13: 踝关节和足外关节手术

13.1超声引导下跟腱治疗

主治：

•退行性或炎性或创伤性肌腱病的治疗性注射

•腱鞘炎没有明显的肌腱变性迹象

- 在腱鞘中进行简单的类固醇注射

- 大量注射（在腱鞘注射30-40 mL盐水和局部麻醉剂溶液）

•跟腱的插入和插入前过载肌腱病变

- 干针和类固醇注射

- 干针+ PRP注射

禁忌症：

•一般禁忌症（见第1章）。

•请注意，对于跟腱的创伤性病变，禁止使用干针刺手术。

术前和术后药物：

•没有药物

设备：

•具有表面高分辨率线性传感器的高分辨率超声系统

注射器（取决于程序的指示）：

•2 mL注射器用于皮质类固醇

•5 mL注射器用于麻醉

•用于PRP的4 mL注射器（浓度至少为5×）

针：

•21 G，50 mm绿色针头

注射药物（取决于程序的适应症）：

•皮质类固醇：1 mL Depo-Medrol（甲基强的松龙醋酸酯）; 40 mg / mL或1 mL Kenacort（曲安奈德）40 mg / mL

•麻醉剂：5毫升布比卡因5毫克/毫升

•PRP：4 mL（浓度至少5倍）

该地区的超声解剖：

用纵向扫描可视化跟腱。

将探头的近端部分放在 - 跟骨的高回声骨性线上，

而探针的远端部分根据跟腱对齐。

然后滑动探头以检测受影响最大的站点。

将探头旋转90°以评估其短轴上的跟腱。

患者定位：

•患者易于将脚踝悬挂在床外。

技术：

纵向进近（图13.1）

•将跟腱置于屏幕中间。

•使用面内方法将21 G针插入远端 - 近端方向。

•沿腱周软组织沿肌腱路径注射麻醉剂。

•然后在肌腱最退化部分进行一系列15-20次重复穿刺（干针刺），以获得轻度出血。

•此时，可以在受影响最大的肌腱纤维内注射少量自体血液或PRP，以增强手术效果。

横向方法（图13.2）

•在内侧到外侧方向插入带有平面内入路的21 G针头。

•通过这种方法，可以更容易地检测肌腱内的小的退行性变化并选择性地治疗它们。

•干针刺法如上进行。

善后：

•穿刺部位的胶带。

•应观察患者15分钟。

•治疗后可能会出现疼痛，并使用口服止痛药进行治疗。

•患者应该收到信息手册，其中包含有关手术，手术症状和症状治疗，可能并发症的症状，放射科医师姓名，联系电话以及后续控制信息的详细信息。

13.2深部后坐骨滑囊炎

超声引导。

适应症：

•诊断愿望

•退行性，炎性或创伤性关节病的治疗性注射

禁忌症：

•一般禁忌症（见第1章）


图13.1超声 - 在长轴扫描中引导治疗跟腱病。 （a）程序方案，（b）患者图像，和（c）超声波扫描。 跟腱，C跟骨，箭针尖，星号头内退化区  


图13.2超声 - 在短轴面内扫描中引导治疗跟腱病变; 腱鞘周的类固醇注射程序方案。 （a）程序方案，（b）患者图像，和（c）超声波扫描。 A跟腱，C跟骨，箭针尖

术前和术后药物：

•没有药物

设备：

•具有表面高分辨率线性传感器的高分辨率超声系统

注射器（取决于程序的指示）：

•2 mL注射器用于皮质类固醇

•5 mL注射器用于麻醉

•如果需要，可将5 mL注射器用于引流

•预包装2 mL透明质酸注射器

针：

•23 G，50 mm针头

注射药物（取决于程序的适应症）：

•皮质类固醇：1 mL Depo-Medrol（甲基强的松龙醋酸酯）; 40 mg / mL或1 mL Kenacort（曲安奈德）40 mg / mL

•麻醉剂：5毫升布比卡因5毫克/毫升

•透明质酸：2 mL低或中等分子量

该地区的超声解剖：

•深部后跟囊首先通过在跟腱长轴上形成的纵向扫描来证明。 然后将探针旋转90°并进行短轴扫描。

患者定位：

•患者俯卧，双腿伸展，双脚伸出检查台末端。

技术（图13.3）：

纵向方法

•准备该地区的无菌田地。

•将跟腱和下方的囊囊置于屏幕中间。


图13.3在短斜面内扫描中超声引导下治疗深部后跟角膜滑囊炎。 （a）程序方案，（b）患者的图像，和（c）US扫描。 A跟腱，Ta距骨，C跟骨，箭针，圆形扩张囊

•将23 G针头插入面内侧向内侧入路以到达法氏囊空间。

•当针尖插入囊内时，尝试吸取最终的液体膨胀，直至其完全排空。

•当法氏囊排空时，在其壁内注入少量类固醇（1 mL）和局部麻醉剂（1 mL）。

•粘弹性补充药物也可与类固醇一起使用，以减少法氏囊壁之间的摩擦。

善后：

•穿刺部位的胶带。

•应观察患者15分钟。

•治疗后可能会出现疼痛，并使用口服止痛药进行治疗。

•患者应该收到信息手册，其中包含有关手术，手术症状和症状治疗，可能的并发症症状，放射科医师姓名，联系电话以及有关随访控制的信息的详细信息。

13.3超声引导治疗足底筋膜炎

适应症：

•治疗性注射在足底腱膜内侧或外侧支的退行性或炎性插入或前插入超负荷中

- 干针和类固醇注射

- 干针+ PRP注射

禁忌症：

•一般禁忌症（见第1章）。

•请注意，对于足底腱膜的创伤性病变，禁止使用干针刺手术。

术前和术后药物：

•没有药物

设备：

•具有表面高分辨率线性传感器的高分辨率超声系统

注射器（取决于程序的指示）：

•2 mL注射器用于皮质类固醇

•5 mL注射器用于麻醉

•用于PRP的4 mL注射器（浓度至少为5×）

针：

•25 G，50 mm针头（用于局部麻醉）

•20 G脊柱针（用于干针刺手术）

注射药物（取决于程序的适应症）：

•皮质类固醇：1 mL Depo-Medrol（甲基强的松龙醋酸酯）; 40 mg / mL或1 mL Kenacort（曲安奈德）40 mg / mL

•麻醉剂：5毫升布比卡因5毫克/毫升

•PRP：4 mL（浓度至少5倍）

该地区的超声解剖：

•通过在跟骨足底方面进行纵向US扫描，可视化足底筋膜。

•将探头旋转90°以评估短轴上的足底筋膜。

•当在轴向扫描中看到足底腱膜时，向后轻扫探针以检测受影响最大的部位。

患者定位：

•患者仰卧或俯卧，脚踩在床外，脚踝弯曲90°。

技术（图13.4）：

纵向方法

•将足底腱膜置于屏幕中间的短轴上。

•将25 G针头插入鞋跟的内侧，采用面内入路，内侧 - 外侧方向。

•沿着针道，围软组织和足底腱膜（PA）的退化部分注射麻醉剂。

•然后收回25 G针头并在内侧方向上以平面内方向插入20 G脊柱针在足跟的内侧。


图13.4超短引导下短轴面内扫描治疗足底筋膜炎。 （a）程序方案，（b）程序图像，和（c）超声扫描。 F足底脂肪，星号足底筋膜，C跟骨，箭针尖

•现在对腱膜最退化的部位进行一系列15-20次重复穿刺（干针刺），同时击中下内侧跟骨结节的骨膜，以获得轻度出血。

•此时可以在腱膜内注射少量自体血液或PRP，以增强手术效果。

善后：

•穿刺部位的胶带。

•应观察患者15分钟。

•治疗后可能会出现疼痛，并使用口服止痛药进行治疗。

•患者应该收到信息手册，其中包含有关手术，手术症状和症状治疗，可能并发症的症状，放射科医师姓名，联系电话以及后续控制信息的详细信息。

13.4超声引导治疗Morton’s神经瘤

适应症：

•莫顿神经瘤或跖间滑囊炎引起的前足疼痛

禁忌症：

•一般禁忌症（见第1章）

术前和术后药物：

•没有药物

设备：

•具有表面高分辨率线性传感器的高分辨率超声系统

注射器（取决于程序的指示）：

•2 mL注射器用于皮质类固醇

•2 mL注射器用于麻醉

针：

•25 G，50 mm针头

注射药物（取决于程序的适应症）：

•皮质类固醇：1 mL Depo-Medrol（甲基强的松龙醋酸酯）; 40 mg / mL或1 mL Kenacort（曲安奈德）40 mg / mL

•麻醉剂：1 mL布比卡因5 mg / mL

•酒精溶液：1 mL布比卡因5 mg / mL + 2 mL乙醇95％

该地区的超声解剖：

•可以使用不同的美国方法评估跖间空间。

•探头可以放置在跖骨头足底的轴向扫描上，以显示其短轴上的相关跖间空间。

•然后将探头旋转90°，以评估其长轴上的跖间空间。

•此外，探头可以以矢状方向放置在两个手指之间，以评估其矢状轴上的跖间空间。

患者定位：

•患者仰卧在床上，脚踝弯曲90°。

技术（图13.5）：

同轴方法

将受影响的跖骨间的空间置于屏幕中间的短轴上。用同轴（外平面）方法插入25 G针头。针尖将被视为一个小亮点。

纵向方法

将受影响的跖骨间的空间置于屏幕中间的长轴上。将25 G针头插入两个手指之间，采用纵向（平面内）接近，使用轻度足底至背针方向。


矢状叉指方法

•将超声波探头置于两个手指之间，从脚背侧插入25 G针头，使其横向（平面内）接近。后一种方法允许更好地观察针道。

•沿着针道，跖间囊内和神经瘤内注射麻醉剂。

•如果仅存在跖间滑囊炎，请将针尖插入囊内并注入1 mL麻醉剂和1 mL长效类固醇。


图13.5用同轴面外方法超声引导治疗Morton神经瘤。 （a）程序方案，（b）患者的位置，以及（c）US扫描。 M跖骨头，T腱，S足底，箭针尖，星号神经瘤

•Morton神经瘤：对于这种病理学的最佳治疗方法尚无共识。

我们最初喜欢在神经瘤周围注射2 + 1 mL麻醉剂和类固醇的混合物。

•如果1个月后治疗失败，我们在神经瘤内使用1 mL麻醉剂和1 mL 95％乙醇溶液进行第二次手术。

•请准确注意注射，以避免酒精溶液在周围软组织中显着扩散。

•请注意，酒精注射特别疼痛，因此之前应注射大量麻醉剂。

善后：

•穿刺部位的胶带。

•应观察患者15分钟。

•治疗后可能出现疼痛，并使用口服NSAID进行治疗。

•患者应该收到信息手册，其中包含有关手术，手术症状和症状治疗，可能并发症的症状，放射科医师姓名，联系电话以及后续控制信息的详细信息。

参考：
image-guided intra- and extra-articular musculoskeletal interventions an illustrated practical guide