。 用于局部麻醉整个通路的22 G脊柱针。 （b）使用右侧肋椎入路（b，箭头）引入同轴骨活检系统

解剖该地区：

•脊椎

- 腰椎：

经椎弓根入路是优选的。

后外侧外侧入路可适用于有脊柱神经穿刺风险的侧面病变。

- 胸椎：

对于需要手术切除的原发性骨病变，建议采用经椎弓根入路。

另外，首选肋椎或经肋骨外侧椎弓根入路（图15.1）。

- 颈椎：

前外侧入路是前部结构的首选路径。

后部或后外侧入路用于后部元件。

- 椎间盘：

后外侧入路用于腰椎。

肋椎入路用于胸椎。

•扁平骨头（头骨，胸骨，肋骨，肩胛骨，锁骨）：

- 建议使用切向斜入路以降低对下层结构（脑，纵隔，胸膜等）造成损害的风险（图15.2）。


图15.2（a）涉及右第5肋骨的可扩张的硬化转移性病变的CT引导骨活检（箭头）。 （b）使用切向斜入法引入同轴骨活检系统，以降低胸膜损伤的风险（箭头）

• 骨盆：

- 骶骨病变：后入路避开骶神经和管

- 髋臼病变：根据其位置直接前路或后路

病变

- 耻骨病变：根据部位的直接前路或斜路

病变（图15.3）

- 髂骨翼病变：经骨质入路，避免肌肉受累

•上肢和下肢：

- 如果是原发性的，必须与外科医生一起规划针通路

骨肿瘤。

- 活检针的路径必须仅穿过解剖学隔室

与病变有关并避免污染未受影响的隔室。


图15.3（a）涉及耻骨的裂解性和硬化性转移性病变的CT引导骨活检（箭头）。 （b）使用斜入路（箭头）引入同轴骨活检系统


图15.4（a）涉及股骨远端的裂解性病变的CT引导骨活检（a）。 （b）针对外科医生计划针通路，并且针路径被清楚地成像以允许手术切除针通路（箭头）。 最终诊断为巨细胞瘤

- 应避免关节穿透，因为囊膜污染会导致全关节切除。

- 通常优选留在病变解剖区室中的较短路径。

- 皮肤进入点必须用无菌永久性墨水（甲基蓝）纹身，或沿肢体长轴做疤痕。

- 必须清楚地对针道进行成像，以便手术切除针头通路（图15.4）。

患者定位：

•患者适当地定位在CT台上（俯卧位，仰卧位或侧卧位;首先是头部或脚部）。

技术：

•根据以下标准选择骨活检系统：

- 裂解或硬化病变

- 病变周围皮质骨的厚度

- 病变的位置

- 操作者的经验

•同轴技术：

- 限制肿瘤或传染病传播的风险（软骨病变的风险较高）。

- 减少对周围正常组织的伤害。

- 通过单一途径在一条线上允许多个核心活组织检查。


图15.5（a）小裂解性病变的CT引导骨活检，涉及右股骨骨干的内侧皮质，病灶周围有厚厚的皮质骨。 （b）通过使用横向方法钻孔，以正交，更安全的方式接近骨表面（箭头）进行穿透。 （c）多平面重新格式化的图像可以在小病灶（箭头）中更好地观察针通路。最终诊断为骨样骨瘤。在骨活组织检查后立即进行热消融

•串联技术：

- 将第一个22 G脊柱针置于病变旁边，用于将局部麻醉输送到骨膜和针路。

- 然后将活检针尽可能靠近并尽可能平行地引入22G针。

•骨穿透

- 通过手术锤直接敲击穿过病变周围的薄皮质骨。

- 通过钻孔穿透病变周围的厚皮质骨或致密骨化，通过正交接近骨表面更成功和更安全（图15.5）。

•检索样本

- 骨活检系统前进到病变边缘。

- 当管心针或钻头与病变接触时，将其移除。

- 套管在病灶内前进，连续旋转以获取样本。

- 当套管前进时，通过抽出柱塞使注射器保持在负压。

- 然后通过闭孔器将样品从套管中排出。

•检查组织样本

- 将固体或半固体样品置于甲醛溶液中（有关部门特定的首选固定剂溶液，请联系病理科）。

- 如果要快速开始治疗，可以从新鲜冷冻标本中立即进行病理分析（请联系病理科了解部门特定的首选固定液）。

- 不应丢弃样本中获得的血凝块和骨髓，因为它们可能提供重要信息。

- 将吸入产品送入用无菌帽密封的无菌管中进行细菌学分析。

善后：

•覆盖皮肤切口的粘性绷带。 绷带保持干燥1周。

•患者保持观察60分钟。

•监测一般参数（血压，心率，呼吸）。

•患者可以出院接受随行人员的护理，并建议24小时内不要开车或执行任何任务。

•信息手册，提供有关手术，手术相关症状和症状治疗，可能并发症的症状，放射科医师姓名，联系电话以及有关随访预约的信息的信息手册。

与手术有关的症状和治疗：

•穿刺部位的疼痛可以用冷压缩治疗。

•可给予额外的镇痛药1-2天（对乙酰氨基酚，曲马多）。

15.2 Pet-CT引导骨活检

适应症：

•CT上无法看到代谢亢进的骨病变（PET阳性病变，没有形态学相关性）

技术：

•非实时PET / CT活组织检查使用先前PET图像的共同配准和程序性CT图像（图15.6）。

•在定位正确的活检部位的准确性方面，实时PET / CT活检可能比传统的活检技术具有优势。


图15.6（a和b）PET / CT显示右坐骨的高代谢骨病变在CT上不可见（箭头）。 （c）左坐骨的非实时PET / CT骨活检，使用先前PET图像与程序CT图像（箭头）的共同配准。 最终诊断为筛窦癌转移

15.3 MR引导骨活检

适应症：

•怀孕

•在CT上看不到骨髓替代物

技术：

•皮肤进入点由连续放置在头尾和水平轴上的特定网格确定。 另一个不太具体但更快的方法是用手指直接指向入口点。

•需要MR兼容的针头和活组织检查系统。

参考：
image-guided intra- and extra-articular musculoskeletal interventions an illustrated practical guide