14: 骶髂关节

14.1骶髂关节

适应症：

•有症状的患者（单侧或双侧腰背或腹股沟疼痛，无神经痛，坐位不耐，腰背或腹股沟麻木/刺痛），临床检查阳性，有或无阳性影像学检查结果

•诊断愿望

•诊断注射

•退行性或炎性骶髂关节炎的治疗性浸润

禁忌症：

•凝血病理学

•局部或全身感染

•患者不愿意同意该程序

术前和术后药物：

•没有药物

设备：

•荧光透视（具有小焦距和准直的X射线透视设备，C臂设备，带或不带锥形束选项的血管造影套件）

•根据患者的体重指数（BMI），采用凸形或线性探头的超声设备

•计算机断层扫描（CT）套件

注射器和针头：

•用于注射混合物的2.5-5 mL Luer-lock注射器

•2.5-5 mL Luer-lock注射器，用于碘化造影剂

•5-10 mL局部麻醉注射器（可选）

•22 G，70～90毫米Quincke型脊柱针

•扩展装置，连接针头和注射器的三个旋塞

注射药物：

•长效皮质类固醇（醋酸曲安奈德，皮质唑，倍他米松可注射悬浮液，甲基强的松龙悬浮液）; 推荐剂量高达50毫克醋酸曲安奈德或80毫克甲基强的松龙。

•局部麻醉（2％盐酸利多卡因或盐酸布比卡因0.25-0.5％）; 使用不含对羟基苯甲酸酯或苯酚的局部麻醉剂，以避免类固醇絮凝。

•1-3 mL非离子碘化髓鞘造影剂; 如果出现过敏，请使用钆造影剂。

•用于诊断目的的注入混合物包含：

- 2.5 mL局部麻醉剂

•用于治疗目的的注射混合物包含：

- 1-1.5 mL长效皮质类固醇

- 1-1.5 mL局部麻醉剂

解剖区域：

•骶骨和髂骨之间的骶髂关节病由两部分组成：位于下方的滑膜软骨部分和位于后上方的纤维部分（图14.1）。

•关节由L4和L5神经的腹侧支，S1至S4神经的背侧支和上臀神经支配。

•骶骨透明软骨比髂骨纤维软骨厚。


图14.1（a）冠状CT重建说明双侧SIJ。 （b）3D-CT重建，说明SIJ轴和方向的复杂性

患者定位：

•患者处于俯卧位

技术：

荧光检查（图14.2）

•准备感兴趣区域的无菌区域，并在整个过程中采用严格的无菌措施（使用磨砂，无菌窗帘和覆盖物，手套等）。

•荧光透视束在头颈部以20-25°角度。 穿刺部位的局部麻醉是可选的。

•在平行于透视光束的过程中，将22 G脊柱针穿过SIJ内的韧带和囊; 瞄准位于关节尾缘约1 cm处的目标点（进入关节时可能感觉到轻微的阻力损失）。


图14.2 P-A透视图。 针（白色箭头）位于右侧SIJ内。 对比剂（黑色箭头）注射说明了关节滑膜的内层


图14.3说明左骶髂关节（星号）和针路的正确成像解剖结构的超声图像

•通过注射1-3 mL水溶性碘化造影剂，荧光检查正确的关节内针定位，该造影剂将分散在关节内部，或者在其边缘内衬或者在关节的依赖部位收集。

•注射溶液取决于程序的指示。

超声

•准备感兴趣区域的无菌区域，并在整个过程中采用严格的无菌措施（使用磨砂，无菌窗帘和覆盖物，手套等）。

•通过识别图像内侧第五腰椎和外侧髂后上棘的棘突开始横向扫描。

•沿着骶骨顶端向前移动，在S2孔的水平，你会看到骶骨（背面）和髂骨（臀面）之间SIJ的低回声裂隙;这是引入针头的目标点（图14.3）。

•穿刺部位的局部麻醉是可选的。

•注射溶液取决于程序的指示。

计算机断层扫描（图14.4和14.5）

•准备感兴趣区域的无菌区域，并在整个过程中应用严格的无菌措施（使用磨砂，无菌窗帘和覆盖物，手套等）。

•使用3-5毫米轴向图像执行扫描; 扫描区域应从中间部分覆盖到关节的远端。

•选择皮肤上的入口点应提供与关节方向平行的路线。

•穿刺部位的局部麻醉是可选的。

•在选定的路线（平行于关节方向）下，通过韧带和SIJ内的胶囊推进22 G脊柱针; 瞄准位于关节尾缘约1 cm处的焦点（进入关节时可能感觉到轻微的阻力损失）。


图14.4 CT轴向扫描。 （a）选择皮肤上的进入点，使得针路径或多或少地平行于关节轴。 （b）针头处于联合层面。 （c）造影剂注射后，有关节滑膜的内层


图14.5 3D-CT重建，显示目标点（关节尾端上方1厘米）的针（箭头）

•正常的关节内针定位通过CT扫描后注射1-3 mL碘化造影剂进行验证，该造影剂将分散在关节内部，或者在其边缘内衬或者在关节的依赖部位收集。

•根据程序指示注入溶液。

技巧和窍门：

由于前关节间隙和后关节间隙的倾斜度变化以及20-25°的头束角度，后关节空间沿尾部方向突出。

瞄准位于关节尾部边缘约1 cm处的目标点。

进入关节时可能会感觉到轻微的阻力损失。

皮质类固醇在细胞水平起作用，需要3至5天的时间才能起作用;因此，最初的疼痛减轻是由局部麻醉引起的;

指导患者在前3-5天继续使用镇痛药。

在血管内注射的情况下，颗粒状皮质类固醇制剂（非水溶性雌激素）（见第1章）是潜在的栓塞剂;通过造影剂注射验证正确的针头定位，避免血管内注射。

善后：
•穿刺部位的胶带。
•应观察患者15-30分钟（出院前，进行运动强度和感官评估）。
•患者与陪同人员一起离开医院，并被指示避免在浸润后数小时内开车，因为他/她可能会因局部麻醉作用而出现暂时性无力或反应延迟。
•后续重新安排在7-10天内完成。
与程序相关的症状和治疗：
•临时疼痛恶化（2.5％的病例）可以用口服镇痛药治疗。
               
参考：
image-guided intra- and extra-articular musculoskeletal interventions an illustrated practical guide